低氧與呼吸困難

關于低氧與呼吸困難第一頁，共六十頁，2022年，8月28日低氧是臨床常見的狀態(tài)，低氧一定呼吸困難嗎？什么樣的低氧才會呼吸困難？是何種呼吸困難？第二頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸困難概念主觀：呼吸費力客觀:表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變血氣：低氧和（或）高碳酸血癥

呼吸困難是病癥診斷，關鍵是病因診斷

第三頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧缺氧是危重病人殊途同歸:

呼吸：吸氧、彌氧、排除CO2循環(huán)：運氧、攝氧、供營養(yǎng)物質

人體對缺氧的耐受：僅4～6分鐘

第四頁，共六十頁，2022年，8月28日氧循環(huán)

氧吸?。ㄍ夂粑?/p>

心臟動脈系統(tǒng)氧運輸組織氧攝?。▋群粑?，氧利用25%）

靜脈系統(tǒng)心臟肺肺循環(huán)體循環(huán)微循環(huán)第五頁，共六十頁，2022年，8月28日CompanyLogo影響血氧的因素

1）呼吸道的通氣功能2)吸氧濃度及流量3）肺內彌散功能

⑴肺泡氣與肺毛細血管血液中的PO2差。

⑵彌散膜（肺泡呼吸膜）的通透性。

⑶進行有效呼吸的肺泡表面積。

⑷肺血流量。

第六頁，共六十頁，2022年，8月28日CompanyLogo影響血氧因素

4）氧的張力：PO2

PO2由吸入氧到組織細胞的各運送階段中逐漸遞減。

5）氧在血液中的狀態(tài)

有1.5%～2%以物理溶解狀態(tài)溶于血液中，大部分是與Hb呈可逆性結合。6）氧的運送

這受心輸出量、血流速度、血流分布等的影響。

7）Hb的攜氧能力:Hb的質量和數(shù)量。第七頁，共六十頁，2022年，8月28日CompanyLogo缺氧種類一、乏氧性缺氧：呼吸性缺氧或低張性缺氧1、呼吸功能障礙

⑴上呼吸道阻塞

⑵肺臟疾?。褐掠行饬肯陆?。

⑶呼吸肌麻痹及呼吸中樞抑制2、吸氧不足

高原、通氣不良的環(huán)境，空氣中含有毒氣

血氣特點：PaO2↓、SaO2↓

第八頁，共六十頁，2022年，8月28日CompanyLogo氧循環(huán)

氧吸取（外呼吸）心臟動脈系統(tǒng)氧運輸組織氧攝?。▋群粑趵?5%）靜脈系統(tǒng)心臟肺第九頁，共六十頁，2022年，8月28日CompanyLogo缺氧種類二、循環(huán)性缺氧：1、缺血性缺氧：是由于動脈壓降低或動脈阻塞使毛細血管床灌流量減少。2、瘀血性缺氧：是由于靜脈壓升高，使血液回流受阻，導致毛細血管床瘀血所致。特點：

攝氧率↑

氧離解曲線右移血氧含量、血氧容量正常。PaO2與PvO2差小

第十頁，共六十頁，2022年，8月28日CompanyLogo氧循環(huán)

氧吸?。ㄍ夂粑┬呐K動脈系統(tǒng)

氧運輸組織氧攝?。▋群粑?，氧利用25%）

靜脈系統(tǒng)心臟肺第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日CompanyLogo缺氧種類

三、血液性缺氧：等張性低血氧癥，PaO2正常

1、血液內Hb量不足：如貧血

Hb的含量↓，攝氧量↓

臨床特點：血氣：PaO2正常，SaO2正常不會出現(xiàn)代償性呼吸增快，不出現(xiàn)紫紺。

第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧種類

2、Hb攜氧力下降：（1）CO中毒：HbCO↑CO結合力較O2大300倍與Hb離解度較O2慢2100倍（2）亞硝酸鹽：MHb↑使Hb變成MHb（高鐵Hb）（3）先天性高鐵血紅蛋白(MHb)特點：氧容量↓，氧含量↓，SaO2↓,PaO2正常

第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧種類3、血紅蛋白與氧親和力增高：使氧不易離解輸入庫存血→2,3-DPG（2、3二磷酸甘油酸）↓輸入堿性液→血PH↑，使氧離解曲線左移特點：氧容量、氧含量、SaO2、PaO2正常

第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日氧循環(huán)

氧吸取（外呼吸）心臟動脈系統(tǒng)

氧運輸組織氧攝?。▋群粑趵?5%）靜脈系統(tǒng)心臟肺第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧種類四、組織性缺氧：細胞內呼吸障礙1、組織內彌散障礙：組織水腫等2、生物氧化過程障礙：氰化物、硫化氫中毒特點：PaO2、SaO2、血氧含量正常，PaO2與PvO2的差縮小。

第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日氧循環(huán)

氧吸取（外呼吸）心臟動脈系統(tǒng)氧運輸組織氧攝?。▋群粑趵?5%）

靜脈系統(tǒng)心臟肺第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧時氧代謝的變化

一、氧供與氧耗依賴：DO２與VO２呈現(xiàn)依賴

生理性氧供與氧耗依賴：DO２↓臨界，攝氧率正常

病理性氧供與氧耗依賴：DO２正常，攝氧率下降

當氧供與氧耗不匹配時，將會出現(xiàn)缺氧第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日氧供DO2：也就是動脈血運送氧的速率，其數(shù)值為心輸出量與動脈血氧含量的乘積：DO2=CI×CaO2×10ml/(min·m2)

正常值為520～720ml/min.m2氧耗量VO2：表示組織單位時間內實際攝取的氧量在正常情況下，VO2反映機體對氧的需要VO2=(CaO2-CvO2)×CI×10ml/(min·m2)氧需要量：在氧供充足且外周可以有效地利用氧時，VO2即是氧需要量。當機體處氧供不足的狀態(tài)下，VO2僅表示實際氧利用而不能反應機體氧需要量。第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日氧攝取率O2ER：是組織在毛細血管從動脈血中攝取氧的百分比。

O2ER=VO2/DO2。正常值為22~32%。當DO2減少時，機體通過增加O2ER而維持VO2恒定，O2ER最高可超過70%。當氧攝取率達到最高值時，此時將出現(xiàn)氧供與氧耗的依賴。

氧攝取率的增加是機體對缺氧保護反應第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧時機體機能的變化PaO2<60mmHg缺氧

第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧時機體的機能變化（一）呼吸系統(tǒng)：代償反應：呼吸深快

失代償：表現(xiàn)為呼吸急促、肺水腫、呼吸衰竭（二）循環(huán)系統(tǒng)心率加快、血流分布改變、早期冠脈擴張

失代償：肺動脈高壓、心律失常、心衰

第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧時機體的機能變化

（三）、消化系統(tǒng)1、胃腸易缺血1）對缺血的敏感性高2）血流再分布：休克狀態(tài)下，優(yōu)先供應心、腦、腎等重要器官。而作為代價，胃腸道血管被迫收縮，血流量下降。胃腸道血流量不僅下降早，而且恢復慢。3）再灌注損傷4）各類菌群、毒素、消化酶及其他腐蝕性物質聚集第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧時機體的機能變化

2、胃腸損傷對全身產生影響：胃腸道粘膜的損傷會引起腸道通透性增加、腸道細菌和毒素移位、釋放大量炎性介質等，導致多臟器功能受損。因此胃腸道損傷被稱為MODS的始動因子。

第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧時機體的機能變化

80年代以前，休克的糾正標準是血液動力學穩(wěn)定80年代以后，提出了使氧耗(VO２)脫離氧供(DO２

)依賴和使動脈血乳酸恢復正常的復蘇標準。走出了“循環(huán)穩(wěn)定”的圈子，將著眼點放到了糾正組織細胞缺氧上。

Phi的檢測成為早期而敏感地發(fā)現(xiàn)組織缺氧的重要指標，成為評價休克復蘇的“金標準”。第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧時機體的機能變化（四）、血液系統(tǒng)：缺氧可使骨髓造血增強及氧合血紅蛋白解離曲線右移，從而增加氧的運輸和釋放1、紅細胞增多：促紅細胞生成酶增多2、氧合血紅蛋白解離曲線右移：紅細胞內2，3－二磷酸甘油酸增加第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧時機體的機能變化

（五）中樞神經系統(tǒng)腦灰質比白質的耗氧量多5倍，對缺氧的耐受性更差急性缺氧可引起頭痛、記憶力降低等。嚴重缺氧可導致煩躁不安、驚厥、昏迷甚而死亡。

第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧時機體的機能變化

（六）組織細胞的變化代償期：

1、組織細胞利用氧的能力增強：

線粒體的數(shù)目和膜表面積均增加，使細胞的內呼吸功能增強。2、無氧酵解增強：乳酸的增加，在一定的程度上可補償能量的不足。3、肌紅蛋白增加：當氧分壓為10mmHg時，血紅蛋白的氧飽和度約為10％，而肌紅蛋白的氧飽和度可達70％。第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧時機體的機能變化

失代償：

4、缺氧性細胞損害1）細胞膜的變化①細胞水腫。②合成代謝障礙，酶的生成減少。③溶酶體的損傷及其水解酶釋出；增加自由基的形成。2）線粒體及溶酶體的腫脹、破裂、壞死第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧時機體的機能變化（七）物質代謝變化

糖：乳酸增多。

脂肪：血中游離脂肪酸、酮體增多，酮血癥。

蛋白質：氮質血癥（八）機體酸堿平衡方面

呼吸性堿中毒

代謝性酸中毒

呼吸性酸中毒

第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸困難原因

（一）肺源性：

1、吸氣性呼吸困難是由于喉、氣管、大支氣管的炎癥、腫瘤或異物等引起狹窄或梗阻。血氣：低氧第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸困難原因

（一）肺源性：

2、呼氣性呼吸困難肺組織彈性減弱、小支氣管痙攣、狹窄所致。見于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。血氣：低氧、低或高CO2

第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸困難原因

（一）肺源性：

3、混合性呼吸困難廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。見于重癥肺炎、肺間質纖維化等。血氣：低氧、高CO2

第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸困難原因

（二）咽喉病變喉頭水腫、咽后壁膿腫、咽喉腫瘤等。（三）胸壁疾病及縱隔疾病胸廓畸形、胸膜炎、縱隔炎癥、主動脈瘤、胸腺瘤等。第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸困難原因

（四）心源性呼吸困難又稱為“心源性哮喘”（五）中毒性呼吸困難見于代謝性酸中毒、CO中毒、嗎啡類、巴比妥類等中毒時，表現(xiàn)為呼吸頻率、深度或節(jié)律的改變。第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸困難原因

（六）神經精神性呼吸困難

1、癔病：又叫高通氣綜合癥。

2、腦炎、腦血管意外、腦腫瘤等呼吸中樞因供血減少或直接受壓，致呼吸節(jié)律的改變。

3、重癥肌無力：是因呼吸肌麻痹所致的呼吸困難。第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸困難原因

（七）血液系統(tǒng)貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，致紅細胞攜氧量減少，血含氧降低所致呼吸困難。第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸困難原因

（八）胃脹氣由于胃膨大頂住膈肌使胸腔變小使呼吸困難。（九）胸悶既可能是某種疾病所致的呼吸困難的早期表現(xiàn)，也可能是一種主觀感覺。第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日低氧與缺氧低氧不一定缺氧當PaO2低時，機體可通過提高攜氧率代償而不致缺氧，慢性缺氧。缺氧不一定低氧血液性缺氧或組織性缺氧時，PaO2、

SaO2均正常。

第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日低氧與呼吸困難

低氧不一定有呼吸困難：慢性缺氧血液性缺氧組織性缺氧

第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日低氧與呼吸困難

呼吸困難不一定有低氧：

癔?。河纸懈咄饩C合癥。腦炎、腦血管意外、腦腫瘤等呼吸中樞因供血減少或直接受壓，致呼吸節(jié)律的改變。第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日氧參數(shù)氧合指數(shù)：PaO2/FIO2肺泡-動脈氧氣壓力差：P(A-a)O2=PAO2-PaO2

反映肺換氣功能的指標正常值：吸空氣時平均約1.33～2.0kPa吸純氧時約為3.33～10.0kPa呼吸指數(shù)：P(A-a)O2/PaO2

第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日氧參數(shù)動脈氧含量（CaO2）：

(HbxSaO2x1.34)+(PaO2x0.0031)靜脈氧含量（CvO2）：

(HbxSvO2x1.34)+(PvO2x0.0031)

肺內分流（Qsp/Qt）：

(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)氧供量DO2：

CaO2xC.O=CaO2xC.I.x10

正常值520-720/m2

氧耗量VO2：C(a-v)O2xC.I.x10

正常值100-180/m2氧攝取率：

VO2/DO2

第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日低氧的監(jiān)測一、血氣：動、靜脈血氣標準條件PaO2：75-100mmHgPvO2：35-45mmHgPaCO2：35-45mmHg

PvCO2：46mmHgSaO2：95-98%SvO2：65-75%Pa50：27mmHg

第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧的監(jiān)測

二、血氧飽和度的監(jiān)測：

影響脈搏血氧因素：動脈搏動的強度及較好的光傳感應。血氧飽和度<70％，脈搏血氧準確性較差平均動脈壓<50mmHg低體溫<35血管性疾病和應用血管加壓藥物光線、靜脈內染色劑和活動℃第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧的監(jiān)測三、SaO2與PaO2的關系酸中毒時，氧解離曲線右移位，造成同樣的SaO2狀態(tài)下PaO2升高；堿中毒時，氧解離曲線左移位，造成同樣的SaO2狀態(tài)下PaO2降低；當PaO2超過100mmHg后，氧解離曲線實質上是呈水平狀的，SaO2近于100%。

通常當SaO2低于90%，PaO2低于60mmHg第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧的監(jiān)測SvO2↓：①低CO；②動脈血氧飽和下降；③Hb下降；④氧耗量（VO2）增加；⑤攝氧率增加…

SvO2↑：VO2下降，全身嚴重感染,攝氧率下降,CO代償性增加。第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧的監(jiān)測

五、監(jiān)測胃內pH(PHi）pHi的下降表示DO２不足和厭氧代謝的存在，也提示有腸道血流量下降、腸道通透性增加及腸道微生物和毒素移位。

pHi能較動脈血壓、尿量更敏感地反映機體休克狀態(tài)。已被認為是評價休克復蘇的金指標。

第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧的監(jiān)測1、張力計法：

用生理鹽水排空氣體，先將TRIP-NGS導管遠端的聚硅酮膜水囊前端送入胃腔內,后向膜水囊里注入4mL室溫生理鹽水，關閉60-90min后用抽出1.5mL液體棄掉，再抽取所剩液體，立即做血氣測定PCO2.同時抽取動脈血，測定HCO3-.

利用Herderson-HasseeLbaLch方程pHi=6.1+Lg(HCO3-/PCO2×K×0.03)，求出pHi值(K為校正系數(shù)，60min時K=1.13).

第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧的監(jiān)測

2、胃管法插入胃管，吸盡胃內容物向胃內注入30mL生理鹽水，夾閉60分后抽取胃液，棄去前10mL，留取后2mL.立即測定胃腸道二氧化碳分壓(PCO2).同時測定動脈血HCO3-濃度ｐＨｉ＜７．３2為界值第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧的監(jiān)測

六、乳酸的檢測需氧性高乳酸血癥厭氧性高乳酸血癥：根據乳酸/丙酮酸的比值來區(qū)別當乳酸超過1.5-2mmol/L時，考慮組織氧合不足第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧的識別早期識別缺氧早期識別缺氧的危急狀態(tài)早期判斷缺氧種類及病因第五十二頁，共六十頁，2022年，8月28日缺氧的識別

一、早期識