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白蛋白治療知情同意書白蛋白治療知情同意書白蛋白治療知情同意書白蛋白治療知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:白蛋白使用知情同意書

患者姓名：性別：年齡：科別：床號：門診號/住院號：診斷：過敏史：

擬行檢查/治療/手術(shù)名稱：尊敬的患者和／或患者的授權(quán)委托人(或家屬)：您好！在輸注白蛋白過程中和恢復(fù)期可能會發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險主要有：

1、過敏反應(yīng)或發(fā)熱反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；

2、感染病毒、細(xì)菌或其他病原體，如乙肝、艾滋病等；

3、若輸入過多、過快，可能引起血容量驟然增加，從而加重心、腎負(fù)擔(dān)；

4、白蛋白制劑在加工提取時將激肽類血管活性物質(zhì)去凈，可能引起血壓下降而發(fā)生意外；

5、其他與血液制品有關(guān)的副作用。6、特別提醒：使用外購白蛋白的患者，為保證患者的治療安全有效，希望患者及其家屬在正規(guī)藥店購買由正規(guī)廠家生產(chǎn)的白蛋白，由于醫(yī)院無法保證患者外購白蛋白的質(zhì)量，也無專業(yè)檢驗設(shè)備和能力，因此對外購白蛋白所引起的質(zhì)量問題不負(fù)任何責(zé)任。談話醫(yī)師：年月日時分談話醫(yī)師已經(jīng)詳細(xì)告知輸注白蛋白的風(fēng)險及并發(fā)癥，我和（或）授權(quán)委托人已詳細(xì)了解知情并理解，經(jīng)慎重考慮，(同意/不同意）)接受輸注白蛋白。今簽字為證。

患者簽字：年月日時分授權(quán)委

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