2022年醫(yī)學專題-人民醫(yī)院妊娠合并肝病講稿

妊娠(rènshēn)合并肝病XX市人民(rénmín)醫(yī)院婦產(chǎn)科第一頁，共四十六頁。妊娠(rènshēn)合并急性病毒性肝炎PregnancywithAcuteViralHepatitis

第二頁，共四十六頁。肝炎(ɡānyán)種類

嗜肝病毒(bìngdú)甲肝乙肝丙肝丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒）戊肝己肝庚肝妊娠(rènshēn)合并急性病毒性肝炎非嗜肝病毒肝炎輸血病毒單純皰疹病毒其他

第三頁，共四十六頁。妊娠(rènshēn)時肝功變化血清蛋白血清(xuèqīng)膽固醇及脂類血清總膽紅素血清轉氨酶凝血因子妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第四頁，共四十六頁。不增加對肝炎(ɡānyán)病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高妊娠與肝炎(ɡānyán)（妊娠對肝炎的影響）妊娠合并急性(jíxìng)病毒性肝炎第五頁，共四十六頁。妊娠與肝炎(ɡānyán)（肝炎對母兒的影響）妊娠早、中期妊娠反應加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病(fābìng)相關妊娠(rènshēn)晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高妊娠合并急性病毒性肝炎第六頁，共四十六頁。宮內(nèi)傳播(chuánbō)

產(chǎn)時傳播產(chǎn)后傳播父嬰傳播肝炎病毒的垂直(chuízhí)傳播(以乙肝為主)妊娠(rènshēn)合并急性病毒性肝炎第七頁，共四十六頁。流行病學病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查(jiǎnchá)妊娠合并肝炎的類型診斷妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第八頁，共四十六頁。病毒(bìngdú)血清學檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第九頁，共四十六頁。急性肝炎(ɡānyán)

慢性肝炎急性重癥肝炎妊娠合并(hébìng)肝炎的類型妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第十頁，共四十六頁。診斷(zhěnduàn)（重肝診斷要點）黃疸加深(jiāshēn)鼓腸腹水肝性腦病肝功重創(chuàng)腎功衰竭(shuāijié)凝血功能障礙實驗室檢查妊娠合并急性病毒性肝炎第十一頁，共四十六頁。妊娠期肝內(nèi)膽汁(dǎnzhī)淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害鑒別(jiànbié)診斷妊娠(rènshēn)合并急性病毒性肝炎第十二頁，共四十六頁。原則休息營養(yǎng)保肝對癥重肝處理要點(yàodiǎn)保肝，預防腦病及DIC處置妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第十三頁，共四十六頁。產(chǎn)科(chǎnkē)處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計劃妊娠新生兒處理妊娠合并急性(jíxìng)病毒性肝炎第十四頁，共四十六頁。預防乙肝的預防加強宣教(xuānjiào)圍產(chǎn)保健免疫預防丙肝的預防管理傳染源切斷傳播途徑保護(bǎohù)易感人群妊娠合并(hébìng)急性病毒性肝炎第十五頁，共四十六頁。是妊高癥嚴重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(tèdiǎn)，常危及母兒生命。高危因素：多產(chǎn)婦，>25歲，既往不良妊娠史者。HELLP綜合征第十六頁，共四十六頁。病理(bìnglǐ)生理改變：與妊娠期高血壓疾病相同。啟動機制尚不清楚，可能與自身免疫機制有關HELLP綜合征第十七頁，共四十六頁。對母親影響：肺水腫、體腔積液、胎盤早剝、產(chǎn)后出血(chūxiě)、DIC、腎衰竭、肝破裂；MODS和DIC是最主要死因。對胎兒影響：FGR、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。HELLP綜合征第十八頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)：右上腹或上腹部疼痛惡心、嘔吐、全身不適黃疸(huángdǎn)體征：右上腹肌緊張、水腫。15%孕婦可既無血壓也無明顯的蛋白尿。輔助檢查：血管內(nèi)溶血、肝酶升高、血小板減少HELLP綜合征第十九頁，共四十六頁。根據(jù)血小板計數(shù)(jìshù)分級：Ⅰ級<5萬

Ⅱ級5~10萬

Ⅲ級10~15萬

AST>2000u/L，LDH>3000u/L稱為爆發(fā)型，死亡率接近100%。HELLP綜合征第二十頁，共四十六頁。HELLPITP溶血尿毒綜合征AFLP損害器官肝臟NS腎臟肝臟發(fā)病時間中晚期中孕產(chǎn)后晚孕血小板↓↓↓正常/↓PT/APTT正常正常正?！苎?+++/-血糖正常正常正常↓Fib正常正常正?！◆；颉诙豁摚菜氖?。積極治療妊娠期高血壓疾?。航獐d、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容、必要時利尿腎上腺皮質(zhì)激素控制出血、輸注血小板血漿析出療法產(chǎn)科處理：終止(zhōngzhǐ)妊娠的時機、分娩方式、麻醉選擇HELLP綜合征：治療(zhìliáo)第二十二頁，共四十六頁。是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征(tèzhēng)，主要危害胎兒，使圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率增高。妊娠肝內(nèi)膽汁(dǎnzhī)淤積癥（ICP）第二十三頁，共四十六頁。妊娠期胎盤合成(héchéng)雌激素遺傳與環(huán)境因素藥物病因(bìngyīn)第二十四頁，共四十六頁。對孕婦影響：凝血功能異常，產(chǎn)后出血，糖、脂代謝(dàixiè)紊亂。對胎兒影響：對胎兒影響大，病死率、死亡率增加。對母兒(mǔér)影響第二十五頁，共四十六頁。瘙癢：無皮疹(pízhěn)瘙癢、持續(xù)性，白晝輕，夜晚加重。其他癥狀有無黃疸與胎兒預后關系密切實驗室檢查：血清膽汁酸測定（甘氨酸及?；撬幔⒏喂δ軠y定診斷(zhěnduàn)第二十六頁，共四十六頁。緩解瘙癢癥狀，恢復(huīfù)肝功能，降低血膽酸水平，注意胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應措施，以改善妊娠結局。一般處理：藥物治療：1.腺苷蛋氨酸（首選）。2.熊去氧膽酸。3.地塞米松。4.苯巴比妥產(chǎn)科處理：產(chǎn)前監(jiān)護、適時終止妊娠。治療(zhìliáo)第二十七頁，共四十六頁。孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達36周無黃疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者有胎兒窘迫或胎盤(tāipán)功能明顯減退者。應以剖宮產(chǎn)為宜??！適時終止(zhōngzhǐ)妊娠第二十八頁，共四十六頁。妊娠急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）是妊娠末期發(fā)生的以肝細胞脂肪浸潤，肝功能衰竭，肝性腦病為特征的疾病。又稱妊娠期急性黃色肝萎縮(wěisuō)，為孕期發(fā)生的一種最嚴重的肝臟疾患，酷似爆發(fā)性病毒性肝炎。妊娠(rènshēn)急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）

acutefattyliverofpregnancyAFLP第二十九頁，共四十六頁。其發(fā)病率約為0.01%，母嬰死亡率可高達65%-90%。從發(fā)病到死亡常為1-2周，短的僅3天，長的可延至一個月或以上。預后較差，多見于初產(chǎn)婦和多胎妊娠。如有幸存，下次妊娠時一般(yībān)不會重演。第三十頁，共四十六頁。1.病因及發(fā)病機理尚未闡明.2.目前尚未有遺傳因素與其有關的報道.3.孕婦血清學檢查(jiǎnchá)及病毒培養(yǎng)陰性.4.大多數(shù)孕婦無毒物接觸史．5目前大多數(shù)人認為妊娠后體內(nèi)性激素水平的變化與本病有直接關系.病因和發(fā)病(fābìng)機理第三十一頁，共四十六頁。肝臟大小正常或縮小，質(zhì)軟色黃，光滑，切面油膩．組織學改變主要是彌漫性肝細胞脂肪變性和脂肪浸潤(jìnrùn)，脂肪變性為微囊狀泡，匯管區(qū)有炎癥細胞浸潤(jìnrùn)。病理(bìnglǐ)第三十二頁，共四十六頁。通常發(fā)生(fāshēng)在孕２８－４０周，平均在３６周，以２６－３０歲的孕婦多見，患者約４８％為初產(chǎn)婦，其中１４％為雙胎孕婦，嬰兒男女比為３：１。臨床表現(xiàn)第三十三頁，共四十六頁。1.起病急驟，主要表現(xiàn)為乏力、厭食、惡心、嘔吐、出血傾向、可迅速轉入昏迷；約９０％的患者可持續(xù)性惡心嘔吐，腹痛以右上腹及劍突下明顯。2.起病后數(shù)日隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)黃疸進行性加重，黃疸多呈梗阻性；伴有嚴重出血傾向時，可出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮膚黏膜出血、消化道出血、陰道出血及ＤＩＣ。3.查體可見急性面容，肝臟進行性縮小，腹水，黃疸迅速加深(jiāshēn)，意識障礙程度不一，嚴重者可迅速昏迷，甚至死亡。第三十四頁，共四十六頁。4.ＡＦＬＰ患者多有不同程度的妊娠(rènshēn)水腫，蛋白尿和高血壓，合并腎功能衰竭者約占５０％，病情嚴重者可在７－１２天流產(chǎn)、死胎或早產(chǎn)死嬰。

5.ＡＦＬＰ的病情發(fā)展迅速，休克、ＤＩＣ、敗血癥、肝功能衰竭和腎功能衰竭是常見死亡原因。第三十五頁，共四十六頁。血常規(guī)：白細胞計數(shù)增高，中性(zhōngxìng)粒細胞比例增高，血小板計數(shù)正?；蚪档?。生化：ＡＬＴ、ＡＳＴ均明顯增高。Γ-ＧＴ、ＡＬＰ輕度增高，血清總膽紅素常大于１７１μmol／L，以結合膽紅素為主，血清白蛋白降低，血糖降低，腎功能損害時出現(xiàn)ＢＵＮ、Ｃr的升高，繼發(fā)胰腺炎時血尿淀粉酶升高。實驗室檢查和特殊(tèshū)檢查第三十六頁，共四十六頁。超聲檢查：肝實質(zhì)回聲光點增強，表現(xiàn)為亮肝，肝體積縮小。ＣＴ檢查：顯示大片肝密度(mìdù)降低區(qū)，ＣＴ值可降至正常限值的一半。肝活檢：對肝活檢組織進行冰凍切片和特異性脂肪染色，是診斷ＡＦＬＰ的重要檢查方法之一。（PT在18s以內(nèi)，血小板>60*109/L，術前B超定位）第三十七頁，共四十六頁。1.目前尚無特效(tèxiào)療法。2.一旦確診，應立即中止妊娠，可行剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)，以改善患者預后。3.同時給以支持和對癥治療。通過靜脈補充各種營養(yǎng)素，維持水、電解質(zhì)平衡；可適量使用肝泰樂、肝得健、蛋氨酸、復方膽堿等護肝治療；對伴有貧血或出血傾向者適量補充紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿等；有腹水者白蛋白、利尿劑或放腹水治療；伴有肝性腦病時限制白蛋白攝入量，并給以有關藥物治療，同時積極治療消化道出血、胰腺炎、ＤＩＣ、感染等。人工肝治療、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑對提高ＡＦＬＰ患者的生存率有一定效果。治療(zhìliáo)第三十八頁，共四十六頁。臨床資料

病史患者26歲，已婚，G2P0。因妊娠36周，惡心、嘔吐、乏力1周，伴上腹脹痛，尿黃入婦院。孕期正規(guī)產(chǎn)前檢查，早、中期(zhōngqī)無異常，二對半檢查HbsAb(+)、余均(-)。既往體健。典型(diǎnxíng)病例第三十九頁，共四十六頁。體格檢查血壓125／80mmHg，神志清，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺無異常。妊娠腹形，肝脾未及，右上腹輕度壓痛。實驗室檢查：白細胞10．2×109／L，中性粒細胞0．8，血小板157×109／L，血紅蛋白125g/L，尿蛋白(+++)，尿膽原(+)，尿膽紅素(+)，血總膽紅素33．9μmol／L，總蛋白65．2g／L，白蛋白30．8g／L。尿酸550mol／L，胎心監(jiān)護提示連續(xù)晚期(wǎnqī)減速。

第四十頁，共四十六頁。入院診斷

G2P0，妊娠36周，LOA；妊娠合并肝損傷；胎兒宮內(nèi)窘迫。因入院時胎心監(jiān)護連續(xù)出現(xiàn)晚期減速，即在連硬下行剖宮產(chǎn)術。術中見羊水污染Ⅱ～Ⅲ度，娩出1男嬰，Apgar評分2～6分，體重2850g，術中出血1000ml。術后24小時患者進行性黃疸加深，肝腎功能迅速衰竭，少尿無尿，凝血功能障礙，發(fā)生心衰，全身水腫，肝昏迷一期，不能正確對答和計算，肝濁音(zhuóyīn)界明顯縮小，腹部壓痛及反跳痛，移動性濁音(zhuóyīn)(+)。實驗室檢查：白細胞26．7×109／L，中性粒細胞87％，血紅蛋白41g／L，血小板58×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿膽紅素(+)尿膽原(+)；血生化檢查：總膽紅素477．5μnol／L，直接膽紅素254．6μmol／L，總蛋白51．2g／L，白蛋白26．2g／L，球蛋白25g／L，尿素氮13．5mmol／L，肌酐446gmol／L，尿酸586mmol／L，乳酸脫氫酶797u／l，第四十一頁，共四十六頁。血糖(xuètáng)3．8mmol／L；電解質(zhì)：K+5．53mmol／L，Na+136mmol／L，C1-108mmol／L。凝血功能檢查：纖維蛋白原1．37g／L，部分凝血活酶時間延長，凝血酶原時間延長，凝血酶時間延長。肝炎病毒標志檢查：HBsAb(+)，其余均(一)。甲、丙、戊肝抗體均(一)。輔助檢查：B超提示肝區(qū)光點密集，包膜完整。傳染科急會診，診斷為妊娠急性脂肪肝，轉入本科,即于特別護理，支持治療，西地蘭強心，補充凝血因子，纖維蛋白原血小板、紅細胞懸液，以及洛賽克防治應激性潰瘍出血，給予肝細胞生長因子，肝得健，肝安保肝降氨，苦黃及思莢泰降黃疸，日達仙加強免疫功能

，頭孢曲松、泰能，抗感染以及白蛋白、新鮮冰凍血漿等支持療法及對癥處理，術后1