婦科護理病歷及婦科檢查 病史采集與檢查

病史采集與檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握婦科病史的采集方法、婦科檢查的內(nèi)容及方法2.熟悉婦科常見癥狀、體征及常見護理診斷3.了解婦科護理病歷和護理記錄格式與書寫婦科護理重點：婦科病史的特點，婦科檢查的內(nèi)容、方法、注意事項和護理配合。難點：婦科護理病歷的書寫。重點難點婦科護理情景導(dǎo)入張女士，32歲，主訴因“白帶增多、外陰瘙癢1周”就診?；颊?周前出現(xiàn)白帶增多，呈灰黃色泡沫狀稀薄白帶，外陰瘙癢，未使用藥物。既往體健，無藥物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)史天，末次月經(jīng)是2020年12月8日。25歲結(jié)婚，孕產(chǎn)史：1-0-1-1。問題：1.該患者月經(jīng)史和生育史描述的含義是什么？2.對患者進行婦科檢查的順序是什么？婦科護理【護理評估】一、婦科病史采集方法1.概念護理評估是護理程序的基礎(chǔ)，是指收集患者的全面資料，并加以整理、綜合、判斷的過程。2.方法通過觀察、會談、身體檢查、心理測試等方法獲得婦女生理、病理、心理社會等資料。在護理評估過程中，要態(tài)度和藹、語言親切，體貼尊重患者，耐心細致地詢問，輕柔的體格檢查，并給于保護隱私的承諾。步驟？婦科護理二、婦科病史內(nèi)容

1．一般項目患者一般情況的信息。2．主訴常見主訴（癥狀或體征）有陰道流血、白帶異常、外陰瘙癢、下腹痛、下腹部包塊、月經(jīng)異常及不孕等。3．現(xiàn)病史本次疾病的發(fā)生經(jīng)過、演變過程、診療護理等方面的詳細情況。婦科護理【護理評估】4.月經(jīng)史詢問初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。記錄格式為：例如，初潮12歲，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)3～5日，末次月經(jīng)2020年12月10日，可記錄為：3～5122020.12.10。28～30

婦科護理行經(jīng)天數(shù)初潮年齡末次月經(jīng)日期（LMP）或絕經(jīng)年齡。月經(jīng)周期天數(shù)【護理評估】

5．婚育史足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、現(xiàn)存子女?dāng)?shù)?？珊唽憺椋鹤?早-流-存（現(xiàn)）或者孕n產(chǎn)n（GnPn）。如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)2次，現(xiàn)有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3產(chǎn)1(G3P1)表示。7．個人史8．家族史6．既往史婦科護理【護理評估】

婦科護理陰道流血白帶異常下腹痛外陰瘙癢經(jīng)量增多灰黃色泡沫狀稀薄白帶起病的緩急、部位、性質(zhì)、時間（有無周期性）、腹痛放射部位及伴隨癥狀多位于陰蒂、小陰唇、大陰唇、會陰甚至肛周等部位，可為陣發(fā)性或持續(xù)性，一般夜間加重周期不規(guī)則凝乳塊狀或豆渣樣白帶長期持續(xù)陰道流血灰白色勻質(zhì)魚腥味白帶停經(jīng)后陰道流血膿性白帶，黃或黃綠色陰道流血伴白帶增多血性白帶接觸性出血水樣白帶經(jīng)間出血絕經(jīng)后陰道流血婦科常見癥狀【護理評估】三、體格檢查和護理配合

（一）全身檢查

測量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育情況、毛發(fā)分布、皮膚黏膜、表淺淋巴結(jié)、頭頸部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。婦科護理【護理評估】（二）腹部檢查1.視診：觀察腹部有無隆起、疤痕、妊娠紋、靜脈曲張等。2.觸診：有無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝、脾、腎有無增大和壓痛，腹部能否觸到包塊。孕婦還需進行孕檢的相關(guān)測量。3.叩診：有無移動性濁音。4.聽診：聽腸鳴音，妊娠達5個月者，應(yīng)聽胎心音。婦科護理【護理評估】

（三）盆腔檢查1.護理配合與注意事項（1）準(zhǔn)備好光源、消毒器械及用物，室內(nèi)溫度適宜。（2）熱情接待患者，耐心解釋檢查方法和目的，檢查者動作輕柔，注意保護患者的隱私，取得患者的信任和配合。男性醫(yī)護人員檢查應(yīng)有女性醫(yī)護人員在場。檢查前囑患者排空膀胱，盡量排解大便。（3）協(xié)助患者脫去一條褲腿，取膀胱截石位。（4）月經(jīng)期應(yīng)避免陰道檢查，異常陰道出血者必須行陰道檢查。配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴(yán)格消毒。婦科護理【護理評估】

（5）每檢查1人，更換臀下墊單(或塑料布)、無菌手套和檢查器械，以防交叉感染。檢查使用過的物品應(yīng)及時消毒處理。（6）未婚婦女禁做陰道檢查，如確有檢查必要，應(yīng)向家屬及本人講明情況，征得同意后只用食指伸入陰道捫診。月經(jīng)期，宮腔內(nèi)、盆腹腔相關(guān)手術(shù)后的短期內(nèi)，陰道炎癥嚴(yán)重的患者盡量避免盆腔檢查。婦科護理【護理評估】

2.檢查方法及步驟（1）外陰檢查觀察外陰表面情況；然后分開小陰唇，觀察陰道前庭部情況；最后讓患者向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂及尿失禁等。婦科護理【護理評估】

（2）陰道窺器檢查1）觀察宮頸2）觀察陰道將陰道窺器兩葉合攏，用潤滑劑潤滑兩葉前端，左手食指和拇指輕輕分開小陰唇，右手持窺器斜行（兩葉與陰道口垂直中線呈45°夾角）插入陰道口，沿陰道后壁緩慢置入陰道達宮頸，邊旋轉(zhuǎn)邊向上向后推進，并將兩葉轉(zhuǎn)平，張開，直至完全暴露宮頸。婦科護理【護理評估】

（3）雙合診檢查者一手食指和中指伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況。婦科護理【護理評估】（4）三合診將雙合診時的中指退出，進入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查。可彌補雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。婦科護理【護理評估】

（5）直腸-腹部診一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。適用于無性生活史、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者。婦科護理【護理評估】

3.記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型，有無異常。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無異味等。宮頸：大小、硬度、有無糜爛、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛及搖擺痛等。宮體：位置、大小、形狀、硬度、活動度及有無壓痛等。附件：有無腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛、與子宮的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。婦科護理【護理評估】情景導(dǎo)入張女士，32歲，主訴因“白帶增多、外陰瘙癢1周”就診。患者1周前出現(xiàn)白帶增多，呈灰黃色泡沫狀稀薄白帶，外陰瘙癢，未使用藥物。既往體健，無藥物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)史天，末次月經(jīng)是2020年12月8日。25歲結(jié)婚，孕產(chǎn)史：1-0-1-1。問題：1.該患者月經(jīng)史和生育史描述的含義是什么？2.對患者進行婦科檢查的順序是什么？婦科護理案例分析答案1.該患者月經(jīng)初潮14歲，月經(jīng)周期28～30日，持續(xù)4～5日，末次月經(jīng)2020年12月8日。足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。2.該病例婦科檢查的順序是外陰、陰道（窺器檢查，并注意取分泌物檢查）、宮頸、子宮、雙附件。婦科護理四、輔助檢查

1.陰道分泌物檢查包括分泌物涂片檢查和分泌物培養(yǎng)。2.宮頸癌篩查常用的包括宮頸薄層液基細胞學(xué)（TCT）檢查和高危型人乳頭瘤病毒（HPV）檢測。3.盆腔B型超聲檢查（簡稱B超）（1）經(jīng)腹部B超檢查：檢查前需要病人憋尿。（2）經(jīng)陰道B超檢查：此方法僅適用于有性生活的女性。4.子宮輸卵管碘油造影適用于不孕癥病人。5.其他陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查等。婦科護理【護理評估】五、心理-社會狀況評估

1.心理評估評估患者的精神狀態(tài)，特別是疾病發(fā)展過程中認知情緒方面現(xiàn)存和潛在的健康問題。社會評估患者有無角色紊亂、角色適應(yīng)不良?；颊叩募彝ァ⒐ぷ?、經(jīng)濟狀況的評估。婦科護理【護理評估】【護理診斷】護理診斷是對患者生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可通過護理措施解決。護士全面收集患者的有關(guān)資料后加以綜合整理分析，然后根據(jù)患者的問題作出護理診斷。根據(jù)馬斯洛的需要層次理論分為首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題等。我國目前使用的是北美護理診斷協(xié)會（NANDA）認可的128個護理診斷。婦科護理【護理診斷】婦科病人常見的護理診斷有：舒適度減弱、急性疼痛、慢性疼痛、焦慮、恐懼、自我認同紊亂、知識缺乏、皮膚完整性受損、活動無耐力、有感染的危險、外周組織灌注無效等。婦科護理【護理目標(biāo)】1.概念護理目標(biāo)是指通過護理干預(yù)，護士期望患者達到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護理效果的標(biāo)準(zhǔn)。制定護理目標(biāo)可以明確護理工作的方向，指導(dǎo)護士為達到目標(biāo)中期望的結(jié)果去設(shè)計護理措施。婦科護理【護理目標(biāo)】2.分類（1）長期目標(biāo)或遠期目標(biāo)：是指在數(shù)周或數(shù)月能夠達到的目標(biāo)，常用于婦科出院患者、慢性炎癥患者和手術(shù)后康復(fù)患者。（2）短期目標(biāo)或近期目標(biāo)：是指在1周或1日甚至更短時間能夠達到的目標(biāo)，常用于病情變化較快或短期住院的婦科患者。婦科護理【護理措施】1.概念護理措施是指護士為幫助患者達到預(yù)定目標(biāo)采取的具體護理活動。包括執(zhí)行醫(yī)囑、緩解癥狀、促進舒適的護理措施，預(yù)防、減輕和消除病變反應(yīng)的措施，用藥指導(dǎo)和健康教育等。婦科護理【護理措施】2.分類（1）依賴性的護理措施即護士執(zhí)行醫(yī)囑完成的護理活動。如醫(yī)囑：測空腹及三餐后2小時血糖。（2）協(xié)作性護理措施指護士與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)同完成的護理活動。如檢查血常規(guī)，查看白細胞數(shù)量。（3）獨立性的護理措施是護士運用自己的護理知識和技能獨立提出和采取的措施。如為有壓瘡風(fēng)險的患者定時翻身等。婦科護理【護理評價】1.概念護理評價是對整個護理效果的評定。將患者目前的健康狀況與護理計劃中的護理目標(biāo)進行比較，判斷執(zhí)行護理措施后患者的反應(yīng)，評價預(yù)期目的是否達到，以調(diào)整護理診斷和護理計劃。婦科護理【護理評價】2.種類（1）停止：如目標(biāo)完全實現(xiàn)，相應(yīng)的護理目標(biāo)可以同時停止。（2）修訂：對護理目標(biāo)部分實現(xiàn)和未實現(xiàn)的情形進行分析，然后對護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施中不恰當(dāng)?shù)牡胤竭M行修改。（3）排除：經(jīng)過分析，排除已經(jīng)不存在的護理診斷。（4）增加：對于評價過程中新發(fā)現(xiàn)的護理診斷，應(yīng)將這些診斷及其目標(biāo)和措施加入護理計