哮喘的診治課件

支氣管哮喘的診治

黃石市中心醫(yī)院呼吸科

王曾支氣管哮喘的診治1一、目前對哮喘的認(rèn)識一、目前對哮喘的認(rèn)識2哮喘本質(zhì)：氣道炎癥？！室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原吸煙（主動或被動）

空氣污染

呼吸道感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭大小

食物和藥物

肥胖細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞+過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮致敏原AntigenPresentingandT-cells氣道表面室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原吸煙（主動或被動）

空氣污染

呼吸道感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭大小

食物和藥物

肥胖哮喘本質(zhì)：氣道炎癥？！室內(nèi)變應(yīng)原細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)3CPLA2IL-8adhesionmoleculesGRO-NOMCP-1GM-CSFRANTESIL-6IL-11TNF-9/13HODEVIPIL-17ICAM-1IL-10IL-3SLPICOX215-LT5PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16上皮細(xì)胞

histamineIL-4IL-13IL-6IL-8IgELTE-4LTD-4LTC-4cytokines嗜堿性細(xì)胞GM-CSFMCP-3MCP-2RANTESPGE2MCP-1cytokinesIL-8GM-CSFeotaxin平滑肌細(xì)胞樹突狀細(xì)胞嗜中性細(xì)胞肥大細(xì)胞LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1巨噬細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞單核細(xì)胞成纖維細(xì)胞Th-1Th-0內(nèi)皮細(xì)胞B細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞肌成纖維細(xì)胞Th-2IL-12IL-1ICAM-1/3CD8CD4antigenpresentationLTB-4TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2BIPOspeciesLTC-4MPOIL-1IL-6IL-8MCP-3NCFtryptaseIL-5IL-1RANTESMIP-1LTC-4IL-4LTD-4LTE-4SCFTNF-histamineIL-8PAFIL-6eotaxinIL-3IL-13IgEICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)神經(jīng)激肽L-selectinIL-1IL-4GM-CSFICAM-1adhesionmoleculesET-1ET-2TNF-PGSG-CSFIL-60speciesIFN-TNF-IL-12EAFIL-6IL-1PAFIL-LTB-4eotaxinproteasePGE2IL-8IL-10RANTESMCP-3MIP-1iNOSIL-5IL-1ICAM-1eotaxinIL-2TNF-TXA2IL-8RANTES0speciesIL-12IL-10IL-6NOcytokinesIL-1IL-3PGE2MCP-3MIP-1IFN-LTB-4LTC-4G-CSFIL-11SCFVCAM-1GM-CSFTGF-IL-8MCP-1RANTESCOLLAGENI,II,VMIP-1IL-6PGE2IL-1PDGFcollagenaseICAM-1IFN-TNF-IL-2IFN-GM-CSFIL-4IL-2GM-CSFIgEIL-13IL-1TNF-SCFIFN-IL-6IL-5IL-3IL-4IL-10GM-CSFC-kitIL-6CPLA2IL-8adhesionmoleculesGRO4細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞+過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮致敏原AntigenPresentingandT-cells氣道表面哮喘本質(zhì)：氣道炎癥？！室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原吸煙（主動或被動）

空氣污染

呼吸道感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭大小

食物和藥物

肥胖LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1

哮喘細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞+過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷致敏5?是一種氣道的慢性炎癥性疾患?致使氣道的反應(yīng)性增高?當(dāng)氣道暴露于各種刺激或觸發(fā)因素時，（通過支氣管收縮、黏液物堵塞和炎癥加重）出現(xiàn)阻塞和氣流受限。

什么是哮喘？?是一種氣道的慢性炎癥性疾患什么是哮喘？6?反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽

?

滿肺以呼氣相為主的哮鳴音

?常在夜間和／或清晨發(fā)作、加劇?多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解什么是哮喘？?反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、什么是哮喘？7病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年以春秋季頻發(fā)，每天都有發(fā)作，其它季節(jié)不發(fā)作發(fā)作季節(jié)常有鼻塞流清涕打噴嚏以夜間出現(xiàn)癥狀，白天緩解但活動受限為表現(xiàn)發(fā)作時可有說話連不成句發(fā)作時雙肺有呼氣相哮鳴音既往服用氨茶堿有效，近年來療效欠佳。診斷：支氣管哮喘病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年診斷：支氣管哮喘8急性發(fā)作期?緩解期（慢性期）?二、哮喘分期判斷急性發(fā)作期?二、哮喘分期判斷9急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)2008年《中國支氣管哮喘防治指南》分期支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138急性發(fā)作期(exacerbation)2008年《中國10慢性持續(xù)期

指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）支哮喘分期慢性持續(xù)期指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘11哮喘頻度與程度的分級間歇狀態(tài)癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)(第1級)夜間哮喘癥狀≤每個月2次，F(xiàn)EV1占預(yù)計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)癥狀≥每周1次,但<每天1次，可能影響活動和睡眠(第2級)夜間哮喘癥狀>每個月2次,但<每周1次FEV1占預(yù)計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值,PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)每天有癥狀，影響活動和睡眠(第3級)夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV1占預(yù)計值%為60%～79%或PEF60%～79%個人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，(第4級)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV1占預(yù)計值<60%或PEF<60%個人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%哮喘頻度與程度的分級間歇狀態(tài)癥狀<每周12病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年以春秋季頻發(fā)，每天都有發(fā)作，其它季節(jié)不發(fā)作發(fā)作季節(jié)常有鼻塞流清涕打噴嚏以夜間出現(xiàn)癥狀，白天緩解但活動受限為表現(xiàn)發(fā)作時可有說話連不成句發(fā)作時雙肺有呼氣相哮鳴音既往服用氨茶堿有效，近年來療效欠佳。慢性持續(xù)期：重度持續(xù)（4級）病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年慢性持續(xù)期：重度13哮喘急性發(fā)作

指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。哮喘分期哮喘急性發(fā)作指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥14病情嚴(yán)重程度判定

輕度中度重度危重?氣短走路時說話時休息時?體位

可平臥喜坐位前弓位?講話能成句成斷句單字?精神可有焦慮時有焦慮常有焦慮嗜睡或意識模糊?呼吸頻率輕度增加增加常＞30／分?三凹征常無常有明顯胸腹矛盾呼吸?哮鳴音呼氣末，明顯響亮常響亮常無?脈率/min＜100100～120＞120心動過緩?用支擴劑后的PEF占預(yù)計值＞80%60～80％＜60％?PaO2正常＞60＜60?PaCO2＜4OmmHg＜45＞45?Sa02＞95%

91～95％＜90％病情嚴(yán)重程度判定輕度中度重度15病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年以春秋季頻發(fā)，每天都有發(fā)作，其它季節(jié)不發(fā)作發(fā)作季節(jié)常有鼻塞流清涕打噴嚏以夜間出現(xiàn)癥狀，白天緩解但活動受限為表現(xiàn)發(fā)作時可有說話連不成句發(fā)作時雙肺有呼氣相哮鳴音既往服用氨茶堿有效，近年來療效欠佳。急性發(fā)作：中度病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年急性發(fā)作：中度16緩解期

指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138哮喘分期緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性17依據(jù)控制水平分級

特征控制部分控制未控制（符合全部）（任一周有任一項存在）白天癥狀無（≤2次／周）＞2次／周任一周有部分活動受限無有控制的三個夜間癥狀／夜醒無有或更多的特征需緩解藥無（≤2次／周）＞2次／周

肺功能正常＜80%預(yù)計值（PEF或FEV1）或個人最好值急性發(fā)作無≥1次／年任一周有1次（哮喘管理和預(yù)防指南2006）依據(jù)控制水平分級特征18病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年以春秋季頻發(fā)，每天都有發(fā)作，其它季節(jié)不發(fā)作發(fā)作季節(jié)常有鼻塞流清涕打噴嚏以夜間出現(xiàn)癥狀，白天緩解但活動受限為表現(xiàn)發(fā)作時可有說話連不成句發(fā)作時雙肺有呼氣相哮鳴音既往服用氨茶堿有效，近年來療效欠佳?？刂扑剑何纯刂撇±?6歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年控制水平：未控制19病例一診斷為支氣管哮喘慢性持續(xù)期重度持續(xù)急性發(fā)作時為中等程度哮喘處于未控制狀態(tài)病例一診斷為支氣管哮喘20三、哮喘的治療三、哮喘的治療21哮喘治療的目標(biāo)達(dá)到控制癥狀只使用很少的或完全不需用緩解藥能夠享有富有活力的、建設(shè)性的生活肺功能正常或接近正常免于嚴(yán)重的哮喘發(fā)作美國跳水名將洛加尼斯哮喘治療的目標(biāo)達(dá)到控制癥狀美國跳水名將洛加尼斯22癥狀性治療的同一性？對哮喘發(fā)作的治療方案是根據(jù)其嚴(yán)重程度而定的癥狀性治療的同一性？對哮喘發(fā)作的治療方案23哮喘管理方案的同一性？對哮喘的管理方案是根據(jù)其控制水平擬定的哮喘管理方案的同一性？對哮喘的管理方案24去除誘因抗炎解痙哮喘一般治療原則去除誘因抗炎解痙哮喘一般治療原則25提高醫(yī)患雙方的認(rèn)識哮喘治療的長期性因為：哮喘發(fā)作雖常常是突發(fā)的，但氣道炎癥是長期的，所以：哮喘是一種需長期管理的慢性疾病，對許多病人來說需每天用藥。提高醫(yī)患雙方的認(rèn)識哮喘治療的長期性因為：哮喘發(fā)作雖常常是突發(fā)26哮喘是可以治療和控制的

幾乎所有的病人都能：?預(yù)防日夜困擾的癥狀?預(yù)防嚴(yán)重的發(fā)作?很少需要或不需要快速緩解藥?能過豐富多彩、體力充沛的生活?有（接近）正常的肺功能提高醫(yī)患雙方的認(rèn)識哮喘是可以治療和控制的幾乎所有的病人都能：提高醫(yī)患雙方的認(rèn)27對有家族史或哮喘的嬰幼兒：避免接觸被動吸煙、室塵螨、貓、蟑螂等變應(yīng)原成人：避免接觸環(huán)境中的化學(xué)刺激物哮喘可以預(yù)防提高醫(yī)患雙方的認(rèn)識對有家族史或哮喘的哮喘可以預(yù)防提高醫(yī)患雙方的認(rèn)識28導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素遺傳因素遺傳性過敏體質(zhì)性別種族環(huán)境因素

室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原吸煙（主動或被動）

空氣污染

呼吸道感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭大小

食物和藥物

肥胖全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2006年)發(fā)現(xiàn)并去除致病的危險因素導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素遺傳因素環(huán)境因素全球哮喘防治創(chuàng)議(GI29評估、治療和監(jiān)測哮喘評估哮喘的控制水平整體評估：

控制部分控制未控制發(fā)作評估：

輕、中、重、危重分期評估：急性發(fā)作（期）、慢性持續(xù)期、緩解期評估、治療和監(jiān)測哮喘評估哮喘的控制水平30依據(jù)控制水平分類

特征控制部分控制未控制（符合全部）（任一周有任一項存在）白天癥狀無（≤2次／周）＞2次／周任一周有部分活動受限無有控制的三個夜間癥狀／夜醒無有或更多的特征需緩解藥無（≤2次／周）＞2次／周

肺功能正常＜80%預(yù)計值（PEF或FEV1）或個人最好值急性發(fā)作無≥1次／年任一周有1次依據(jù)控制水平分類特征31治療級別降級升級STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5控制部分控制未控制急性加重控制水平維持并尋求最低控制治療級別考慮升級治療達(dá)到哮喘控制升級治療直至達(dá)到哮喘控制按急性加重治療治療措施降級升級GINA2006：以“達(dá)到并維持哮喘臨床控制”為目標(biāo)的哮喘治療——調(diào)整治療原則GlobalInitiativeforAsthma(GINA),GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Revised2006,治療級別降級升級STEPSTEPSTEPSTEPSTEP控制32目標(biāo)：達(dá)到哮喘控制目標(biāo)：盡可能最好的結(jié)果緩解劑：短效吸入性β2-激動劑，按需使用控制劑：每日吸入激素控制劑：

每日吸入激素每日吸入長效β2激動劑加用（如需要）當(dāng)哮喘得到控制，降級治療監(jiān)測疾病STEP1:間歇STEP4:重度持續(xù)STEP3:中度持續(xù)STEP2:輕度持續(xù)降級控制劑：無-茶堿緩釋課劑-白三烯調(diào)節(jié)劑-口服激素控制劑：每日吸入激素每日吸入長效 β2激動劑GINA的哮喘管理方案（成人）目標(biāo)：達(dá)到哮喘控制目標(biāo)：盡可能緩解劑：短效吸入性β2-激動33治療哮喘的主要藥物控制用藥(ControllerMedications):吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)

吸入長效β2-激動劑(LABA)全身性激素口服長效β2-激動劑色甘酸黃嘌呤類藥(茶堿)白三烯調(diào)節(jié)劑緩解癥狀用藥(RelieverMedications):吸入短效、長效β2-激動劑：全身激素抗膽堿能藥黃嘌呤類藥短效口服β2-激動劑治療哮喘的主要藥物控制用藥(ControllerMedic34糖皮質(zhì)激素。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞細(xì)胞因子介質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞滲漏氣道平滑肌２受體腺體腺體分泌成纖維細(xì)胞生長因子糖皮質(zhì)激素。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨35吸入療法：通過吸氣動作，將藥物直接送入氣道。優(yōu)點:

（1）起效快：藥物直接到達(dá)靶器官；（2）作用強：氣道局部藥物濃度高，療效好；（3）安全：所需劑量小，很少引起全身性副作用。推薦采用吸入方法給藥吸入療法：通過吸氣動作，將藥物直接送入氣道。推薦采用吸入方法36主要吸入激素藥物二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)主要吸入激素藥物二丙酸倍氯米松(BDP)37吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000μg>800μg>500μg應(yīng)根據(jù)病人對治療的反應(yīng)來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2006年)吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松低劑量中38抗原病毒?腺苷運動塵霧肥大細(xì)胞支氣管痙攣血漿滲出感覺神經(jīng)激活長效β2受體激動劑Barnes2001β2受體激動劑治療作用抗原病毒?肥大細(xì)胞支氣管痙攣血漿滲出感覺神經(jīng)激活長效β2受體39常用β2受體激動劑沙丁胺醇(舒喘靈,萬托林)特布他林(喘康速)沙美特羅(施立穩(wěn))福莫特羅（奧克斯都保）常用β2受體激動劑沙丁胺醇(舒喘靈,萬托林)40激素與β2激動劑合劑信必可（布地奈德福莫特羅粉吸入劑）舒立迭（沙美特羅替卡松粉吸入劑）激素與β2激動劑合劑信必可舒立迭41白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）中高劑量ICS＋長效β2激動劑低劑量ICS＋長效β2激動劑低劑量ICS增加1種或1種以上增加1種或1種以上選擇1種選擇1種控制治療方案低劑量ICS＋緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑哮喘教育環(huán)境控制13524GINA2006：以“達(dá)到和維持哮喘臨床控制”為目標(biāo)的哮喘治療

——調(diào)整治療方案的選擇白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)42加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物如控制不好:低劑量吸入激素哮喘病人的控制治療方案加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥43哮喘控制治療的療程？最低吸入劑量控制哮喘不發(fā)作?。▓猿?個月至???？）哮喘控制治療的療程？最低吸入劑量44控制哮喘不發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)哮喘臨床控制水平評估（哮喘控制測試AsthmaControlTest，ACT）＋無陽性體征＋肺功能指標(biāo)達(dá)個人最好水平控制哮喘不發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)哮喘臨床控制水平評45處理哮喘的急性發(fā)作處理哮喘的急性發(fā)作46急性哮喘發(fā)作的家庭治療

1.家庭治療的對象：輕、中度發(fā)作2.用藥的基本原則:

每日定時定量吸入糖皮質(zhì)激素

+LABA

按需吸入短效β2受體激動劑

必要時可口服控釋茶堿片,或加用抗膽堿藥，尤有夜間發(fā)作者。

急性哮喘發(fā)作的家庭治療1.家庭治療的對象：輕、中度發(fā)作47急性哮喘發(fā)作的醫(yī)院治療

1.對象：大多為中～重度

2.目標(biāo):采取迅速有效的治療手段，快速緩解支氣管平滑肌的痙攣，防止危及生命的哮喘發(fā)作。

急性哮喘發(fā)作的醫(yī)院治療1.對象：大多為中～重度48急性哮喘發(fā)作的醫(yī)院治療

3.治療原則（1）吸入（持續(xù)霧化吸入）或口服短效β2（2）激素（口服、靜滴）（3）氨茶堿？（口服、靜滴）（4）應(yīng)用抗膽堿藥物

（吸入、霧化）（5）氧療：使PaO2>60mmHg,SaO2>90%（6）機械通氣(MV)：無創(chuàng)、有創(chuàng)（7）抗生素的應(yīng)用（8）注意維持水電、酸堿平衡

急性哮喘發(fā)作的醫(yī)院治療3.治療原則（1）吸入（持續(xù)霧49目前，哮喘比較規(guī)范的治療是長期、規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素（+LABA）。重要提示目前，哮喘比較規(guī)范的治療重要提示50謝謝謝謝51

支氣管哮喘的診治

黃石市中心醫(yī)院呼吸科

王曾支氣管哮喘的診治52一、目前對哮喘的認(rèn)識一、目前對哮喘的認(rèn)識53哮喘本質(zhì)：氣道炎癥？！室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原吸煙（主動或被動）

空氣污染

呼吸道感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭大小

食物和藥物

肥胖細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞+過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮致敏原AntigenPresentingandT-cells氣道表面室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原吸煙（主動或被動）

空氣污染

呼吸道感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭大小

食物和藥物

肥胖哮喘本質(zhì)：氣道炎癥？！室內(nèi)變應(yīng)原細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)54CPLA2IL-8adhesionmoleculesGRO-NOMCP-1GM-CSFRANTESIL-6IL-11TNF-9/13HODEVIPIL-17ICAM-1IL-10IL-3SLPICOX215-LT5PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16上皮細(xì)胞

histamineIL-4IL-13IL-6IL-8IgELTE-4LTD-4LTC-4cytokines嗜堿性細(xì)胞GM-CSFMCP-3MCP-2RANTESPGE2MCP-1cytokinesIL-8GM-CSFeotaxin平滑肌細(xì)胞樹突狀細(xì)胞嗜中性細(xì)胞肥大細(xì)胞LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1巨噬細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞單核細(xì)胞成纖維細(xì)胞Th-1Th-0內(nèi)皮細(xì)胞B細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞肌成纖維細(xì)胞Th-2IL-12IL-1ICAM-1/3CD8CD4antigenpresentationLTB-4TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2BIPOspeciesLTC-4MPOIL-1IL-6IL-8MCP-3NCFtryptaseIL-5IL-1RANTESMIP-1LTC-4IL-4LTD-4LTE-4SCFTNF-histamineIL-8PAFIL-6eotaxinIL-3IL-13IgEICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)神經(jīng)激肽L-selectinIL-1IL-4GM-CSFICAM-1adhesionmoleculesET-1ET-2TNF-PGSG-CSFIL-60speciesIFN-TNF-IL-12EAFIL-6IL-1PAFIL-LTB-4eotaxinproteasePGE2IL-8IL-10RANTESMCP-3MIP-1iNOSIL-5IL-1ICAM-1eotaxinIL-2TNF-TXA2IL-8RANTES0speciesIL-12IL-10IL-6NOcytokinesIL-1IL-3PGE2MCP-3MIP-1IFN-LTB-4LTC-4G-CSFIL-11SCFVCAM-1GM-CSFTGF-IL-8MCP-1RANTESCOLLAGENI,II,VMIP-1IL-6PGE2IL-1PDGFcollagenaseICAM-1IFN-TNF-IL-2IFN-GM-CSFIL-4IL-2GM-CSFIgEIL-13IL-1TNF-SCFIFN-IL-6IL-5IL-3IL-4IL-10GM-CSFC-kitIL-6CPLA2IL-8adhesionmoleculesGRO55細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞+過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮致敏原AntigenPresentingandT-cells氣道表面哮喘本質(zhì)：氣道炎癥？！室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原吸煙（主動或被動）

空氣污染

呼吸道感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭大小

食物和藥物

肥胖LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1

哮喘細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞+過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷致敏56?是一種氣道的慢性炎癥性疾患?致使氣道的反應(yīng)性增高?當(dāng)氣道暴露于各種刺激或觸發(fā)因素時，（通過支氣管收縮、黏液物堵塞和炎癥加重）出現(xiàn)阻塞和氣流受限。

什么是哮喘？?是一種氣道的慢性炎癥性疾患什么是哮喘？57?反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽

?

滿肺以呼氣相為主的哮鳴音

?常在夜間和／或清晨發(fā)作、加劇?多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解什么是哮喘？?反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、什么是哮喘？58病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年以春秋季頻發(fā)，每天都有發(fā)作，其它季節(jié)不發(fā)作發(fā)作季節(jié)常有鼻塞流清涕打噴嚏以夜間出現(xiàn)癥狀，白天緩解但活動受限為表現(xiàn)發(fā)作時可有說話連不成句發(fā)作時雙肺有呼氣相哮鳴音既往服用氨茶堿有效，近年來療效欠佳。診斷：支氣管哮喘病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年診斷：支氣管哮喘59急性發(fā)作期?緩解期（慢性期）?二、哮喘分期判斷急性發(fā)作期?二、哮喘分期判斷60急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)2008年《中國支氣管哮喘防治指南》分期支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138急性發(fā)作期(exacerbation)2008年《中國61慢性持續(xù)期

指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）支哮喘分期慢性持續(xù)期指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘62哮喘頻度與程度的分級間歇狀態(tài)癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)(第1級)夜間哮喘癥狀≤每個月2次，F(xiàn)EV1占預(yù)計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)癥狀≥每周1次,但<每天1次，可能影響活動和睡眠(第2級)夜間哮喘癥狀>每個月2次,但<每周1次FEV1占預(yù)計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值,PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)每天有癥狀，影響活動和睡眠(第3級)夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV1占預(yù)計值%為60%～79%或PEF60%～79%個人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，(第4級)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV1占預(yù)計值<60%或PEF<60%個人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%哮喘頻度與程度的分級間歇狀態(tài)癥狀<每周63病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年以春秋季頻發(fā)，每天都有發(fā)作，其它季節(jié)不發(fā)作發(fā)作季節(jié)常有鼻塞流清涕打噴嚏以夜間出現(xiàn)癥狀，白天緩解但活動受限為表現(xiàn)發(fā)作時可有說話連不成句發(fā)作時雙肺有呼氣相哮鳴音既往服用氨茶堿有效，近年來療效欠佳。慢性持續(xù)期：重度持續(xù)（4級）病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年慢性持續(xù)期：重度64哮喘急性發(fā)作

指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。哮喘分期哮喘急性發(fā)作指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥65病情嚴(yán)重程度判定

輕度中度重度危重?氣短走路時說話時休息時?體位

可平臥喜坐位前弓位?講話能成句成斷句單字?精神可有焦慮時有焦慮常有焦慮嗜睡或意識模糊?呼吸頻率輕度增加增加常＞30／分?三凹征常無常有明顯胸腹矛盾呼吸?哮鳴音呼氣末，明顯響亮常響亮常無?脈率/min＜100100～120＞120心動過緩?用支擴劑后的PEF占預(yù)計值＞80%60～80％＜60％?PaO2正常＞60＜60?PaCO2＜4OmmHg＜45＞45?Sa02＞95%

91～95％＜90％病情嚴(yán)重程度判定輕度中度重度66病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年以春秋季頻發(fā)，每天都有發(fā)作，其它季節(jié)不發(fā)作發(fā)作季節(jié)常有鼻塞流清涕打噴嚏以夜間出現(xiàn)癥狀，白天緩解但活動受限為表現(xiàn)發(fā)作時可有說話連不成句發(fā)作時雙肺有呼氣相哮鳴音既往服用氨茶堿有效，近年來療效欠佳。急性發(fā)作：中度病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年急性發(fā)作：中度67緩解期

指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138哮喘分期緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性68依據(jù)控制水平分級

特征控制部分控制未控制（符合全部）（任一周有任一項存在）白天癥狀無（≤2次／周）＞2次／周任一周有部分活動受限無有控制的三個夜間癥狀／夜醒無有或更多的特征需緩解藥無（≤2次／周）＞2次／周

肺功能正常＜80%預(yù)計值（PEF或FEV1）或個人最好值急性發(fā)作無≥1次／年任一周有1次（哮喘管理和預(yù)防指南2006）依據(jù)控制水平分級特征69病例一46歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年以春秋季頻發(fā)，每天都有發(fā)作，其它季節(jié)不發(fā)作發(fā)作季節(jié)常有鼻塞流清涕打噴嚏以夜間出現(xiàn)癥狀，白天緩解但活動受限為表現(xiàn)發(fā)作時可有說話連不成句發(fā)作時雙肺有呼氣相哮鳴音既往服用氨茶堿有效，近年來療效欠佳?？刂扑剑何纯刂撇±?6歲，男性，發(fā)作性、間斷性咳喘38年控制水平：未控制70病例一診斷為支氣管哮喘慢性持續(xù)期重度持續(xù)急性發(fā)作時為中等程度哮喘處于未控制狀態(tài)病例一診斷為支氣管哮喘71三、哮喘的治療三、哮喘的治療72哮喘治療的目標(biāo)達(dá)到控制癥狀只使用很少的或完全不需用緩解藥能夠享有富有活力的、建設(shè)性的生活肺功能正?；蚪咏Ｃ庥趪?yán)重的哮喘發(fā)作美國跳水名將洛加尼斯哮喘治療的目標(biāo)達(dá)到控制癥狀美國跳水名將洛加尼斯73癥狀性治療的同一性？對哮喘發(fā)作的治療方案是根據(jù)其嚴(yán)重程度而定的癥狀性治療的同一性？對哮喘發(fā)作的治療方案74哮喘管理方案的同一性？對哮喘的管理方案是根據(jù)其控制水平擬定的哮喘管理方案的同一性？對哮喘的管理方案75去除誘因抗炎解痙哮喘一般治療原則去除誘因抗炎解痙哮喘一般治療原則76提高醫(yī)患雙方的認(rèn)識哮喘治療的長期性因為：哮喘發(fā)作雖常常是突發(fā)的，但氣道炎癥是長期的，所以：哮喘是一種需長期管理的慢性疾病，對許多病人來說需每天用藥。提高醫(yī)患雙方的認(rèn)識哮喘治療的長期性因為：哮喘發(fā)作雖常常是突發(fā)77哮喘是可以治療和控制的

幾乎所有的病人都能：?預(yù)防日夜困擾的癥狀?預(yù)防嚴(yán)重的發(fā)作?很少需要或不需要快速緩解藥?能過豐富多彩、體力充沛的生活?有（接近）正常的肺功能提高醫(yī)患雙方的認(rèn)識哮喘是可以治療和控制的幾乎所有的病人都能：提高醫(yī)患雙方的認(rèn)78對有家族史或哮喘的嬰幼兒：避免接觸被動吸煙、室塵螨、貓、蟑螂等變應(yīng)原成人：避免接觸環(huán)境中的化學(xué)刺激物哮喘可以預(yù)防提高醫(yī)患雙方的認(rèn)識對有家族史或哮喘的哮喘可以預(yù)防提高醫(yī)患雙方的認(rèn)識79導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素遺傳因素遺傳性過敏體質(zhì)性別種族環(huán)境因素

室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原吸煙（主動或被動）

空氣污染

呼吸道感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭大小

食物和藥物

肥胖全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2006年)發(fā)現(xiàn)并去除致病的危險因素導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素遺傳因素環(huán)境因素全球哮喘防治創(chuàng)議(GI80評估、治療和監(jiān)測哮喘評估哮喘的控制水平整體評估：

控制部分控制未控制發(fā)作評估：

輕、中、重、危重分期評估：急性發(fā)作（期）、慢性持續(xù)期、緩解期評估、治療和監(jiān)測哮喘評估哮喘的控制水平81依據(jù)控制水平分類

特征控制部分控制未控制（符合全部）（任一周有任一項存在）白天癥狀無（≤2次／周）＞2次／周任一周有部分活動受限無有控制的三個夜間癥狀／夜醒無有或更多的特征需緩解藥無（≤2次／周）＞2次／周

肺功能正常＜80%預(yù)計值（PEF或FEV1）或個人最好值急性發(fā)作無≥1次／年任一周有1次依據(jù)控制水平分類特征82治療級別降級升級STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5控制部分控制未控制急性加重控制水平維持并尋求最低控制治療級別考慮升級治療達(dá)到哮喘控制升級治療直至達(dá)到哮喘控制按急性加重治療治療措施降級升級GINA2006：以“達(dá)到并維持哮喘臨床控制”為目標(biāo)的哮喘治療——調(diào)整治療原則GlobalInitiativeforAsthma(GINA),GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Revised2006,治療級別降級升級STEPSTEPSTEPSTEPSTEP控制83目標(biāo)：達(dá)到哮喘控制目標(biāo)：盡可能最好的結(jié)果緩解劑：短效吸入性β2-激動劑，按需使用控制劑：每日吸入激素控制劑：

每日吸入激素每日吸入長效β2激動劑加用（如需要）當(dāng)哮喘得到控制，降級治療監(jiān)測疾病STEP1:間歇STEP4:重度持續(xù)STEP3:中度持續(xù)STEP2:輕度持續(xù)降級控制劑：無-茶堿緩釋課劑-白三烯調(diào)節(jié)劑-口服激素控制劑：每日吸入激素每日吸入長效 β2激動劑GINA的哮喘管理方案（成人）目標(biāo)：達(dá)到哮喘控制目標(biāo)：盡可能緩解劑：短效吸入性β2-激動84治療哮喘的主要藥物控制用藥(ControllerMedications):吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)

吸入長效β2-激動劑(LABA)全身性激素口服長效β2-激動劑色甘酸黃嘌呤類藥(茶堿)白三烯調(diào)節(jié)劑緩解癥狀用藥(RelieverMedications):吸入短效、長效β2-激動劑：全身激素抗膽堿能藥黃嘌呤類藥短效口服β2-激動劑治療哮喘的主要藥物控制用藥(ControllerMedic85糖皮質(zhì)激素。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞細(xì)胞因子