醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的防范與管理課件

第十四章醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的防范與管理教學(xué)目標(biāo)：1．了解醫(yī)療護(hù)理行為風(fēng)險(xiǎn)管理制度；了解特殊病區(qū)及社區(qū)護(hù)理中的法律風(fēng)險(xiǎn)；2．熟悉醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的概念與成因；4．掌握醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理的意義及組織方法。第十四章醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的防范與管理教學(xué)目標(biāo)：1醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，可能產(chǎn)生的對(duì)患者機(jī)體、生理、心理等方面潛在的不良后果，而這種不良后果因其過(guò)失應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)2第一節(jié)醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的概述風(fēng)險(xiǎn)是指人類(lèi)無(wú)法把握與不能確定的事故所導(dǎo)致的不確定性。風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、永恒性、不定性和危害性等特征。醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)的特殊表現(xiàn)類(lèi)型，它是基于醫(yī)療護(hù)理行為（medicalandnursingbehavior）的診療活動(dòng)和探索中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)完整的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)包括參與醫(yī)療過(guò)程的患者、醫(yī)務(wù)人員、藥品、器械及環(huán)境各自所涉及的風(fēng)險(xiǎn)。本章節(jié)我們主要討論醫(yī)療護(hù)理行為中的法律風(fēng)險(xiǎn)第一節(jié)醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的概述風(fēng)險(xiǎn)是指人類(lèi)無(wú)法把3一、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的概念

醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，可能產(chǎn)生的對(duì)患者機(jī)體、生理、心理等方面潛在的不良后果，而這種不良后果因其過(guò)失應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。一、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的概念

醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)4二、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的成因

（一）醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者疾病的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后的過(guò)程中，往往受到當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的限制。如在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，采血機(jī)構(gòu)對(duì)無(wú)償獻(xiàn)血者的血液常規(guī)要進(jìn)行病毒抗體的檢測(cè)，但獻(xiàn)血者一旦被病毒感染，其血液病毒抗體呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)需要一定的時(shí)間，一般為20~180天左右。從病毒感染到血清中病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)這段時(shí)間，雖然檢測(cè)不出病毒抗體，但病毒已在血液中存在，且具有傳染性。在輸血技術(shù)中，這段時(shí)間稱(chēng)為血液檢測(cè)的“窗口期”。若臨床使用了“窗口期”檢測(cè)貌似“合格”的血液時(shí)，接受輸血的患者就可能造成輸血傳播性疾病，潛在的輸血風(fēng)險(xiǎn)就可能發(fā)生。二、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的成因

（一）醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性與風(fēng)險(xiǎn)5（二）醫(yī)療護(hù)理行為的探索性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已高度發(fā)達(dá)，但人們對(duì)疾病的復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)和受醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的有限性所制約，還不能解決所有的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。（二）醫(yī)療護(hù)理行為的探索性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已高度發(fā)達(dá)，6

（三）醫(yī)療護(hù)理行為的侵害性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

醫(yī)療護(hù)理行為本身就可能會(huì)對(duì)患者的人體機(jī)能產(chǎn)生一定的侵害性。無(wú)論是對(duì)患者進(jìn)行抽血、攝片、造影，還是對(duì)患者進(jìn)行注射、服藥、手術(shù)等物理的、化學(xué)的診療過(guò)程，都會(huì)對(duì)患者的人身有一定的侵害性，只不過(guò)這種侵害性有程度之分，是法律允許醫(yī)療護(hù)理行為在一定限度內(nèi)對(duì)個(gè)體利益的侵害，具有社會(huì)正當(dāng)性，無(wú)過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療護(hù)理行為侵害性，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是免責(zé)的。而這種以增進(jìn)人體的健康、維護(hù)正常的健康狀態(tài)、防止疾病、減輕傷痛、恢復(fù)健康為由的人身侵害仍然存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，這在臨床實(shí)踐中，屢見(jiàn)不鮮。

（三）醫(yī)療護(hù)理行為的侵害性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

醫(yī)療護(hù)理行為本7（四）人體生物機(jī)能的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性（五）醫(yī)療護(hù)理行為人個(gè)體技術(shù)水平的差異性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性（六）醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的重視程度與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性（四）人體生物機(jī)能的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性（五）醫(yī)療護(hù)理行為8三、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范與管理的意義

醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范與管理(preventionandmanagement）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理中占有舉足輕重的重要位置。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)把防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、把提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為工作的重中之重來(lái)抓。因此，加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范和管理具有如下幾方面的重要意義：三、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范與管理的意義

醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)9（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救死扶傷、防病治病、為公民的健康服務(wù)為宗旨。健康所系、生命相托。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作的立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)。要深化衛(wèi)生體制改革、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)、提高醫(yī)療技術(shù)水平。（二）醫(yī)療安全管理是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的核心。醫(yī)療質(zhì)量管理水平的高低，是衡量一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的重要標(biāo)志。也是保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)正常醫(yī)療秩序的需要。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救死扶傷、防病治病、為公民的健康服務(wù)為宗旨。10（三）醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范與管理是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理優(yōu)劣的重要指標(biāo)。醫(yī)療護(hù)理行為是風(fēng)險(xiǎn)和利益并存的，而且貫穿診斷、治療和康復(fù)全過(guò)程。（四）建立有效的醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范和管理制度，將產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，優(yōu)勝劣汰，其中最關(guān)鍵的因素是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量是否得到患者的認(rèn)可。（五）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育，建立醫(yī)療護(hù)理行為風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)。（三）醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范與管理是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理優(yōu)11四、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理組織及管理方法

(一）醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理組織國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章第六條明確提出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，向其提供咨詢(xún)服務(wù)?！蔽覈?guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同的規(guī)模和等級(jí)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置了醫(yī)務(wù)部（處、科）或質(zhì)控部（處、科）等，較小規(guī)模的監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般配備專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控工作、負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。四、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理組織及管理方法

(一）醫(yī)療護(hù)理行12醫(yī)院內(nèi)部采用三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理行為風(fēng)險(xiǎn)的防范。1．院級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理2．科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理3．醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)安全防范個(gè)體管理醫(yī)院內(nèi)部采用三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理13(二）醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理方法1．機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)2．責(zé)任落實(shí)、強(qiáng)化監(jiān)督3．醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量上，注重工作流程過(guò)程中各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督4．認(rèn)真傾聽(tīng)患者醫(yī)療服務(wù)的投訴并及時(shí)受理5．充分維護(hù)患者的合法權(quán)利，為患者提供咨詢(xún)服務(wù)(二）醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理方法14第二節(jié)醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理制度

一、醫(yī)療過(guò)程中工作制度的建立與完善1．加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)2．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)考核、建立健全嚴(yán)格的崗位準(zhǔn)入制度3．加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度4．加強(qiáng)醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的教育5．加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理人員法律意識(shí)的教育第二節(jié)醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理制度

一、醫(yī)療過(guò)程中工作15二、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化管理

（一）醫(yī)療文件的概念醫(yī)療文件是執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療護(hù)理行為過(guò)程中，依照國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)技術(shù)規(guī)范，形成并記載、制作的反映人體生理病理狀況及各類(lèi)形式醫(yī)療證明文件的總稱(chēng)。二、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化管理

（一）醫(yī)療文件的概念16（二）醫(yī)療文件的分類(lèi)1．按形式可分為文字、符號(hào)、圖形、影像、切片等資料醫(yī)療文字、符號(hào)通常形成于醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的主觀性醫(yī)療活動(dòng)記錄，即主觀性病歷資料。圖形、影像、切片等病歷資料形成于醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員借助于物理的、化學(xué)的輔助診斷儀器、實(shí)驗(yàn)對(duì)患者的癥狀、體征、病史的檢查結(jié)果，即客觀性病歷資料。（二）醫(yī)療文件的分類(lèi)1．按形式可分為文字、符號(hào)、圖形、影像、172．按內(nèi)容可分為醫(yī)療記錄文件和醫(yī)療證明文件（1）醫(yī)療記錄文件。即在醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療記錄，一般稱(chēng)之病歷。在發(fā)達(dá)的國(guó)家，病歷的稱(chēng)謂不再僅指醫(yī)療記錄，而是指更為廣義的健康記錄。病歷資料可以分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是客觀性病歷資料，即指患者在接受醫(yī)療的過(guò)程中，患者本人病情的客觀情況反映，如記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療向患者交代情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書(shū)資料。另一類(lèi)是主觀性病歷資料。是指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見(jiàn)等而記錄的資料。它反映了醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者病情治療過(guò)程主觀的認(rèn)識(shí)、醫(yī)務(wù)工作者學(xué)術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)以及病程發(fā)展不同時(shí)期的限制，是一種主觀性的反映。2．按內(nèi)容可分為醫(yī)療記錄文件和醫(yī)療證明文件18（2）醫(yī)療證明文件。包括出院證明、疾病證明、健康證明、殘疾證明、死亡證明、出生證明。（2）醫(yī)療證明文件。包括出院證明、疾病證明、健康證明、殘疾證19（三）醫(yī)療文件的作用及法律效力1．醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料

2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)3．解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律訴訟的重要證據(jù)

此外，醫(yī)療文件的作用還表現(xiàn)在醫(yī)療過(guò)程中起到醫(yī)療付款憑證作用；在經(jīng)過(guò)病案專(zhuān)業(yè)人員的科學(xué)整理，裝訂成冊(cè)成為病案，在教學(xué)科研中發(fā)揮作用的同時(shí)，也為個(gè)人建立了健康檔案。（三）醫(yī)療文件的作用及法律效力1．醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手20（四）醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范化管理相關(guān)法律1．法律（1）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998年6月26日第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三次會(huì)議通過(guò)，1998年6月26日中華人民共和國(guó)主席令第5號(hào)公布，自1999年5月1日起實(shí)行）（2）《中華人民共和國(guó)藥品管理法》（1984年9月20日第六屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第七次會(huì)議通過(guò)，2001年2月28日第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十次會(huì)議修訂，2001年2月28日中華人民共和國(guó)主席令第45號(hào)公布，自2001年2月1日起施行）（3）《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（2009年12月26日第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過(guò)，2009年12月26日中華人民共和國(guó)主席令第21號(hào)公布，自2010年7月1日起施行）（四）醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范化管理相關(guān)法律1．法律212．法規(guī)（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（1994年2月26日國(guó)務(wù)院令149號(hào)發(fā)布、自1994年9月1日起施行）（2）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年4月4日國(guó)務(wù)院令第351號(hào)公布，自2002年9月1日起施行）（3）《護(hù)士條例》（2008年1月31日國(guó)務(wù)院令第517號(hào)公布，2008年5月12日起施行）（4）《麻醉藥品管理辦法》1987年11月28日國(guó)務(wù)院發(fā)布（5）《精神藥品管理辦法》1988年11月5日國(guó)務(wù)院發(fā)布（6）《放射性藥品管理辦法》1989年1月國(guó)務(wù)院發(fā)布（7）《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》1988年12月27日國(guó)務(wù)院發(fā)布2．法規(guī)223．衛(wèi)生部規(guī)章（1）《醫(yī)院工作制度》衛(wèi)生部1982年頒布（2）2002年8月2日衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（3）衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》2002年8月16日發(fā)布，衛(wèi)醫(yī)發(fā)〖2002〗190號(hào)（4）衛(wèi)生部、國(guó)家中西藥管理局2002年8月23日發(fā)布《中醫(yī)、中西結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》（5）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年8月29日衛(wèi)生部發(fā)布）（6）《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》（1991年3月9日衛(wèi)生部令第10號(hào)）（7）《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〖2001〗286號(hào)）3．衛(wèi)生部規(guī)章23（五）醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本要求1．應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

2．醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范化管理的一般原則

（1）所有醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（2）醫(yī)療文件內(nèi)容不得隨意涂改。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文件，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原始記錄清楚、可辯，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（五）醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本要求1．應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)24（3）執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員，未經(jīng)本人親自診查、調(diào)查，不得簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，不出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件；不隱匿、偽造或擅自銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)或有關(guān)資料。（4）充分尊重患者知情同意權(quán)。即讓患者有權(quán)知道醫(yī)務(wù)人員為自己診治疾病做出了何種決定，包括治療手段的選擇，有無(wú)并發(fā)癥和危險(xiǎn)；也包括讓其參加一些診斷性治療、人體實(shí)驗(yàn)等。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。有特殊情況者，可由其法定代理人或近親屬、或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署。（5）醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)時(shí)限的規(guī)定。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院病歷應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（3）執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員，未經(jīng)本人親自診查、調(diào)查，不得簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)25（6）關(guān)于醫(yī)囑。醫(yī)囑是醫(yī)療文件的重要組成部分。它是指具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是重要的醫(yī)療文件。醫(yī)囑內(nèi)容、起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)，除因搶救急?；颊咄猓坏孟逻_(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，待搶救結(jié)束后，下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容的下達(dá)，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽署下達(dá)醫(yī)囑醫(yī)師姓名。（6）關(guān)于醫(yī)囑。醫(yī)囑是醫(yī)療文件的重要組成部分。它是指具有執(zhí)業(yè)26（7）醫(yī)療文件的歸檔及保存。醫(yī)療文件是重要的檔案，醫(yī)療結(jié)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任和義務(wù)維護(hù)醫(yī)療文件的歸檔和保存，使之為患者的醫(yī)療、保健和醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)、科學(xué)研究服務(wù)，為醫(yī)療經(jīng)濟(jì)和計(jì)劃決策等服務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生部1994年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。各醫(yī)療文件檔案，應(yīng)在次年6月底以前移交檔案室。（7）醫(yī)療文件的歸檔及保存。醫(yī)療文件是重要的檔案，醫(yī)療結(jié)構(gòu)及27（8）患者對(duì)醫(yī)療文件的查閱權(quán)和復(fù)制權(quán)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。這表明從法律的角度，充分肯定了患者在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為過(guò)程中應(yīng)享有的知情權(quán)。但是，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料是客觀性病歷資料，而不是全部病歷資料，即主觀性病歷資料是不能提供患者復(fù)印的。（8）患者對(duì)醫(yī)療文件的查閱權(quán)和復(fù)制權(quán)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例28三、醫(yī)療標(biāo)識(shí)的規(guī)范化管理

（一）醫(yī)療標(biāo)識(shí)的含義在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，為了準(zhǔn)確、可靠而方便地傳遞患者的診療信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用的標(biāo)示明確、規(guī)范的一系列具有統(tǒng)一標(biāo)記的符號(hào)、醫(yī)療文書(shū)等媒介和載體。（二）醫(yī)療標(biāo)識(shí)的類(lèi)型1．醫(yī)療文書(shū)類(lèi)標(biāo)識(shí)2．醫(yī)療活動(dòng)用具類(lèi)標(biāo)識(shí)三、醫(yī)療標(biāo)識(shí)的規(guī)范化管理

（一）醫(yī)療標(biāo)識(shí)的含義29（三）正確使用醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)的意義1．規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理行為

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理的需要

3．正確規(guī)范使用醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)是保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益的需要

（三）正確使用醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)的意義1．規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理行30（四）常用醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)及其規(guī)范化管理1．門(mén)（急）診病歷門(mén)（急）診病歷是患者初診或復(fù)診的病歷記錄資料。

2．住院病歷住院病歷是患者入院后通過(guò)診療活動(dòng)所獲得有關(guān)資料的總和。3．其他護(hù)理相關(guān)標(biāo)識(shí)

4．病人及新生兒的標(biāo)識(shí)

5．出生證明和死亡證明

6．處方及處方藥與非處方藥標(biāo)識(shí)（四）常用醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)及其規(guī)范化管理1．門(mén)（急）診病歷門(mén)317．藥品標(biāo)簽標(biāo)識(shí)

8．醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)在診療活動(dòng)中的應(yīng)用，極大規(guī)范了醫(yī)療護(hù)理行為，減少了醫(yī)療事故的發(fā)生7．藥品標(biāo)簽標(biāo)識(shí)32第三節(jié)特殊病區(qū)的法律風(fēng)險(xiǎn)管理

一、急診病人接診的法律風(fēng)險(xiǎn)管理急診科的主要任務(wù)是治療各類(lèi)急性病及慢性病急性發(fā)作，依據(jù)不同病情經(jīng)診治后對(duì)病人作出回家觀察、留院觀察或收入急診病房、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的決定。急診急救它不僅涉及醫(yī)院內(nèi)急救，還涉及院前急救，即如何把急救醫(yī)療措施迅速有效地送達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的危重病人身邊，經(jīng)初步急救處理，再把病人安全地轉(zhuǎn)送到醫(yī)院接受進(jìn)一步的救治。為了使院前急救能高效安全運(yùn)行，許多國(guó)家建立了急診醫(yī)療服務(wù)體系，在我國(guó)縣級(jí)及以上城市中，普遍設(shè)立了“120”急診呼救電話(huà)，并建立了相應(yīng)的急診醫(yī)療服務(wù)體系，并逐步得到加強(qiáng)和完善。

第三節(jié)特殊病區(qū)的法律風(fēng)險(xiǎn)管理

一、急診病人接診的法律風(fēng)33(一）急診工作特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性醫(yī)院急診科是醫(yī)院急救醫(yī)療的第一線(xiàn)，與傷病員的生命安危密切相關(guān)，是反映和衡量醫(yī)院技術(shù)水平、道德水準(zhǔn)和管理質(zhì)量的窗口和標(biāo)尺。

1．時(shí)間性與延誤搶救的風(fēng)險(xiǎn)2．突發(fā)性與倉(cāng)促應(yīng)付而致的風(fēng)險(xiǎn)3．病種廣泛性與鑒別診斷及處置失誤的風(fēng)險(xiǎn)4．環(huán)境復(fù)雜性與心理素質(zhì)差而引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

(一）急診工作特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性34(二）急診急救中的風(fēng)險(xiǎn)管理1．我國(guó)院前急救存在的問(wèn)題（1）急診急救網(wǎng)絡(luò)不全（2）急診急救裝備差（3）急救人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高。2．院前急救風(fēng)險(xiǎn)的管理（1）確保通訊快速準(zhǔn)確。

（2）急救車(chē)輛和車(chē)載設(shè)備應(yīng)隨時(shí)保持良好的態(tài)。（3）針對(duì)本地區(qū)傷病員的發(fā)病特點(diǎn)作好相應(yīng)的配備。（4）抓好急救人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。（5）強(qiáng)化法制觀念，培養(yǎng)證據(jù)意識(shí)。(二）急診急救中的風(fēng)險(xiǎn)管理35(三）特殊急診病人接診的風(fēng)險(xiǎn)管理特殊急診病人主要是指酗酒病人、自殺病人、無(wú)主病人。(三）特殊急診病人接診的風(fēng)險(xiǎn)管理特殊急診病人主要是指酗酒病36二、急危重癥病區(qū)的法律風(fēng)險(xiǎn)管理

(一）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的分類(lèi)按監(jiān)護(hù)的病種和對(duì)象的不同可將加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房分為如下幾類(lèi)：1．重癥集中監(jiān)護(hù)病房它主要是接收經(jīng)過(guò)搶救、治療有可能恢復(fù)的各種急重癥病人，如存在休克，復(fù)合性外傷，心、肺、腎功能衰竭的重癥病人及大手術(shù)后的病人。它屬綜合性的監(jiān)護(hù)病區(qū)。2．冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）該病房接收的對(duì)象為心肌梗死急性期或心肌梗死先兆心律紊亂等病癥的病人，它屬于一種專(zhuān)科性監(jiān)護(hù)病區(qū)。3．麻醉及術(shù)后監(jiān)護(hù)病房該病區(qū)主要收治大手術(shù)和新開(kāi)展手術(shù)后的病人，在術(shù)后幾天內(nèi)可集中在此進(jìn)行特殊護(hù)理、治療。當(dāng)停止補(bǔ)液、拔除胃管或已脫離危險(xiǎn)期時(shí)即可將病人返送回原病區(qū)繼續(xù)進(jìn)行恢復(fù)性治療。4．新生兒監(jiān)護(hù)病房該病區(qū)收治對(duì)象為新生兒急重癥病人，如早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)等。5．腎透析病房該病區(qū)收治腎功能衰竭病人、腎移植術(shù)后病人，主要對(duì)這類(lèi)病人進(jìn)行血液透析治療。6．其他監(jiān)護(hù)病房該類(lèi)病區(qū)主要是指收治專(zhuān)門(mén)單一病種的監(jiān)護(hù)病房。如呼吸監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)病監(jiān)護(hù)病房、創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)病房、燒傷監(jiān)護(hù)病房等。二、急危重癥病區(qū)的法律風(fēng)險(xiǎn)管理

(一）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的分類(lèi)37(二）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的風(fēng)險(xiǎn)成因及管理1.風(fēng)險(xiǎn)的成因重癥監(jiān)護(hù)病房的風(fēng)險(xiǎn)形成原因主要有如下：（1）該病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急能力低。（2）窒息。（3）口頭醫(yī)囑多易致用藥差錯(cuò)。（4）監(jiān)護(hù)儀器故障。（5）病區(qū)內(nèi)感染。

（6）管道脫離或扭曲。

(二）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的風(fēng)險(xiǎn)成因及管理382．風(fēng)險(xiǎn)的管理

（1）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病區(qū)的選址與設(shè)計(jì)。（2）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病區(qū)的管理。2．風(fēng)險(xiǎn)的管理39三、手術(shù)室的法律風(fēng)險(xiǎn)管理

(一）手術(shù)室法律風(fēng)險(xiǎn)的成因1．手術(shù)前準(zhǔn)備中風(fēng)險(xiǎn)成因手術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)能否成功的一個(gè)重要前提條件，如相關(guān)醫(yī)療護(hù)理行為人未能盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)，則可能會(huì)在下列幾個(gè)方面構(gòu)成醫(yī)療護(hù)理行為過(guò)失的風(fēng)險(xiǎn)因素，最后可能導(dǎo)致不利后果的發(fā)生。（1）確定手術(shù)必要性的相關(guān)信息收集不全。（2）擬定手術(shù)方案未能充分評(píng)估手術(shù)的難度和不確定因素。（3）手術(shù)設(shè)備未能充分檢查與準(zhǔn)備。

三、手術(shù)室的法律風(fēng)險(xiǎn)管理

(一）手術(shù)室法律風(fēng)險(xiǎn)的成因40（4）麻醉師術(shù)前準(zhǔn)備不足。麻醉師未能在術(shù)前與病人進(jìn)行充分的交流，未盡充分告知的義務(wù)，從而給手術(shù)麻醉埋下風(fēng)險(xiǎn)原因。（5）手術(shù)前手術(shù)部位消毒準(zhǔn)備不充分。主要是護(hù)理人員未能對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行全面的消毒準(zhǔn)備，給術(shù)后手術(shù)部位感染埋下風(fēng)險(xiǎn)。（6）手術(shù)執(zhí)行者未盡到有關(guān)手術(shù)治療的充分告知義務(wù)。手術(shù)執(zhí)行者應(yīng)在術(shù)前就有關(guān)手術(shù)治療的相關(guān)問(wèn)題與病人家屬進(jìn)行充分的溝通，（4）麻醉師術(shù)前準(zhǔn)備不足。麻醉師未能在術(shù)前與病人進(jìn)行充分的交412．手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)成因（1）手術(shù)部位或?qū)ο笈e(cuò)。（2）術(shù)中用錯(cuò)藥。（3）手術(shù)輸血搞錯(cuò)血型致錯(cuò)誤輸血。。（4）異物遺留被手術(shù)者體腔。（5）手術(shù)切口感染或疾病傳染。（6）被手術(shù)者體位損傷、墜床或電灼傷。2．手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)成因423．手術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)成因（1）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)醫(yī)師疏于觀察病情（2）引流技術(shù)使用不當(dāng)。（3）疏于對(duì)引流物及引流液的觀察。（4）術(shù)后感染預(yù)防的疏忽。3．手術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)成因43（二）手術(shù)室法律風(fēng)險(xiǎn)的管理與防范1．術(shù)前準(zhǔn)備工作規(guī)范化管理2．術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)的控制方式（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（2）嚴(yán)格執(zhí)行“三數(shù)四清點(diǎn)”制度（3）對(duì)手術(shù)感染預(yù)防應(yīng)重點(diǎn)注意切口感染的四條途徑（4）手術(shù)體位擺放要求科學(xué)、舒適，并做好相應(yīng)保護(hù)措施，（5）對(duì)術(shù)中取下的組織，器械護(hù)士要詢(xún)問(wèn)醫(yī)生是否留取標(biāo)本，（6）正確處理好病人知情權(quán)與保護(hù)性治療的關(guān)系。（二）手術(shù)室法律風(fēng)險(xiǎn)的管理與防范1．術(shù)前準(zhǔn)備工作規(guī)范化管理443．術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理主要針對(duì)術(shù)后24小時(shí)的病情觀察和應(yīng)急處理。3．術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理主要針對(duì)術(shù)后24小時(shí)的病情觀45四、社區(qū)及家庭護(hù)理的法律風(fēng)險(xiǎn)管理

（一）社區(qū)及家庭護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的成因1.缺乏有效的社區(qū)護(hù)理管理制度和監(jiān)督體系帶來(lái)的法律風(fēng)險(xiǎn)2.社區(qū)護(hù)士任職資格及其專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)帶來(lái)的法律風(fēng)險(xiǎn)3.健康教育中的法律風(fēng)險(xiǎn)4.家庭護(hù)理服務(wù)增加了護(hù)理法律風(fēng)險(xiǎn)四、社區(qū)及家庭護(hù)理的法律風(fēng)險(xiǎn)管理

（一）社區(qū)及家庭護(hù)理行為法46醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的防范與管理課件47醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的防范與管理課件48演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！49第十四章醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的防范與管理教學(xué)目標(biāo)：1．了解醫(yī)療護(hù)理行為風(fēng)險(xiǎn)管理制度；了解特殊病區(qū)及社區(qū)護(hù)理中的法律風(fēng)險(xiǎn)；2．熟悉醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的概念與成因；4．掌握醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理的意義及組織方法。第十四章醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的防范與管理教學(xué)目標(biāo)：50醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，可能產(chǎn)生的對(duì)患者機(jī)體、生理、心理等方面潛在的不良后果，而這種不良后果因其過(guò)失應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)51第一節(jié)醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的概述風(fēng)險(xiǎn)是指人類(lèi)無(wú)法把握與不能確定的事故所導(dǎo)致的不確定性。風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、永恒性、不定性和危害性等特征。醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)的特殊表現(xiàn)類(lèi)型，它是基于醫(yī)療護(hù)理行為（medicalandnursingbehavior）的診療活動(dòng)和探索中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)完整的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)包括參與醫(yī)療過(guò)程的患者、醫(yī)務(wù)人員、藥品、器械及環(huán)境各自所涉及的風(fēng)險(xiǎn)。本章節(jié)我們主要討論醫(yī)療護(hù)理行為中的法律風(fēng)險(xiǎn)第一節(jié)醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的概述風(fēng)險(xiǎn)是指人類(lèi)無(wú)法把52一、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的概念

醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，可能產(chǎn)生的對(duì)患者機(jī)體、生理、心理等方面潛在的不良后果，而這種不良后果因其過(guò)失應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。一、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的概念

醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)：是指醫(yī)53二、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的成因

（一）醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者疾病的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后的過(guò)程中，往往受到當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的限制。如在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，采血機(jī)構(gòu)對(duì)無(wú)償獻(xiàn)血者的血液常規(guī)要進(jìn)行病毒抗體的檢測(cè)，但獻(xiàn)血者一旦被病毒感染，其血液病毒抗體呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)需要一定的時(shí)間，一般為20~180天左右。從病毒感染到血清中病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)這段時(shí)間，雖然檢測(cè)不出病毒抗體，但病毒已在血液中存在，且具有傳染性。在輸血技術(shù)中，這段時(shí)間稱(chēng)為血液檢測(cè)的“窗口期”。若臨床使用了“窗口期”檢測(cè)貌似“合格”的血液時(shí)，接受輸血的患者就可能造成輸血傳播性疾病，潛在的輸血風(fēng)險(xiǎn)就可能發(fā)生。二、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)的成因

（一）醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性與風(fēng)險(xiǎn)54（二）醫(yī)療護(hù)理行為的探索性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已高度發(fā)達(dá)，但人們對(duì)疾病的復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)和受醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的有限性所制約，還不能解決所有的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。（二）醫(yī)療護(hù)理行為的探索性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已高度發(fā)達(dá)，55

（三）醫(yī)療護(hù)理行為的侵害性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

醫(yī)療護(hù)理行為本身就可能會(huì)對(duì)患者的人體機(jī)能產(chǎn)生一定的侵害性。無(wú)論是對(duì)患者進(jìn)行抽血、攝片、造影，還是對(duì)患者進(jìn)行注射、服藥、手術(shù)等物理的、化學(xué)的診療過(guò)程，都會(huì)對(duì)患者的人身有一定的侵害性，只不過(guò)這種侵害性有程度之分，是法律允許醫(yī)療護(hù)理行為在一定限度內(nèi)對(duì)個(gè)體利益的侵害，具有社會(huì)正當(dāng)性，無(wú)過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療護(hù)理行為侵害性，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是免責(zé)的。而這種以增進(jìn)人體的健康、維護(hù)正常的健康狀態(tài)、防止疾病、減輕傷痛、恢復(fù)健康為由的人身侵害仍然存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，這在臨床實(shí)踐中，屢見(jiàn)不鮮。

（三）醫(yī)療護(hù)理行為的侵害性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

醫(yī)療護(hù)理行為本56（四）人體生物機(jī)能的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性（五）醫(yī)療護(hù)理行為人個(gè)體技術(shù)水平的差異性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性（六）醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的重視程度與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性（四）人體生物機(jī)能的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性（五）醫(yī)療護(hù)理行為57三、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范與管理的意義

醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范與管理(preventionandmanagement）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理中占有舉足輕重的重要位置。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)把防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、把提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為工作的重中之重來(lái)抓。因此，加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范和管理具有如下幾方面的重要意義：三、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范與管理的意義

醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)58（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救死扶傷、防病治病、為公民的健康服務(wù)為宗旨。健康所系、生命相托。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作的立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)。要深化衛(wèi)生體制改革、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)、提高醫(yī)療技術(shù)水平。（二）醫(yī)療安全管理是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的核心。醫(yī)療質(zhì)量管理水平的高低，是衡量一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的重要標(biāo)志。也是保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)正常醫(yī)療秩序的需要。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救死扶傷、防病治病、為公民的健康服務(wù)為宗旨。59（三）醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范與管理是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理優(yōu)劣的重要指標(biāo)。醫(yī)療護(hù)理行為是風(fēng)險(xiǎn)和利益并存的，而且貫穿診斷、治療和康復(fù)全過(guò)程。（四）建立有效的醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范和管理制度，將產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，優(yōu)勝劣汰，其中最關(guān)鍵的因素是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量是否得到患者的認(rèn)可。（五）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育，建立醫(yī)療護(hù)理行為風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)。（三）醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)防范與管理是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理優(yōu)60四、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理組織及管理方法

(一）醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理組織國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章第六條明確提出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，向其提供咨詢(xún)服務(wù)?！蔽覈?guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同的規(guī)模和等級(jí)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置了醫(yī)務(wù)部（處、科）或質(zhì)控部（處、科）等，較小規(guī)模的監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般配備專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控工作、負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。四、醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理組織及管理方法

(一）醫(yī)療護(hù)理行61醫(yī)院內(nèi)部采用三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理行為風(fēng)險(xiǎn)的防范。1．院級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理2．科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理3．醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)安全防范個(gè)體管理醫(yī)院內(nèi)部采用三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理62(二）醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理方法1．機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)2．責(zé)任落實(shí)、強(qiáng)化監(jiān)督3．醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量上，注重工作流程過(guò)程中各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督4．認(rèn)真傾聽(tīng)患者醫(yī)療服務(wù)的投訴并及時(shí)受理5．充分維護(hù)患者的合法權(quán)利，為患者提供咨詢(xún)服務(wù)(二）醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理方法63第二節(jié)醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理制度

一、醫(yī)療過(guò)程中工作制度的建立與完善1．加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)2．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)考核、建立健全嚴(yán)格的崗位準(zhǔn)入制度3．加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度4．加強(qiáng)醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的教育5．加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理人員法律意識(shí)的教育第二節(jié)醫(yī)療護(hù)理行為法律風(fēng)險(xiǎn)管理制度

一、醫(yī)療過(guò)程中工作64二、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化管理

（一）醫(yī)療文件的概念醫(yī)療文件是執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療護(hù)理行為過(guò)程中，依照國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)技術(shù)規(guī)范，形成并記載、制作的反映人體生理病理狀況及各類(lèi)形式醫(yī)療證明文件的總稱(chēng)。二、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化管理

（一）醫(yī)療文件的概念65（二）醫(yī)療文件的分類(lèi)1．按形式可分為文字、符號(hào)、圖形、影像、切片等資料醫(yī)療文字、符號(hào)通常形成于醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的主觀性醫(yī)療活動(dòng)記錄，即主觀性病歷資料。圖形、影像、切片等病歷資料形成于醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員借助于物理的、化學(xué)的輔助診斷儀器、實(shí)驗(yàn)對(duì)患者的癥狀、體征、病史的檢查結(jié)果，即客觀性病歷資料。（二）醫(yī)療文件的分類(lèi)1．按形式可分為文字、符號(hào)、圖形、影像、662．按內(nèi)容可分為醫(yī)療記錄文件和醫(yī)療證明文件（1）醫(yī)療記錄文件。即在醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療記錄，一般稱(chēng)之病歷。在發(fā)達(dá)的國(guó)家，病歷的稱(chēng)謂不再僅指醫(yī)療記錄，而是指更為廣義的健康記錄。病歷資料可以分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是客觀性病歷資料，即指患者在接受醫(yī)療的過(guò)程中，患者本人病情的客觀情況反映，如記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療向患者交代情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書(shū)資料。另一類(lèi)是主觀性病歷資料。是指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見(jiàn)等而記錄的資料。它反映了醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者病情治療過(guò)程主觀的認(rèn)識(shí)、醫(yī)務(wù)工作者學(xué)術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)以及病程發(fā)展不同時(shí)期的限制，是一種主觀性的反映。2．按內(nèi)容可分為醫(yī)療記錄文件和醫(yī)療證明文件67（2）醫(yī)療證明文件。包括出院證明、疾病證明、健康證明、殘疾證明、死亡證明、出生證明。（2）醫(yī)療證明文件。包括出院證明、疾病證明、健康證明、殘疾證68（三）醫(yī)療文件的作用及法律效力1．醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料

2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)3．解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律訴訟的重要證據(jù)

此外，醫(yī)療文件的作用還表現(xiàn)在醫(yī)療過(guò)程中起到醫(yī)療付款憑證作用；在經(jīng)過(guò)病案專(zhuān)業(yè)人員的科學(xué)整理，裝訂成冊(cè)成為病案，在教學(xué)科研中發(fā)揮作用的同時(shí)，也為個(gè)人建立了健康檔案。（三）醫(yī)療文件的作用及法律效力1．醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手69（四）醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范化管理相關(guān)法律1．法律（1）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998年6月26日第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三次會(huì)議通過(guò)，1998年6月26日中華人民共和國(guó)主席令第5號(hào)公布，自1999年5月1日起實(shí)行）（2）《中華人民共和國(guó)藥品管理法》（1984年9月20日第六屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第七次會(huì)議通過(guò)，2001年2月28日第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十次會(huì)議修訂，2001年2月28日中華人民共和國(guó)主席令第45號(hào)公布，自2001年2月1日起施行）（3）《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（2009年12月26日第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過(guò)，2009年12月26日中華人民共和國(guó)主席令第21號(hào)公布，自2010年7月1日起施行）（四）醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范化管理相關(guān)法律1．法律702．法規(guī)（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（1994年2月26日國(guó)務(wù)院令149號(hào)發(fā)布、自1994年9月1日起施行）（2）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年4月4日國(guó)務(wù)院令第351號(hào)公布，自2002年9月1日起施行）（3）《護(hù)士條例》（2008年1月31日國(guó)務(wù)院令第517號(hào)公布，2008年5月12日起施行）（4）《麻醉藥品管理辦法》1987年11月28日國(guó)務(wù)院發(fā)布（5）《精神藥品管理辦法》1988年11月5日國(guó)務(wù)院發(fā)布（6）《放射性藥品管理辦法》1989年1月國(guó)務(wù)院發(fā)布（7）《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》1988年12月27日國(guó)務(wù)院發(fā)布2．法規(guī)713．衛(wèi)生部規(guī)章（1）《醫(yī)院工作制度》衛(wèi)生部1982年頒布（2）2002年8月2日衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（3）衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》2002年8月16日發(fā)布，衛(wèi)醫(yī)發(fā)〖2002〗190號(hào)（4）衛(wèi)生部、國(guó)家中西藥管理局2002年8月23日發(fā)布《中醫(yī)、中西結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》（5）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年8月29日衛(wèi)生部發(fā)布）（6）《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》（1991年3月9日衛(wèi)生部令第10號(hào)）（7）《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〖2001〗286號(hào)）3．衛(wèi)生部規(guī)章72（五）醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本要求1．應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

2．醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范化管理的一般原則

（1）所有醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（2）醫(yī)療文件內(nèi)容不得隨意涂改。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文件，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原始記錄清楚、可辯，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（五）醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本要求1．應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)73（3）執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員，未經(jīng)本人親自診查、調(diào)查，不得簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，不出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件；不隱匿、偽造或擅自銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)或有關(guān)資料。（4）充分尊重患者知情同意權(quán)。即讓患者有權(quán)知道醫(yī)務(wù)人員為自己診治疾病做出了何種決定，包括治療手段的選擇，有無(wú)并發(fā)癥和危險(xiǎn)；也包括讓其參加一些診斷性治療、人體實(shí)驗(yàn)等。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。有特殊情況者，可由其法定代理人或近親屬、或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署。（5）醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)時(shí)限的規(guī)定。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院病歷應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（3）執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員，未經(jīng)本人親自診查、調(diào)查，不得簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)74（6）關(guān)于醫(yī)囑。醫(yī)囑是醫(yī)療文件的重要組成部分。它是指具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是重要的醫(yī)療文件。醫(yī)囑內(nèi)容、起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)，除因搶救急危患者外，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊呦逻_(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，待搶救結(jié)束后，下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容的下達(dá)，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽署下達(dá)醫(yī)囑醫(yī)師姓名。（6）關(guān)于醫(yī)囑。醫(yī)囑是醫(yī)療文件的重要組成部分。它是指具有執(zhí)業(yè)75（7）醫(yī)療文件的歸檔及保存。醫(yī)療文件是重要的檔案，醫(yī)療結(jié)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任和義務(wù)維護(hù)醫(yī)療文件的歸檔和保存，使之為患者的醫(yī)療、保健和醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)、科學(xué)研究服務(wù)，為醫(yī)療經(jīng)濟(jì)和計(jì)劃決策等服務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生部1994年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。各醫(yī)療文件檔案，應(yīng)在次年6月底以前移交檔案室。（7）醫(yī)療文件的歸檔及保存。醫(yī)療文件是重要的檔案，醫(yī)療結(jié)構(gòu)及76（8）患者對(duì)醫(yī)療文件的查閱權(quán)和復(fù)制權(quán)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。這表明從法律的角度，充分肯定了患者在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為過(guò)程中應(yīng)享有的知情權(quán)。但是，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料是客觀性病歷資料，而不是全部病歷資料，即主觀性病歷資料是不能提供患者復(fù)印的。（8）患者對(duì)醫(yī)療文件的查閱權(quán)和復(fù)制權(quán)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例77三、醫(yī)療標(biāo)識(shí)的規(guī)范化管理

（一）醫(yī)療標(biāo)識(shí)的含義在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，為了準(zhǔn)確、可靠而方便地傳遞患者的診療信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用的標(biāo)示明確、規(guī)范的一系列具有統(tǒng)一標(biāo)記的符號(hào)、醫(yī)療文書(shū)等媒介和載體。（二）醫(yī)療標(biāo)識(shí)的類(lèi)型1．醫(yī)療文書(shū)類(lèi)標(biāo)識(shí)2．醫(yī)療活動(dòng)用具類(lèi)標(biāo)識(shí)三、醫(yī)療標(biāo)識(shí)的規(guī)范化管理

（一）醫(yī)療標(biāo)識(shí)的含義78（三）正確使用醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)的意義1．規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理行為

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理的需要

3．正確規(guī)范使用醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)是保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益的需要

（三）正確使用醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)的意義1．規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理行79（四）常用醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)及其規(guī)范化管理1．門(mén)（急）診病歷門(mén)（急）診病歷是患者初診或復(fù)診的病歷記錄資料。

2．住院病歷住院病歷是患者入院后通過(guò)診療活動(dòng)所獲得有關(guān)資料的總和。3．其他護(hù)理相關(guān)標(biāo)識(shí)

4．病人及新生兒的標(biāo)識(shí)

5．出生證明和死亡證明

6．處方及處方藥與非處方藥標(biāo)識(shí)（四）常用醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)及其規(guī)范化管理1．門(mén)（急）診病歷門(mén)807．藥品標(biāo)簽標(biāo)識(shí)

8．醫(yī)療相關(guān)標(biāo)識(shí)在診療活動(dòng)中的應(yīng)用，極大規(guī)范了醫(yī)療護(hù)理行為，減少了醫(yī)療事故的發(fā)生7．藥品標(biāo)簽標(biāo)識(shí)81第三節(jié)特殊病區(qū)的法律風(fēng)險(xiǎn)管理

一、急診病人接診的法律風(fēng)險(xiǎn)管理急診科的主要任務(wù)是治療各類(lèi)急性病及慢性病急性發(fā)作，依據(jù)不同病情經(jīng)診治后對(duì)病人作出回家觀察、留院觀察或收入急診病房、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的決定。急診急救它不僅涉及醫(yī)院內(nèi)急救，還涉及院前急救，即如何把急救醫(yī)療措施迅速有效地送達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的危重病人身邊，經(jīng)初步急救處理，再把病人安全地轉(zhuǎn)送到醫(yī)院接受進(jìn)一步的救治。為了使院前急救能高效安全運(yùn)行，許多國(guó)家建立了急診醫(yī)療服務(wù)體系，在我國(guó)縣級(jí)及以上城市中，普遍設(shè)立了“120”急診呼救電話(huà)，并建立了相應(yīng)的急診醫(yī)療服務(wù)體系，并逐步得到加強(qiáng)和完善。

第三節(jié)特殊病區(qū)的法律風(fēng)險(xiǎn)管理

一、急診病人接診的法律風(fēng)82(一）急診工作特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性醫(yī)院急診科是醫(yī)院急救醫(yī)療的第一線(xiàn)，與傷病員的生命安危密切相關(guān)，是反映和衡量醫(yī)院技術(shù)水平、道德水準(zhǔn)和管理質(zhì)量的窗口和標(biāo)尺。

1．時(shí)間性與延誤搶救的風(fēng)險(xiǎn)2．突發(fā)性與倉(cāng)促應(yīng)付而致的風(fēng)險(xiǎn)3．病種廣泛性與鑒別診斷及處置失誤的風(fēng)險(xiǎn)4．環(huán)境復(fù)雜性與心理素質(zhì)差而引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

(一）急診工作特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性83(二）急診急救中的風(fēng)險(xiǎn)管理1．我國(guó)院前急救存在的問(wèn)題（1）急診急救網(wǎng)絡(luò)不全（2）急診急救裝備差（3）急救人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高。2．院前急救風(fēng)險(xiǎn)的管理（1）確保通訊快速準(zhǔn)確。

（2）急救車(chē)輛和車(chē)載設(shè)備應(yīng)隨時(shí)保持良好的態(tài)。（3）針對(duì)本地區(qū)傷病員的發(fā)病特點(diǎn)作好相應(yīng)的配備。（4）抓好急救人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。（5）強(qiáng)化法制觀念，培養(yǎng)證據(jù)意識(shí)。(二）急診急救中的風(fēng)險(xiǎn)管理84(三）特殊急診病人接診的風(fēng)險(xiǎn)管理