房顫指南更新課件

全球房顫管理指南更新

——抗凝治療新進(jìn)展全球房顫管理指南更新

——抗凝治療新進(jìn)展2012年起，國(guó)內(nèi)外房顫指南不斷更新2012年2013年EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南2012ESC心房顫動(dòng)指南2012美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP-9指南2012英國(guó)NICE心房顫動(dòng)指南2012加拿大心房顫動(dòng)指南2012心房顫動(dòng)導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)2012房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2014年2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南2014NICE房顫管理指南2014AAN(美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì))房顫卒中預(yù)防指南2014非瓣膜病心房顫動(dòng)患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國(guó)專家建議2014EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRSAF合并ACS或PCI的抗栓治療管理指南2014加拿大CCS房顫管理指南2010年2006年2010ESC

房顫管理指南ACC/AHA/ESC房顫抗凝指南2012年起，國(guó)內(nèi)外房顫指南不斷更新2012年2013年EH目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略心衰、高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中/TIA

是卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，納入CHADS2評(píng)分卒中發(fā)生率(%/年)房顫患者未抗凝治療的卒中風(fēng)險(xiǎn)GageBFetal.JAMA2001;285:2864–2287HartRGetal.Neurology.2007;69:546–554.既往卒中/TIA導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是其他風(fēng)險(xiǎn)因素的2倍，因此，既往卒中或TIA記為2分，其他風(fēng)險(xiǎn)因素記為1分，總分6分CHADS2評(píng)分心衰、高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中/TIA

是卒中的獨(dú)立風(fēng)房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHADS2評(píng)分升高而升高

眾多指南推薦使用CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分(分)卒中風(fēng)險(xiǎn)(%/年)01.912.824.035.948.5512.5618.23%/年可適當(dāng)采取抗凝治療的評(píng)分界限VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.GoA,etal.JAMA2003;290:2685.GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.Circulation2006;114;700-7522006ACC房顫管理指南2010ESC房顫管理指南2012房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012加拿大心房顫動(dòng)指南2012美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP-9指南眾多指南推薦

使用CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)EuropeanHeartJournal(2010)31,2369–2429YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHADS2評(píng)分升高而升高

眾多指南推薦使最新研究證實(shí)：血管疾病、年齡65-74、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)歐洲心臟調(diào)查共納入5333例房顫患者，其中

1084例患者發(fā)生血栓栓塞事件，評(píng)估該人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)因素血栓栓塞事件發(fā)生率(%)P=0.017P=0.022血管疾病、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)GregoryY.H.Lip,etal.CHEST2010;137(2):263–272CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–176.年齡65-74、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)*年齡<65歲1165-74歲1.97(1.44–2.74)1.90(1.38–2.64)≥75歲2.31(1.47–3.58)2.24(1.42–3.48)性別男性11女性1.45(1.10–1.91)1.32(1.00–1.75)校正年齡、外周動(dòng)脈疾病或心肌梗死及性別因素后的多元分析最新研究證實(shí)：血管疾病、年齡65-74、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2-VASc評(píng)分升高而升高危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/一過(guò)性腦缺血發(fā)作/血栓-栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分9LipGY，etal.Chest.2010Feb;137(2):263-72.OlesenJB，etal.ThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9.MasonPK，etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2-VASc評(píng)分升高而升高CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)CHA2DS2-VASc評(píng)分卒中發(fā)生率(%/年)卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2-VASc評(píng)分升高而升高危險(xiǎn)因素評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分

對(duì)CHADS2評(píng)分中低危的患者進(jìn)一步劃分患者比例(%)CHA2DS2-VASc評(píng)分CoppensM，etal.EurHeartJ.2013Jan;34(3):170-6.MasonPK，etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)一步劃分CHADS2=0分患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)一步劃分CHADS2=1分患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)患者比例(%)CHA2DS2-VASc評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)納入的額外風(fēng)險(xiǎn)因素明顯增加卒中和非CNS全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別真正低?；颊逤HA2DS2-VASc評(píng)分

對(duì)CHADS2評(píng)分中低危的患者CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)123CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)提高對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力1CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)與CHADS2評(píng)分相比，對(duì)抗凝治療的建議更明確；許多患者，特別是老年女性患者，對(duì)低危到高危的風(fēng)險(xiǎn)類型進(jìn)行了重新分化3CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)與CHADS2評(píng)分系統(tǒng)相比，能顯著改良中、低危卒中的分類2LipGY，etal.Chest.2010Feb;137(2):263-72.OlesenJB，etal.ThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9.MasonPK，etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)123CHA2DS2-2012ESC心房顫動(dòng)指南2013

EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南2014NICE心房顫動(dòng)管理臨床指南2014ACC/AHA房顫管理指南2014AAN(美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì))房顫卒中預(yù)防指南最新權(quán)威指南一致推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253Europace.2013;15:625–651.BMJ2014;348:g3655doi:10.1136/bmj.g3655JAmCollCardiol.

2014

Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

Neurology2014;82;716-7242012ESC心房顫動(dòng)指南最新權(quán)威指南一致推薦CHA2DS除CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)中所涉及到的危險(xiǎn)因素，臨床中是否有其他的風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)影響到房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)除CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)中所涉及到的危險(xiǎn)因素，臨床腎功能與卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(天)一項(xiàng)研究匯總了ROCKETAF和ATRIA研究結(jié)果，評(píng)估腎功能不全是否為房顫患者發(fā)生卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素AMADEUS研究納入4576例接受抗凝治療的房顫患者，評(píng)估腎功能對(duì)抗凝療效的影響CrCl每下降10ml/min卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加11.5%無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分如何CrCl<60ml/min顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)既往卒中且CrCl<60ml/min既往卒中且CrCl≥60ml/min無(wú)既往卒中且CrCl<60ml/min無(wú)既往卒中且CrCl≥60ml/min卒中年發(fā)生率CHA2DS2-VASc評(píng)分1-234>4P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–176.StavrosApostolakis,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3572–3579腎功能與卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%)隨訪目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES貧血13高血壓41肝臟10

或腎臟疾病211嚴(yán)重腎功能疾病23腎臟5

或肝臟功能障礙611濫用藥物1年齡≥75歲2卒中1惡性腫瘤1任意出血1出血1老年人(>75歲)1高血壓31INR易變81血小板數(shù)量減少或功能降低111老年人(>65歲)1再次出血122藥物9或酒精11高血壓4

1貧血131遺傳因素141容易跌倒151卒中1ApostolakisS,

etal.JAmCollCardiol2012;60:000–000.2012Jul24.[Epubaheadofprint]Hemoglobin<13g/dlmen;<12g/dlwomenEstimatedglomerularfiltrationrate<30ml/minordialysis-dependentDiagnosedhypertensionSystolicbloodpressure>160mmHgPresenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine≥200mmol/LChronichepaticdisease(egcirrhosis)orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement(egbilirubin2xupperlimitofnormal,inassociationwithaspartateaminotransferase/alanineaminotransferase/alkalinephosphatase>3xupperlimitnormal,etc.)Unstable/highINRsorpoortimeintherapeuticrange(eg<60%)Concomitantuseofdrugs,suchasantiplateletagents,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,oralcoholabuseetc.Cirrhosis,two-foldorgreaterelevationofASTorAPT,oralbumin<3.6g/dlPlatelets<75,000,useofantiplatelettherapy(egdailyaspirin)orNSAIDtherapy;orblooddyscrasiaPriorhospitalizationforbleedingMostrecenthematocrit<30orhemoglobin<10g/dlCYP2C9*2and/orCYP2C9*3Alzheimer'sdementia,Parkinson'sdisease,schizophrenia,oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls關(guān)注卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES貧血1HAS-BLED評(píng)分敏感性高

顯著增加高危出血患者的檢出率一項(xiàng)薈萃分析共納入6項(xiàng)研究，評(píng)估HAS-BLEDvs.ATRIA或HEMORR2HAGES評(píng)分用于高危出血患者的的敏感性、特異性及檢出率，其中5項(xiàng)研究比較HAS-BLED和HEMORR2HAGES，4項(xiàng)研究比較HAS-BLED和ATRIAHAE-BLED漏診比重HAE-BLED額外確診比重與HEMORR2HAGES評(píng)分相比，HAE-BLED評(píng)分對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者檢出率提高0.93%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與ATRIA評(píng)分相比，HAE-BLED評(píng)分對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者檢出率提高1.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義DanielCaldeira,

etal.JIntervCardElectrophysiol(2014)40:277–284HAS-BLED評(píng)分敏感性高

顯著增加高危出血患者的檢出率一HAS-BLED評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED評(píng)分事件發(fā)生率(%/年)HAS-BLED評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大Circulation眾多指南推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年(如年齡＞65歲)1D藥物或嗜酒(各1分)1或2積分≥3分為高?；颊咦罡咧?分評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證

當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施積極改善可糾正的危險(xiǎn)因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物1HAS-BLED評(píng)分更簡(jiǎn)單、更具有實(shí)踐意義、更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)2012ESC指南1、加拿大房顫指南2、房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)3、2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南4推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.JAmCollCardiol.

2014

Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

眾多指南推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)字母臨床特點(diǎn)目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略國(guó)內(nèi)外指南推薦：

根據(jù)血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略房顫患者應(yīng)根據(jù)卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略Circulation2006;114;700-752EuropeanHeartJournal(2010)31,2369–2429中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中華心血管病雜志.2014;42(5):362-369.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.國(guó)內(nèi)外指南推薦：

根據(jù)血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略房顫患者既往指南推薦：

根據(jù)CHADS2評(píng)分決定抗凝治療策略CHADS2評(píng)分2006ACC/AHA/ESC2012房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012加拿大房顫管理指南2012ACCP-9房顫指南0阿司匹林無(wú)需治療進(jìn)一步劃分風(fēng)險(xiǎn)因素，決定不抗凝、阿司匹林或華法林不進(jìn)行抗栓治療(優(yōu)選)或阿司匹林1阿司匹林/華法林OAC>ASAOAC>ASAOAC>ASA≥2華法林OACOACOAC>ASACirculation2006;114;700-752.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.2006ACC/AHA/ESC房顫管理指南、2012房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)、2012加拿大房顫管理指南及2012ACCP-9房顫指南推薦根據(jù)CHADS2評(píng)分決定抗凝治療策略既往指南推薦：

根據(jù)CHADS2評(píng)分決定抗凝治療策略CHAD最新指南(包括2014NICE指南等)推薦：

根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分決定抗凝治療策略評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED)討論抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益識(shí)別低?；颊?男性CHA2DS2-VASc=0，女性CHA2DS2-VASc=1)左心耳封堵術(shù)無(wú)需抗凝治療的患者無(wú)需抗凝CHA2DS2-VASc≥2給予口服抗凝藥物治療CHA2DS2-VASc=1(男性)考慮口服抗凝藥物治療基于患者的臨床特征和個(gè)人偏好，討論抗凝治療選擇，作出臨床決策維生素K拮抗劑(VKA)非VKA類口服抗凝藥物評(píng)估抗凝控制情況非VKA類口服抗凝藥物低危風(fēng)險(xiǎn)增加控制不佳非VKA類口服抗凝藥物禁忌或不耐受抗凝治療禁忌所有患者每年評(píng)估一次NICEguidelines.CG180Atrialfibrillation(update).2014.最新指南(包括2014NICE指南等)推薦：

根據(jù)CHA2D2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦：

在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮患者的意愿2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦房顫患者的抗栓治療應(yīng)根據(jù)患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者的評(píng)價(jià)和選擇進(jìn)行個(gè)體化無(wú)論房顫的類型如何，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦：

在風(fēng)險(xiǎn)2014CCS房顫管理指南：抗凝治療流程否既往卒中或TIA或高血壓或心衰或糖尿病(CHADS2

評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)因素)年齡≥65歲冠心病或動(dòng)脈血管疾病(冠脈，主動(dòng)脈，外周動(dòng)脈)無(wú)需抗栓治療否否是是是(N)OAC*(N)OAC*ASA*NOACs優(yōu)先于華法林VermaAetal.CanJCardiol2014;DOI10.1016/j.cjca.2014.08.001282014CCS房顫管理指南：抗凝治療流程否既往卒中或TIA目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略隨著NOACs陸續(xù)上市

NOACs在新指南中的地位不斷提升2012年2013年EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南2012ESC心房顫動(dòng)指南2012美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP-9指南2012英國(guó)NICE心房顫動(dòng)指南2012加拿大心房顫動(dòng)指南2014年2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南2014NICE房顫管理指南2014AAN(美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì))房顫卒中預(yù)防指南2014非瓣膜病心房顫動(dòng)患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國(guó)專家建議2014EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRSAF合并ACS或PCI的抗栓治療管理指南2010年2006年2010ESC

房顫管理指南ACC/AHA/ESC房顫抗凝指南華法林優(yōu)先推薦華法林最后推薦NOACsNOACs推薦級(jí)別與華法林相同，甚至優(yōu)先推薦隨著NOACs陸續(xù)上市

NOACs在新指南中的地位不斷提升22012ESC房顫管理指南強(qiáng)調(diào)：

與華法林相比，NOACs簡(jiǎn)便、高效、安全EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253與華法林相比，新型口服抗凝藥物治療更為有效、安全，方便與華法林相比，NOACs可減少顱內(nèi)出血發(fā)生NOACs無(wú)需監(jiān)測(cè)INR與食物/藥物相互作用少鑒于不同研究的異質(zhì)性，在缺少直接對(duì)比試驗(yàn)的情況下確定哪一種NOACs為最佳選擇是不合適的2012ESC房顫管理指南強(qiáng)調(diào)：

與華法林相比，NOACs2012ESC房顫管理指南優(yōu)先推薦NOACs房顫瓣膜性房顫＜65歲的孤立性房顫患者(包括女性)評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc得分)口服抗凝藥物治療01≥2評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED得分)考慮患者的選擇偏好無(wú)需抗凝治療NOACVKA是否(非瓣膜性房顫)是否EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.顏色：CHA2-DS2-VASc積分；綠色＝0，藍(lán)色＝1，紅色≥2。若存在OAC或抗血小板治療禁忌癥，可考慮采用左心耳封堵術(shù)。AF＝心房顫動(dòng)；NOAC＝新型抗凝藥物；VKA＝維生素K拮抗劑實(shí)線為優(yōu)先推薦虛線為備選推薦2012ESC房顫管理指南優(yōu)先推薦NOACs房顫瓣膜性房顫2014NICE指南推薦NOACs作為起始治療選擇達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班適用于非瓣膜性房顫且伴有≥1項(xiàng)下列危險(xiǎn)因素的患者既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞年齡≥75歲年齡≥65歲患者且伴有糖尿病，冠心病或高血壓左室射血分?jǐn)?shù)＜40%癥狀性心力衰竭(NYHAII級(jí)或以上)既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作年齡≥75歲高血壓糖尿病充血性心力衰竭既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作年齡≥75歲高血壓糖尿病癥狀性心力衰竭是否起始治療的決定*評(píng)估與華法林相比的獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與華法林相比的獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與華法林、達(dá)比加群和利伐沙班相比的獲益與風(fēng)險(xiǎn)*應(yīng)在臨床醫(yī)生和患者討論與其他抗凝藥物相比的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，并在患者知情同意后方可決定。對(duì)于服用華法林的患者，轉(zhuǎn)換為NOAC后潛在的風(fēng)險(xiǎn)和獲益應(yīng)考慮到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制情況NICEguidelines.CG180Atrialfibrillation(update).2014.2014NICE指南推薦NOACs作為起始治療選擇達(dá)比加群2014AHA/ACC/HRS指南：

NOACs成為抗凝治療的I級(jí)推薦藥物華法林達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班接受華法林治療的患者，若INR不能穩(wěn)定控制在治療窗內(nèi)，建議轉(zhuǎn)換為NOACsCHA2DS2-VASc≥2分或既往卒中/TIA的非瓣膜性房顫患者，推薦口服抗凝治療起始階段至少每周監(jiān)測(cè)一次INR，穩(wěn)定期至少每月監(jiān)測(cè)一次INRCraigT.January,etal.JAmCollCardiol.

2014

Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.(I,A級(jí)推薦)(I,B級(jí)推薦)AHA：美國(guó)心臟學(xué)會(huì)；ACC：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)HRS：心律協(xié)會(huì)；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作2014AHA/ACC/HRS指南：

NOACs成為抗凝治2014CCS房顫管理指南

優(yōu)先推薦NOACs用于卒中中高?；颊吣挲g<65歲且CHADS2=0年齡<65歲且CHADS2=0且伴動(dòng)脈疾病年齡≥65歲且CHADS2≥12014CCS房顫管理指南治療策略無(wú)需抗栓治療ASA(81

mg/d)口服抗凝治療利伐沙班/阿哌沙班/達(dá)比加群/優(yōu)先于華法林VermaAetal.CanJCardiol2014;DOI10.1016/j.cjca.2014.08.001282014CCS房顫管理指南

優(yōu)先推薦NOACs用于卒中中高小結(jié)CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)CHADS2評(píng)分中低危的患者進(jìn)一步劃分，識(shí)別真正低?；颊?，得到最新指南的一致推薦HAS-BLED評(píng)分更簡(jiǎn)單、更具有實(shí)踐意義、更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，獲得眾多指南一致推薦因此，國(guó)內(nèi)外指南推薦根據(jù)血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略NOACs服用更簡(jiǎn)便，且療效和安全性均非劣效于或優(yōu)于華法林，在新指南中的地位進(jìn)一步提升小結(jié)CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)CHADS2評(píng)分中低危的患謝謝！謝謝！全球房顫管理指南更新

——抗凝治療新進(jìn)展全球房顫管理指南更新

——抗凝治療新進(jìn)展2012年起，國(guó)內(nèi)外房顫指南不斷更新2012年2013年EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南2012ESC心房顫動(dòng)指南2012美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP-9指南2012英國(guó)NICE心房顫動(dòng)指南2012加拿大心房顫動(dòng)指南2012心房顫動(dòng)導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)2012房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2014年2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南2014NICE房顫管理指南2014AAN(美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì))房顫卒中預(yù)防指南2014非瓣膜病心房顫動(dòng)患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國(guó)專家建議2014EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRSAF合并ACS或PCI的抗栓治療管理指南2014加拿大CCS房顫管理指南2010年2006年2010ESC

房顫管理指南ACC/AHA/ESC房顫抗凝指南2012年起，國(guó)內(nèi)外房顫指南不斷更新2012年2013年EH目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略心衰、高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中/TIA

是卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，納入CHADS2評(píng)分卒中發(fā)生率(%/年)房顫患者未抗凝治療的卒中風(fēng)險(xiǎn)GageBFetal.JAMA2001;285:2864–2287HartRGetal.Neurology.2007;69:546–554.既往卒中/TIA導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是其他風(fēng)險(xiǎn)因素的2倍，因此，既往卒中或TIA記為2分，其他風(fēng)險(xiǎn)因素記為1分，總分6分CHADS2評(píng)分心衰、高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中/TIA

是卒中的獨(dú)立風(fēng)房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHADS2評(píng)分升高而升高

眾多指南推薦使用CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分(分)卒中風(fēng)險(xiǎn)(%/年)01.912.824.035.948.5512.5618.23%/年可適當(dāng)采取抗凝治療的評(píng)分界限VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.GoA,etal.JAMA2003;290:2685.GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.Circulation2006;114;700-7522006ACC房顫管理指南2010ESC房顫管理指南2012房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012加拿大心房顫動(dòng)指南2012美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP-9指南眾多指南推薦

使用CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)EuropeanHeartJournal(2010)31,2369–2429YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHADS2評(píng)分升高而升高

眾多指南推薦使最新研究證實(shí)：血管疾病、年齡65-74、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)歐洲心臟調(diào)查共納入5333例房顫患者，其中

1084例患者發(fā)生血栓栓塞事件，評(píng)估該人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)因素血栓栓塞事件發(fā)生率(%)P=0.017P=0.022血管疾病、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)GregoryY.H.Lip,etal.CHEST2010;137(2):263–272CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–176.年齡65-74、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)*年齡<65歲1165-74歲1.97(1.44–2.74)1.90(1.38–2.64)≥75歲2.31(1.47–3.58)2.24(1.42–3.48)性別男性11女性1.45(1.10–1.91)1.32(1.00–1.75)校正年齡、外周動(dòng)脈疾病或心肌梗死及性別因素后的多元分析最新研究證實(shí)：血管疾病、年齡65-74、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2-VASc評(píng)分升高而升高危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/一過(guò)性腦缺血發(fā)作/血栓-栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分9LipGY，etal.Chest.2010Feb;137(2):263-72.OlesenJB，etal.ThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9.MasonPK，etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2-VASc評(píng)分升高而升高CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)CHA2DS2-VASc評(píng)分卒中發(fā)生率(%/年)卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2-VASc評(píng)分升高而升高危險(xiǎn)因素評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分

對(duì)CHADS2評(píng)分中低危的患者進(jìn)一步劃分患者比例(%)CHA2DS2-VASc評(píng)分CoppensM，etal.EurHeartJ.2013Jan;34(3):170-6.MasonPK，etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)一步劃分CHADS2=0分患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)一步劃分CHADS2=1分患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)患者比例(%)CHA2DS2-VASc評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)納入的額外風(fēng)險(xiǎn)因素明顯增加卒中和非CNS全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別真正低?；颊逤HA2DS2-VASc評(píng)分

對(duì)CHADS2評(píng)分中低危的患者CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)123CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)提高對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力1CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)與CHADS2評(píng)分相比，對(duì)抗凝治療的建議更明確；許多患者，特別是老年女性患者，對(duì)低危到高危的風(fēng)險(xiǎn)類型進(jìn)行了重新分化3CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)與CHADS2評(píng)分系統(tǒng)相比，能顯著改良中、低危卒中的分類2LipGY，etal.Chest.2010Feb;137(2):263-72.OlesenJB，etal.ThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9.MasonPK，etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)123CHA2DS2-2012ESC心房顫動(dòng)指南2013

EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南2014NICE心房顫動(dòng)管理臨床指南2014ACC/AHA房顫管理指南2014AAN(美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì))房顫卒中預(yù)防指南最新權(quán)威指南一致推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253Europace.2013;15:625–651.BMJ2014;348:g3655doi:10.1136/bmj.g3655JAmCollCardiol.

2014

Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

Neurology2014;82;716-7242012ESC心房顫動(dòng)指南最新權(quán)威指南一致推薦CHA2DS除CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)中所涉及到的危險(xiǎn)因素，臨床中是否有其他的風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)影響到房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)除CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)中所涉及到的危險(xiǎn)因素，臨床腎功能與卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(天)一項(xiàng)研究匯總了ROCKETAF和ATRIA研究結(jié)果，評(píng)估腎功能不全是否為房顫患者發(fā)生卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素AMADEUS研究納入4576例接受抗凝治療的房顫患者，評(píng)估腎功能對(duì)抗凝療效的影響CrCl每下降10ml/min卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加11.5%無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分如何CrCl<60ml/min顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)既往卒中且CrCl<60ml/min既往卒中且CrCl≥60ml/min無(wú)既往卒中且CrCl<60ml/min無(wú)既往卒中且CrCl≥60ml/min卒中年發(fā)生率CHA2DS2-VASc評(píng)分1-234>4P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–176.StavrosApostolakis,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3572–3579腎功能與卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%)隨訪目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES貧血13高血壓41肝臟10

或腎臟疾病211嚴(yán)重腎功能疾病23腎臟5

或肝臟功能障礙611濫用藥物1年齡≥75歲2卒中1惡性腫瘤1任意出血1出血1老年人(>75歲)1高血壓31INR易變81血小板數(shù)量減少或功能降低111老年人(>65歲)1再次出血122藥物9或酒精11高血壓4

1貧血131遺傳因素141容易跌倒151卒中1ApostolakisS,

etal.JAmCollCardiol2012;60:000–000.2012Jul24.[Epubaheadofprint]Hemoglobin<13g/dlmen;<12g/dlwomenEstimatedglomerularfiltrationrate<30ml/minordialysis-dependentDiagnosedhypertensionSystolicbloodpressure>160mmHgPresenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine≥200mmol/LChronichepaticdisease(egcirrhosis)orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement(egbilirubin2xupperlimitofnormal,inassociationwithaspartateaminotransferase/alanineaminotransferase/alkalinephosphatase>3xupperlimitnormal,etc.)Unstable/highINRsorpoortimeintherapeuticrange(eg<60%)Concomitantuseofdrugs,suchasantiplateletagents,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,oralcoholabuseetc.Cirrhosis,two-foldorgreaterelevationofASTorAPT,oralbumin<3.6g/dlPlatelets<75,000,useofantiplatelettherapy(egdailyaspirin)orNSAIDtherapy;orblooddyscrasiaPriorhospitalizationforbleedingMostrecenthematocrit<30orhemoglobin<10g/dlCYP2C9*2and/orCYP2C9*3Alzheimer'sdementia,Parkinson'sdisease,schizophrenia,oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls關(guān)注卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES貧血1HAS-BLED評(píng)分敏感性高

顯著增加高危出血患者的檢出率一項(xiàng)薈萃分析共納入6項(xiàng)研究，評(píng)估HAS-BLEDvs.ATRIA或HEMORR2HAGES評(píng)分用于高危出血患者的的敏感性、特異性及檢出率，其中5項(xiàng)研究比較HAS-BLED和HEMORR2HAGES，4項(xiàng)研究比較HAS-BLED和ATRIAHAE-BLED漏診比重HAE-BLED額外確診比重與HEMORR2HAGES評(píng)分相比，HAE-BLED評(píng)分對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者檢出率提高0.93%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與ATRIA評(píng)分相比，HAE-BLED評(píng)分對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者檢出率提高1.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義DanielCaldeira,

etal.JIntervCardElectrophysiol(2014)40:277–284HAS-BLED評(píng)分敏感性高

顯著增加高危出血患者的檢出率一HAS-BLED評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED評(píng)分事件發(fā)生率(%/年)HAS-BLED評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大Circulation眾多指南推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年(如年齡＞65歲)1D藥物或嗜酒(各1分)1或2積分≥3分為高危患者最高值9分評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證

當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施積極改善可糾正的危險(xiǎn)因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物1HAS-BLED評(píng)分更簡(jiǎn)單、更具有實(shí)踐意義、更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)2012ESC指南1、加拿大房顫指南2、房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)3、2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南4推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.JAmCollCardiol.

2014

Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

眾多指南推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)字母臨床特點(diǎn)目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略國(guó)內(nèi)外指南推薦：

根據(jù)血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略房顫患者應(yīng)根據(jù)卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略Circulation2006;114;700-752EuropeanHeartJournal(2010)31,2369–2429中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中華心血管病雜志.2014;42(5):362-369.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.國(guó)內(nèi)外指南推薦：

根據(jù)血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略房顫患者既往指南推薦：

根據(jù)CHADS2評(píng)分決定抗凝治療策略CHADS2評(píng)分2006ACC/AHA/ESC2012房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012加拿大房顫管理指南2012ACCP-9房顫指南0阿司匹林無(wú)需治療進(jìn)一步劃分風(fēng)險(xiǎn)因素，決定不抗凝、阿司匹林或華法林不進(jìn)行抗栓治療(優(yōu)選)或阿司匹林1阿司匹林/華法林OAC>ASAOAC>ASAOAC>ASA≥2華法林OACOACOAC>ASACirculation2006;114;700-752.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.2006ACC/AHA/ESC房顫管理指南、2012房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)、2012加拿大房顫管理指南及2012ACCP-9房顫指南推薦根據(jù)CHADS2評(píng)分決定抗凝治療策略既往指南推薦：

根據(jù)CHADS2評(píng)分決定抗凝治療策略CHAD最新指南(包括2014NICE指南等)推薦：

根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分決定抗凝治療策略評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED)討論抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益識(shí)別低危患者(男性CHA2DS2-VASc=0，女性CHA2DS2-VASc=1)左心耳封堵術(shù)無(wú)需抗凝治療的患者無(wú)需抗凝CHA2DS2-VASc≥2給予口服抗凝藥物治療CHA2DS2-VASc=1(男性)考慮口服抗凝藥物治療基于患者的臨床特征和個(gè)人偏好，討論抗凝治療選擇，作出臨床決策維生素K拮抗劑(VKA)非VKA類口服抗凝藥物評(píng)估抗凝控制情況非VKA類口服抗凝藥物低危風(fēng)險(xiǎn)增加控制不佳非VKA類口服抗凝藥物禁忌或不耐受抗凝治療禁忌所有患者每年評(píng)估一次NICEguidelines.CG180Atrialfibrillation(update).2014.最新指南(包括2014NICE指南等)推薦：

根據(jù)CHA2D2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦：

在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮患者的意愿2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦房顫患者的抗栓治療應(yīng)根據(jù)患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者的評(píng)價(jià)和選擇進(jìn)行個(gè)體化無(wú)論房顫的類型如何，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦：

在風(fēng)險(xiǎn)2014CCS房顫管理指南：抗凝治療流程否既往卒中或TIA或高血壓或心衰或糖尿病(CHADS2

評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)因素)年齡≥65歲冠心病或動(dòng)脈血管疾病(冠脈，主動(dòng)脈，外周動(dòng)脈)無(wú)需抗栓治療否否是是是(N)OAC*(N)OAC*ASA*NOACs優(yōu)先于華法林VermaAetal.CanJCardiol2014;DOI10.1016/j.cjca.2014.08.001282014CCS房顫管理指南：抗凝治療流程否既往卒中或TIA目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升目錄1234卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的變化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的推薦房顫抗凝策略隨著NOACs陸續(xù)上市

NOACs在新指南中的地位不斷提升2012年2013年EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南2012ESC心房顫動(dòng)指南2012美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP-9指南2012英國(guó)NICE心房顫動(dòng)指南2012加拿大心房顫動(dòng)指南2014年2