巨大良性腎上腺腫瘤手術(shù)治療的臨床分析

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【摘要】目的：對(duì)比分析腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)治療良性的腎上腺巨大腫瘤（直徑>6cm）的效果。方法：回想性分析手術(shù)治療34例巨大良性腎上腺腫瘤患者的資料，分為A組、B組，A組18例采納開放手術(shù)，B組16例采納腹腔鏡手術(shù)，對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)次日切口疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間等。結(jié)果：兩組均順?biāo)焱瓿墒中g(shù)，A組平均手術(shù)時(shí)間少于B組；A組術(shù)后切口疼痛數(shù)字評(píng)分大于B組；A組出血量及術(shù)后住院天數(shù)均多于B組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

6cm）.Method：Thedataof34patientswithlargeadrenalneoplasmswhounderwentsurgicaltreatmentwereretrospectivelyanalyzed.TheyweredividedintogroupA，groupB，groupAhad18patients，theyweretreatedwithopensurgery，groupBhad16patients，theyweretreatedwithlaparoscopicoperation.Theoperationtime，bleedingloss，visualanaloguescaleofthefirstdayafteroperationandhospitalstayandsoonwerecomparedbetweenthetwogroups.Result：Twogroupsweresuccessfullycompletedsurgery，theaverageoperationtimeingroupAwasshorterthanthatingroupB，thepostoperativeincisionpainscoreingroupAwashigherthanthatingroupB，thebleedinglossandpostoperativehospitalstaywerebothgreaterthanthoseingroupB，thedifferencesabovewereallstatisticallysignificant（P6cm）患者，34例患者分為A組（開放手術(shù)組）和B組（腹腔鏡手術(shù)組），其中A組共18例，男6例，女12例，左側(cè)8例，右側(cè)10例，腫瘤直徑（8.0±2.6）cm；B組共16例，男7例，女9例，左側(cè)11例，右側(cè)5例，腫瘤直徑（7.4±1.4）cm。兩組患者腫瘤直徑等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前均行鞏固CT或MRI檢查，完善術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)、檢查，行24h尿皮質(zhì)醇、24h尿香草扁桃酸及臥立位血醛固酮、腎素化驗(yàn)，術(shù)前診斷質(zhì)疑皮質(zhì)醇增多癥的患者術(shù)中備用氫化可的松，質(zhì)疑醛固酮增多癥的患者術(shù)前賦予補(bǔ)鉀利尿及降壓治療，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的患者術(shù)前賦予操縱血壓、擴(kuò)容。

A組患者術(shù)前查尿管，氣管插管全身麻醉，穿刺中心靜脈以檢測(cè)中心靜脈壓，穿刺橈動(dòng)脈以持續(xù)檢測(cè)動(dòng)脈壓。健側(cè)70°～90°臥位，取11肋間切口，向前推開腹膜，于腹膜后路徑切除腎上腺腫瘤。術(shù)后創(chuàng)面放置引流管。

B組患者術(shù)前打定同A組。取健側(cè)70°臥位，臍旁穿刺置入10mm的Trocar并建立人工氣腹，壓力調(diào)整為13～15mmHg，直視下于腋前線和經(jīng)臍水平線交點(diǎn)處、鎖骨中線肋緣下交點(diǎn)處穿刺，置入10mmTrocar，開啟側(cè)腹膜、肝結(jié)腸韌帶或脾結(jié)腸韌帶，推開結(jié)腸，分開腎上極的腹膜外脂肪，開啟腎周筋膜，找到腎上腺腫瘤。采用超聲刀和吸引器銳性、鈍性結(jié)合分開腎上腺腫瘤，用Hem-o-lok血管夾夾閉較粗的腫瘤血管，切除腫瘤。其中2例患者術(shù)中出血較多、腫瘤周邊粘連較嚴(yán)重，于肋緣下取約8cm切口，行手輔佐下腹腔鏡手術(shù)切除腫瘤。術(shù)后創(chuàng)面放置引流管。

1.3查看指標(biāo)

記錄對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)次日切口疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間及病理結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)版本，計(jì)量資料以（x±s）描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用字2檢驗(yàn)，以P0.05）。兩組患者術(shù)后均順?biāo)斐鲈?，隨訪6個(gè)月～5年，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3議論

腎上腺位于腹膜后，位置較深，且相當(dāng)一片面腫瘤無(wú)明顯內(nèi)分泌功能，患者多無(wú)特異性病癥，導(dǎo)致腎上腺腫瘤不易被察覺，往往在查體時(shí)偶然察覺，因此好多腎上腺腫瘤在已進(jìn)展為較大體積時(shí)才就醫(yī)[1]。雖有研究說明，對(duì)于≤10cm的腎上腺皮質(zhì)癌，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的治療效果無(wú)明顯區(qū)別[2]，但考慮腎上腺惡性腫瘤具有早期包膜進(jìn)犯及轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特性，因此本研究未包含腎上腺惡性腫瘤的病例。腎上腺腫瘤體積越大，越有可能為惡性腫瘤，故病史采集結(jié)合CT、MRI等輔佐檢查初步擯棄惡性腫瘤顯得尤為重要[3]，相當(dāng)一片面腎上腺巨大腫瘤，甚至片面副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤都可能具有內(nèi)分泌功能[4]，故術(shù)前須對(duì)腫瘤的內(nèi)分泌功能舉行評(píng)估，完善血生化、24h尿皮質(zhì)醇、24h尿香草扁桃酸及臥立位血醛固酮、腎素等化驗(yàn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，初步明確腫瘤性質(zhì)，以防止圍手術(shù)期展現(xiàn)血壓強(qiáng)烈波動(dòng)及腎上腺危象等。

以往臨床上對(duì)于體積超過6cm的腎上腺腫瘤多采用開放手術(shù)治療，隨著腹腔鏡手術(shù)的逐步普及和腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡切除腎上腺巨大腫瘤逐步被宏大泌尿外科醫(yī)師所采納。然而目前對(duì)于腎上腺巨大腫瘤的手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一觀法。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療大于8cm的腫瘤和小于8cm的腫瘤可以達(dá)成類似的治療效果[5]。對(duì)于單純腹腔鏡手術(shù)難以切除的腫瘤，可以結(jié)合輔佐腹腔鏡技術(shù)舉行手術(shù)。本研究中開放手術(shù)組腎上腺腫瘤均完整切除，腹腔鏡手術(shù)組1例因術(shù)中腫瘤包膜破碎出血轉(zhuǎn)為手輔佐腹腔鏡手術(shù)，1例因術(shù)中暴露欠佳而采用手輔佐腔鏡技術(shù)，最終均完整切除腫瘤組織。兩組病例舉行對(duì)比，在平均手術(shù)時(shí)間上，開放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯較短，分析理由主要是開放手術(shù)可直接雙手操作，操作難度相對(duì)于腹腔鏡技術(shù)操作難度較低，故在確定程度上能夠縮短手術(shù)時(shí)間，這也說明對(duì)于較大的腎上腺腫瘤，在行腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)，做好開放手術(shù)的打定工作尤為重要[6]；而在平均出血量上，腹腔鏡手術(shù)組失血量明顯較開放手術(shù)少，分析理由認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)中鏡頭能夠深入腫瘤組織周邊間隙，顯露瘤體外觀的動(dòng)、靜脈以及腫瘤包膜，應(yīng)用腹腔鏡器械充分結(jié)扎、止血，能夠明顯裁減失血量。隨訪6個(gè)