常見(jiàn)的幾種膽道疾病講義

膽道疾病交大醫(yī)學(xué)院08護(hù)理仁濟(jì)第四小組BiliaryDisease解剖位置肝內(nèi)毛細(xì)膽管—肝內(nèi)左右肝管—肝外左右肝管—肝總管+膽囊管—膽總管—十二直腸乳頭(Oddi括約肌)解剖位置膽總管解剖膽總管分從外到內(nèi)三層：①粘膜層：含杯狀細(xì)胞和其他含粘液的細(xì)胞，這顯示膽管有分泌功能。②平滑肌和弱力纖維層：當(dāng)受刺激時(shí)肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛。③漿膜層：由結(jié)締組織組成，含神經(jīng)纖維和血管分支。膽囊解剖膽囊亦分為三層：①粘膜層：由柱狀上皮細(xì)胞組成，具吸收作用；底部含有小管泡狀腺體，具分泌粘液作用。②肌層：內(nèi)縱形，外環(huán)形，夾以彈力纖維。③外膜層：為較厚的纖維結(jié)締組織，在游離面還被以自肝表面延續(xù)來(lái)的漿膜。膽汁的生理功能1、排泄各種肝代謝產(chǎn)物；2、乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；3、促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；4、中和胃酸；5、刺激腸蠕動(dòng)；6、抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖膽囊：膽囊通過(guò)吸收、分泌和運(yùn)動(dòng)等功能而發(fā)揮濃縮、貯存和排出膽汁的作用。膽管：膽總管口Oddi括約肌的松弛對(duì)膽汁的排出也起重要作用。輔助檢查1、B超：首選方法，無(wú)創(chuàng)傷，診斷膽道結(jié)石的準(zhǔn)確率高，根據(jù)膽總管直徑鑒別黃疸，協(xié)助診斷其它膽道疾病2、CT：僅次于B超的次選方法，顯示膽總管下端病變優(yōu)越性對(duì)肝膽胰占位病變判斷準(zhǔn)確

3、核磁共振（MRI）4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC)：診斷阻黃最有價(jià)值，創(chuàng)傷性5、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)6、膽道閃爍成像：通過(guò)放射性同位素可顯示膽道解剖和功能7、膽道鏡檢查8、核素掃描檢查9、十二指腸引流常見(jiàn)膽道疾病膽石癥膽道炎癥膽道寄生蟲(chóng)膽道腫瘤先天性膽道疾病膽石癥（Cholelithiasis）分類發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是常見(jiàn)病、多發(fā)病?；瘜W(xué)成分膽固醇結(jié)石代謝異常（膽囊）膽色素結(jié)石膽道感染（膽管）混合性結(jié)石結(jié)石部位膽囊結(jié)石膽管結(jié)石（肝石）肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石流行行病病學(xué)學(xué)膽石石病病的的發(fā)發(fā)病病率率：：10%左左右右女性性多多見(jiàn)見(jiàn)膽囊囊結(jié)結(jié)石石＞＞膽膽管管結(jié)結(jié)石石膽固固醇醇性性和混混合合性性結(jié)結(jié)石石多多見(jiàn)見(jiàn)綜合合性性因因素素致致病病膽固固醇醇過(guò)飽飽和和成核核缺缺陷陷膽囊囊收收縮縮障礙礙膽囊囊結(jié)結(jié)石石——臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)常無(wú)無(wú)明明顯顯癥癥狀狀(20%-40%)有時(shí)時(shí)僅僅有有輕輕微微的的消消化化道道癥癥狀狀。。如如消消化化不不良良，，梗梗阻阻癥癥狀狀，，膽膽絞絞痛痛，，腰腰背背放放射射，，Murphy癥癥膽絞絞痛痛,Mirizzisyndrome,黃黃疸疸.轉(zhuǎn)歸歸:無(wú)癥癥狀狀或或輕輕微微癥癥狀狀，，終終身身無(wú)無(wú)致致病病速發(fā)發(fā)性性膽膽囊囊管管結(jié)結(jié)石石,膽膽源源性性胰胰腺腺炎炎膽囊囊癌癌變變膽囊囊結(jié)結(jié)石石——診診斷斷和和治治療療診斷斷：病病史史+體體征征+B超超治療療：手術(shù)術(shù)原原則則，膽囊囊切切除除是治治療療膽膽囊囊結(jié)結(jié)石石的的首首選選方方法法，，效效果果確確切切。。經(jīng)腹腹膽膽囊囊切切除除術(shù)術(shù)，，腹腹腔腔鏡鏡膽膽囊囊切切除除術(shù)術(shù)，，其其他他治治療療效效果果不不佳佳。膽管管結(jié)結(jié)石石概概述述我國(guó)國(guó)的的膽膽管管結(jié)結(jié)石石發(fā)發(fā)病病率率較較高高，，可可分分為為原原發(fā)發(fā)性性和和繼繼發(fā)發(fā)性性兩兩種種。。原發(fā)發(fā)性性占占大大多多數(shù)數(shù)，，指指原原發(fā)發(fā)于于膽膽管管系系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)內(nèi)的的結(jié)結(jié)石石，，多多數(shù)數(shù)為為膽膽色色素素結(jié)結(jié)石石或或混混合合性性結(jié)結(jié)石石，，膽膽囊囊內(nèi)內(nèi)不不一一定定有有結(jié)結(jié)石石；；繼發(fā)發(fā)性性指指膽膽囊囊內(nèi)內(nèi)結(jié)結(jié)石石排排至至膽膽管管內(nèi)內(nèi)的的，，多多數(shù)數(shù)為為膽膽固固醇醇結(jié)結(jié)石石。。肝外外膽膽管管結(jié)結(jié)石石大大多多位位于于膽膽總總管管下下端端肝外外膽膽管管結(jié)結(jié)石石病理理:梗阻阻繼繼發(fā)發(fā)感感染染梗梗阻阻性性化化膿膿性性膽膽管管炎炎,肝肝膿膿腫腫,胰胰腺腺炎炎臨床床表表現(xiàn)現(xiàn):腹痛痛,發(fā)發(fā)熱熱,黃黃疸疸(Charcot三三聯(lián)聯(lián)癥癥)體檢檢:劍突突下下,右右上上腹腹壓壓痛痛,腫腫大大膽膽囊囊.實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查:血常常規(guī)規(guī)、、肝肝功功能能、、B超超等等診斷斷：有典典型型Charcot三三聯(lián)聯(lián)癥癥者者；；如如僅僅有有三三聯(lián)聯(lián)癥癥中中1——2項(xiàng)項(xiàng)表表現(xiàn)現(xiàn)者者，，需需借借助助實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查和和影影像像學(xué)學(xué)檢檢查查。。鑒別別診診斷斷:腎絞絞痛痛、、腸腸痙痙攣攣、、膽膽道道惡惡性性梗梗阻阻、、壺壺腹腹癌癌和和胰胰頭頭癌癌肝外外膽膽管管結(jié)結(jié)石石——治治療療以手術(shù)治療療為主：手術(shù)原則：術(shù)中盡可能能取盡結(jié)石石；解除膽膽道的狹窄窄和梗阻，，去除病灶灶；術(shù)后保保持膽汁引引流通暢，，預(yù)防膽石石復(fù)發(fā)。常用的手術(shù)術(shù)方法：膽總管切開(kāi)開(kāi)取石加T管引流術(shù)術(shù)膽腸吻合術(shù)術(shù)Oddi括括約肌成形形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括括約肌切開(kāi)開(kāi)取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)結(jié)石基本概念：：左右肝管匯匯合部以上上結(jié)石，以以左肝外葉葉和右肝后后葉為多見(jiàn)，這與與此處膽管管彎曲度大大而引流不不暢有關(guān)，，多為膽色素結(jié)石石病因病理：：感染,狹窄窄,膽汁代代謝異常臨床表現(xiàn)：：在間歇期僅僅有肝區(qū)和和胸背部不不適和脹痛痛；在急性發(fā)作作期則有脹脹痛和發(fā)熱熱?？蔁o(wú)黃疸,如雙側(cè)肝管管被結(jié)阻塞塞時(shí)才會(huì)出出現(xiàn)黃疸病史長(zhǎng)者易易合并膽管管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管結(jié)結(jié)石體檢：常發(fā)現(xiàn)肝呈呈不對(duì)稱腫腫大；肝區(qū)區(qū)有壓痛和和叩擊痛；；PTC檢檢查可顯示示肝內(nèi)膽管結(jié)石石分布情況況和肝內(nèi)膽膽管的狹窄窄或擴(kuò)張情情況鑒別診斷：?jiǎn)渭兊哪懝芄芙Y(jié)石未合合并感染或或其它合并并癥，應(yīng)與與肝炎、胃胃病等鑒別診斷斷。醫(yī)學(xué)影影像學(xué)檢查查有助于診診斷和鑒別別診斷治療：非手術(shù)治療療：中西醫(yī)結(jié)合合治、膽道道鏡取石、、激光碎石石手術(shù)治療：：高位膽管切切開(kāi)及取石石、膽腸內(nèi)內(nèi)引流術(shù)、、肝葉切除除不同部位的的膽結(jié)石鑒鑒別項(xiàng)目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石石肝內(nèi)膽管結(jié)結(jié)石病史消化不良，，右上腹不不適；反反復(fù)發(fā)發(fā)作史或膽膽道蛔蟲(chóng)無(wú)無(wú)典型表現(xiàn)現(xiàn)，多有長(zhǎng)長(zhǎng)急性發(fā)作多多在夜間病病史期期膽膽道病史腹痛右上腹絞痛痛上上腹或右上上腹絞痛，，波動(dòng)發(fā)發(fā)作時(shí)肝肝區(qū)不適黃疸一般無(wú)黃疸疸性性的中度黃黃疸。黃黃疸不明明顯發(fā)熱全身中毒輕輕，可有低低熱并并伴伴寒戰(zhàn)，三三者構(gòu)成間間歇常常伴有畏寒寒、發(fā)熱性膽道梗阻阻、感染綜綜合征體征右上腹膽囊囊區(qū)觸痛及及腹劍劍突突右下方觸觸痛，腹肌肌緊肝肝不對(duì)稱腫腫大，伴觸觸痛，肌緊張，可可能觸及膽膽囊張張不不明顯，或或腹直肌右右側(cè)可可誤為肝炎炎或肝膿腫腫較緊張糞便便正常常間間歇歇性性陶陶土土便便正正常常，，服服利利膽膽藥藥物物后后，，X線線發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)間歇歇期期口口服服法法膽膽囊囊造造影影，，間間歇歇期期靜靜脈脈法法膽膽道道造造影影，，肝肝穿穿刺刺造造影影或或術(shù)術(shù)后后膽膽總總可見(jiàn)見(jiàn)膽膽囊囊結(jié)結(jié)石石影影示示膽膽總總管管、、肝肝總總管管或或左左、、管管逆逆行行造造影影，，示示肝肝內(nèi)內(nèi)膽膽右肝肝管管結(jié)結(jié)石石影影，，常常有有擴(kuò)擴(kuò)張張管管部部分分不不顯顯影影；；某某肝肝管管狹小小以以上上擴(kuò)擴(kuò)張張，，內(nèi)內(nèi)有有結(jié)結(jié)石影影；；肝肝內(nèi)內(nèi)膽膽管管獨(dú)獨(dú)支支局局限性性擴(kuò)擴(kuò)大大為為紡紡錘錘狀狀膽道道炎炎癥癥分類類發(fā)病病部部位位病程程經(jīng)經(jīng)過(guò)過(guò)、、發(fā)發(fā)病病急急緩緩膽道道感感染染與與膽膽石石病病互互為為因因果果關(guān)關(guān)系系。。膽石石癥癥膽膽道道梗梗阻阻導(dǎo)導(dǎo)致致膽膽汁汁淤淤滯滯,細(xì)細(xì)菌菌繁繁殖殖膽膽道道感感染染膽道道感感染染的的反反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作作又又是是膽膽石石形形成成的的重重要要致致病病因因素素和和促促發(fā)發(fā)因因素素。。急性性亞急急性性慢性性炎炎癥癥膽囊囊炎炎膽管管炎炎急性膽囊炎炎

(acutecholecystitis)病因：①膽囊管梗梗阻：80%是膽囊囊結(jié)石引起起的，其他他的因素還還有膽囊管扭轉(zhuǎn)、、狹窄和蛔蛔蟲(chóng)堵塞等等。②致病細(xì)菌菌入侵：大大多通過(guò)膽膽道逆行而而入侵膽囊囊，也有自自血循入侵者。。③創(chuàng)傷、化化學(xué)刺激：：一些急性性膽囊炎發(fā)發(fā)生于嚴(yán)重重創(chuàng)傷和大大手術(shù)后，膽囊囊收縮功能能降低。臨床表現(xiàn)癥狀：右上上腹疼痛并并向右肩背背部放射惡心、嘔吐吐、發(fā)熱體征：右上上腹壓痛腹膜刺激征征：壓痛、、反跳痛、肌緊張右肋緣下可可捫及腫大大的膽囊嚴(yán)重感染時(shí)時(shí)可有輕度度黃疸。Murphy征陽(yáng)性性輔助檢查和和治療輔助檢查：1、B超：：最主要檢查查手段2、血常規(guī)規(guī)：WBC、中中性粒細(xì)胞胞增高3、尿常規(guī)規(guī)4、肝功能能：膽管結(jié)石阻阻塞時(shí)，SGPT、、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高高5、膽囊造造影6、CT7、MRI治療：1、膽囊切切除：剖腹膽囊切切除腹腔鏡膽囊囊切除2、膽囊造造瘺急性膽管炎炎(AcuteCholangitis)病因及發(fā)病病機(jī)制：結(jié)石阻塞膽膽管膽管內(nèi)高壓壓+細(xì)菌感感染急急性膽管管炎嚴(yán)重時(shí)發(fā)生生急性阻塞塞性化膿性性膽管炎（（AOSC）臨床表現(xiàn)急性膽管炎炎：Charcot三聯(lián)聯(lián)癥：腹腹痛寒寒顫發(fā)熱熱黃疸疸急性阻塞性性膽管炎：：Reynold五聯(lián)聯(lián)癥：Charcot+休克+中樞樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)抑制輔助檢查血常規(guī)：WBC、中中性粒細(xì)胞胞增高尿常規(guī)：尿膽紅素陽(yáng)陽(yáng)性、尿膽膽原增加肝功能：SGPT、、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超：膽管擴(kuò)張，，可見(jiàn)結(jié)石石經(jīng)皮經(jīng)肝膽膽管造影(PTC)內(nèi)窺鏡逆行行胰膽管造造影(ERCP)治療急癥處理抗休克解除梗阻外引流或鼻膽管引引流、內(nèi)支支架引流根本治療清除結(jié)石解除狹窄建立通暢引引流慢性膽囊炎炎(chroniccholecystitis)病因：主要是細(xì)菌菌感染和膽膽固醇代謝謝失常。本病多發(fā)生生于膽石癥癥的基礎(chǔ)上上，且常為為急性膽囊囊炎的后遺遺癥。1．感染性性膽囊炎：：是最常見(jiàn)的的一種。膽膽囊病變較較輕者，僅僅有膽囊壁壁增厚，重重者可以顯顯著肥厚，，萎縮，囊囊腔縮小以以至功能喪喪失。2．梗阻性性膽囊炎：：當(dāng)膽囊管阻阻塞(結(jié)石石等)時(shí)，，膽汁潴留留，膽色素素被吸收，，引起膽汁汁成份改變變，刺激膽膽囊發(fā)生炎炎癥。3．代謝性性膽囊炎：：由于膽固醇醇的代謝發(fā)發(fā)生紊亂，，而致膽固固醇沉積于于膽囊的內(nèi)內(nèi)壁上，引引起慢性炎炎癥。臨床表現(xiàn)慢性膽囊炎炎癥狀、體體征不典型型。多數(shù)表現(xiàn)為為膽源性消消化不良，，厭油膩食食物、上腹腹部悶脹、、噯氣、胃胃部灼熱等等，與潰瘍瘍病或慢性性闌尾炎近近似，膽囊囊區(qū)可有輕輕度壓痛或或叩擊痛；；若膽囊積水水，常能捫捫及圓形、、光滑的囊囊性腫塊。。治療如慢性膽囊囊炎伴有膽膽石者，癥癥狀反復(fù)不不緩解，無(wú)無(wú)其它嚴(yán)重重疾病，可可行外科手手術(shù)治療。。如病人不同同意手術(shù)或或癥狀較輕輕無(wú)反復(fù)發(fā)發(fā)作者，可可內(nèi)科保守守治療。囑囑病人平時(shí)時(shí)低脂飲食食、可口服服消炎利膽膽片或硫酸酸鎂，另外外可口服一一些溶石或或排石的中中藥治療。。如病人有急急性發(fā)作，，按急性膽膽囊炎處理理。膽道寄生蟲(chóng)蟲(chóng)膽道腫瘤膽囊癌（（GallbladerCarcinoma）流行病學(xué)惡性腫瘤0.3~6%消化道腫瘤瘤第六位次于胃、、結(jié)腸、直直腸、食管管、胰腺肝外膽管癌癌2/3男：女女1:2膽石因素炎癥因素良性腫瘤惡惡變病因無(wú)典型癥狀狀高齡女女性>60歲長(zhǎng)期膽膽囊炎炎病史史發(fā)作規(guī)規(guī)律改改變臨床出出現(xiàn)腹腹部腫腫塊臨床出出現(xiàn)黃黃疸臨床表表現(xiàn)診斷及及預(yù)后后B超、、CT可可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，比比臨床床診斷斷要早早預(yù)后差差80%年