焦慮抑郁共病的治療課件

焦慮和抑郁障礙共病的治療

時(shí)立妲

焦慮和抑郁障礙共病的治療1焦慮和抑郁的關(guān)系曾有學(xué)者提出兩組癥狀間的連續(xù)性，認(rèn)為焦慮癥狀從整體或部分上是抑郁的一部分兩組癥狀群之間的聯(lián)系看做是情感障礙分類的核心部分

抑郁和焦慮應(yīng)清楚地區(qū)分開臨床上確實(shí)存在著大量中間狀態(tài)焦慮和抑郁的關(guān)系曾有學(xué)者提出兩組癥狀間的連續(xù)性，認(rèn)為焦慮癥狀2三種觀點(diǎn)連續(xù)譜論(一元論),認(rèn)為焦慮和抑郁有著共同的發(fā)病基礎(chǔ),是同一種疾病的不同表現(xiàn)形式;二分論,認(rèn)為焦慮和抑郁障礙是兩種不同性質(zhì)的疾病,共病現(xiàn)象則是兩者各為一獨(dú)立疾病而同時(shí)存在于一病人的臨床相中;共病論,認(rèn)為焦慮抑郁障礙共病是一種不同于單純焦慮癥和抑郁癥的獨(dú)特的疾病實(shí)體.三種觀點(diǎn)連續(xù)譜論(一元論),認(rèn)為焦慮和抑郁有著共同的發(fā)病3在對(duì)共病的研究中發(fā)現(xiàn),焦慮抑郁障礙共病患者與焦慮癥,抑郁癥有著共同的發(fā)病基礎(chǔ),即有著相似的認(rèn)知心理特征,或者說(shuō)三者有著相似的易患性,但在程度上共病患者的功能失調(diào)性認(rèn)知更加嚴(yán)重,在這方面,三者性質(zhì)是一樣的,僅存在量的差異在對(duì)共病的研究中發(fā)現(xiàn),焦慮抑郁障礙共病患者與焦慮癥,抑郁癥有4共病的定義目前共病在精神病學(xué)領(lǐng)域是指一個(gè)病人符合一種以上綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而有多個(gè)診斷。這些多個(gè)診斷涉及到病人的全部癥狀、體征和病程。即患者同時(shí)患有焦慮障礙和抑郁障礙，對(duì)兩組癥狀獨(dú)立考慮時(shí)均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共病的定義5在DSM-IV中焦慮障礙

包括驚恐障礙(PD)、社交焦慮障礙(SAD）、強(qiáng)迫癥（OCD）、廣泛性焦慮障礙（GAD）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等；抑郁障礙

包括抑郁癥(MD)和心境惡劣。焦慮和抑郁障礙共?。–AD）是指任一種焦慮障礙與任一種抑郁障礙共存于同一個(gè)體的情況。在DSM-IV中焦慮障礙包括驚恐障礙(PD)、社交焦慮障6混合性焦慮抑郁在ICD-10中的定義混合性焦慮抑郁(MAD):患者多見于初級(jí)保健機(jī)構(gòu),有一定程度的焦慮和抑郁癥狀,并伴有植物神經(jīng)癥狀,但又不符合特定的焦慮癥或抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),也應(yīng)與應(yīng)激性生活事件無(wú)關(guān)?；旌闲越箲]抑郁在ICD-10中的定義混合性焦慮抑郁(MA7與單純的焦慮抑郁障礙比較起病晚,病情更嚴(yán)重易為慢性化社會(huì)和職業(yè)功能損害更嚴(yán)重酒精和物質(zhì)濫用的比例更高自殺率增加對(duì)急性期和長(zhǎng)期治療療效更差(預(yù)后差)與單純的焦慮抑郁障礙比較起病晚,病情更嚴(yán)重8CAD的病因?qū)W研究遺傳學(xué)心理社會(huì)因素生物學(xué)因素代謝及內(nèi)分泌因素免疫學(xué)神經(jīng)電生理CAD的病因?qū)W研究遺傳學(xué)9遺傳學(xué)

CAD患者家族中焦慮障礙和心境障礙的患病率均增高。在雙生子研究發(fā)現(xiàn)，GAD和MD具有遺傳相關(guān)性，家庭等環(huán)境因素在兩種障礙中均無(wú)病因?qū)W作用。研究人員認(rèn)為GAD和MD具有共同的遺傳基礎(chǔ)遺傳學(xué)CAD患者家族中焦慮障礙和心境障礙的患病率均增高。10心理社會(huì)因素

研究顯示,喪失性的生活事件,與MD有明顯的關(guān)系;危險(xiǎn)性的生活事件,與GAD關(guān)系密切.因此喪失性的生活事件和危險(xiǎn)性的生活事件同時(shí)或先后發(fā)生與CAD有關(guān).研究發(fā)現(xiàn)，CAD患者的A型行為發(fā)生率與MD相似，顯著低于焦慮癥；而CAD的時(shí)間緊迫感與急躁因子分與焦慮癥一樣，顯著高于正常對(duì)照組；EPQ的N因子分均顯著高于國(guó)內(nèi)常模。CAD具有與單純焦慮障礙和單純抑郁障礙不同的防御方式。心理社會(huì)因素11去甲腎上腺素（NE）焦慮和抑郁障礙共病患者的試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),GAD血漿兒茶酚胺濃度升高，NE濃度顯著高于正常對(duì)照組，MD患者血漿兒茶酚胺濃度和焦慮嚴(yán)重程度明顯相關(guān),而與抑郁嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。提示焦慮患者確有NE的代謝異常。去甲腎上腺素（NE）焦慮和抑郁障礙共病患者的試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),G125羥色胺（5-HT）中樞缺乏5-HT能引起抑郁,而在焦慮反應(yīng)中也起著重要作用.5-HT1A+焦慮5-HT2+5-HT1A-抑郁認(rèn)為5-HT1A受體可能是焦慮和抑郁共同藥理學(xué)上的聯(lián)系.CAD現(xiàn)象可能是5-HT能神經(jīng)元在不同的功能區(qū)不同的功能狀態(tài)失衡的結(jié)果

5羥色胺（5-HT）中樞缺乏5-HT能引起抑郁,而在焦慮13

r氨基丁酸(GABA)研究發(fā)現(xiàn)共病患者血漿r氨基丁酸(GABA)水平顯著升高,而單相抑郁GABA水平顯著下降,提示焦慮和抑郁均與GABA功能有關(guān).

r氨基丁酸(GABA)研究發(fā)現(xiàn)共14甘油三酯和膽固醇

焦慮和抑郁障礙共病比單純焦慮或抑郁障礙存在著更嚴(yán)重的血脂代謝異常。內(nèi)分泌有研究認(rèn)為，神經(jīng)元分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（GRF）增高可能是CAD的生物學(xué)基礎(chǔ)。甘油三酯和膽固醇焦慮和抑郁障礙共病比單純焦慮或抑郁障礙存在15免疫學(xué)

研究發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的MD與不伴有焦慮的MD相比，前者有免疫功能的增強(qiáng)。伴有驚恐障礙的MD的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化反應(yīng)、T細(xì)胞總數(shù)明顯高于不伴有驚恐障礙的MD，提示前者有不同程度的細(xì)胞免疫功能的增強(qiáng)。免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的MD與不伴有焦慮的MD相比，前16神經(jīng)電生理

在對(duì)MD和CAD患者對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CAD患者的前腦區(qū)a功率不對(duì)稱性與正常組存在著顯著性差異，而MD患者則未見這一結(jié)果；在后腦區(qū)，CAD患者右側(cè)a活動(dòng)性范圍比左側(cè)更大，可能與焦慮引起的右頂顳區(qū)高活動(dòng)性有關(guān)。神經(jīng)電生理在對(duì)MD和CAD患者對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CAD患17CAD的治療藥物治療心理治療:行為治療和認(rèn)知行為治療針刺治療CAD的治療藥物治療18針刺治療針刺神門穴對(duì)焦慮障礙及對(duì)抑郁障礙均有效果,可能是針刺有雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的作用。需要環(huán)境幽雅,操作簡(jiǎn)單,價(jià)格便宜針刺治療針刺神門穴對(duì)焦慮障礙及對(duì)抑郁障礙均有效果,可能是針刺19CAD的藥物治療GAD和MD共病PD和MD共病OCD和MD共病SAD和MD共病PTSD和MD共病MAD和MD共病CAD的藥物治療GAD和MD共病20GAD與MD共病的治療GAD與抑郁共病十分常見,在流行病學(xué)調(diào)查中和臨床樣本中均可發(fā)現(xiàn)兩者的共病率較高。帕羅西汀和文拉法新因安全系數(shù)高是首選的一線用藥。TCA有效輔助藥物丁螺環(huán)酮也有明顯的安慰作用BDZGAD與MD共病的治療GAD與抑郁共病十分常見,在流行病21PD共病治療PD和抑郁的時(shí)點(diǎn)和終生共病率大約為10%無(wú)論與抑郁共病與否,SSRI均是治療PD的一線用藥,帕羅西汀和舍曲林被廣泛用于治驚恐障礙早期將苯二氮卓類與SSRI類聯(lián)合使用,可通過(guò)快速的抗焦慮提高PD患者對(duì)于初始治療的耐受性MAOIs抗驚厥藥加巴噴丁對(duì)PD有效？PD共病治療PD和抑郁的時(shí)點(diǎn)和終生共病率大約為10%22OCD共病治療在抑郁癥患者中OCD并不多見,但在OCD患者中,抑郁癥則比較普遍氯丙咪嗪SSRI類如氟西汀和氟伏沙明被廣泛用于治療此類障礙。選擇性強(qiáng)，對(duì)其他遞質(zhì)影響小，副反應(yīng)較少，藥物聯(lián)合治療藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療（CBT）。當(dāng)其他治療無(wú)效時(shí)，ECT被認(rèn)為對(duì)抑郁障礙和OCD共病患者有效。OCD共病治療在抑郁癥患者中OCD并不多見,但在OCD23SAD共病治療SAD與抑郁的終生共病率較高,在許多情況下,SAD本身似乎是后來(lái)發(fā)展成抑郁的危險(xiǎn)因素帕羅西汀單胺氧化酶抑制劑苯二氮卓類(如氯硝西泮)可聯(lián)合用藥抗驚厥藥加巴噴丁對(duì)SAD有效由于TCAs對(duì)社交焦慮障礙無(wú)效，故TCAs不用來(lái)治療抑郁障礙和SAD共病。CBT(認(rèn)知行為療法)對(duì)SAD存在的誤解和認(rèn)知歪曲有效。SAD共病治療SAD與抑郁的終生共病率較高,在許多情況下24創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)用藥PTSD的藥物治療缺乏充分的對(duì)照研究SSRI為首選藥物舍曲林可有效地降低PTSD癥狀帕羅西汀(每天20和40毫克)較之安慰劑可明顯降低與PTSD或抑郁相關(guān)的癥狀和功能損害創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)用藥PTSD的藥物治療缺乏充分的25混合性焦慮抑郁(MAD)用藥對(duì)于MAD的治療數(shù)據(jù)非常有限舍曲林劑量在50～200毫克/天,平均83.4毫克/天時(shí)對(duì)于緩解抑郁和焦慮癥狀有效。氟伏沙明可使抑郁癥狀明顯減輕。目前還無(wú)有效的治療MAD的心理治療方法混合性焦慮抑郁(MAD)用藥對(duì)于MAD的治療數(shù)據(jù)非常有限26結(jié)語(yǔ)雖然現(xiàn)在還沒(méi)有完全了解焦慮抑郁共病狀態(tài)發(fā)生的機(jī)理，但在臨床上如此的常見，臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后差，給臨床醫(yī)師的診斷帶來(lái)一定的困難，因此在臨床上要提高敏感性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)這種共病而進(jìn)行相應(yīng)的治療,根據(jù)患者的特定情況,選擇恰當(dāng)?shù)男睦碇委煼椒ㄒ部捎行Ь徑饣颊叩牟∏榻Y(jié)語(yǔ)雖然現(xiàn)在還沒(méi)有完全了解焦慮抑郁共病狀態(tài)發(fā)生的機(jī)理，但在臨27THEENDTHANKS

THEEND28焦慮和抑郁障礙共病的治療

時(shí)立妲

焦慮和抑郁障礙共病的治療29焦慮和抑郁的關(guān)系曾有學(xué)者提出兩組癥狀間的連續(xù)性，認(rèn)為焦慮癥狀從整體或部分上是抑郁的一部分兩組癥狀群之間的聯(lián)系看做是情感障礙分類的核心部分

抑郁和焦慮應(yīng)清楚地區(qū)分開臨床上確實(shí)存在著大量中間狀態(tài)焦慮和抑郁的關(guān)系曾有學(xué)者提出兩組癥狀間的連續(xù)性，認(rèn)為焦慮癥狀30三種觀點(diǎn)連續(xù)譜論(一元論),認(rèn)為焦慮和抑郁有著共同的發(fā)病基礎(chǔ),是同一種疾病的不同表現(xiàn)形式;二分論,認(rèn)為焦慮和抑郁障礙是兩種不同性質(zhì)的疾病,共病現(xiàn)象則是兩者各為一獨(dú)立疾病而同時(shí)存在于一病人的臨床相中;共病論,認(rèn)為焦慮抑郁障礙共病是一種不同于單純焦慮癥和抑郁癥的獨(dú)特的疾病實(shí)體.三種觀點(diǎn)連續(xù)譜論(一元論),認(rèn)為焦慮和抑郁有著共同的發(fā)病31在對(duì)共病的研究中發(fā)現(xiàn),焦慮抑郁障礙共病患者與焦慮癥,抑郁癥有著共同的發(fā)病基礎(chǔ),即有著相似的認(rèn)知心理特征,或者說(shuō)三者有著相似的易患性,但在程度上共病患者的功能失調(diào)性認(rèn)知更加嚴(yán)重,在這方面,三者性質(zhì)是一樣的,僅存在量的差異在對(duì)共病的研究中發(fā)現(xiàn),焦慮抑郁障礙共病患者與焦慮癥,抑郁癥有32共病的定義目前共病在精神病學(xué)領(lǐng)域是指一個(gè)病人符合一種以上綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而有多個(gè)診斷。這些多個(gè)診斷涉及到病人的全部癥狀、體征和病程。即患者同時(shí)患有焦慮障礙和抑郁障礙，對(duì)兩組癥狀獨(dú)立考慮時(shí)均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共病的定義33在DSM-IV中焦慮障礙

包括驚恐障礙(PD)、社交焦慮障礙(SAD）、強(qiáng)迫癥（OCD）、廣泛性焦慮障礙（GAD）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等；抑郁障礙

包括抑郁癥(MD)和心境惡劣。焦慮和抑郁障礙共病（CAD）是指任一種焦慮障礙與任一種抑郁障礙共存于同一個(gè)體的情況。在DSM-IV中焦慮障礙包括驚恐障礙(PD)、社交焦慮障34混合性焦慮抑郁在ICD-10中的定義混合性焦慮抑郁(MAD):患者多見于初級(jí)保健機(jī)構(gòu),有一定程度的焦慮和抑郁癥狀,并伴有植物神經(jīng)癥狀,但又不符合特定的焦慮癥或抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),也應(yīng)與應(yīng)激性生活事件無(wú)關(guān)。混合性焦慮抑郁在ICD-10中的定義混合性焦慮抑郁(MA35與單純的焦慮抑郁障礙比較起病晚,病情更嚴(yán)重易為慢性化社會(huì)和職業(yè)功能損害更嚴(yán)重酒精和物質(zhì)濫用的比例更高自殺率增加對(duì)急性期和長(zhǎng)期治療療效更差(預(yù)后差)與單純的焦慮抑郁障礙比較起病晚,病情更嚴(yán)重36CAD的病因?qū)W研究遺傳學(xué)心理社會(huì)因素生物學(xué)因素代謝及內(nèi)分泌因素免疫學(xué)神經(jīng)電生理CAD的病因?qū)W研究遺傳學(xué)37遺傳學(xué)

CAD患者家族中焦慮障礙和心境障礙的患病率均增高。在雙生子研究發(fā)現(xiàn)，GAD和MD具有遺傳相關(guān)性，家庭等環(huán)境因素在兩種障礙中均無(wú)病因?qū)W作用。研究人員認(rèn)為GAD和MD具有共同的遺傳基礎(chǔ)遺傳學(xué)CAD患者家族中焦慮障礙和心境障礙的患病率均增高。38心理社會(huì)因素

研究顯示,喪失性的生活事件,與MD有明顯的關(guān)系;危險(xiǎn)性的生活事件,與GAD關(guān)系密切.因此喪失性的生活事件和危險(xiǎn)性的生活事件同時(shí)或先后發(fā)生與CAD有關(guān).研究發(fā)現(xiàn)，CAD患者的A型行為發(fā)生率與MD相似，顯著低于焦慮癥；而CAD的時(shí)間緊迫感與急躁因子分與焦慮癥一樣，顯著高于正常對(duì)照組；EPQ的N因子分均顯著高于國(guó)內(nèi)常模。CAD具有與單純焦慮障礙和單純抑郁障礙不同的防御方式。心理社會(huì)因素39去甲腎上腺素（NE）焦慮和抑郁障礙共病患者的試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),GAD血漿兒茶酚胺濃度升高，NE濃度顯著高于正常對(duì)照組，MD患者血漿兒茶酚胺濃度和焦慮嚴(yán)重程度明顯相關(guān),而與抑郁嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。提示焦慮患者確有NE的代謝異常。去甲腎上腺素（NE）焦慮和抑郁障礙共病患者的試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),G405羥色胺（5-HT）中樞缺乏5-HT能引起抑郁,而在焦慮反應(yīng)中也起著重要作用.5-HT1A+焦慮5-HT2+5-HT1A-抑郁認(rèn)為5-HT1A受體可能是焦慮和抑郁共同藥理學(xué)上的聯(lián)系.CAD現(xiàn)象可能是5-HT能神經(jīng)元在不同的功能區(qū)不同的功能狀態(tài)失衡的結(jié)果

5羥色胺（5-HT）中樞缺乏5-HT能引起抑郁,而在焦慮41

r氨基丁酸(GABA)研究發(fā)現(xiàn)共病患者血漿r氨基丁酸(GABA)水平顯著升高,而單相抑郁GABA水平顯著下降,提示焦慮和抑郁均與GABA功能有關(guān).

r氨基丁酸(GABA)研究發(fā)現(xiàn)共42甘油三酯和膽固醇

焦慮和抑郁障礙共病比單純焦慮或抑郁障礙存在著更嚴(yán)重的血脂代謝異常。內(nèi)分泌有研究認(rèn)為，神經(jīng)元分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（GRF）增高可能是CAD的生物學(xué)基礎(chǔ)。甘油三酯和膽固醇焦慮和抑郁障礙共病比單純焦慮或抑郁障礙存在43免疫學(xué)

研究發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的MD與不伴有焦慮的MD相比，前者有免疫功能的增強(qiáng)。伴有驚恐障礙的MD的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化反應(yīng)、T細(xì)胞總數(shù)明顯高于不伴有驚恐障礙的MD，提示前者有不同程度的細(xì)胞免疫功能的增強(qiáng)。免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的MD與不伴有焦慮的MD相比，前44神經(jīng)電生理

在對(duì)MD和CAD患者對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CAD患者的前腦區(qū)a功率不對(duì)稱性與正常組存在著顯著性差異，而MD患者則未見這一結(jié)果；在后腦區(qū)，CAD患者右側(cè)a活動(dòng)性范圍比左側(cè)更大，可能與焦慮引起的右頂顳區(qū)高活動(dòng)性有關(guān)。神經(jīng)電生理在對(duì)MD和CAD患者對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CAD患45CAD的治療藥物治療心理治療:行為治療和認(rèn)知行為治療針刺治療CAD的治療藥物治療46針刺治療針刺神門穴對(duì)焦慮障礙及對(duì)抑郁障礙均有效果,可能是針刺有雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的作用。需要環(huán)境幽雅,操作簡(jiǎn)單,價(jià)格便宜針刺治療針刺神門穴對(duì)焦慮障礙及對(duì)抑郁障礙均有效果,可能是針刺47CAD的藥物治療GAD和MD共病PD和MD共病OCD和MD共病SAD和MD共病PTSD和MD共病MAD和MD共病CAD的藥物治療GAD和MD共病48GAD與MD共病的治療GAD與抑郁共病十分常見,在流行病學(xué)調(diào)查中和臨床樣本中均可發(fā)現(xiàn)兩者的共病率較高。帕羅西汀和文拉法新因安全系數(shù)高是首選的一線用藥。TCA有效輔助藥物丁螺環(huán)酮也有明顯的安慰作用BDZGAD與MD共病的治療GAD與抑郁共病十分常見,在流行病49PD共病治療PD和抑郁的時(shí)點(diǎn)和終生共病率大約為10%無(wú)論與抑郁共病與否,SSRI均是治療PD的一線用藥,帕羅西汀和舍曲林被廣泛用于治驚恐障礙早期將苯二氮卓類與SSRI類聯(lián)合使用,可通過(guò)快速的抗焦慮提高PD患者對(duì)于初始治療的耐受性MAOIs抗驚厥藥加巴噴丁對(duì)PD有效？PD共病治療PD和抑郁的時(shí)點(diǎn)和終生共病率大約為10%50OCD共病治療在抑郁癥患者中OCD并不多見,但在OCD患者中,抑郁癥則比較普遍氯丙咪嗪SSRI類如氟西汀和氟伏沙明被廣泛用于治療此類障礙。選擇