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民營醫(yī)療機構醫(yī)療質量檢查評價表(一級醫(yī)院)醫(yī)療機構名稱地址床位數法人代表/負責人聯系人聯系電話醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號總分 890分總得分標化分項目評查內容分值評分標準檢查結果得分備注醫(yī)療機構1601、持有效《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》;《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》在規(guī)定時間內校驗;醫(yī)療機構名稱不得買賣、出借,未經核準機關批準,不得轉讓;醫(yī)療機構不得將業(yè)務用房、科室出租、外包給其它單位(個人)從事診療活動。5有任何一種違規(guī)行為直接扣5分2、醫(yī)療機構將《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所或統(tǒng)一懸掛;醫(yī)療機構的地點、使用名稱(醫(yī)療機構的印章、銀行帳戶、牌匾、醫(yī)療文件中使用的名稱、使用兩個以上名稱的應當與第一名稱相同)等與核準登記的內容一致。2有一項目未懸掛扣1分,不一致扣1分,扣完為止3、醫(yī)療機構的名稱命名應由識別名稱和通用名稱依次組成,符合規(guī)定的要求;醫(yī)療機構變更名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金(資本)、診療科目、床位(牙椅)的,必須及時向登記機關申請辦理變更登記。3不符合要求的,每項扣1分;有一項未辦理變更登記扣1分,扣完為止4、醫(yī)療機構、母嬰保健技術服務機構不得出具虛假醫(yī)學證明文件;不得雇傭“醫(yī)托”等不正當行為。20出具虛假醫(yī)學證明文件扣10;雇傭“醫(yī)托”扣10分5、醫(yī)療機構工作人員上崗工作,佩帶有本人姓名、職務或職稱的標牌。10標牌制作不規(guī)范扣5分,一人未佩戴扣1分,扣完為止6、醫(yī)療機構必須按照核準登記的診療科目開展診療活動;未經批準不得擅自開展和擴大醫(yī)療美容診療范圍;從事母嬰保健技術服務的機構持有有效《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》,禁止超范圍開展母嬰保健技術服務;醫(yī)療機構從事人類輔助生殖技術、人體器官移植等特殊診療科目,取得有效批準證書;設置人類精子庫的醫(yī)療機構應當持有效的《人類精子庫批準證書》;醫(yī)療機構開展第二類、第三類醫(yī)療技術臨床應用應分別取得省部級衛(wèi)生行政部門的審核批準。80任一項未取得批準扣80分7、未經許可,單位內部醫(yī)療機構不得擅自向社會開放;未取得《醫(yī)療機構制劑許可證》,不得擅自配置和使用醫(yī)療治療用制劑;不得使用未經國家有關部門批準的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者假劣、過期失效藥品。20任一項不合要求扣10分8、大型醫(yī)用設備應取得《大型應用設備配置許可證》;醫(yī)用設備啟用應取得《大型醫(yī)用設備應用質量合格證》,操作人員應取得大型醫(yī)用設備上崗人員技術合格證20未取得扣10分,操作人員無上崗人員技術合格證扣10分

項目評查內容分值評分標準檢查結果得分備注衛(wèi)生技術人員1401、醫(yī)療機構不得使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作或使用衛(wèi)生技術人員從事執(zhí)業(yè)注冊范圍外的衛(wèi)生技術工作。20有非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作,扣20分2、醫(yī)師持《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上崗,實習期或試用期醫(yī)生必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下工作。20發(fā)現一人不合要求扣10分,扣完為止3、調入醫(yī)師及時辦理變更注冊手續(xù),無未經執(zhí)業(yè)注冊而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動情況;醫(yī)師嚴格按照所注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè),無跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現象。20發(fā)現1人未變更注冊扣5分,扣完為止;發(fā)現1人超范圍執(zhí)業(yè)扣5分,扣完為止4、從事母嬰保健技術服務人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》、《家庭接生員技術合格證書》等相關合格證書;嚴禁非醫(yī)學需要采用技術手段進行胎兒性別鑒定。10發(fā)現一人無相關合格證書扣5分,扣完為止;發(fā)現非法進行胎兒性別鑒定扣10分5、負責實施醫(yī)療美容項目的主診醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,經過醫(yī)療美容專業(yè)培訓或者進修合格,或者已經從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上。10無資格扣10分,未培訓扣5分6、醫(yī)生外出會診必須經所在醫(yī)療機構批準;醫(yī)療機構及其人員未經備案,不得擅自組織義診活動,或者利用義診、會診、普查等活動,以牟利為目的,推銷藥品、器械、保健品等。20未批準扣10分;未備案扣5分,非法推銷扣10分7、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應遵守技術操作規(guī)范;醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應關心、愛護、尊重患者,保護患者隱私;醫(yī)師應當使用經國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。20發(fā)現1人不符合技術規(guī)范扣5分,發(fā)現泄漏患者隱私,扣5分,發(fā)現使用未批準藥品、消毒藥劑及器械等扣10分8、護士持《護士執(zhí)業(yè)證書》上崗,在教學、綜合醫(yī)院進行護理臨床實習的人員應當在護士指導下開展有關工作;從事醫(yī)療美容護理工作的人員具有《護士執(zhí)業(yè)證書》,還應具有2年以上護理工作經歷,經過醫(yī)療美容專業(yè)培訓或者進修合格,或者已經從事醫(yī)療美容護理工作6個月以上。10發(fā)現1人單獨執(zhí)業(yè)或者不符合要求扣5分,扣完為止9、護士執(zhí)業(yè),應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范的規(guī)定;護士應當尊重、關心、愛護患者,保護患者的隱私。10發(fā)現有不符合規(guī)定,扣5分;發(fā)現泄漏患者隱私,扣5分

項目評查內容分值評分標準檢查結果得分備注處方與病歷501、處方的標準、格式、印制、書寫符合《處方管理辦法》等有關規(guī)定。5不符合有關規(guī)定的扣5分2、醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后,方可開具處方。醫(yī)療機構應當為具有普通處方、麻醉藥品和第一類精神藥品處方權的醫(yī)師建立簽名/簽章留樣冊,并在業(yè)務主管部門和藥學部門備案。5未簽名留樣或者專用簽章備案,擅自開具處方扣5分;未建立簽名/簽章留樣冊,未備案的扣5分3、醫(yī)師開具的處方的劑量與用量符合規(guī)定,未取得處方權的人員及被取消處方權的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。10任何一項超過規(guī)定用量與劑量的扣5分;未取得處方權開具處方扣10分,扣完為止4、未取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員不得從事處方調劑工作;5未取得資格而從事處方調劑工作的扣5分5、處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年,醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年,麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。5未按各類處方保存期限保存處方的扣5分。6、麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應當設立專庫或者專柜儲存,應當配備專人負責管理工作,建立專用賬冊。專庫應當設有防盜設施并安裝報警裝置;專柜應當使用保險柜。專庫和專柜應當實行雙人雙鎖管理。專用賬冊的保存期限應當自藥品有效期期滿之日起不少于5年。10任何一項不符合規(guī)定扣5分,扣完為止。7、病歷當按照規(guī)定的內容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名;病歷應按規(guī)定進行保存。10簽名不合規(guī)定扣5分,病歷未按規(guī)定保存扣5分醫(yī)療廣告與互聯網信息501、醫(yī)療機構應取得省級衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門發(fā)給的《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告;醫(yī)療廣告內容符合國家規(guī)定;醫(yī)療廣告的表現形式,不得含有國家規(guī)定不允許含有的8種情形;醫(yī)療機構不得以內部科室名義發(fā)布醫(yī)療廣告30未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布廣告扣30分;不得違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告,有違規(guī)行為扣30分;2、任何經營性或非經營性醫(yī)療衛(wèi)生網站以及登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網站在向國務院信息產業(yè)主管部門或省、自治區(qū)、直轄市電信管理機構申請辦理經營許可證或辦理備案手續(xù)之前,應當經同級衛(wèi)生行政部門審核同意;互聯網醫(yī)療衛(wèi)生信息服務只能提供醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢服務,不得從事網上診斷和治療活動。20未經同級衛(wèi)生行政部門審核同意扣20分;從事網上診斷和治療活動的扣10分

項目評查內容分值評分標準檢查結果得分備注臨床用血501、成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會、并履行工作職責;二級以上醫(yī)院設立輸血科(血庫)。輸血科(血庫)建立了臨床用血管理制度、用血審批制度、執(zhí)行情況檢查及通報制度。10未成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會,二級以上醫(yī)院未設立輸血科(血庫)扣5分;無制度扣5分2、臨床用血來自縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給,醫(yī)療機構不得使用原料血漿。10不符合規(guī)定扣10分3、輸血科(血庫)要認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記,有關資料需保存十年;血液出入庫數量吻合。10登記不全,每少填一項(次)扣5分;血液出入庫數量不相符扣5分4、血液儲存溫度符合國家有關規(guī)定,專用冰箱溫度記錄符合要求;A、B、O、AB血型分別貯于血庫專用冰箱不同層內或不同專用冰箱內,并有明顯的標識;貯血冰箱內嚴禁有其他物品,每周消毒一次,冰箱內空氣培養(yǎng)每月一次。10任一不符合要求扣5分,扣完為止5、血液發(fā)出后,受血者和供血者血樣保存在2-6。。冰箱,至少7天;輸血完畢后,醫(yī)護人員將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中,并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。107天以上扣5分;輸血完醫(yī)護人員未將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中,扣5分實驗室生物安全501、建立生物安全管理組織并明確職責,有人員培訓考核制度、人員健康監(jiān)護制度、生物安全檢查制度、生物安全責任制度、消毒和生物樣本安全保管和檔案管理制度、實驗室突發(fā)事件報告制度。5無組織無制度或者制度不全扣5分2、艾滋病檢測實驗室取得備案證明。10未取得扣10分3、二級以上實驗室入口設置生物危險標志和生物安全實驗室標志;實驗室操作人員應有安全防護用品。10無標志扣5分,無安全防護用品扣5分4、菌(毒)種管理:確定2名以上保管人員負責茵(毒)種管理,設置庫(柜)單獨保藏菌(毒)種,并實行雙鎖管理;領用和發(fā)放菌(毒)種應由科室管理人員批準。5不符合要求扣5分5、實驗室內不得有過期試劑;實驗室廢棄培養(yǎng)基、血液、體液等在運出實驗室前先消毒滅菌后再按醫(yī)療廢物收集處理。10有過期試劑扣5分,未消毒滅菌或未按醫(yī)療廢物收集處理扣5分6、設施和設備要求:1、BSL-1實驗室:每個實驗室出口處應設洗手池;實驗室門口處應設掛衣裝置,個人衣服與實驗室工作服分開設置;應有適當的消毒設備。2、BSL-2實驗室,滿足BSL-1實驗室要求,還應:實驗室門應帶鎖并可自動關閉,實驗室的門應有可視窗;實驗室內應使用專門的工作服;實驗室所在的建筑物內應配備高壓蒸汽滅菌器,并按期檢查和驗證;實驗室內應當配備生物安全柜;應通風,如使用自然通風,窗戶應有防蟲紗窗。10有一項不符合要求扣5分,扣完為止4

項目評查內容分值評分標準檢查結果得分備注傳染病疫情報告35(一)設立與設置:確定專門部門和專門人員承擔傳染病疫情報告工作。10部門與人員各5分(二)工作制度:疫情報告制度;門診工作日志制度;預檢分診制度;消毒和隔離工作制度;醫(yī)療廢物管理制度。10每一制度2分(三)工作記錄:1、傳染病疫情登記簿是否登記完整,疫情登記核對是否符合規(guī)定的內容、程序、方式和時限。2、《傳染病報告卡》管理是否規(guī)范;(1)網絡直報醫(yī)療機構,《傳染病報告卡》及傳染病報告記錄是否保存3年;(2)非網絡直報醫(yī)療機構,保留登記備案3年,傳染病報告卡是否由收卡單位保存;3、是否有疫情報告自查記錄;4、是否有具體獎懲記錄;5、是否有年度培訓工作計劃、培訓的工作記錄、參加人員、培訓資料。15每一條3分醫(yī)院感染管理和消毒45(一)設立與設置:1、建立醫(yī)院感染管理委員會;2、100張床以上醫(yī)院獨立設置醫(yī)院感染管理部門,100張以下醫(yī)院指定分管醫(yī)院感染管理部門,其他醫(yī)療機構應有專(兼)職感染管理人員;3、設立消毒管理組織,做到有崗、有人、有制度、有職責。15分每一條5分(二)工作制度:1、使用的各種注射、穿刺、采血器具“一人一用一滅菌”;2、醫(yī)療機構的環(huán)境、物品符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定;3、醫(yī)療機構運送傳染病病人及其污染物品的車輛、工具隨時進行消毒處理;4、對醫(yī)療衛(wèi)生人員進行消毒技術與消毒知識培訓,考核其掌握消毒隔離知識和執(zhí)行消毒隔離制度的情況;5、建立消毒劑、消毒器械索證與驗收、購進與領用登記、存放等制度。10分每一條2分(三)工作記錄1、執(zhí)行國家消毒隔離有關規(guī)范、標準和規(guī)定,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,定期開展消毒與滅菌效果檢測工作;2、每種消毒劑與每臺(件)消毒器械的索證記錄齊全;3、消毒劑、消毒器械購進與領用分別登記造冊;4、大型消毒器械進行定期維護與校驗記錄;5、無過期消毒劑與消毒器械。20分每一條4分

項目評查內容分值評分標準檢查結果得分備注消毒供應中心(一)設置:應設置消毒供應中心集中管理方式對所有消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品負責回收,集中清洗、消毒、滅菌和供應;根據工作量及各崗位需求,科學、合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護士、消毒員和其他工作人員;專人負責質量監(jiān)測工作。15每一條3分(二)工作制度:物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監(jiān)測h物資管理等崗位責任制度;制定消毒滅菌程序,有消毒物品與設備的消毒效果監(jiān)測制度;原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性醫(yī)療用品的質量驗收審核制度,熱原反應原因追查制度與熱原反應發(fā)生情況月報制度,壓力蒸氣、氣體滅菌器等消毒滅菌設備的定期校驗管理制度;工作人員消毒滅菌相關知識培訓制度;滅菌物品召回制度。10每一類制度2分(三)建筑與設施:1、消毒供應中心宜接近手術室、產房和臨床科室,或與手術室有物品直接傳遞專用通道,消毒供應中心不宜設在地下室或半地下室;2.建筑布局應分輔助區(qū)域和工作區(qū)域;輔助區(qū)域包括:工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等;工作區(qū)域:去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)(含獨立的敷料制備或包裝間)和無菌物品存放區(qū);工作區(qū)域劃分符合基本原則:物品由污到潔,不交叉、不逆流;空氣流向由潔到污;去污區(qū)保持相對負壓,檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓;去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間應設潔、污物品傳遞通道,并分別設人員出入緩沖間(帶),緩沖間(帶)應設洗手設施,采用非手觸式水龍頭開關;無菌物品存放區(qū)內不應設洗手池;檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應采用封閉式設計;污水應集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。3、合理配置清洗消毒設備及設施,并符合國家相關標準,應配有污物回收器具、分類臺、手工清洗設備、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應的清洗用品等,宜配備機械清洗消毒設備;4、滅菌設備及設施:應配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸載設備等,根據需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置;各類滅菌設備應符合國家相關標準,并設有設備的輔助設備;5、儲存、發(fā)放設備:應配備無菌物品存放設施及運送工具等;6、防護用品:包括圓帽、口罩、隔離衣或放水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等,去污區(qū)應配置洗眼裝置;7、消毒劑:應選擇衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效的消毒劑;8、包裝材料:包括硬質容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等應符合GB/T19633的要求;9、消毒滅菌監(jiān)測材料應有衛(wèi)生部消毒產品衛(wèi)生許可批件,在有效期內使用;10、自制測試標準包應符合《消毒技術規(guī)范》有關要求。30每一條3分

項目評查內容分值評分標準檢查結果得分備注消毒供應中心105(四)消毒工作:1、工作人員有必要的防護用品,包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等;2、物品消毒的方法符合要求;使用的消毒藥劑及濃度符合要求;3、使用的壓力蒸氣與氣體滅菌器等設備完好;新滅菌器以及新包裝容器、擺放方式、排氣方式的特殊滅菌工藝經過生物監(jiān)測合格后使用;4、滅菌合格物品有專室專柜存放,物品的滅菌標志,滅菌日期,失效期標識符合要求;5、醫(yī)療廢物進行分類收集、處理符合要求。15每一條3分(五)清洗消毒及滅菌效果消毒監(jiān)測要求:1、定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等進行質量檢查,檢查結果符合要求;2、定期對監(jiān)測材料進行質量檢查;3、清洗質量的監(jiān)測。15每一條5分(六)工作記錄:1、有工作人員培訓記錄;2、醫(yī)院使用消毒劑時,嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制,按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等記錄;3、有消毒藥劑化學監(jiān)測、生物監(jiān)測、污染監(jiān)測;4、物品消毒滅菌效果監(jiān)測記錄;有壓力蒸氣滅菌器每天的B--D試驗、滅菌器每鍋的工藝監(jiān)測,每包的化學監(jiān)測,每月的生物監(jiān)測記錄;有新滅菌器以及新包裝容器、擺放方式、排氣方式的特殊滅菌工藝的使用前合格生物監(jiān)測記錄;5、有污染物品回收與無菌物品發(fā)送記錄;6、定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等進行質量檢查的記錄;7、定期對監(jiān)測材料進行質量檢查的記錄;8、設備的維護與保養(yǎng)記錄;9、對設備的檢測與驗證記錄;器械、器具和物品清洗質量監(jiān)測的日常監(jiān)測和定期抽查記錄;10、清洗消毒器質量監(jiān)測的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測記錄。20每一條2分項目評查內容分值評分標準檢查結果得分備注手術室401、手術室潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間設立緩沖室或傳遞窗;2、各級別潔凈手術室的空氣與物表監(jiān)測達到《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》GB50333—2002的要求;3、室內定期進行醫(yī)療環(huán)境監(jiān)測(空氣、物表、醫(yī)務人員手),監(jiān)測結果符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB15982—1995的要求;4、潔凈手術室內嚴禁采用普通的風機盤管機組或空調器;5、使用的手術治療器械、敷料達到消毒滅菌要求,定期進行消毒滅菌效果監(jiān)測,消毒滅菌效果監(jiān)測符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB15982—2012的要求;6、室內使用的一次性耗材、消毒劑與消毒器械等符合要求,無過期物品;手術使用的沖洗液體、消毒液或潤滑劑等達到滅菌要求;7、無菌物品和無菌敷料專門管理專室存放,室內待用無菌物品有無注明滅菌日期,在有效期內;40每一條5分7

8、醫(yī)療廢物按照規(guī)定分類收集,建立了交送登記簽名。(一)工作制度:1、建立了消毒管理的有關責任制;2、器械消毒、個人防護等知識培訓制度;3、有各類口腔診療器械、敷料的消毒與滅菌制度,有各類口腔修復、正畸模型等物品的消毒制度;4、有牙科綜合治療臺及其配套設施的消毒制度;5、有各類口腔診療器械、敷料的消毒與滅菌效果監(jiān)測制度。10分每一項目2分(二)診療工作:每一條5分(注:第2口腔科4010分條中如醫(yī)護人員未佩戴1、診療區(qū)域和器械清洗、消毒區(qū)域分開;所有診療器械達到“一人一用一消毒或滅菌”要求;2、醫(yī)務人員進行口腔診療操作時,有戴口罩、帽子和護目鏡等防護物任何防護物品;每治療一個病人更換一副手套并洗手或者手消毒。品扣5分,佩戴不規(guī)范每項次扣2分)(三)診療器械滅菌與消毒:1、口腔診療器械消毒前經流動水、采用手工刷洗或清洗設備徹底清洗;牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械首選壓力蒸汽滅菌的方法進行滅菌;2、醫(yī)療器械定期進行消毒滅菌效果監(jiān)測,消毒滅菌效果監(jiān)測符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB15982一2012;20分每一條3、新滅菌設備和維修后的設備在生物監(jiān)測合格后投入使用,滅菌設備定期進行生物監(jiān)測;4、使用的一次性耗材、消毒劑與消毒器械符合要求,無菌物品和無菌敷料專門管理,室內待用無菌物品有無注明滅菌日期;5、醫(yī)療廢物按照規(guī)范分類收集,有交送登記記錄,登記內容齊全,醫(yī)療污水按規(guī)定處置。4分

項目評查內容分值評分標準檢查結果得分備注內鏡室45(一)工作制度:有內鏡診療和內鏡清洗消毒滅菌工作制度5有制度5分(二)診療工作1、設立病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等,每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米;2、內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行,分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室,清洗消毒室應當保證通風良好;3、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行;上消化道、下消化道內鏡的診療工作不能分室進行的,應當分時間段進行;不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開;4、滅菌類內鏡室與消毒類內鏡室的診療達到《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》GB50333—2002“標準潔凈手術室”與“一般潔凈手術室”要求,按照手術區(qū)域要求管理;5、內鏡及附件的數量與接診病人數相適應,做到“一人一用一消毒或滅菌”;傳染病人與特殊感染患者所使用后的器械專門處理,使用的醫(yī)療用品符合要求。20每一條4分(三)消毒滅菌工作要求1、工作人員有必要的防護用品,包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等;2、每種消毒劑(多酶洗液、2%堿性戊二醛、75%乙醇)與每臺(件)消毒器械符合要求,其索證資料是否齊全;3、禁止使用非流動水對內鏡進行清洗;4、清洗紗布一次性使用,清洗刷一用一消毒,多酶洗液每清洗1條內鏡后更換;5、內鏡清洗消毒進行登記,登記內容完整,包括:就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項;6、軟式內鏡、硬式內鏡的消毒與滅菌程序符合要求;.每日診療工作結束,必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒;.使用的消毒劑濃度每日定時監(jiān)測并做好記錄,快速滅菌設備定期進行生物監(jiān)測;.無菌物品和無菌敷料專門管理,室內待用無菌物品有無注明滅菌日期;10、無過期消毒劑。20每一條2分

項目評查內容分值評分標準檢查結果得分備注醫(yī)療廢物與醫(yī)院污水處理80(一)管理組織:1、設置監(jiān)控部門,負責檢查、督促、落實本單位醫(yī)療廢物、醫(yī)療污水的管理工作;2、設置專兼職人員,負責檢查、督促、落實本單位醫(yī)療廢物、醫(yī)療污水的管理工作。10每一條5分(二)管理制度:1、醫(yī)療廢物管理責任制度、醫(yī)院污水處理制

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