中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的臨床進(jìn)展

中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的臨床進(jìn)展焦旭;盧云【摘要】急性胰腺炎是臨床常見的危急重癥,目前臨床運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，使患者的臨床癥狀能夠得到較快且有效的控制，大大降低了手術(shù)率和死亡率.筆者對近年來中醫(yī)藥治療本病的臨床進(jìn)展進(jìn)行了綜述.【期刊名稱】《中國中醫(yī)急癥》【年（卷），期】2016（025）010【總頁數(shù)】4頁（P1922-1925）【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎;中醫(yī)藥;治療【作者】焦旭;盧云【作者單位】成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610075;四川省中醫(yī)院，四川成都610072【正文語種】中文【中圖分類】R576急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷的疾病。臨床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點(diǎn)。根2012年《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》［1］急性胰腺炎的診斷需符合以下3個(gè)特征中的兩個(gè)：1）腹痛符合急性胰腺炎特征（急性持續(xù)、嚴(yán)重的上腹部疼痛常向背部放射）；2）血清脂肪酶活性（或淀粉酶活性）至少大于正常值上限3倍；3）增強(qiáng)CT（CECT）、核磁共振（MRI）或腹部超聲發(fā)現(xiàn)有急性胰腺炎的特征性改變。目前除有手術(shù)指征的患者，臨床上多采用禁食和胃腸減壓、糾正體液失衡、改善微循環(huán)、抑制胰腺分泌、鎮(zhèn)痛解痙、預(yù)防和治療感染、營養(yǎng)支持、夕卜科手術(shù)、中醫(yī)藥等治療方法進(jìn)行治療。而中醫(yī)藥治療則能有效促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)全身癥狀的改善，具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢［2］,且能使本病的進(jìn)展得到有效的控制，不僅大大降低了患者死亡率，也節(jié)約了大量醫(yī)療資源?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的臨床運(yùn)用進(jìn)展綜述如下。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由〃散膏體”失用弓I起的以劇烈腹痛、惡心嘔吐為主要表現(xiàn)的疾病。而從臨床表現(xiàn)以及疾病的進(jìn)展，歷代醫(yī)家往往將此病歸為〃脾心痛”〃胰癉”〃腹痛”〃厥心痛”〃胃心痛”?！鹅`樞?厥病》曰〃厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”?！峨s病源流犀燭?心病源流》云〃腹脹胸滿，胃脘當(dāng)心痛，上支兩脅，咽膈不通，胃心痛也”?！度驑O一病證方論?卷九》云〃脾心痛者，如針刺其心腹，蘊(yùn)蘊(yùn)然氣滿”。本病的發(fā)生多與飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、情志失調(diào)，以致熱結(jié)胃腸、腑氣不通，或肝膽濕熱及蛔蟲內(nèi)擾，終致胃腸實(shí)熱積滯有關(guān)。其病位在散膏，與肝膽、脾胃、小腸密切相關(guān)。病機(jī)為瘀血、濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通。治療原則總〃以通為用”，治法總與通里攻下、清熱解毒、活血化瘀、益氣救陰［3］及除濕、疏肝行氣導(dǎo)滯［4］相關(guān)。急性胰腺炎的首要常規(guī)治療即是禁食，而及時(shí)恢復(fù)胃腸道功能是救治急性胰腺炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重要切入點(diǎn)。因此，何時(shí)解除禁食成為了逆轉(zhuǎn)胃腸功能損傷的重要前提?！吨袊毙砸认傺自\治指南》［5］中提出及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝等，并進(jìn)一步指出在患者病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道功能衰竭具有重要意義。李偉等在早期即對重癥急性胰腺炎經(jīng)胃管注入生大黃湯劑，發(fā)現(xiàn)其能夠促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障、減少腸源性感染及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生、減輕胰腺出血與壞死的程度、導(dǎo)瀉、解除壺腹括約肌痙攣等作用。其機(jī)制可能與大黃素能促進(jìn)胃腸道電活動，從而促進(jìn)胃腸蠕動，改善腸麻痹，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位有關(guān)［6］。而在臨床上，急性胰腺炎往往來勢迅猛，發(fā)展迅速，患者往往在疾病早期即可出現(xiàn)感染、腹腔間室隔綜合征、SIRS、ARDS、MODS，甚至死亡。近年臨床發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥的及時(shí)介入，不僅能促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，也能間接減少各種并發(fā)癥的發(fā)生、減輕并發(fā)癥，降低死亡率。牛鳴等對70例重癥急性胰腺炎患者辨證施治予以大承氣湯加味治療。結(jié)果示患者腹痛緩解及腸道功能恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶、脂肪酶恢復(fù)正常時(shí)間、血C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞均下降恢復(fù)時(shí)間均明顯縮短，并發(fā)胰腺假性囊腫、感染以及死亡率也明顯降低［7］。葉青等采用西醫(yī)常規(guī)治療和甘遂粉聯(lián)用治療重癥胰腺炎18例，結(jié)果顯示，采用甘遂粉中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎能減少并發(fā)癥，縮短腹脹、恢復(fù)排便時(shí)間，明顯減輕腹圍、膀胱內(nèi)壓，提示甘遂在改善急性胰腺炎患者腹腔內(nèi)壓方面是有效的［8］。然而，值得商榷的是，對于毒性中藥在急重癥方面運(yùn)用，無論是從藥物毒理與代謝、服藥量與頻次，還是安全性來說，目前是未知的。對于甘遂能夠降低腹內(nèi)壓、膀胱內(nèi)壓，可能為ICU患者急性胃腸功能障礙的內(nèi)科救治提供了新的線索。相比之下，急性重癥胰腺炎，患者病程的發(fā)展多在48h內(nèi)以SIRSARDS-MODS的進(jìn)程惡化，且在疾病中后期介入中藥往往不能取得滿意療效。為了及早阻斷一系列惡性病理生理變化，在疾病早期介入中醫(yī)藥治療，這也是與中醫(yī)藥〃不治已亂，治未亂”思想一脈相承的。在治療重癥急性胰腺炎時(shí)，李靜等運(yùn)用清肺承氣顆粒結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，與采用安慰劑的對照組相比發(fā)現(xiàn)，觀察組死亡率(9.09%)，明顯低于對照組死亡率(17.14%)。表明其能減輕炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損害，降低病死率［9］。舒逍等運(yùn)用通腑清胰方，中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎32例，更進(jìn)一步觀察到，相比于采取西醫(yī)常規(guī)治療的對照組，其患者4周內(nèi)ARDS、MODS的發(fā)生率也相對較低，表明通腑清胰方能減輕腸麻痹，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕炎性損傷，改善微循環(huán)，保護(hù)患者腸道黏膜屏障功能，降低腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，從而降低了ARDS、MODS發(fā)生率［10］?？梢?，中醫(yī)藥對急性胰腺炎的治療不是單一的針對某一癥狀、指標(biāo)治療，而是使患者的主觀痛苦感受能夠得到很快緩解，并且在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、疾病發(fā)展等方面也能得到整體改善。其中作為中醫(yī)學(xué)的精髓，辨證論治是不容置疑的，大多數(shù)急性胰腺炎患者，其證往往以〃熱”〃實(shí)”等為主，但在疾病全程是否都只有一個(gè)證或者主要幾個(gè)證是值得我們深思的。為了進(jìn)一步將證規(guī)范化，將本病的救治細(xì)化，有學(xué)者提出了分期與辨證相結(jié)合的治療方法。王長慶等將急性胰腺炎分期為:初期（結(jié)胸里實(shí)期、全身炎癥反應(yīng)期）、進(jìn)展期（熱毒熾盛期、全身感染期）和恢復(fù)期（邪去正虛期），并采用通里攻下、活血化瘀、清熱解毒方法，自擬通里攻下方、活血化淤方、清熱解毒方；應(yīng)用原則為初期即開始應(yīng)用通里攻下組方為主，同時(shí)加活血化瘀組方治療，進(jìn)展期以患者通便后，即以活血化瘀組方為主，清熱解毒、通里攻下為輔；恢復(fù)期以清熱解毒組方為主。此外，靜脈輸注丹參注射液。在治療的重癥急性胰腺炎56例患者中，與采用西醫(yī)常規(guī)治療和均經(jīng)手術(shù)治療的59例對照組相比，其總有效率達(dá)98.2%。并且，我們注意到該學(xué)者十分重視活血化瘀的思想。作者在臨床中通過前期研究，對急性胰腺炎患者予以大劑量丹紅注射液發(fā)現(xiàn)，胰腺周圍組織滲出能夠很快緩解。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看來，此法不僅有利于胃腸道功能的恢復(fù)，更有利于改善胰周血供，促進(jìn)胰腺炎癥的消退，防治胰周血栓的形成，對胰腺遠(yuǎn)期預(yù)后的改善十分有利。同樣，邱幼東等也將重癥急性胰腺炎分為3期（初期:陽明腑實(shí)證。進(jìn)展期:熱毒熾盛證。恢復(fù)期:氣陰兩虛證），并在3期分別采用〃承氣湯系列”進(jìn)行治療（大承氣湯加減、清胰承氣湯加減、增液承氣湯加減），也取得了一定的療效?；诮鼇淼膱?bào)道可以發(fā)現(xiàn)，目前對于急性胰腺炎的治療原則仍然以“瀉熱通里攻下”為主，這與中醫(yī)〃六腑以通為用”的原則的相符合，藥物選擇均以大黃、芒硝為主，方劑不離承氣湯系列。值得肯定的是，在經(jīng)過治療后患者腹痛、腹脹的主觀感受能夠得以緩解，且排便時(shí)間，血淀粉酶、脂肪酶等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也能得到很快改善，也間接說明了〃瀉熱通里攻下”法能對急性胰腺炎的胃腸道屏障起到有力的保護(hù)作用。然而，與既往總與〃熱積里實(shí)”為主的證型相比，中醫(yī)急癥學(xué)家陳紹宏教授認(rèn)為，年老體弱、反復(fù)發(fā)生急性胰腺炎、糖尿病、高脂血癥患者在發(fā)生急性胰腺炎時(shí)尤以〃急性虛證”多見，證型多為〃寒積里實(shí)，正氣不足”為多見，治療上常予以大黃附子細(xì)辛湯、十全大補(bǔ)湯治療，屢見良效。而張敏杰等也在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)〃寒邪積滯”也是急性胰腺炎的重要證型之一，其在臨床中采用加味大黃附子細(xì)辛湯治療急性胰腺炎40例，發(fā)現(xiàn)治療后患者腹痛、惡心嘔吐及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血尿淀粉酶等均較西醫(yī)治療組明顯改善［13］。特別地，目前臨床對于急性胰腺炎的救治主要集中于方藥的選擇與功能指標(biāo)的評價(jià)，而許根榮等通過中醫(yī)證候與節(jié)氣的關(guān)系為出發(fā)點(diǎn)對5433例急性胰腺炎患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎入院人數(shù)最高的季節(jié)是秋季，節(jié)氣主要為白露、小暑、寒露，中醫(yī)證候最多的為肝膽濕熱證，次之為氣滯血瘀證；并指出中醫(yī)治療宜疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀、行氣導(dǎo)滯［4］。這種將節(jié)氣與證候結(jié)合的研究方法，為中醫(yī)藥臨床的深入研究及五運(yùn)六氣的介入，開辟了新的思路。中醫(yī)藥外用治療急性胰腺炎的目的在于增加新的給藥途徑，治療的關(guān)鍵目標(biāo)仍是恢復(fù)胃腸功能。藥物外敷作為一種重要中醫(yī)傳統(tǒng)療法，在急性胰腺炎救治中有著十分重要的作用。既往對于外敷藥物的選擇主要集中在自擬清熱活血膏方、金黃散、芒硝、大黃等藥物，但經(jīng)過臨床實(shí)踐證明，芒硝作為一種性價(jià)比優(yōu)越的藥物值得推廣。趙萬勝等在臨床中通過對患者腹部外敷芒硝、大黃等使其減輕腹脹、促進(jìn)腸功能的恢復(fù)［14］。王琴等運(yùn)用芒硝敷臍聯(lián)合穴位按摩，中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎胃腸功能障礙，結(jié)果治療組胃腸功能評分改善優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。不僅如此，作者的前期對急性胰腺炎常規(guī)外敷芒硝后發(fā)現(xiàn)，此法有助于促進(jìn)胰周積液吸收，防治胰腺假性囊腫的形成。推究其機(jī)理可能與干燥芒硝直接吸濕性有關(guān)。而作為針刺與藥物結(jié)合的產(chǎn)物，穴位注射不僅可以通過刺激穴位使腸道蠕動恢復(fù)，還能通過局部藥物緩慢刺激與釋放起到持續(xù)的治療作用。黃查瓊等運(yùn)用維生素B1穴位注射聯(lián)合山薄荷加酒腹部臍周熱濕敷，結(jié)果示觀察組首次肛門排氣和排便時(shí)間均較對照組提前［16］。然而，需要注意的是，在外敷藥物中加入酒的做法并不適用于大多數(shù)臨床患者，這主要與長期夕卜敷藥物帶來的長期不良刺激密切相關(guān)。此外，與外敷芒硝同樣得到臨床醫(yī)生推崇的中藥灌腸療法，在促進(jìn)大便排出、胃腸道功能恢復(fù)方面與內(nèi)服中藥有著相同的療效。尹顯蘭等使用柴苓承氣湯加減灌腸聯(lián)合甲氧氯普胺足三里穴位注射治療急性胰腺炎42例，發(fā)現(xiàn)患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間為（32.6±3.9）h，肛門首次排氣、排便時(shí)間明顯縮短，感染等并發(fā)癥減少。結(jié)果表明柴苓承氣湯灌腸、甲氧氯普胺足三里穴位注射，能夠有效促進(jìn)胃腸蠕動，利于胃腸功能的恢復(fù)［17］。在實(shí)際臨床救治中，多種外治法聯(lián)合運(yùn)用，及早促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，才是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)，切勿拘泥于某一法。單一的內(nèi)治與外治均能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，臨床中很少局限于運(yùn)用單一的方法治療。陳霞等采用新斯的明足三里注射聯(lián)合清胰湯治療重癥胰腺炎并發(fā)胃腸麻痹，分為A組常規(guī)治療。以及在A組基礎(chǔ)上分別予B組復(fù)方清胰湯加減鼻飼、C組新斯的明足三里注射、D組復(fù)方清胰湯鼻飼聯(lián)合新斯的明雙側(cè)足三里穴位注射。結(jié)果:D組總有效率90%，明顯高于其他組［18］?？梢?，各種治療方法所帶來的有利療效疊加提高了臨床療效，內(nèi)治外治聯(lián)合運(yùn)用是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)追求的。談晨和鄧永賓對重癥急性胰腺炎患者予以中藥灌胃（人參、麥冬、黨參、梔子、延胡索、生地黃、生大黃、芒硝）、芒硝外敷及穴位針刺（雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、下脘）的中西醫(yī)結(jié)合治療，療效明顯［19-20］。值得注意的是，兩位臨床醫(yī)生均選用了人參、黨參等扶助正氣的藥物，與急性虛證理論是相契合的，這不僅有利于對抗炎癥介質(zhì)的釋放，也有助于胃腸道屏障的修復(fù)。而目前，內(nèi)外聯(lián)合療法在臨床中使用最多的模式，即中藥口月服/灌胃、灌腸與藥物夕卜敷三者的聯(lián)合運(yùn)用是療效與安全性都能值得肯定的。王冰等將〃自擬清胰湯鼻腸管注入、自擬通腑湯口月服/胃管與灌腸、如意金黃散外敷”結(jié)合在一起治療急性重癥胰腺炎60例，總有效率達(dá)91.7%，遠(yuǎn)高于單純使用西醫(yī)常規(guī)治療有效率（68.3%）［21］。而方濤在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療，將〃甘遂鼻腸管滴入，與’大承氣湯'灌腸、’三黃解毒湯減味'外敷、針灸治療”結(jié)合在一起治療重癥急性胰腺炎19例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者P-AMY正常時(shí)間、禁食時(shí)間、平均住院時(shí)間及死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于純西醫(yī)治療組，取得了明顯療效[22]。不容置疑，內(nèi)治外治結(jié)合對于提高臨床療效具有十分重要的意義。基于近3年的臨床報(bào)道，我們發(fā)現(xiàn)臨床治療進(jìn)展主要集中在方藥的選擇與給藥方式上。特別地，有學(xué)者開始從中藥甘遂中尋找突破口，以及在內(nèi)治外治結(jié)合中探索最佳療效的診治模式。內(nèi)治的主要作用在于促進(jìn)胃腸功能及時(shí)恢復(fù)，這種療效是外治法尚且無法超越的，但我們也應(yīng)清楚的認(rèn)識到，作為〃禁食（飲）”為首要治則的急性胰腺炎，在采用內(nèi)治法治療時(shí)，患者進(jìn)服湯藥的時(shí)機(jī)、量的多少、頻次又該如何掌握，這是十分值得臨床醫(yī)生關(guān)注的。外治法在治療急性胰腺炎時(shí)主要目的在于減緩腹脹、促進(jìn)排便排氣，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，而治療手段仍以外敷藥物、穴位注射、針灸按摩等為主。特別是，對于夕卜敷藥物的選取仍局限于以往。中藥內(nèi)服、夕卜治的聯(lián)合治療是目前臨床廣泛采用的治療方法，這既能產(chǎn)生內(nèi)治、夕卜治療效的疊加，促進(jìn)患者更快的恢復(fù)，減少住院時(shí)間，也能減輕醫(yī)療費(fèi)用，是值得推廣的，也是中醫(yī)藥在急性胰腺炎診治中應(yīng)努力的方向。急性胰腺炎是一種嚴(yán)重的急腹癥，起病急，發(fā)展快。中西醫(yī)結(jié)合治療比純西醫(yī)治療具有明顯的優(yōu)勢，能有效緩解患者的臨床癥狀，減少各種并發(fā)癥，并且促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展，降低死亡率，節(jié)約醫(yī)療資源。但我們也應(yīng)看到中醫(yī)藥在治療中也存在一些問題:臨床風(fēng)險(xiǎn)未知；缺乏統(tǒng)一的辨證分型；治療手段多樣，個(gè)人主觀性較強(qiáng)。因此，我們在臨床中應(yīng)不斷探索，使得中醫(yī)藥在治療急性胰腺炎方面更加規(guī)范、科學(xué)、有效?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】[1]BankspA,BollenTL,DervenisC,etal.Classificationofacutepancreatitis-2012::revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus[J].Gut,2013,62(1):102-111.[2]崔建華，金珂，宋超.血必凈注射液聯(lián)合清胰湯胃管注入治療重癥急性胰腺炎40例[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2013,40(17):91-92.[3]夏慶，黃宗文，蔣俊明，等.以"益活清下”為主的中西醫(yī)結(jié)合綜合療法治療重癥急性胰腺炎1161例療效報(bào)告[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2006,13(3):131-134.[4]許根榮，楊薇，謝雁鳴，等.基于5433例急性胰腺炎入院患者人數(shù)與中醫(yī)證候及節(jié)氣規(guī)律研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016,31(3):995-998.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會，《中華消化雜志》編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南[J].中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2013,33(7):530-535.李偉，肖軍.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎療效的Meta分析[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2013,23(1):28-30.牛鳴，雷澤善，郇錦善，等.中藥輔助治療重癥胰腺炎臨床研究[J].新中醫(yī)，2014,46(4):71-74.葉青，何軍明.甘遂對急性重癥胰腺炎患者腹內(nèi)壓影響的臨床研究[D]廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2013.李靜，傅強(qiáng)，祁蕾，等.清肺承氣顆粒對早期重癥急性胰腺炎的影響[J].世界華人消化雜志，2014,22(11):1602-1606.舒逍，董京文，楊海峰，等.通腑清胰方輔助治療重癥胰腺炎的療效及對腸黏膜屏障功能的保護(hù)作用[J]