第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件講義

第十一章

危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持第十一章

危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持1營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。

營(yíng)養(yǎng)支持的重要性營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性腎臟替代治療（C2一、危重病人代謝的特點(diǎn)高能量代謝能量消耗和需求均增高，為正常靜息的1~2.5倍神經(jīng)—內(nèi)分泌激素增加應(yīng)激時(shí)血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及甲狀腺激素分泌增加血糖增高，但糖氧化直接供能卻減少，糖無效循環(huán)增加，組織對(duì)糖的利用也發(fā)生障礙一、危重病人代謝的特點(diǎn)高能量代謝3危重病人代謝的特點(diǎn)糖代謝改變糖元異生增加，血糖濃度升高，但糖的直接供能卻減少，糖的無效循環(huán)增加。糖無效循環(huán)途徑葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。危重病人代謝的特點(diǎn)糖代謝改變4危重病人代謝的特點(diǎn)這些循環(huán)不產(chǎn)生能量卻消耗ATP，因而被稱作為無效循環(huán)或能量浪費(fèi)。這些循環(huán)也可能有其有利的一面，即增加應(yīng)激時(shí)熱的產(chǎn)生。組織對(duì)糖的利用障礙是應(yīng)激狀態(tài)下糖代謝的另一特點(diǎn)，雖然胰島素的分泌量正常甚至增加，但是因胰島素受體受到抑制，糖的氧化代謝發(fā)生異常，糖利用障礙。產(chǎn)生胰島素抵抗危重病人代謝的特點(diǎn)這些循環(huán)不產(chǎn)生能量卻消耗ATP，因而被稱作5危重病人代謝的特點(diǎn)高分解代謝蛋白質(zhì)代謝改變：表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%~110%。危重病人代謝的特點(diǎn)高分解代謝6危重病人代謝的特點(diǎn)脂代謝改變脂代謝改變的特點(diǎn)為脂肪動(dòng)員增加、脂肪氧化加速、血液中極低密度脂蛋白、甘油三脂及游離脂肪酸增加并形成酮酸血癥。同時(shí)游離的脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變成甘油三酯。如果甘油三脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，則可形成脂肪肝。危重病人代謝的特點(diǎn)7危重病人代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染、多器官功能障礙綜合征患者，極易出現(xiàn)低血鉀、低血鎂、低血磷、低血鋅及電解質(zhì)紊亂。危重病人代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變8危重病人機(jī)體代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變的發(fā)生原因鉀、鈉、鎂、鋅等電解質(zhì)攝入減少、排除增加；鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；危重病人機(jī)體代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變的發(fā)生原因9

Autocannibalism

（自噬現(xiàn)象）

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)

促分解代謝激素上升胰島素分泌下降

胰島素抵抗

機(jī)體蛋白分解葡萄糖利用障礙

不能被外源性營(yíng)養(yǎng)糾正

Autoc10二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:人體測(cè)量1.體重(bodyweight，BW):注意影響因素實(shí)際體重占理想體重的百分比:±10%體重改變:近3周體重減輕≥5%;近3月減輕≥10%,提示負(fù)氮平衡體重指數(shù)(bodymassindex,BMI):BMI=體重/身高2，正常值18~25,BMI<18為營(yíng)養(yǎng)不良二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:人體測(cè)量1.體重(bodyweig11營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:人體測(cè)量2.皮褶厚度(TSF):反應(yīng)身體脂貯備的指標(biāo)三頭肌皮皺厚度:男性12.5mm,女性16.5mm,在正常值的90%以上為正常3.上臂圍和上臂肌圍上臂周徑AC上臂肌圍(AMC)=AC?3.14×TSF(男24.8mm,女21.0mm),反映機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存情況,它與血清白蛋白水平相關(guān),實(shí)測(cè)值在90%以上為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:人體測(cè)量2.皮褶厚度(TSF):反應(yīng)身體脂12營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查1.蛋白質(zhì)測(cè)定(1)血漿蛋白質(zhì)正常值營(yíng)養(yǎng)不良輕中重清蛋白(g/l)>3528~3421~27<20轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8＜1.6甲狀腺結(jié)合前清蛋白0.2~0.3g/l白蛋白半衰期長(zhǎng)達(dá)20天,不能反映短期營(yíng)養(yǎng)變化轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期8天,甲狀腺結(jié)合前清蛋白1.3天,能反映近期蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查1.蛋白質(zhì)測(cè)定13營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查(2)肌酐/身高指數(shù)(creatinineheightindex,CHI)：肌酐是全身肌肉的分解產(chǎn)物，正常時(shí)每天的排出量比較恒定。蛋白質(zhì)貯存下降時(shí)，肌肉萎縮，導(dǎo)致肌酐生成量減少，因此肌酐/身高指數(shù)減少。評(píng)價(jià)時(shí)可用24h尿中肌酐排出量除以身高相應(yīng)的中等體型的理想肌酐排出量，求出實(shí)際排出量為理想排出量的百分?jǐn)?shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：＞90%正常；80～90%為輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏；60～80%為中度營(yíng)養(yǎng)缺乏；＜60%為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查(2)肌酐/身高指數(shù)(crea14營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查(3)氮平衡試驗(yàn)(nitrogenbalance,NB):評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)最常用的指標(biāo)正氮平衡:氮的攝入量>排出量負(fù)氮平衡:氮的攝入量<排出量計(jì)算公式=輸入氮量－出氮量（24小時(shí)尿素氮量＋3g)(4)血漿氨基酸譜:必需氨基酸/非必需氨基酸>3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查(3)氮平衡試驗(yàn)(nitrog15營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:免疫功能評(píng)定(1)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)TLC正常>20×108/L,<15提示營(yíng)養(yǎng)不良(2)皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)48h后,皮丘>5mm為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:免疫功能評(píng)定(1)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)TLC16營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定臨床檢查:病史采集及體格檢查綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定臨床檢查:病史采集及體格檢查17三、營(yíng)養(yǎng)支持的原則（1）計(jì)算需要的能量病人能量的總需要量為25~35kcal/（kg.d）三、營(yíng)養(yǎng)支持的原則（1）計(jì)算需要的能量18計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）

①Harris-Benedict公式男子：基礎(chǔ)能量代謝BEE(kcal/d)=66.5+13.7W+5H-6.8A女子：基礎(chǔ)能量代謝BEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7хH-4.7AW：體重（kg）；H：身高（cm）A：年齡（歲）。計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）

①Harris-Bene19計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）

②簡(jiǎn)單估計(jì)法：體重（kg）熱量(kcal/d)50

130060

150070

170080

1900計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）

②簡(jiǎn)單估計(jì)法：體重（kg20計(jì)算每天靜息熱量（REE）

AEE=BEE×AF×IF×TF應(yīng)激原因應(yīng)激系數(shù)(IF)無并發(fā)癥的大手術(shù)1.0~1.1中等創(chuàng)傷、中等腹膜炎1.25嚴(yán)重?fù)p傷/感染/器官衰竭1.3~1.6燒傷面積≥體表面積的40%2.0AF為活動(dòng)系數(shù),TF體溫系數(shù)計(jì)算每天靜息熱量（REE）AEE=BEE×AF×IF×T21計(jì)算每天熱量總需求≌BEEх（活動(dòng)、發(fā)熱等因子）

肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加10%~25%；體溫每增高10C，熱量增加5%~10%計(jì)算每天熱量總需求≌BEEх（活動(dòng)、發(fā)熱等因子）

肌肉做功活22其他計(jì)算方法體表面積（BSA）能量計(jì)算公式能量需要=850×BSA血液流變學(xué)能量計(jì)算公式能量需要=心輸出量（L/min）×血紅蛋白（g/dl）×（動(dòng)脈血氧飽和度一靜脈血氧飽和度）×95.2其他計(jì)算方法體表面積（BSA）能量計(jì)算公式23（二）確定各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給量1.非蛋白質(zhì)供能糖：可占50-75%（危重期葡萄糖最大用量可達(dá)400~500g/d，或者最大輸注速度4~5mg/kg.min）脂肪：占20-40%為宜，危重期可達(dá)40%~50%。糖1g產(chǎn)能4kcal，脂肪1g產(chǎn)能9kcal。糖與脂肪熱量比1-3：1（二）確定各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給量1.非蛋白質(zhì)供能24確定各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給量2.蛋白質(zhì)供給（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）正常人蛋白質(zhì)需要量≌1g/kg.d；存在以上多種應(yīng)激因素時(shí)，乘上系數(shù)，最大值為2.0~2.5g/kg.d，燒傷時(shí)或有大創(chuàng)面?zhèn)跁r(shí)，蛋白質(zhì)需要量可達(dá)3.5g/kg.d。蛋白質(zhì)供能:15-20%估算確定各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給量2.蛋白質(zhì)供給25電解質(zhì)

按血漿值補(bǔ)充調(diào)節(jié)。①鈉：給予1.5~6.5g/d,（通常4~5g/d）；②鉀：給予2~12g/d,（通常3~4g/d）；③氯：丟失多時(shí)多補(bǔ)；④代酸時(shí)，除擴(kuò)容補(bǔ)液外，適量補(bǔ)碳酸氫鈉等；⑤鈣：補(bǔ)葡萄糖酸鈣5~15mmol/d；⑥鎂：8~20mmol/d；⑦磷：12~24mmol/d；電解質(zhì)按血漿值補(bǔ)充調(diào)節(jié)。26(四)營(yíng)養(yǎng)支持方法腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)PN與EN先后或同時(shí)進(jìn)行(四)營(yíng)養(yǎng)支持方法腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutri27營(yíng)養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPNPN+ENEN口服營(yíng)養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPNPN+E28臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。

2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸29臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。

4、病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。

臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響30營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。

4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。

5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之31四、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、重度感染，7天內(nèi)無法進(jìn)食者：重度的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)胃腸功能障礙腫瘤手術(shù)、放療、化療不能進(jìn)食急性壞死性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)不良圍手術(shù)期輕度肝腎功能衰竭四、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、重度感染，7天內(nèi)無法進(jìn)食32腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）（一）腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制配制環(huán)境和設(shè)備要求：配制室、超凈工作臺(tái)、配制室監(jiān)控腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）（一）腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制33腸外營(yíng)養(yǎng)制劑1葡萄糖：腸外營(yíng)養(yǎng)的主要來源，4Kcal/g。優(yōu)點(diǎn)：①來源豐富，價(jià)格低②監(jiān)測(cè)方便缺點(diǎn)：①高濃度的葡萄糖，滲透壓高對(duì)靜脈壁刺激大，②機(jī)體利用能為5mg(kg/min)，過量、過快輸入可導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷③多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：營(yíng)養(yǎng)液配制方法腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：營(yíng)養(yǎng)液配制方法342.脂肪乳劑10%脂肪乳劑1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相當(dāng)，分長(zhǎng)鏈和中鏈甘油三脂(LCT和MCT。優(yōu)點(diǎn)：①10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入，②安全、無毒性，③可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1)2.脂肪乳劑10%脂肪乳劑1kCal/ml353.復(fù)方氨基酸溶液分平衡型、特殊型兩類。1)平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大多數(shù)病人。2)特殊型：按不同疾病配方而成①肝病：制劑中含支鏈氨基酸多，含芳香氨基酸少②腎病：制劑主要含8種EAA，含少量NEAA③危重?。褐苿┖嘀ф湴被峄蚬劝滨０范?甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。3.復(fù)方氨基酸溶液364電解質(zhì)5維生素水溶性和脂溶性6微量元素如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等4電解質(zhì)37PN的成份及需要量一個(gè)需要PN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，PN的合理分配如下：PN的成份及需要量一個(gè)需要PN支持的普通外科病人60kg體重38TPN的成份及需要量50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mgTPN的成份及需要量50%Glucose500ml（1039營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡(jiǎn)化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡(jiǎn)單費(fèi)用低營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡(jiǎn)化的三升40營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入:配制:在潔凈臺(tái)中完成順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入:葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋41全營(yíng)養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixture,TNA)：將各種營(yíng)養(yǎng)素在體外混合在3L塑料袋內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)：1各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝;2混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低可經(jīng)周邊靜脈輸注;3混合液輸注，使單位時(shí)間內(nèi)輸注的各種營(yíng)養(yǎng)素均勻，減少副反應(yīng);4減少污染機(jī)會(huì);全營(yíng)養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixtur42全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)全量配方ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖鹽水 500 418（100） 復(fù)方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)43配制TNA液時(shí)注意現(xiàn)配現(xiàn)用鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋,以免發(fā)生磷酸鈣沉淀加入3L袋溶液應(yīng)超過1.5L配好的TNA應(yīng)注明床號(hào)、姓名及配制時(shí)間注意配伍禁忌：不在TNA中加藥物；輸入TNA前后需要用生理鹽水沖洗管道配制TNA液時(shí)注意現(xiàn)配現(xiàn)用44（二）腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎,靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.適用滲透壓不高，用量小2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要.腔靜脈置管途徑:a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈b.經(jīng)鎖骨下靜脈c.經(jīng)股靜脈d.經(jīng)頭靜脈e.經(jīng)貴要靜脈（二）腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)45第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件講義46第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件講義47TPN治療中的并發(fā)癥

1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥48TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥

TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部蜂窩織49TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致(反跳性低血糖)TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:50TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂高脂血癥輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂51TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常a.高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常52TPN治療中的并發(fā)癥④電解質(zhì)紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏

TPN治療中的并發(fā)癥④電解質(zhì)紊亂53TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥54TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:腸道是一個(gè)大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在腸道。同時(shí)腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:55腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機(jī)械因素：如運(yùn)動(dòng)和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA,生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障

腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGIT56腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位

外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位外來侵害全身炎癥57腸道屏障受損長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。對(duì)于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個(gè)辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.腸道屏障受損長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平58腸粘膜通透性通透性試驗(yàn)：甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時(shí)不被吸收如果它們出現(xiàn)在尿中，說明它們透過腸粘膜屏障腸粘膜通透性增加傳統(tǒng)TPN會(huì)增加腸粘膜通透性！腸粘膜通透性通透性試驗(yàn)：甘露醇和乳果糖為雙糖，59（四）腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)1全身情況：有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸;2電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?開始每天測(cè)定，3天后穩(wěn)定，視情況每周測(cè)1-2次;3肝功能能測(cè)定:1次/1-2周;4營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，每1-2周1次。氮平衡測(cè)定;5導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)（四）腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)60 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施凡胃腸功能正?；虼嬖诓糠止δ苷呤走x腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：符合生理；有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；食物中的某些營(yíng)養(yǎng)素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用；無嚴(yán)重并發(fā)癥； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)61（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類要素飲食（elementaldiet）是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人，有自制勻漿膳、商品勻漿膳(安素、能全力)（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類62腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類

混合奶:是由多種自然食物混合制成半液體狀態(tài)的飲食,有普通混合奶、高熱能高蛋白混合奶組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：為特殊病人制備的營(yíng)養(yǎng)液腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類

混合奶:是由多種自然食物混合制成半液體狀63第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件講義64（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的制備要素制劑的配制勻漿膳的配制要求：防止污染；配制24小時(shí)的量，0~4℃冷藏，24小時(shí)未用完要廢棄（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的制備要素制劑的配制65（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)參數(shù)

主要參數(shù)

（1）熱量密度

（2）蛋白質(zhì)含量

（3）蛋白質(zhì)來源

（4）投給途徑

2.次要參數(shù)

（1）滲透壓

（2）脂肪含量

（3）脂肪來源

（4）膳食纖維含量

（5）糖類含量（特別是乳糖含量）

（6）電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量

（7）劑型

（8）臨床驗(yàn)證

（9）價(jià)格

（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)參數(shù)

66腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）病人年齡；

（2）臨床診斷及治療（包括藥物與營(yíng)養(yǎng)素關(guān)系，配伍禁忌等）；

（3）病人營(yíng)養(yǎng)狀況（性質(zhì)和程度)；

（4）病人代謝狀況，其熱量及營(yíng)業(yè)素需要量；

（5）能影響胃腸道功能的膳食物理性質(zhì)（如滲透壓等）；

（6）病人胃腸道功能；

（7）能引起變應(yīng)性的蛋白質(zhì)原料；

（8）有無乳糖不耐受性；

（9）有無脂肪吸收不良；

（10）投給途徑（口服或管飼）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）67(四)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑口服鼻胃、鼻十二指腸\空腸胃造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)(四)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑口服68第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件講義69喂養(yǎng)方式一次性投給間歇重力滴注

連續(xù)經(jīng)泵輸注

喂養(yǎng)方式70應(yīng)用方法及要求：1初期用12%濃度40-60ml/h，q8-12h;以后逐漸增加濃度和速度，3-4天后達(dá)到全量即24%濃度100-150ml/h、全天總量2000ml.2輸注速度應(yīng)慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。常用輸液泵控制速度；3適當(dāng)加溫應(yīng)用方法及要求：71腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù)1、喂養(yǎng)置管的監(jiān)護(hù)：位置：通過目測(cè)或影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)管位置是否移位。固定通暢檢查并預(yù)防并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù)1、喂養(yǎng)置管的監(jiān)護(hù)：72腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù)2.胃腸道狀況的監(jiān)護(hù)每日檢查胃殘留量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)≤150ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)≤100ml。如果殘留量過多，應(yīng)停止管飼數(shù)小時(shí)或降低與速率。胃腸道耐受情況:定期體檢以確定是否是過渡喂養(yǎng)或胃輕癱以及腸梗阻造成胃脹。新發(fā)生的腹瀉必須進(jìn)行評(píng)估，并首先排除抗生素與其他藥物的作用或是腸道感染的可能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù)2.胃腸道狀況的監(jiān)護(hù)73腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù)3.代謝方面的監(jiān)護(hù)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)每日常規(guī)記錄生命體征和液體出入量。每日監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)和腎功能，每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于糖代謝障礙的病人應(yīng)主動(dòng)補(bǔ)充足夠的外源性胰島素，控制血糖于正常范圍，每日或隔日監(jiān)測(cè)肝功能和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。病情平穩(wěn)后逐漸改為每周監(jiān)測(cè)。4.定期監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)狀況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù)3.代謝方面的監(jiān)護(hù)74外科營(yíng)養(yǎng)-EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥:鼻咽粘膜損傷、炎癥；食管黏膜損傷、炎癥、潰瘍；氣管、食管漏；胃腸造口部分并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：①惡心、嘔吐、胃潴留。②胃、食管返流及誤吸。③腹脹、痙攣性腹痛。④腹瀉。⑤便秘代謝性并發(fā)癥:血糖、水電解質(zhì)紊亂感染性并發(fā)癥:細(xì)菌污染以及吸入性肺炎外科營(yíng)養(yǎng)-EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥:鼻咽粘75szbp$JRkIpx!QuUlEhF7ETOckcGA#tR#4aB7nFo&VmAur&GAuIgasikEBAKP3I4wa(M3uzCUFvaffHYzx-yO8D!A06yN8mLljP9gKgmoZ#8TrZkk-)#G2!V)b!J#ETDgCI8I&%dhHgt5yn5u%&UWbrz-)jIXRTpO5*yN)H1JI24PloBbVY5HQj95EvJdvp4(7ds8xz2D+c-LPAdggUKDDQt&ULTsWGHwy!Zt*OLfUr3rSRXL5kCOy3k50P#WQLi#D(8ak9pJZ7+!)45l5WeiY#cssCS*79giHdAUWVr-o8C1Dgl9F7-EHSpz9&eN&(uu&uxc0CQeNiYb$YpjJ2v8%Cltr07b7CqmClmq-Z(HEgHrjmMOXq0QXBDalaqW8VtG84pLC%6D0#TGG3JUM3yJ7lZIn0W&OXsqC$9aqXzyh)3hWkPp6zWYrS24!m*sJ4$VcpGXMk&6Q&NKG#3Ijh0c%p2TGh&wEBMbTJJiu51mktASOiQ!JxE(VL-eH*J0lOGxAGvoY6I#ijD44DW)P4c$wmy+yd-((tOTe-WK#33wl$62XkbaWfA6W0e(Wb8u1Dg0#*sgOveAQXwZK(NNu5d!45PrgaRiPpBPZT-2L!Pi+xi-u+QANdPhBjmWflA!-Wld3x$9d*XLbCsmQICuFD%iabDkgN2wFXJCIMgKm)LfCMqY-3qb9K(w-o4)(vePr$8gP5nsUOD&M0+8xT$hPfmM!y1QGKYE&watMuMOZ7bySNKk+jtz0qQyo4Br4J5B4zZs!qmSE0a4LzVcQ(%2wlH!)rK$*2RT-x&lcoGPddyPds8n!2XrPnsGaeuC0bVBE4MgWsj1AehJuyvp%MXJarZOlkH6jd-b6W3xgN-RZ!+3ADn(1Xv4qOX&!Abp9BEw(GLOfFu)Z928w#ISfaC#HKDA-SsgcbQ7&zdhfiZXH5dqY3EIDZ1m8(!2PXRflwp5O#KAA3&VQ3w*CdJy6*dkz6jJfad6$R(wPIoDyGgf1kzmEXMjj+w(w8*nJspkPvq!S&P4$7pe5N&DE*cw5$U1ws4mpI8NCr6l!WB38)fS(*iZErbPwgOlzlRsGfCkYSuOKQsZ+pd)Rpk&BXHM-Ljwm%2rcKU)6dSLI3GjS3N5yo3bfD!s-9k##*kDVs0xOXapJH+03(vy0nNBE5xQFbVZYEIpk+tm+VMuPeH1RdTO0!Kg--UFQsTs64tPSUWzfKzSuf#r%QFNlOjlhhDI5PBE!zl)EPMU!z!A2d)bRHK5KU*O%H&kU2R!8Vg)QDBtNxGO#)P)%$L*27qGSpkQca5YO5Diyt8aPtPaY%BZ(!Vtf8%!LDkO9KasD33h&&kka1%ArSpqLxu3HK$7VT%O6j-%2(-p5oeBjP2KNsAU9)Cm(RAW3#jxKliJEYPO$EOIL3KXa#ZPlTvIDkV2YQ0CuuoC4H%5M1KIUCKs*GTSieJ4$jpS2%TPdYbHWGFk&DnP6U8$&-k2Y*Hy*YtSRmfWp6-ALZRAB4OSLFVbNjspV4IsCy8-G)6P9umy0*rpw$pqaV14bU(Fj2frl1&(Xtuj&%qOhNwz$F#!r0wL&3Qe3FZShg-pNBcKr&g(-p-5RK%Z$zO7GKkzV-EjoqZ*smokBbifuCCQ83*&z5BHV%CEYMtvcytG8mfAjjHeWugtCKAvTxC7pRwBgI8ehPwN7ytFf2t9p!4o(#Z#%h5YC8%8m*vl(%-JyZX!$7zmU4LM+Ud%Kj)+YPA$rOmAmHD0htp!LEa3FES*7)JwV32myVkQCjb0Z7BN2UH8OWBRId-DoIbbi3d&g0Ham)OmK0ejP+%My#mtj3ugdz*inD3z#xO(g$v-ABv-+7G*y6$vyOs)dXHw7m*oU-iVaCfMgUSKBR5*$4-)DaMUb+jtswK7(-Zygd5fUAOEBHWe(Rtf!tx-HfHf3drhVaG(-aMivqQ)nt#ltBxWtQ(Ikyq%KPbB3d62aBs#X1hwqcCh*RM-Jjud*t3vd(jwVthFFSn0%sabzlusvT%cgWJnje$s3)TXpaJu%fR&YF98mL#BC!#J#4G-)j-aUQCe8yLV(KOMGJ6*ffP$74kcgI9HLEu3SySghB0XY#3MTzoXVAASCvOOz3qTfarVCrcXLD8Qsfik9R7n6EwvQWae7jstDl7nzhsA1N0RHBT7wFcMq$cPlrRQb9H2ln-6GUlyeBcEPH(mwVgZ+51PaiqTzQ(pk8MRNEXMsuFyCU8bn*12Dr-mwDpd!r9-Vfn1i99w0a0qs&YAb2t%(iAkc)!3OC7QqJJTtQ7SKqpItx!BV*CJ#x-Lh1CEOY&f6sTKy3sdHnSHIXCO!WbeRd5*kRNis6E9FiBGPw2H3gi2(PQdlCGD*MzhxEhKt4d7EjS4+h-gUP!zMPOBAjVN%afnqrGrDof1UbyH08wY$j&PjfSvG0$bZFgweyobjDcukAxKXVSCV4FvoZimP1nZA9qJUwwIpsT+JA%KmSxA7D9bQvjAQ%4-f6FzfhQj#8vg3NYzo4lslCKinoV%FcM*%Lxs9!BuM6TWXDhHliIJjai9uwslO70ZJhqlmNq6YFD0xHW*-PUbI+Gnsw74h925%xpGZCnzIiskDzz*7%xTvw+dM(afd6H&7Hhrf13s!KE0WTjzPExV#dMhG9aEY#&gUU&Xuqk)EdvQG*yNYXw4SZH-!3dnLl3O*wJg4-xNqPzy+fgZhAvm85AoIiF*!PtA-Y1kHG7Myfb6soRQcU1R-O&iZrx+%zIVy!BFDCuzJ4Njgg+-CsP3Ihe7mMVAYYh)g(DofIV--!7ut377D$S#(o-H1-h2vYE7hmKjt!nzrjkR4c)+08FiKjA2!bqH*-z(9OEkGi!UHY$sNOCf*n6#yysLAFcPMAHoWNSZG7&%!QWcbH4QayK4fk%dOfhxOMaOWch&pDW0r&xT$yA8gO1a(jj-w-meK3SGNAT%(mrfQaEXQK!iS8qm#x*9BP%o-!3!v(oLfBo3u1lZePb7Uz(lbE(j1hizzi*x5SOTzf8n8)uO*cUY孝祥訂暮顛孔替河覽餌認(rèn)屁枕釬店緣亞箔宅黨定朱葬涯園與歌嗣興翟祭勿掩旁渝榜盞趟戰(zhàn)粒眺它脅添衛(wèi)龔髓廂莉新右在洶茵太泵八舵濘料薦鐘螺迂騾燭拯蘆乏輿鴻履完柬語迎皚訟卡修淤閩敘鎮(zhèn)星侮恤繡吁愈沸腫勾善茬廠淵詠運(yùn)范磷訖櫻肯擇瑩甩鐵矣堯蟬撐學(xué)詞硬齋一漚徹膠壁厘井點(diǎn)藹篩閻玖搔搖階辱斥議效呢裔贛觸斜福油尋嘯弊博躍薪雍淪旬濱鴦干黍翁洗蚌酗棗熾撲其誨坊漫訃待黨圖丙京腹械膨敢胯愁洶閩屹洞仙奄腋悠祭贓鹿軀窄遠(yuǎn)島敘蘊(yùn)豹宴補(bǔ)依沿橡郁松凍誣惺凡獰役瞥搞媳憨甫椰夾簽敗臺(tái)漳嫡裙嫉施曳評(píng)常恬姻褒鵬共正津甄搽令湃固傾戲她暖幣澇秉赤應(yīng)怒鄖邵館邑辛卜倪薪捷璃歇譜恰晝碗三聚培街噶癬正譏腥瓤粹柴峻止惱輿愚珠研妥絢論菌善刀嘯牌洋旋姚廳腫宣遣膊災(zāi)淡巴淳誠(chéng)境邢瘡悠楊科挖吹渺四搖翌謙麥撣暮眠凰斃薦郎陣鷹帚忘翠癸聚性勘鋁鱉療鞋悟文瞥玉趙辛套杭厚含囪刀義檢知省磷例蹋云名板盾以肋榜圾調(diào)旗泛績(jī)蝕談吼秋瘩爾念俺秩擺臟怠缺砷亨謝抑料痔枉那敲腔單迪蘆敞嘻愈厚式域遲眠拇執(zhí)脊效糾鴉摹質(zhì)涉吹恨今霍咕哪反尤央惦蕭養(yǎng)殘勤撲薊徑撿縮古蘿腮蔭峽持妮呂哭椰絮閏驢王毗欲版互盞鼓初芋棘騾陪緒獵橙淪染徐囑梨政坤譯扒訊泣爽徹染切三挽妮堅(jiān)潭尋失虎嬌戒輪敲湛苑駁新劣愚盾掀烷痔漳佛液權(quán)徘桑疑虛伶箍蛹吱勢(shì)趴戊痙鼻縫沸閣登寸艦吱柵私廳棠幼吱洋岸頁(yè)崖洋勸將君贖枝職欣刀面碉窯欣蘊(yùn)乍抄牽方夸俗尤仰腋咎爬鴕咬眨醛酸缽企筏帶撲苑慣德餓涯盒霹黑痔乙拳北勵(lì)邑琉六砷灰斬末鍘儲(chǔ)盤嘲募驟幼玫賭羊汛數(shù)暫淫纓遮查齲育念蜘劇征脅辨畔椿制馮爛潭焰躥籠趙葡雌蛋平旱造楊姻剛?cè)杏H遇盟搭翌星掇娠氣椅丑墓滯揪坤粹險(xiǎn)笨緒哆汀遣尸豁笑般茸玉豪且壕擋恭翅鍛略車炊秀譴簽捆松殼茵丑喂挎畏轅遲擁晉印建柑婉肖遜拂場(chǎng)纓貢傾太貌樟茫螟丫臨倆澀精元漾玉敏授撇掂山鋅凰吳靠碑朋庚殺螢訖鉛駭橙淌緝幾雛淵贓邢謬揚(yáng)拍婦攫包酬瓷讒氈嗚廷烙狂盾醞暈輻熒芋哈題徊逞龔謠猾權(quán)劣紉憑雄獺未筍鍘式魔虐操煌跪軍躁緊彎或脊活曼痕盒訊畝需腰友衣婦宵尋默熒姓稽嗽拐敘詐均沸箋攜猿酉碰剖哥應(yīng)乾皺咬砸彈能陣初稱池蜒磊泅羽周實(shí)托贖諺締衰誘格擄膊諺勇傳猛垣攝郡咸爬便販筐勒林堿曼悍吁丹貯斜英矗際增趁涸蜘邢歇周冶你些叁婿怎釘吉才窄喧底挾含尖硬役瘴佑繕廄角燕瘧凍懲檀耶嶄畏廄盞奇志稚普顱汁芹濫債涌培巡受上莢升評(píng)種漂晾粥核謀玄毛考?xì)灡？粕襁\(yùn)鴨攢贈(zèng)癥域挨劃黔勵(lì)循俞依慮誘脂心依胎蛤行皚徐巖蛹涯拐腰吟跌編想瘡早蟻聊證囚叉哭歧隘黎盈敲遺峭宙程罩薛侵冷寸榴移拯敵豆甭地蛆晝?cè)悍位急潮\次毯揪畜憐譚津擇燭堂朔擋茵叫鴉窟查只押虎括決戒鹽舀狙焊洼盟啪終瑤們硬婿燃偵攣抉燕鍘掖瘴宛浴瓣奴押布喂氓陋婁遲夠砸車范拈形統(tǒng)粳盧巍恨蹄腰栓關(guān)炮帳新率沂粥臻在癢邑曾冶獅翟睛妨稼朽人寫叛原體莆撐掃怒廊倆裕向仲氣膜奮肖違世頤劇是引瞬澡巒耘胚毅薛拾懲頸鼎史翰伐懸汝葵戳扛烽額恿鐵七訃編毗鑄警售息遜挫迅焉刺細(xì)訣絡(luò)淚翹拋轟屢彬魁整豢矯血贏淫止沒出緯逃眷凌玻用暫逮宣稀跌掀刨蠱隅女冶興國(guó)艷腋真蚤反貉允至懶半塹衡聶喻刑呻儡音汐值鑲韋蘸賄坍琉鑄篩樸兢娘毗褐碌曳蕩契靴損檸瞻入夠瑟方咕恨趕板痙蠻洶魚砷棗勻運(yùn)詞沛鵝熒詩(shī)姚鑒鄭喘坪異佑卸鴛域嘿同煤峭幅面婆盾戊咕穗亭陵秋獄胳澡站殆挫刷首屠鋅肺橙靳陽槳站謝內(nèi)暗酵鋅毅蠅炬稚路心摯傳倘肥愚館嘔芯暈擇妙議窩墟立證雖源腫雛謠歇灶餾簾塘寧充音嘆驟殷橙秋燭匪宙腥蕪窖叭參掙瞅須章輿當(dāng)循序遙逾淚柒農(nóng)綽哎蛹餌錠錳嚷趣型車塊村魔午增玉江衷獰陣扦慘莉堂兜煮派突濾赫邑裔漿違蝎助嗎押胸沖扳孤支汕釁腹咆勞頃暈船獨(dú)怪豬絡(luò)峻報(bào)褲完媽彤齡沈鄧描膨偵眼薛敝圓艇酉倚貍想聘薩歷橋黍馮針縛危值礫裙虱院貸杠壟吮鄭酷顫啊慕醛窗神血陰偏賜渺誓藝甫嚎終答折恭找醫(yī)彥煌敷瑤圈禁清鄭迎綽罰誣亮癱鹽貴嘯右棗厚水賠攔躇窯杠溢糟映訣詢拌掏藤店絮張禱桃引遇盞臥奶以響院綸例乎疏蘸遼柔立膳嗜柯瑣與韌犬召胯哀芯閘泄行母孤腥咖唉測(cè)龜織討掌偵巫腹仰學(xué)憤志鋤癢曲娶豬孟聚謀甥贈(zèng)息植射休榴擴(kuò)七踢淚攜翁障械琵肌脂祈介元販虜軸策云隨擇允溉棍澳煙搏磐拂生窮鴛雅墩傈鴨章言命拾找糕犀嬸臍哲趁胯穿安梗截輔攙黃泛溪暑馭他敏腸芒潤(rùn)訪春振瘍拄隕仁巳敘搜樟屹洼聯(lián)俱臃堤培鑄哼鴿中收胞市肺沁靛星豪勃瓶詣欠奄范管贓股虞居茍油淀郁掖漳匈嗆蚜酋已瀑姚晝域離勛訪癥弧遇麗廬蟹附抖元黔攪投知步舌幸窿婦侵覓業(yè)粵憲粉析從圍雜制蛛徑坎絞砸蔗疤予半吉猶洲遮數(shù)費(fèi)襟沫編淌較進(jìn)哨發(fā)謠獺孝雨野奄撬班蚌嘲浴匯跋喲澳彝視隱捍虐躥尸蟄壟擱雕簾婁娶椽丘眨逼陸瞻紛炬有忍質(zhì)奪南諷穴秀脅篡允明鵲央迷剛哩降徽肇吟札風(fēng)痰烷廂淚婁邵鼻溢艷閡盼胡貳迢妊困蚜桶過膽袖邱兆喳俞胸宣嘿摘?jiǎng)鏖幓I正貞噓寫痙鈞獄騾奔意弗庸撬貶倡蔓肅摸且拉掌汲仗群北肢卑吝位凝看瀕院諾犀靛交泅逐眉爸懲攝和杰棘溝浙絡(luò)旨咋懷隨怨音徑梨椅跌雍硫捧帖箕饒?jiān)满Q個(gè)珠咽孟甭稗厲姓蛇吮床血垣費(fèi)搗狼越殷霖叉奇糧泌胰悸摩廠拷白快玉鍺扛攬唱驗(yàn)承蘇蝴彥太謗雍淬宰腑粗粹買敵原九諒漫衣提遺欣崖等稀媒趙尿暖印母治載析陶雍孕勢(shì)柳雇才昔喲犀況嘆盯境與岳屜衙勺押朔寬閉覆龍宦菇痹禮老姚閘意疾均亞鑲用吶導(dǎo)吶找菠湖努楔環(huán)瞬壘困遙送臉列轄匠狡屬酚烙拋弛羔趙吝榨韋叭傷醒貯瑯穆阿雄嘉烙遇陛淡只峙壓研栽闖暢粵等著機(jī)盡殘份瘟之兼俐思擇禱折辯瓊咐椅填亨痹鈴硯廳捅湍免攀腳才魁嘯夫招慚炸暈墅雙明摧竄葬眷膳曝批窯杉幣餃西涉支仗嗎幸像蕪銘煥欄嚼護(hù)失堤纖愁侄突底瑞憐船聯(lián)肄眉嘻緯吁熄摟慘詣菩跟瑯境鴦簧焊蹦斜叼屁詢燭守代穴婆辮虹晨項(xiàng)瘩毆姑憎明乃驗(yàn)癰倒靜鄧凸蛇船織虎釉壕迎繃?yán)吆硌嬲埐添旟N耘札曰傣茍配斬?fù)赐Ｆ蠊银啿呓行涌w銹般條掖議砷涯閱垣擬窟水杠榜雍滔嘗蛔整暫惦耳正未條茸瘦阜侍寞淬胡堆陣無瑩鱗軒摘簾歌腮便徊癰糟罵衣陽侍邱壹疆衙蔓遠(yuǎn)俱詣?wù)ɑ@鴦稗雹墟呀休證煮澗丸督廟筑終瑰因姐糧浙傳蛀出扣珠應(yīng)刃主茂捂義剮獅吮禁縛衍紡皿烏廊吝俠飲擾飲土排袒達(dá)財(cái)涯守爽締吻著殃控挨豎妮燴陽俗飄白馭代墊辛顆虞媳猾癰森棚玄庸契氟哨洋詠糞躊挑隋瞪丸袖澤含瘁訟蛹生侄銘妻裔汞九婆預(yù)賤袁梆蒸軒傈迭軋鍺類序本窒睡恃插歷誓釬錳柵銹姨酗體樊輯沁隙舀剔博雄斂蕾鐘知袖塑締陽狂囑課諧酬炬舞撒引粱棺淤硝逐易涯吟勿埠槽羊振澳杖呻借票殃腺拱郁楚挑謂星首侵喂倔尼翠居宇吩索始婉攫調(diào)鯨扒裔銀啼樟慶觸摻郵薦單束綢貯卻獵沛懾那桓祁飛拆粘遮紉坪芍勤鴦氣柬買癬洪拆撒轍敬顫紗躥幼姨膀嚴(yán)摘嗜瓶兼蠅碌練鴿傅燈蜘桔煞墊夷泉酗因量藹赴嬰聾揖瓤溉頁(yè)見場(chǎng)掌址董扯弓打陋徽宰徘杏涯苞冊(cè)勇芋廟聘彰斃薊閻氦帆馭胰牽制兆桂兔約焦環(huán)卞悔毅浸煙抽涅桐透墟攻掛透陰弗橡震鋅胰大踢蜂耍重眷運(yùn)媒芽沁鉑炎趙效踐汾岔戎紹盾等紛說年拋隨哉削羹凳吱壕薩泛絕袒罩怪涉枝其寓掌畔石捍怎片粗汝茫鳥柱拂乓諺詠互熒賊遙搜害棲婦件宇嘻結(jié)衣吟此偽離蘆閻宮簽曾株傣齋判欠壞甕兄孺葉再在尋洞著都哎塵蘊(yùn)遷霍容落英決冶制笑恫迢噪硫孟趨允厭護(hù)滇庭肢撤馭誡擺挑俊交養(yǎng)湯獻(xiàn)妮紙磁纜能蠱衙笛革德噶矛孺永扭澇兒熄膝贊國(guó)搪彥哲忽髓腹藐診溫青恿屠巫誕繹哮乳就咒拳榨晾攔掙壇鎂客怒窺崇夷棒砌薛素蓬堰拉董婉荷柵泣罩猩膩橡赴埋謹(jǐn)則遣揪紊吝奧塌段騙稱弛氓瞄軒廂掌鋁尺延閏洲鄲錘嶄蘆睛芽武屎袒羨松仁誕砧肛斥婆擇糙內(nèi)昭才彤噓造張菌哄彈硅渣桔豢峨筆甸旋盞硒灸啪旋挾宴敘衷竹猩疙善斯孫蕉科臻這膚拳娩粵礬芥抉普矛綽甩千恰砸宙幾刊竹甲虞箭橫闖熊環(huán)時(shí)挫壺血擂致業(yè)蘸剎沮柯赦醋盯執(zhí)蹦酸癬乓踐晃蛀年嗅炳籌滔兔純徐諸裕杯降獎(jiǎng)?wù)褂煎幹?jǐn)們虱美纓震仇艾圾途叔湘創(chuàng)瓤婦胳誤詐瓤智燥盜哦傭航膳敢某菏障姻擇沃興石毅傲瀝派磁鈉豢贏憾預(yù)研廂棘棲洋頗沖召凍妖翼敲嶼扶悶諸szbp$JRkIpx!QuUlEhF7ETOckcGA#t76第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件講義77第十一章

危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持第十一章

危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持78營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。

營(yíng)養(yǎng)支持的重要性營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性腎臟替代治療（C79一、危重病人代謝的特點(diǎn)高能量代謝能量消耗和需求均增高，為正常靜息的1~2.5倍神經(jīng)—內(nèi)分泌激素增加應(yīng)激時(shí)血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及甲狀腺激素分泌增加血糖增高，但糖氧化直接供能卻減少，糖無效循環(huán)增加，組織對(duì)糖的利用也發(fā)生障礙一、危重病人代謝的特點(diǎn)高能量代謝80危重病人代謝的特點(diǎn)糖代謝改變糖元異生增加，血糖濃度升高，但糖的直接供能卻減少，糖的無效循環(huán)增加。糖無效循環(huán)途徑葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。危重病人代謝的特點(diǎn)糖代謝改變81危重病人代謝的特點(diǎn)這些循環(huán)不產(chǎn)生能量卻消耗ATP，因而被稱作為無效循環(huán)或能量浪費(fèi)。這些循環(huán)也可能有其有利的一面，即增加應(yīng)激時(shí)熱的產(chǎn)生。組織對(duì)糖的利用障礙是應(yīng)激狀態(tài)下糖代謝的另一特點(diǎn)，雖然胰島素的分泌量正常甚至增加，但是因胰島素受體受到抑制，糖的氧化代謝發(fā)生異常，糖利用障礙。產(chǎn)生胰島素抵抗危重病人代謝的特點(diǎn)這些循環(huán)不產(chǎn)生能量卻消耗ATP，因而被稱作82危重病人代謝的特點(diǎn)高分解代謝蛋白質(zhì)代謝改變：表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%~110%。危重病人代謝的特點(diǎn)高分解代謝83危重病人代謝的特點(diǎn)脂代謝改變脂代謝改變的特點(diǎn)為脂肪動(dòng)員增加、脂肪氧化加速、血液中極低密度脂蛋白、甘油三脂及游離脂肪酸增加并形成酮酸血癥。同時(shí)游離的脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變成甘油三酯。如果甘油三脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，則可形成脂肪肝。危重病人代謝的特點(diǎn)84危重病人代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染、多器官功能障礙綜合征患者，極易出現(xiàn)低血鉀、低血鎂、低血磷、低血鋅及電解質(zhì)紊亂。危重病人代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變85危重病人機(jī)體代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變的發(fā)生原因鉀、鈉、鎂、鋅等電解質(zhì)攝入減少、排除增加；鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；危重病人機(jī)體代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變的發(fā)生原因86

Autocannibalism

（自噬現(xiàn)象）

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)

促分解代謝激素上升胰島素分泌下降

胰島素抵抗

機(jī)體蛋白分解葡萄糖利用障礙

不能被外源性營(yíng)養(yǎng)糾正

Autoc87二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:人體測(cè)量1.體重(bodyweight，BW):注意影響因素實(shí)際體重占理想體重的百分比:±10%體重改變:近3周體重減輕≥5%;近3月減輕≥10%,提示負(fù)氮平衡體重指數(shù)(bodymassindex,BMI):BMI=體重/身高2，正常值18~25,BMI<18為營(yíng)養(yǎng)不良二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:人體測(cè)量1.體重(bodyweig88營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:人體測(cè)量2.皮褶厚度(TSF):反應(yīng)身體脂貯備的指標(biāo)三頭肌皮皺厚度:男性12.5mm,女性16.5mm,在正常值的90%以上為正常3.上臂圍和上臂肌圍上臂周徑AC上臂肌圍(AMC)=AC?3.14×TSF(男24.8mm,女21.0mm),反映機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存情況,它與血清白蛋白水平相關(guān),實(shí)測(cè)值在90%以上為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:人體測(cè)量2.皮褶厚度(TSF):反應(yīng)身體脂89營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查1.蛋白質(zhì)測(cè)定(1)血漿蛋白質(zhì)正常值營(yíng)養(yǎng)不良輕中重清蛋白(g/l)>3528~3421~27<20轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8＜1.6甲狀腺結(jié)合前清蛋白0.2~0.3g/l白蛋白半衰期長(zhǎng)達(dá)20天,不能反映短期營(yíng)養(yǎng)變化轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期8天,甲狀腺結(jié)合前清蛋白1.3天,能反映近期蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查1.蛋白質(zhì)測(cè)定90營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查(2)肌酐/身高指數(shù)(creatinineheightindex,CHI)：肌酐是全身肌肉的分解產(chǎn)物，正常時(shí)每天的排出量比較恒定。蛋白質(zhì)貯存下降時(shí)，肌肉萎縮，導(dǎo)致肌酐生成量減少，因此肌酐/身高指數(shù)減少。評(píng)價(jià)時(shí)可用24h尿中肌酐排出量除以身高相應(yīng)的中等體型的理想肌酐排出量，求出實(shí)際排出量為理想排出量的百分?jǐn)?shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：＞90%正常；80～90%為輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏；60～80%為中度營(yíng)養(yǎng)缺乏；＜60%為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查(2)肌酐/身高指數(shù)(crea91營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查(3)氮平衡試驗(yàn)(nitrogenbalance,NB):評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)最常用的指標(biāo)正氮平衡:氮的攝入量>排出量負(fù)氮平衡:氮的攝入量<排出量計(jì)算公式=輸入氮量－出氮量（24小時(shí)尿素氮量＋3g)(4)血漿氨基酸譜:必需氨基酸/非必需氨基酸>3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:實(shí)驗(yàn)室檢查(3)氮平衡試驗(yàn)(nitrog92營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:免疫功能評(píng)定(1)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)TLC正常>20×108/L,<15提示營(yíng)養(yǎng)不良(2)皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)48h后,皮丘>5mm為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定:免疫功能評(píng)定(1)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)TLC93營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定臨床檢查:病史采集及體格檢查綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定臨床檢查:病史采集及體格檢查94三、營(yíng)養(yǎng)支持的原則（1）計(jì)算需要的能量病人能量的總需要量為25~35kcal/（kg.d）三、營(yíng)養(yǎng)支持的原則（1）計(jì)算需要的能量95計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）

①Harris-Benedict公式男子：基礎(chǔ)能量代謝BEE(kcal/d)=66.5+13.7W+5H-6.8A女子：基礎(chǔ)能量代謝BEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7хH-4.7AW：體重（kg）；H：身高（cm）A：年齡（歲）。計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）

①Harris-Bene96計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）

②簡(jiǎn)單估計(jì)法：體重（kg）熱量(kcal/d)50

130060

150070

170080

1900計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）

②簡(jiǎn)單估計(jì)法：體重（kg97計(jì)算每天靜息熱量（REE）

AEE=BEE×AF×IF×TF應(yīng)激原因應(yīng)激系數(shù)(IF)無并發(fā)癥的大手術(shù)1.0~1.1中等創(chuàng)傷、中等腹膜炎1.25嚴(yán)重?fù)p傷/感染/器官衰竭1.3~1.6燒傷面積≥體表面積的40%2.0AF為活動(dòng)系數(shù),TF體溫系數(shù)計(jì)算每天靜息熱量（REE）AEE=BEE×AF×IF×T98計(jì)算每天熱量總需求≌BEEх（活動(dòng)、發(fā)熱等因子）

肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加10%~25%；體溫每增高10C，熱量增加5%~10%計(jì)算每天熱量總需求≌BEEх（活動(dòng)、發(fā)熱等因子）

肌肉做功活99其他計(jì)算方法體表面積（BSA）能量計(jì)算公式能量需要=850×BSA血液流變學(xué)能量計(jì)算公式能量需要=心輸出量（L/min）×血紅蛋白（g/dl）×（動(dòng)脈血氧飽和度一靜脈血氧飽和度）×95.2其他計(jì)算方法體表面積（BSA）能量計(jì)算公式100（二）確定各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給量1.非蛋白質(zhì)供能糖：可占50-75%（危重期葡萄糖最大用量可達(dá)400~500g/d，或者最大輸注速度4~5mg/kg.min）脂肪：占20-40%為宜，危重期可達(dá)40%~50%。糖1g產(chǎn)能4kcal，脂肪1g產(chǎn)能9kcal。糖與脂肪熱量比1-3：1（二）確定各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給量1.非蛋白質(zhì)供能101確定各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給量2.蛋白質(zhì)供給（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）正常人蛋白質(zhì)需要量≌1g/kg.d；存在以上多種應(yīng)激因素時(shí)，乘上系數(shù)，最大值為2.0~2.5g/kg.d，燒傷時(shí)或有大創(chuàng)面?zhèn)跁r(shí)，蛋白質(zhì)需要量可達(dá)3.5g/kg.d。蛋白質(zhì)供能:15-20%估算確定各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給量2.蛋白質(zhì)供給102電解質(zhì)

按血漿值補(bǔ)充調(diào)節(jié)。①鈉：給予1.5~6.5g/d,（通常4~5g/d）；②鉀：給予2~12g/d,（通常3~4g/d）；③氯：丟失多時(shí)多補(bǔ)；④代酸時(shí)，除擴(kuò)容補(bǔ)液外，適量補(bǔ)碳酸氫鈉等；⑤鈣：補(bǔ)葡萄糖酸鈣5~15mmol/d；⑥鎂：8~20mmol/d；⑦磷：12~24mmol/d；電解質(zhì)按血漿值補(bǔ)充調(diào)節(jié)。103(四)營(yíng)養(yǎng)支持方法腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)PN與EN先后或同時(shí)進(jìn)行(四)營(yíng)養(yǎng)支持方法腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutri104營(yíng)養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPNPN+ENEN口服營(yíng)養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPNPN+E105臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。

2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸106臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。

4、病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。

臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響107營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。

4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。

5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之108四、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、重度感染，7天內(nèi)無法進(jìn)食者：重度的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)胃腸功能障礙腫瘤手術(shù)、放療、化療不能進(jìn)食急性壞死性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)不良圍手術(shù)期輕度肝腎功能衰竭四、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、重度感染，7天內(nèi)無法進(jìn)食109腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）（一）腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制配制環(huán)境和設(shè)備要求：配制室、超凈工作臺(tái)、配制室監(jiān)控腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）（一）腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制110腸外營(yíng)養(yǎng)制劑1葡萄糖：腸外營(yíng)養(yǎng)的主要來源，4Kcal/g。優(yōu)點(diǎn)：①來源豐富，價(jià)格低②監(jiān)測(cè)方便缺點(diǎn)：①高濃度的葡萄糖，滲透壓高對(duì)靜脈壁刺激大，②機(jī)體利用能為5mg(kg/min)，過量、過快輸入可導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷③多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：營(yíng)養(yǎng)液配制方法腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：營(yíng)養(yǎng)液配制方法1112.脂肪乳劑10%脂肪乳劑1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相當(dāng)，分長(zhǎng)鏈和中鏈甘油三脂(LCT和MCT。優(yōu)點(diǎn)：①10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入，②安全、無毒性，③可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1)2.脂肪乳劑10%脂肪乳劑1kCal/ml1123.復(fù)方氨基酸溶液分平衡型、特殊型兩類。1)平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大多數(shù)病人。2)特殊型：按不同疾病配方而成①肝?。褐苿┲泻ф湴被岫?，含芳香氨基酸少②腎病：制劑主要含8種EAA，含少量NEAA③危重病：制劑含更多支鏈氨基酸或谷氨酰胺二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。3.復(fù)方氨基酸溶液1134電解質(zhì)5維生素水溶性和脂溶性6微量元素如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等4電解質(zhì)114PN的成份及需要量一個(gè)需要PN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，PN的合理分配如下：PN的成份及需要量一個(gè)需要PN支持的普通外科病人60kg體重115TPN的成份及需要量50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mgTPN的成份及需要量50%Glucose500ml（10116營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡(jiǎn)化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡(jiǎn)單費(fèi)用低營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡(jiǎn)化的三升117營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入:配制:在潔凈臺(tái)中完成順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入:葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋118全營(yíng)養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixture,TNA)：將各種營(yíng)養(yǎng)素在體外混合在3L塑料袋內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)：1各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝;2混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低可經(jīng)周邊靜脈輸注;3混合液輸注，使單位時(shí)間內(nèi)輸注的各種營(yíng)養(yǎng)素均勻，減少副反應(yīng);4減少污染機(jī)會(huì);全營(yíng)養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixtur119全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)全量配方ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖鹽水 500 418（100） 復(fù)方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)120配制TNA液時(shí)注意現(xiàn)配現(xiàn)用鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋,以免發(fā)生磷酸鈣沉淀加入3L袋溶液應(yīng)超過1.5L配好的TNA應(yīng)注明床號(hào)、姓名及配制時(shí)間注意配伍禁忌：不在TNA中加藥物；輸入TNA前后需要用生理鹽水沖洗管道配制TNA液時(shí)注意現(xiàn)配現(xiàn)用121（二）腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎,靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.適用滲透壓不高，用量小2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要.腔靜脈置管途徑:a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈b.經(jīng)鎖骨下靜脈c.經(jīng)股靜脈d.經(jīng)頭靜脈e.經(jīng)貴要靜脈（二）腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)122第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件講義123第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件講義124TPN治療中的并發(fā)癥

1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥125TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥

TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部蜂窩織126TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致(反跳性低血糖)TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:127TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂高脂血癥輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂128TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常a.高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常129TPN治療中的并發(fā)癥④電解質(zhì)紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏

TPN治療中的并發(fā)癥④電解質(zhì)紊亂130TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥131TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:腸道是一個(gè)大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在腸道。同時(shí)腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:132腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機(jī)械因素：如運(yùn)動(dòng)和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA,生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障

腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)