無痛消化內(nèi)鏡課件

無痛化消化內(nèi)窺鏡檢查無痛化消化內(nèi)窺鏡檢查解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心功能和內(nèi)徑各異的多種內(nèi)鏡

胃、十二指腸、小腸、結腸、膽道、胰管鏡及超聲內(nèi)鏡治療技術的不斷成熟

內(nèi)鏡下止血、息肉摘除、異物取出、胃腸道狹窄的擴張或支架置入內(nèi)鏡下膽道、胰腺疾病的治療基于內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(ERCP)和超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查技術新型內(nèi)鏡診斷技術色素內(nèi)鏡(CE)、放大內(nèi)鏡(ME)、窄帶濾波成像技術(NBI)、自體熒光成像(AFI)、共聚焦激光內(nèi)鏡(CLE)內(nèi)鏡設備和技術的更新解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心功能和內(nèi)徑各異的多種內(nèi)鏡內(nèi)鏡設備和2解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心治療內(nèi)鏡領域,近年來發(fā)展的、具有重要意義的治療技術大大降低了手術風險和手術幾率,

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開膽管取石術胰膽管梗阻、食管胃靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)、胰腺囊腫內(nèi)鏡下引流與清創(chuàng)術、胃食管反流病的內(nèi)鏡下治療、胃腸穿孔的內(nèi)鏡下縫合治療、小腸疾病的內(nèi)鏡治療等

解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心治療內(nèi)鏡領域,近年來發(fā)展的、具有重要3解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心TextText臨床指標咽喉反射引起惡心、嘔吐胃腸道牽拉引起腹痛等應激反應增加BP↑、HR↑,誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心臟驟停;難以與醫(yī)生配合，使操作的醫(yī)生對病灶觀察欠清，遺漏一些重要的病灶。安靜、舒適、無痛苦、無記憶，同時也降低了患者的應激反應從而減少并發(fā)癥，而且麻醉監(jiān)管技術的應用更加便于監(jiān)測并穩(wěn)定患者各項生命體征.常規(guī)內(nèi)鏡檢查Text無痛內(nèi)鏡技術消化內(nèi)鏡檢查麻醉的必要性解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心TextText臨床指標咽喉反射引起4解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心13.28%17.52%22.74%25.35%2006年35%國內(nèi)無痛消化內(nèi)鏡的開展情況NumberandRatioofpainlessandcommongastrointestinalendoscope2003-2005DatafromSichuanUniversityHuaxiHospital解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心13.28%175解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心19.35%28.35%32.39%37.5%NumberandRatioofpainlessandcommongastrointestinalendoscope2006-2009DatafromPLAGeneralHospital解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心19.35%28.35%6解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心7解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心Ratioofpainlessgastrointestinalendoscopeindifferenthospitalin2009解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心Ratioofpainless8解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心DataFromHuaxiHospital(2003－2006)Agedistributionofpainlessgastrointestinalendoscope（%）24%解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心DataFromHuaxiHo9解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心DataFromPLAGeneralHospital(2006－2009)Agedistributionofpainlessgastrointestinalendoscope（%）31.5%解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心DataFromPLAGene10解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心基本麻醉監(jiān)測標準的監(jiān)測儀、人工復蘇皮囊充足的電源插座和充分的照明設施，足夠的的空間心肺復蘇設備的急救車（除顫儀）及help安全合理的麻醉后處理及麻醉恢復室可靠的供氧源和吸引裝置并應有備用氧供消化內(nèi)鏡麻醉工作環(huán)境非手術室麻醉場所指南（ASA)

麻醉醫(yī)師有責任要求施行麻醉的地點能滿足全部標準!解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心基本麻醉監(jiān)測標準的監(jiān)測儀、人工復蘇皮11解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心設備準備與評估檢查供氧源、吸引器和電源。熟悉麻醉機的瓶裝氣源檢查并熟悉麻醉機。型號比較陳舊，基本的安全性能

監(jiān)測設備:遵循ASA制定的《麻醉基本監(jiān)護標準》

必須有具備麻醉資格的人員在場

脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、ECG是必備的監(jiān)測項目

應用雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測存在爭議：可以減少異丙酚的用量、縮短恢復時間，但不能減少病人迅速回家的時間。

對于有可能不能及時發(fā)現(xiàn)窒息的患者，尤其是老年人和肥胖患者，有理由應用呼出氣CO2監(jiān)測為嬰幼兒和兒童實施麻醉時，所有的麻醉設備的大小必須適合他們解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心設備準備與評估檢查供氧源、吸引器和電12解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心預約與病人的準備

預約制度的建立非常重要。不僅可以合理安排病人就診順序，合理安排接診醫(yī)生的工作量，而且可以完善麻醉前準備工作，進行充分的術前評估。可以由麻醉醫(yī)師在麻醉門診完成，也可以有相應科室的醫(yī)師負責完成，目前不少醫(yī)院無痛胃腸鏡的預約在內(nèi)窺鏡中心，由做無痛胃腸鏡的醫(yī)師負責。麻醉前安全管理解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心預約與病人的準備麻醉前安全管理13解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心麻醉前評估機制在術前麻醉評估門診預約評估術日晨與病人面對面直接訪視與評估通過電話交談進行評估復習個人健康檔案和門診病歷進行評估與負責該病人治療的外科醫(yī)師或者其他內(nèi)科醫(yī)師進行討論交流已建立了個人健康網(wǎng)絡信息檔案的,可以通過電腦查詢進行評估對于手術較復雜或/和病情較復雜者，應在術前1天由麻醉科醫(yī)師對病情進行會診、評估或/和必要的處理和準備。檢查當日，負責實施麻醉的醫(yī)師應復習術前評估報告及實驗室檢查結果，了解禁食情況及有無新的情況發(fā)生。解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心麻醉前評估機制在術前麻醉評估門診預約14解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心術前檢查：包括實驗室檢查（血常規(guī)、凝血四項、血生化、血清四項等），常規(guī)麻醉前心電圖和胸部平片檢查，如病人有較嚴重的肺部疾患或功能損害，還應做肺功能檢查禁食禁水：術前禁食仍是必須的，胃腸功能正常的病人，麻醉前2飲用少量水應不屬禁忌。胃排空延遲或幽門梗阻，禁食時間應延長。術前應適當戒煙?？垢哐獕核帒掷m(xù)到檢查手術當日。病人的準備解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心術前檢查：包括實驗室檢查（血常規(guī)、凝15解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心

急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明顯；活動性上消化道大出血；極度衰竭者；嚴重過敏體質；惡性高熱病史者復雜的病理性肥胖和/或復雜的睡眠性呼吸暫停綜合征幽門不全梗阻患者，由于其禁食禁飲后仍有內(nèi)容物殘留，對此類病人誤吸的可能要有充分的估計,明確者可考慮列為禁忌。禁忌或者相對禁忌癥解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心

急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明顯；禁16解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心麻醉管理－－無痛胃腸鏡麻醉方法的選擇因人而異神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉：體質差、高齡、呼吸道預計存在不易掌控因素等患者。表面麻醉后分次靜注咪唑安定,總量不超過3mg,芬太尼總量不超過0.1mg,用藥5min后檢查。在一些醫(yī)院由消化科醫(yī)生實施。靜脈麻醉：采用靜脈麻醉藥復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥，廣泛采用解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心麻醉管理－－無痛胃腸鏡麻醉方法的選擇17解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心國內(nèi)無痛胃腸鏡檢查的不同藥物組合異丙酚：異丙酚用量為負荷量1～1.5mg/kg靜注，維持劑量：異丙酚2～5mg/（kg?h）靜注或每2～3min推注10～20mg。胃鏡檢查通常一次劑量即可，腸鏡在抵達回盲部后即可終止麻醉。缺點：循環(huán)、呼吸抑制重丙泊酚+咪唑安定+芬太尼：既減少了丙泊酚的用量,又克服了丙泊酚沒有鎮(zhèn)痛作用的弱點,又不影響清醒。最廣泛采用的方法。解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心國內(nèi)無痛胃腸鏡檢查的不同藥物組合異丙18解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心異丙酚+舒芬太尼：異丙酚1.－2mg/kg+舒芬太尼0.1-0.2μg/kg。操作過程平穩(wěn),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好,不良反應。明顯減少了異丙酚的用量,意識恢復時間及定向力恢復時間明顯縮短。王茹等,實用醫(yī)學雜志.2007,13(18):2943-44ComparisonofConsciousnessandorientationrecoverytimeandpropofoldoseinthreegroups(x±s）Notes：*,P<0.05comparedwithGroupP;#,P<0.05comparedwithGroupPF解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心異丙酚+舒芬太尼：異丙酚1.－2m19解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心異丙酚+瑞芬太尼：Rem聯(lián)合Pro和Fen聯(lián)合Pro均能抑制胃鏡檢查的不適反應，安全舒適。Rem聯(lián)合Pro不適反應更少、血壓、神智恢復時間更短，更適于無痛苦胃鏡檢查。

Comparisonofoperationandrecoverytimeofsubjectsa,P<0.05comparedwithRem-Pro;b,P<0.05comparedwithFen-Pro

Rem0.5μg/kg、Fen1μg/kg廖元江等,中國消化內(nèi)鏡.2008,7(2):31-34..解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心異丙酚+瑞芬太尼：Rem聯(lián)合Pro和20解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心比較芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼在無痛胃腸鏡應用0.5μg/kg瑞芬太尼組較0.8μg/kg芬太尼組和0.08μg/kg舒芬太尼組丙泊酚用量減少，但是對呼吸的抑制較舒芬太尼組和芬太尼組重。舒芬太尼組術后舒適程度優(yōu)于芬太尼組及瑞芬太尼組丁玲玲等，北京醫(yī)學，2009，31（10）：602－4*,P<0.05comparedwithGroupFandS;?,P<0.05comparedwithGroupFandRComparisonofadverseindifferentgroupsduringOperation[cases(%)]Comparisonofpropofoldose,sobertime,VASscoreindifferentgroupsduringoperation(n=40)解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心比較芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼在無痛21解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心咪唑安定、異丙酚、氯胺酮：唑安定1－2mg+異丙酚1.5－2mg/kg+氯胺酮0·2mg/kg。ketamine除協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處,還能緩解異丙酚等引起的血壓、心率的明顯下降,亞劑量的氯胺酮無頭昏、致幻等副作用。5200例患者，術后1－5min內(nèi)可喚醒,20－30min內(nèi)完全恢復正常,少數(shù)感輕微頭暈。有8例血氧飽和度下降經(jīng)處理后順利完成。

王衛(wèi)軍等,臨床消化病雜志.2007,19(1):24-26.解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心咪唑安定、異丙酚、氯胺酮：唑安定1－22解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心咪唑安定、異丙酚、非甾類鎮(zhèn)痛藥：咪唑安定1mg+異丙酚0.8－1.5mg/kg+氟比洛芬酯50mg或氯諾昔康8mg。避免出現(xiàn)阿片類藥物的呼吸抑制，適合于老年高齡患者。對于80歲以上患者該方法呼吸抑制發(fā)生率0.7%,較單純應用異丙酚的呼吸抑制發(fā)生率的報導62.5%明顯降低。

郭英等,中華保健醫(yī)學雜志，2008,10(3):186-188.楊文燕等，昆明醫(yī)學院學報2010,(4):138-139.解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心咪唑安定、異丙酚、非甾類鎮(zhèn)痛藥：咪唑23解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心依托咪酯在無痛胃腸鏡檢查中的應用1組2組3組4組多中心聯(lián)合研究，華西醫(yī)院報告解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心依托咪酯在無痛胃腸鏡檢查中的應用1組24解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心并發(fā)癥及處理羅俊等，中國內(nèi)鏡雜志，2008,14(6):656-658Comparisonofadverseeffectsofpatientsindifferentyearsbeforeanesthesia,duringanesthesiaandatrecoverytime解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心并發(fā)癥及處理羅俊等，中國內(nèi)鏡雜志，225解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心并發(fā)癥及處理呼吸抑制

多為一過性呼吸停止，約2～3min后恢復。咪唑安定則時間較長。發(fā)生呼吸抑制后應暫停操作，予面罩給氧、人工呼吸。咪唑安定可注射氟馬西尼。發(fā)生氣道梗阻時應手法開放氣道，可置入口咽通氣道或喉罩，必要時注射肌肉松弛藥后氣管內(nèi)插管。預防：預先吸氧解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心并發(fā)癥及處理呼吸抑制26解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心給氧方式的研究Ⅰ組23例,II組9例需面罩給氧，III.IV組麻醉前后無差異。結論：不給氧,不可?。槐菍Ч芙o氧但存在一定的風險；而用麻醉機面罩給氧或進行高頻噴射通氣給氧則為較安全有效的方法。廖志品等，中國內(nèi)鏡雜志，2005，11：1056－58Changesofobservationvaluebeforeandafteranesthesia(min,x±s)$P<0.05Comparedwithbeforeanesthesia解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心給氧方式的研究Ⅰ組23例,II組9例27解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心返流誤吸：

應徹底吸引，靜脈注射地塞米松10mg或甲強龍40mg，同時盡快注射肌肉松弛藥后氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)注射生理鹽水沖洗、吸引，必要時行支氣管鏡下吸引，有呼吸窘迫癥狀應行人工呼吸支持。解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心返流誤吸：28解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心心動過緩可予阿托品0.5mg靜注，無效時可追加，必要時給予異丙腎上腺素

低血壓快速輸液擴容，可給予麻黃素10mg靜注，必要時重復，必要時應用去氧腎上腺素；心搏驟停最嚴重的并發(fā)癥，應立即按2005年標準行CPR，解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心心動過緩29解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP麻醉難點：俯臥位影響呼吸、循環(huán)功能；時間長；不少患者一般情況差，合并多種疾病；操作者不接受氣管插管全麻；射線輻射，麻醉醫(yī)生可能遠離病人。傳統(tǒng)方法：安定鎮(zhèn)痛，地西泮+哌替啶。缺點：鎮(zhèn)靜不足，患者常存在程度不同的對抗反應，不能很好地配合操作，導致操作難度大，造成手術操作時間長，心率血壓均較操作前明顯上升，有時甚至誘發(fā)心跳驟停。解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP麻醉難點：俯臥位影響呼吸30解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施異丙酚+咪唑安定：靜注咪達唑侖0.05mg/kg和丙泊酚1-2mg/kg,繼以4mg/(kg·h)持續(xù)泵入。麻醉組1例出現(xiàn)低氧血癥，及時糾正體位、吸出口腔內(nèi)分泌物后恢復正常胡紅玲等，寧夏醫(yī)學雜志，2007，29（9）：814－5ChangesofvitalsignsintwoERCPgroupsbefore,duringandafteroperation(n=25,x±s)*Ingroupanesthesiacomparedwithpreoperation,P<0.05;**Ingrouproutinecomparedwithpreoperation,P<0.05解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施異丙酚+咪唑31解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施異丙酚+舒芬太尼：舒芬太尼0.12μg/kg和丙泊酚1-2mg/kg,繼以3mg/(kg·h)持續(xù)泵入，P組輸注舒芬太尼0.15μg·kg-1·h-1，M組每15min手控輸注舒芬太尼2.5μg。陳培桓等，國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006，12（3）：11－13ChangesofHRandSPO2inpatientsoftwogroups解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施異丙酚+舒芬32解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心泵輸注舒芬太尼和異丙酚、手控輸注舒芬太尼+泵輸注異丙酚皆可實施ERCP的麻醉，但前者過程更平穩(wěn)。Changesofconsciousnesstime,operationtime,sufentanyldoseandrestlessnessincidenceintwogroupscomparedbetweentwogroups,*P<0.05解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心泵輸注舒芬太尼和異丙酚、手控輸注舒芬33解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施異丙酚+芬太尼：靜脈滴注芬太尼1μg/kg，丙泊酚首劑1.5~2.5mg/kg靜注,繼以4mg/(kg·h)持續(xù)泵入。出現(xiàn)藥物副作用15例（8.06％），其中7例呼吸減慢，5例低氧血癥，1例心動過緩，1例血壓下降，1例術后出現(xiàn)尿潴留。經(jīng)加大吸氧量、靜注阿托品或麻黃堿后，11例患者癥狀改善，有3例患者低氧血癥未能糾正而終止麻醉。梅軍等，安徽醫(yī)學雜志，2009，30（4）：411－3Doseandinducitontime,operationtime,consciousnesstime解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施異丙酚+芬太34解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施

改進措施術前常規(guī)肌肉注射阿托品，在患者右肩、胸部及右側盆腔處各墊一個小枕頭，可減少低氧血癥、心動過緩等藥物副作用的發(fā)生。使用內(nèi)鏡面罩行無痛ERCP,有利于檢查和治療的順利進行,提高供氧效率,避免麻醉狀態(tài)下的呼吸抑制,提高檢查的安全性。高寶來等，中國中西醫(yī)結合外科雜志，2009，15（1）：60－62解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施改進35解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心食管胃底靜脈曲張硬化劑治療和套扎

麻醉中最致命的危險是突發(fā)靜脈曲張破裂出血致反流誤吸。提高全麻無痛性胃鏡的安全性最重要的是內(nèi)鏡醫(yī)師應技術嫻熟，避免粗暴，麻醉醫(yī)師應盡量維持麻醉平穩(wěn)，檢查和治療時麻醉應相對較深而勿淺，避免發(fā)生嗆咳和體動，各行其責。并隨時做好急救準備。解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心食管胃底靜脈曲張硬化劑治療和套扎36解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心雙氣囊電子小腸鏡檢查的麻醉

雙氣囊電子小腸鏡的檢查時間較長，而且在操作中因腸痙攣和人為腸襻的影響,絕大多數(shù)患者均感到不適、痛苦。因此,為提高患者的依從性和檢查質量,在全麻氣管插管下進行雙氣囊電子小腸鏡檢查是很有必要的,尤其是伴有心腦血管疾病者。按照常規(guī)的全身麻醉方法進行。部分小腸鏡經(jīng)肛門入路進行，可采用靜脈麻醉，異丙酚持續(xù)泵注。解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心雙氣囊電子小腸鏡檢查的麻醉雙氣囊電37解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)的麻醉在胃內(nèi)進行的ESD，可以在靜脈麻醉下完成。由于手術時間長，異丙酚應持續(xù)輸注，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量較胃鏡檢查大，應嚴密監(jiān)測呼吸的變化。食道ESD須氣管插管全麻。食管與呼吸道的毗鄰關系決定了要注意呼吸管理，術中防止導管脫落，術后嚴格掌握拔管指征，拔管前口腔內(nèi)應進行充分的吸引，防止分泌物或者食道出血被誤吸。解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)的麻醉在38解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心其它內(nèi)鏡治療的麻醉胃腸穿孔的內(nèi)鏡下縫合靜脈麻醉內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)胰腺囊腫內(nèi)鏡下引流與清創(chuàng)術解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心其它內(nèi)鏡治療的麻醉胃腸穿孔的內(nèi)鏡下縫39解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心恢復和離院要求定向力恢復用警覺／鎮(zhèn)靜觀察評分法達5分或Aldrete改良評分達9分轉送到恢復室或觀察室繼續(xù)觀察在恢復室或者觀察室再由護士繼續(xù)觀察1～2小時。在判定患者完全清醒、可自行行走、各項生命體征平穩(wěn)、無惡心、嘔吐和其它明顯不適后，

由手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同決定離院或需住院觀察。患者者必須由家屬陪伴離院由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士護送回病房不住院患者住院患者解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心恢復和離院要求定向力恢復用警覺／鎮(zhèn)靜40解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心41ThankYou!ThankYou!無痛化消化內(nèi)窺鏡檢查無痛化消化內(nèi)窺鏡檢查解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心功能和內(nèi)徑各異的多種內(nèi)鏡

胃、十二指腸、小腸、結腸、膽道、胰管鏡及超聲內(nèi)鏡治療技術的不斷成熟

內(nèi)鏡下止血、息肉摘除、異物取出、胃腸道狹窄的擴張或支架置入內(nèi)鏡下膽道、胰腺疾病的治療基于內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(ERCP)和超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查技術新型內(nèi)鏡診斷技術色素內(nèi)鏡(CE)、放大內(nèi)鏡(ME)、窄帶濾波成像技術(NBI)、自體熒光成像(AFI)、共聚焦激光內(nèi)鏡(CLE)內(nèi)鏡設備和技術的更新解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心功能和內(nèi)徑各異的多種內(nèi)鏡內(nèi)鏡設備和44解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心治療內(nèi)鏡領域,近年來發(fā)展的、具有重要意義的治療技術大大降低了手術風險和手術幾率,

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開膽管取石術胰膽管梗阻、食管胃靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)、胰腺囊腫內(nèi)鏡下引流與清創(chuàng)術、胃食管反流病的內(nèi)鏡下治療、胃腸穿孔的內(nèi)鏡下縫合治療、小腸疾病的內(nèi)鏡治療等

解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心治療內(nèi)鏡領域,近年來發(fā)展的、具有重要45解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心TextText臨床指標咽喉反射引起惡心、嘔吐胃腸道牽拉引起腹痛等應激反應增加BP↑、HR↑,誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心臟驟停;難以與醫(yī)生配合，使操作的醫(yī)生對病灶觀察欠清，遺漏一些重要的病灶。安靜、舒適、無痛苦、無記憶，同時也降低了患者的應激反應從而減少并發(fā)癥，而且麻醉監(jiān)管技術的應用更加便于監(jiān)測并穩(wěn)定患者各項生命體征.常規(guī)內(nèi)鏡檢查Text無痛內(nèi)鏡技術消化內(nèi)鏡檢查麻醉的必要性解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心TextText臨床指標咽喉反射引起46解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心13.28%17.52%22.74%25.35%2006年35%國內(nèi)無痛消化內(nèi)鏡的開展情況NumberandRatioofpainlessandcommongastrointestinalendoscope2003-2005DatafromSichuanUniversityHuaxiHospital解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心13.28%1747解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心19.35%28.35%32.39%37.5%NumberandRatioofpainlessandcommongastrointestinalendoscope2006-2009DatafromPLAGeneralHospital解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心19.35%28.35%48解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心49解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心Ratioofpainlessgastrointestinalendoscopeindifferenthospitalin2009解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心Ratioofpainless50解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心DataFromHuaxiHospital(2003－2006)Agedistributionofpainlessgastrointestinalendoscope（%）24%解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心DataFromHuaxiHo51解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心DataFromPLAGeneralHospital(2006－2009)Agedistributionofpainlessgastrointestinalendoscope（%）31.5%解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心DataFromPLAGene52解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心基本麻醉監(jiān)測標準的監(jiān)測儀、人工復蘇皮囊充足的電源插座和充分的照明設施，足夠的的空間心肺復蘇設備的急救車（除顫儀）及help安全合理的麻醉后處理及麻醉恢復室可靠的供氧源和吸引裝置并應有備用氧供消化內(nèi)鏡麻醉工作環(huán)境非手術室麻醉場所指南（ASA)

麻醉醫(yī)師有責任要求施行麻醉的地點能滿足全部標準!解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心基本麻醉監(jiān)測標準的監(jiān)測儀、人工復蘇皮53解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心設備準備與評估檢查供氧源、吸引器和電源。熟悉麻醉機的瓶裝氣源檢查并熟悉麻醉機。型號比較陳舊，基本的安全性能

監(jiān)測設備:遵循ASA制定的《麻醉基本監(jiān)護標準》

必須有具備麻醉資格的人員在場

脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、ECG是必備的監(jiān)測項目

應用雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測存在爭議：可以減少異丙酚的用量、縮短恢復時間，但不能減少病人迅速回家的時間。

對于有可能不能及時發(fā)現(xiàn)窒息的患者，尤其是老年人和肥胖患者，有理由應用呼出氣CO2監(jiān)測為嬰幼兒和兒童實施麻醉時，所有的麻醉設備的大小必須適合他們解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心設備準備與評估檢查供氧源、吸引器和電54解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心預約與病人的準備

預約制度的建立非常重要。不僅可以合理安排病人就診順序，合理安排接診醫(yī)生的工作量，而且可以完善麻醉前準備工作，進行充分的術前評估?？梢杂陕樽磲t(yī)師在麻醉門診完成，也可以有相應科室的醫(yī)師負責完成，目前不少醫(yī)院無痛胃腸鏡的預約在內(nèi)窺鏡中心，由做無痛胃腸鏡的醫(yī)師負責。麻醉前安全管理解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心預約與病人的準備麻醉前安全管理55解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心麻醉前評估機制在術前麻醉評估門診預約評估術日晨與病人面對面直接訪視與評估通過電話交談進行評估復習個人健康檔案和門診病歷進行評估與負責該病人治療的外科醫(yī)師或者其他內(nèi)科醫(yī)師進行討論交流已建立了個人健康網(wǎng)絡信息檔案的,可以通過電腦查詢進行評估對于手術較復雜或/和病情較復雜者，應在術前1天由麻醉科醫(yī)師對病情進行會診、評估或/和必要的處理和準備。檢查當日，負責實施麻醉的醫(yī)師應復習術前評估報告及實驗室檢查結果，了解禁食情況及有無新的情況發(fā)生。解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心麻醉前評估機制在術前麻醉評估門診預約56解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心術前檢查：包括實驗室檢查（血常規(guī)、凝血四項、血生化、血清四項等），常規(guī)麻醉前心電圖和胸部平片檢查，如病人有較嚴重的肺部疾患或功能損害，還應做肺功能檢查禁食禁水：術前禁食仍是必須的，胃腸功能正常的病人，麻醉前2飲用少量水應不屬禁忌。胃排空延遲或幽門梗阻，禁食時間應延長。術前應適當戒煙?？垢哐獕核帒掷m(xù)到檢查手術當日。病人的準備解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心術前檢查：包括實驗室檢查（血常規(guī)、凝57解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心

急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明顯；活動性上消化道大出血；極度衰竭者；嚴重過敏體質；惡性高熱病史者復雜的病理性肥胖和/或復雜的睡眠性呼吸暫停綜合征幽門不全梗阻患者，由于其禁食禁飲后仍有內(nèi)容物殘留，對此類病人誤吸的可能要有充分的估計,明確者可考慮列為禁忌。禁忌或者相對禁忌癥解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心

急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明顯；禁58解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心麻醉管理－－無痛胃腸鏡麻醉方法的選擇因人而異神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉：體質差、高齡、呼吸道預計存在不易掌控因素等患者。表面麻醉后分次靜注咪唑安定,總量不超過3mg,芬太尼總量不超過0.1mg,用藥5min后檢查。在一些醫(yī)院由消化科醫(yī)生實施。靜脈麻醉：采用靜脈麻醉藥復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥，廣泛采用解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心麻醉管理－－無痛胃腸鏡麻醉方法的選擇59解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心國內(nèi)無痛胃腸鏡檢查的不同藥物組合異丙酚：異丙酚用量為負荷量1～1.5mg/kg靜注，維持劑量：異丙酚2～5mg/（kg?h）靜注或每2～3min推注10～20mg。胃鏡檢查通常一次劑量即可，腸鏡在抵達回盲部后即可終止麻醉。缺點：循環(huán)、呼吸抑制重丙泊酚+咪唑安定+芬太尼：既減少了丙泊酚的用量,又克服了丙泊酚沒有鎮(zhèn)痛作用的弱點,又不影響清醒。最廣泛采用的方法。解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心國內(nèi)無痛胃腸鏡檢查的不同藥物組合異丙60解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心異丙酚+舒芬太尼：異丙酚1.－2mg/kg+舒芬太尼0.1-0.2μg/kg。操作過程平穩(wěn),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好,不良反應。明顯減少了異丙酚的用量,意識恢復時間及定向力恢復時間明顯縮短。王茹等,實用醫(yī)學雜志.2007,13(18):2943-44ComparisonofConsciousnessandorientationrecoverytimeandpropofoldoseinthreegroups(x±s）Notes：*,P<0.05comparedwithGroupP;#,P<0.05comparedwithGroupPF解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心異丙酚+舒芬太尼：異丙酚1.－2m61解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心異丙酚+瑞芬太尼：Rem聯(lián)合Pro和Fen聯(lián)合Pro均能抑制胃鏡檢查的不適反應，安全舒適。Rem聯(lián)合Pro不適反應更少、血壓、神智恢復時間更短，更適于無痛苦胃鏡檢查。

Comparisonofoperationandrecoverytimeofsubjectsa,P<0.05comparedwithRem-Pro;b,P<0.05comparedwithFen-Pro

Rem0.5μg/kg、Fen1μg/kg廖元江等,中國消化內(nèi)鏡.2008,7(2):31-34..解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心異丙酚+瑞芬太尼：Rem聯(lián)合Pro和62解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心比較芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼在無痛胃腸鏡應用0.5μg/kg瑞芬太尼組較0.8μg/kg芬太尼組和0.08μg/kg舒芬太尼組丙泊酚用量減少，但是對呼吸的抑制較舒芬太尼組和芬太尼組重。舒芬太尼組術后舒適程度優(yōu)于芬太尼組及瑞芬太尼組丁玲玲等，北京醫(yī)學，2009，31（10）：602－4*,P<0.05comparedwithGroupFandS;?,P<0.05comparedwithGroupFandRComparisonofadverseindifferentgroupsduringOperation[cases(%)]Comparisonofpropofoldose,sobertime,VASscoreindifferentgroupsduringoperation(n=40)解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心比較芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼在無痛63解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心咪唑安定、異丙酚、氯胺酮：唑安定1－2mg+異丙酚1.5－2mg/kg+氯胺酮0·2mg/kg。ketamine除協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處,還能緩解異丙酚等引起的血壓、心率的明顯下降,亞劑量的氯胺酮無頭昏、致幻等副作用。5200例患者，術后1－5min內(nèi)可喚醒,20－30min內(nèi)完全恢復正常,少數(shù)感輕微頭暈。有8例血氧飽和度下降經(jīng)處理后順利完成。

王衛(wèi)軍等,臨床消化病雜志.2007,19(1):24-26.解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心咪唑安定、異丙酚、氯胺酮：唑安定1－64解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心咪唑安定、異丙酚、非甾類鎮(zhèn)痛藥：咪唑安定1mg+異丙酚0.8－1.5mg/kg+氟比洛芬酯50mg或氯諾昔康8mg。避免出現(xiàn)阿片類藥物的呼吸抑制，適合于老年高齡患者。對于80歲以上患者該方法呼吸抑制發(fā)生率0.7%,較單純應用異丙酚的呼吸抑制發(fā)生率的報導62.5%明顯降低。

郭英等,中華保健醫(yī)學雜志，2008,10(3):186-188.楊文燕等，昆明醫(yī)學院學報2010,(4):138-139.解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心咪唑安定、異丙酚、非甾類鎮(zhèn)痛藥：咪唑65解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心依托咪酯在無痛胃腸鏡檢查中的應用1組2組3組4組多中心聯(lián)合研究，華西醫(yī)院報告解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心依托咪酯在無痛胃腸鏡檢查中的應用1組66解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心并發(fā)癥及處理羅俊等，中國內(nèi)鏡雜志，2008,14(6):656-658Comparisonofadverseeffectsofpatientsindifferentyearsbeforeanesthesia,duringanesthesiaandatrecoverytime解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心并發(fā)癥及處理羅俊等，中國內(nèi)鏡雜志，267解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心并發(fā)癥及處理呼吸抑制

多為一過性呼吸停止，約2～3min后恢復。咪唑安定則時間較長。發(fā)生呼吸抑制后應暫停操作，予面罩給氧、人工呼吸。咪唑安定可注射氟馬西尼。發(fā)生氣道梗阻時應手法開放氣道，可置入口咽通氣道或喉罩，必要時注射肌肉松弛藥后氣管內(nèi)插管。預防：預先吸氧解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心并發(fā)癥及處理呼吸抑制68解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心給氧方式的研究Ⅰ組23例,II組9例需面罩給氧，III.IV組麻醉前后無差異。結論：不給氧,不可取；鼻導管給氧但存在一定的風險；而用麻醉機面罩給氧或進行高頻噴射通氣給氧則為較安全有效的方法。廖志品等，中國內(nèi)鏡雜志，2005，11：1056－58Changesofobservationvaluebeforeandafteranesthesia(min,x±s)$P<0.05Comparedwithbeforeanesthesia解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心給氧方式的研究Ⅰ組23例,II組9例69解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心返流誤吸：

應徹底吸引，靜脈注射地塞米松10mg或甲強龍40mg，同時盡快注射肌肉松弛藥后氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)注射生理鹽水沖洗、吸引，必要時行支氣管鏡下吸引，有呼吸窘迫癥狀應行人工呼吸支持。解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心返流誤吸：70解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心心動過緩可予阿托品0.5mg靜注，無效時可追加，必要時給予異丙腎上腺素

低血壓快速輸液擴容，可給予麻黃素10mg靜注，必要時重復，必要時應用去氧腎上腺素；心搏驟停最嚴重的并發(fā)癥，應立即按2005年標準行CPR，解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心心動過緩71解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP麻醉難點：俯臥位影響呼吸、循環(huán)功能；時間長；不少患者一般情況差，合并多種疾??；操作者不接受氣管插管全麻；射線輻射，麻醉醫(yī)生可能遠離病人。傳統(tǒng)方法：安定鎮(zhèn)痛，地西泮+哌替啶。缺點：鎮(zhèn)靜不足，患者常存在程度不同的對抗反應，不能很好地配合操作，導致操作難度大，造成手術操作時間長，心率血壓均較操作前明顯上升，有時甚至誘發(fā)心跳驟停。解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP麻醉難點：俯臥位影響呼吸72解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施異丙酚+咪唑安定：靜注咪達唑侖0.05mg/kg和丙泊酚1-2mg/kg,繼以4mg/(kg·h)持續(xù)泵入。麻醉組1例出現(xiàn)低氧血癥，及時糾正體位、吸出口腔內(nèi)分泌物后恢復正常胡紅玲等，寧夏醫(yī)學雜志，2007，29（9）：814－5ChangesofvitalsignsintwoERCPgroupsbefore,duringandafteroperation(n=25,x±s)*Ingroupanesthesiacomparedwithpreoperation,P<0.05;**Ingrouproutinecomparedwithpreoperation,P<0.05解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施異丙酚+咪唑73解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施異丙酚+舒芬太尼：舒芬太尼0.12μg/kg和丙泊酚1-2mg/kg,繼以3mg/(kg·h)持續(xù)泵入，P組輸注舒芬太尼0.15μg·kg-1·h-1，M組每15min手控輸注舒芬太尼2.5μg。陳培桓等，國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006，12（3）：11－13ChangesofHRandSPO2inpatientsoftwogroups解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心無痛ERCP－麻醉的實施異丙酚+舒芬74解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心泵輸注舒芬太尼和異丙酚、