急性中毒(公選)課件

急性中毒

武漢大學人民醫(yī)院急診科急性中毒武漢大學人民醫(yī)院急診科1基本概念中毒(poisoning)是指人體在生產(chǎn)過程或生活中接觸、吸入一定量農(nóng)藥、某些藥物、變質(zhì)的食物、一些化學試劑等等，或被某些含毒的動物、昆蟲、植物咬傷或蟄傷后，毒物作用于人體的器官、組織、體液、細胞等，在一定條件下，引起機體的一系列病理生理改變、甚至危及生命的過程?；靖拍钪卸?poisoning)是指人體在生產(chǎn)過程或生活中2基本概念急性中毒(acutpoisoning)：指短時間、足夠量毒物進入人體引起中毒急性發(fā)作。慢性中毒(chroicpoisinig)：在較長時間中，如數(shù)月、數(shù)年，比較少量的毒物接觸或進入人體引起的中毒。亞急性中毒(subacutpoisinig)：介入急性與慢性中毒之間的。三者沒有截然明顯的界限。基本概念急性中毒(acutpoisoning)：指短時間、3基本概念毒物(poison)：接觸機體或進入機體后可導致中毒的物質(zhì)稱為毒物。其概念是相對的，同一物質(zhì)在一定劑量內(nèi)是治療物，超過一定劑量可引起中毒，一般習慣上把比較小的劑量就能嚴重損害機體甚至導致死亡的質(zhì)稱毒物?；靖拍疃疚?poison)：接觸機體或進入機體后可導致中毒4毒物的分類（一）工業(yè)毒物1、金屬、類金屬及其化合物，如砷、汞、鉛、鋇等2、刺激性氣體、如氮氧化物、氨、氯等3、窒息性化合物、如氰化物、一氧化碳、硫化氫等4、有機化合物、如甲醇、四氯化碳、苯、芬毒物的分類（一）工業(yè)毒物5毒物的分類（二）農(nóng)用毒物：農(nóng)藥1、殺蟲劑如有機磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑等2、殺菌劑如有機硫類殺菌劑等3、殺鼠劑如氟乙酰胺、毒鼠強等4、除草劑如百草枯等毒物的分類（二）農(nóng)用毒物：農(nóng)藥6毒物的分類（三）植物性毒物1、含生物堿類植物如曼陀羅、馬錢子等2、含甙類植物如萬年青、苦杏仁等3、含毒蛋白類植物如蓖麻子、巴豆等4、含萜及內(nèi)酯類植物如苦楝子、雷公藤等5、含酚類植物如大麻子、狼毒等6、含其他毒素類植物如甜瓜蒂、八角蓮等7、其他如毒磨菇、油桐子等毒物的分類（三）植物性毒物7毒物的分類（四）動物性毒物1、動物咬、蟄中毒如毒蛇、毒蜘蛛等2、有毒動物或器官如河鲀魚、魚膽等毒物的分類（四）動物性毒物8毒物的分類（五）藥物過量（六）常生活用品如化妝品、消毒劑等（七）軍用毒物及化學品如軍用毒劑、縱火劑、發(fā)煙劑等毒物的分類（五）藥物過量9中毒途徑（一）消化道多由于誤食有毒的食物（二）呼吸道氣體毒物（三）皮膚（四）經(jīng)眼、口、胸腔、腹腔、陰道、直腸等處進入（五）經(jīng)創(chuàng)口或皮下注入（六）直接進入血液中毒途徑（一）消化道多由于誤食有毒的食物10急性中毒的診斷及急救原則發(fā)病急、來勢兇猛，病情發(fā)展與轉變十分迅速，急救治療必須爭分奪秒、樹立時間是生命的觀念，統(tǒng)一調(diào)度、合理分工、有序操作、忙而不亂，搶救成功與否與（1）正確的診斷、確定中毒的毒物與數(shù)量（2）及時恰當?shù)闹委煷胧┘毙灾卸镜脑\斷及急救原則發(fā)病急、來勢兇猛，病情發(fā)展與轉變十分11診斷重要根據(jù)：中毒病人的病史、臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）、并參考實驗室結果，必要時作毒物分析及現(xiàn)場調(diào)查。完整的診斷包括：引起中毒的毒物的品種、病變性質(zhì)及嚴重程度。診斷重要根據(jù)：中毒病人的病史、臨床表12診斷

1、詳細的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。詢問病史應盡量明確以下幾點：（1）誰中毒？大批中毒應排除非中毒者（2）何種毒物中毒？是否混合中毒（3）何時中毒？時間（4）如何中毒？途經(jīng)及毒物數(shù)量（5）經(jīng)何處理？用過的治療措施、治療藥物、劑量及對治療的反應診斷

1、詳細的中毒病史是診斷的首要13下列情況應考慮中毒的可能性（1）不明病因的多系統(tǒng)損害（2）難以解釋的精神改變（3）外傷，特別是年青人難以解釋的摔傷（4）年青患者不明原因的心律失常或胸痛（5）火場救下來的患者或與毒物接觸者出現(xiàn)臨床癥狀（6）不明原因的代謝性酸中毒（7）兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡、精神癥狀或其他奇怪行為下列情況應考慮中毒的可能性（1）不明病因的多系統(tǒng)損害14臨床表現(xiàn)呼出氣、嘔吐物及體表氣味；皮膚粘膜顏色、溫度、皮炎表現(xiàn)、脫發(fā)；體溫；瞳孔、呼吸變化、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、尿的顏色等等臨床表現(xiàn)呼出氣、嘔吐物及體表氣味；皮膚粘膜顏色、溫度、皮炎表15實驗室檢查（1）特異性檢查有機磷農(nóng)藥：膽堿酯酶；一氧化碳中毒：碳氧血紅蛋白；亞硝酸鹽中毒：高鐵血紅蛋白含量；嘔吐物、排泄物、血、尿、唾液及剩余毒物的檢測與鑒定（2）非特異性檢查：三大常規(guī)、血糖、肌肝、尿素氮、心肌酶、肌電圖、X-線CT等實驗室檢查（1）特異性檢查有機磷農(nóng)藥：膽堿酯酶；一氧化碳中16救治原則阻止毒物繼續(xù)作用于人體及維持生命一、復蘇和穩(wěn)定生命體征：有心跳、呼吸驟停者首先進行心肺腦復蘇；保持呼吸道通暢、維持呼吸、循環(huán)功能、糾正低血壓及心律失常二、盡快排除未吸收的毒物，阻止毒物的進一步吸收三、促進已吸收毒物的排泄四、及時、正確使用特效解毒藥五、對癥及支持治療糾正水電解質(zhì)平衡紊亂救治原則阻止毒物繼續(xù)作用于人體及維持生命17根據(jù)毒物進入體內(nèi)途徑不同，采用不同排毒方法

1、呼吸道吸入中毒：立即將患者撤離中毒現(xiàn)場，搬至上風或側風方向，使之呼吸新鮮空氣，清除呼吸道分泌物和異物，保持氣道通暢2、經(jīng)皮膚吸收中毒：立即脫去污染衣物，用大量清水反復沖洗皮膚，特別應注意毛發(fā)、指甲、皮膚皺褶處的清洗；毒蛇或毒蟲咬傷，應緊扎傷口近心端，并切開創(chuàng)口排毒，用弱堿性或弱酸性液沖洗傷口根據(jù)毒物進入體內(nèi)途徑不同，采用不同排毒方法

1、呼吸道吸入中18經(jīng)口（胃腸道）攝入中毒催吐和洗胃催吐：方法簡單易行，應在洗胃之前施行，病人需神志清楚機械催吐：先飲用溫開水，用壓舌板、手指等刺激咽后壁，可反復進行，即口服洗胃?？诜粮菨{：10-20ml加入200ml，15-30分鐘后嘔吐阿撲嗎啡：興奮延髓嘔吐中樞0.1mg/kg經(jīng)口（胃腸道）攝入中毒催吐和洗胃催吐：19催吐的禁忌證1、誤服強酸、強堿或其他腐蝕性毒物，以及汽油、煤油等中毒者2、驚厥、昏迷、肺水腫、嚴重心血管疾病、食道靜脈曲張3、孕婦慎用催吐的禁忌證1、誤服強酸、強堿或其他腐蝕性毒物，以及汽油、煤20洗胃越早越好，一般攝入4-6小時內(nèi)洗胃效果最好，若攝入吸收及胃排空較慢的毒物，飽餐后服毒或用了減慢胃腸蠕動藥物，在口服后即使超過6小時仍要洗胃。如果毒物量大、毒性強、甚至12-18小時后仍可考慮用適當?shù)姆椒ㄇ宄竷?nèi)殘留的毒物。洗胃越早越好，一般攝入4-6小時內(nèi)21適應證1、口服毒物者，凡無禁忌證均應盡早洗胃2、雖經(jīng)催吐但不徹底，胃內(nèi)仍留存有毒物3、外院轉來的口服中毒者，仍需立即洗胃，以避免其洗胃不夠徹底4、需采取胃內(nèi)毒物進行毒理學檢驗適應證1、口服毒物者，凡無禁忌證均應盡早洗22禁忌證1、口服強酸、強堿及其他腐蝕劑2、誤服揮發(fā)性烴類化合物（石油制品）如汽油、煤油，誤服引起類脂質(zhì)肺炎3、患者有食道靜脈曲張、重癥心肺疾病及上消化道出血4、急性中毒伴驚厥尚未控制者5、深度昏迷、休克患者血壓尚未糾正應慎重6、估計服毒時間超過4-6小時（相對）禁忌證1、口服強酸、強堿及其他腐蝕劑23洗胃液及洗胃方法洗胃液：一般用清水作洗胃液，需加溫，如已知毒物種類，應以相應的解毒劑洗胃洗胃方法：體位：側臥位（左）或平臥位，頭偏向一側1、手工操作法2、電動吸引器洗胃法3、電動洗胃機洗胃法300一500毫升/次正壓〈40kpa負壓<6.7kpa4剖腹胃造瘺洗胃術及洗腸術洗胃液及洗胃方法洗胃液：一般用清水作洗胃液，需加溫，如已知毒24注意事項1洗胃液溫度一般為30-35co，成人每次300-500ml，小兒按每次10-20ml/Kg,反復多次,直到徹底清除毒物為止.2有些毒物經(jīng)胃腸道吸收后又從粘膜排出,還有部分毒物以顆?；蚯度胛刚衬ぐ欞胖畠?nèi),長時間未排入腸道,因此需要重復多次洗胃3首次抽出的胃內(nèi)容物應留取樣品作毒物鑒定4洗胃時灌入量應與吸出量相等5若出現(xiàn)上腹疼痛或洗出液為血性應立即停止洗胃,并作相應處理6拔胃管時應將胃內(nèi)液體完全吸出注意事項1洗胃液溫度一般為30-35co，成人每次300-25導瀉及灌腸常用滲透性瀉劑:硫酸鎂

硫酸鈉

甘露醇

山梨醇等灌腸1%鹽水或溫肥皂水高位連續(xù)沖洗導瀉及灌腸常用滲透性瀉劑:硫酸鎂硫酸鈉甘露醇山梨醇等26吸附劑與潤滑劑活性炭是強力吸附劑

潤滑劑:生蛋清

牛奶

米湯

面糊等吸附劑與潤滑劑活性炭是強力吸附劑27促進已吸收毒物的排瀉

1利尿排毒

條件(1)患者腎功能良好或腎功能損害不嚴重(2)吸收的毒物可以經(jīng)腎臟排泄,且可隨尿量的增加而加速排泄

速尿20%甘露醇2血液凈化

可有效清除體內(nèi)有毒物質(zhì)達到促進已吸收毒物從體內(nèi)排出的效果,已成為現(xiàn)代急性中毒救治的重要手段.包括血液透析血液灌注腹膜透析血漿置換換血療法高壓氧治療等促進已吸收毒物的排瀉

1利尿排毒條件(1)患者腎功能良好28使用特效解毒劑特效解毒劑專一性高,療效好,急性中毒診斷明確后,特效解毒劑應及早合理地使用使用特效解毒劑特效解毒劑專一性高,療效好,急性中毒診斷明確后29使用特效解毒劑特效解毒劑適應證納洛酮阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒氯解磷定、碘解磷定有機磷化合物中毒阿托品、有機磷化合物中毒二巰丁二鈉、二巰丙磺鈉砷、汞、銻等中毒依地酸鈣鈉、鉛、銅、鎘、鈷等中毒普魯士藍（亞鐵氰化鐵）鉈中毒使用特效解毒劑特效解毒劑30使用特效解毒劑去鐵胺爭性鐵劑過量中毒亞甲藍（美藍）亞硝酸鈉、苯胺等中毒維生素K1抗凝血類殺鼠劑中毒氟馬西尼苯二氮卓類藥物中毒維生素B6肼類（含異煙肼）中毒亞硝酸鈉、亞硝酸異戊酯氰化物中毒使用特效解毒劑去鐵胺31使用特效解毒劑硫代硫酸鈉氰化物中毒乙醇甲醇中毒毒扁豆堿、催醒寧莨菪類藥物中毒乙酰半胱氨酸（痰易凈）對乙酰氨基酚（撲熱息痛）中毒乙酰胺（解氟靈）有機氟農(nóng)藥中毒氧、高壓氧一氧化碳中毒特慢性地高辛抗體片段地高辛類藥物中毒各種抗毒血清肉毒、蛇毒、蜘蛛毒等中毒使用特效解毒劑硫代硫酸鈉32對癥支持治療

EICU給氧、輸液、維持電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染、抗休克等。對癥支持治療

EICU33急性一氧化碳中毒

一氧化碳（carbonmonoxide，CO）凡含碳的物質(zhì)燃燒不完全時均可產(chǎn)生一氧化碳，人體吸入CO后，CO通過肺泡進入血液與血紅蛋白生成碳氧血紅蛋白，導致機體急性缺氧，臨床上稱為急性一氧化碳中毒。急性一氧化碳中毒一氧化碳（carbonmonoxide，34病因生產(chǎn)性工業(yè)生產(chǎn)中合成光氣、甲醇、羥基鎳等都有一氧化碳，天然瓦斯和石油燃料燃燒不完全、煉鋼、煉鐵、煉焦碳、礦井放炮、內(nèi)燃機排泄的廢氣等。如防護不周或通風不良時以及煤氣管道泄漏均可引起急性一氧化碳中毒。病因生產(chǎn)性工業(yè)生產(chǎn)中合成光氣、甲醇、35病因生活性家庭使用的煤氣爐或煤氣熱水器，排泄廢氣不良時，每分鐘可逸出的一氧化碳約0.001m3。北方的燃煤爐煙囪阻塞時，逸出的一氧化碳含量可達30%，是造成生活性一氧化碳中毒的主要因素病因生活性家庭使用的煤氣爐或煤氣熱水器，36發(fā)病機制一氧化碳與Hb親和力比氧與Hb親和力大200-300倍，而碳氧血紅蛋白（HbCO）的離解速度比氧合血紅蛋白（HbO2）的離解速度慢3600倍，因此，一氧化碳吸人后，血液中HbCO急劇增加并且較長時問存留于血液中，而HbO2急劇下降，使血液運氧障礙，造成機體急性低氧血癥，導致組織缺氧和全身器官和組織損傷。發(fā)病機制一氧化碳與Hb親和力比氧與Hb親和力大200-30037臨床表現(xiàn)急性中毒按中毒程度可分為三級。1輕度中毒血液中碳氧血紅蛋白約在10％～20％，病人有頭痛、眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力，可有短暫的暈厥，當吸人新鮮空氣后癥狀迅速消失。臨床表現(xiàn)急性中毒38臨床表現(xiàn)2中度中毒血液中碳氧血紅蛋白約在30％-40％，除前述癥狀外，病人可有昏迷或虛脫，皮膚和粘膜呈櫻桃紅色。及時搶救，吸人新鮮空氣或加壓氧氣吸人后，可較快清醒，數(shù)日恢復，一般無后遺癥。臨床表現(xiàn)2中度中毒血液中碳氧血紅蛋白約在30％-40％，39臨床表現(xiàn)3嚴重中毒血液中碳氧血紅蛋白約在50％以上，患者呈深昏迷各種反射消失，瞳孔散大，血壓下降，呼吸不規(guī)則，嚴重者可持續(xù)數(shù)小時，甚至幾天，常常可并發(fā)腦水腫、心肌損害，出現(xiàn)心律紊亂及傳導阻滯、中毒性肝炎、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭等。病人的皮膚粘膜往往表現(xiàn)為蒼白及青紫．若深度昏迷清醒后、部分病人可出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀。臨床表現(xiàn)3嚴重中毒血液中碳氧血紅蛋白約在50％以上，40急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病急性一氧化碳中毒患者，在意識障礙恢復后，經(jīng)過2-60天的“假愈期”，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：①精神意識障礙：癡呆狀態(tài)、瞻妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)；②錐體外系神經(jīng)障礙，震顫麻痹綜合征；③錐體系神經(jīng)損害；偏癱，病理反射陽性；④大腦皮層局灶性功能障礙：失語，失明，繼發(fā)性癲痛。急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病急性一氧化碳中毒患者，在意識障礙恢復41診斷1有吸人一氧化碳史。2典型臨床表現(xiàn)。3實驗室檢查診斷1有吸人一氧化碳史。42鑒別診斷

（1）急性腦血管病（2）糖尿病酮癥酸中毒（3）尿毒癥（4）肝性腦?。?）肺性腦病（6）其他急性中毒引起的昏迷鑒別診斷

（1）急性腦血管病43院前急救（1）迅速脫離中毒環(huán)境一氧化碳氣體比空氣略輕，急救者可選取低姿或俯伏進入中毒現(xiàn)場，立即打開門窗，盡快使中毒現(xiàn)場與外環(huán)境空氣流通。將患者迅速移到空氣新鮮、通風良好處，保持呼吸道通暢，有條件盡快使患者吸O2。（2）轉運清醒的一氧化碳中毒病人，保持無障礙呼吸，有條件應持續(xù)吸O2，昏迷的一氧化碳中毒病人，除持續(xù)吸O2外，應注意呼吸道護理，避免呼吸道異物阻塞，如有條件，可開放氣道，高流量吸O2。院前急救（1）迅速脫離中毒環(huán)境一氧化碳氣體比空氣略輕，44急診治療盡快給氧，促使HbCO解離，以HbO2代替HbCO。吸氧是搶救一氧化碳中毒病人的重要環(huán)節(jié)之一，中毒程度不太嚴重的病人可用鼻導管給氧4～6L／min中毒嚴重的病人可用面罩或高濃度吸氧8～10L／min，有條件病人應做高壓氧治療。高壓氧可顯著改善腦細胞的代謝，亦可以改變由于缺氧所致血管通透性異常，可迅速去除體內(nèi)一氧化碳。急診治療45高壓氧治療指征（1）急性中、重度一氧化碳中毒，或出現(xiàn)過呼吸、心跳停止者；（2）中毒后昏迷時間>4h,或暴露于高濃度co>8h,經(jīng)搶救后病情反復者；（3）出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀者；（4）意識恢復，但血COHb一度升高，尤其>3o%者；(5)腦電圖、頭部CT檢查異常者；（6）孕婦和嬰兒、或40歲以上及輕度中毒持續(xù)存在頭痛、頭暈、乏力等。高壓氧治療指征（1）急性中、重度一氧化碳中毒，或出現(xiàn)過呼吸、46急診治療3、輸血，換血．可補充病人的氧合Hb,改善織織氧合。4.防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24-48h發(fā)展到高峰，可靜脈快速滿注甘露醇、呋塞米或利尿酸鈉脫水。三磷酸腺甘，腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松等也有助于緩解腦水腫。如有頻繁的抽搐，可用鎮(zhèn)靜劑，如地西半、水合氯醛等控制。5、促進腦細胞功能的恢復可適當補充腦細胞代謝需要的物質(zhì)，如葡萄糖，維生素B、C、ATP、輔酶-A等。急診治療3、輸血，換血．可補充病人的氧合Hb,改善織織氧合。47食物中毒食物中毒（foodpoisoning）進食有毒食物引起的食源性疾病的總稱應與急性胃腸炎、過敏等區(qū)別食物中毒食物中毒（foodpoisoning）進食有毒食48分類1細菌性食物中毒（1）胃腸型（2）神經(jīng)型2真菌性食物中毒3有毒動植物食物中毒4化學性食物中毒分類1細菌性食物中毒49特性1潛伏期短：幾分鐘到幾小時2臨床表現(xiàn)相似：以胃腸道癥狀為主3發(fā)病與進食某種食物有關4病程短：2—3天痊愈5有明顯的季節(jié)性特性1潛伏期短：幾分鐘到幾小時50食物中毒的預防1細菌性食物中毒的預防：（1）防止食品被細菌污染（2）控制細菌繁殖（3）高溫殺菌（4）少食不潔生冷飲食2動植物食物中毒的預防：避免食用食物中毒的預防1細菌性食物中毒的預防：51食物中毒的預防化學性食物中毒的預防：（1）嚴格執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》（2）大力做好食品衛(wèi)生宣傳工作（3）辦衛(wèi)生法制、標準及知識培訓班（4）防止有害物質(zhì)對食品的污染（5）改進食品加工技術（6）防止兒童誤食誤飲食物中毒的預防化學性食物中毒的預防：52乙醇中毒

乙醇（alcohol）俗稱酒精。飲酒過量或服用過多的乙醇，可導致中樞神經(jīng)興奮及抑制狀態(tài)，稱為急性酒精中毒或乙醇中毒。乙醇中毒

乙醇（alcohol）俗稱酒精。飲酒過量或服用過多53病因1一次大量飲酒2酒精降溫，皮膚吸收病因1一次大量飲酒54中毒機理乙醇從消化道、呼吸道進入體內(nèi)，20%由胃吸收，80%由小腸吸收，30~60分鐘能吸收80%~90%乙醇經(jīng)脫酶氧化為乙醛，進一步氧化為乙酸，最后氧化為二氧化碳和水成人一次致死量為5~8g/kg，兒童為3g/kg中毒機理乙醇從消化道、呼吸道進入體內(nèi)，20%由胃吸收，80%55中毒機理乙醇被吸收進入血液循環(huán)，初期興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，很快將抑制大腦、延髓和脊髓各級神經(jīng)系統(tǒng)功能。腦膜可充血、水腫，導致病人精神和運動失常，甚至進入昏迷。呼吸和心血管運動中樞受抑時，隨之發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭。中毒機理乙醇被吸收進入血液循環(huán)，初期興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，很快將56中毒機理乙醇也能使全身毛細血管擴張。還能導致代謝功能失調(diào)，肝細胞混濁、腫脹，由于肝糖原異生受抑，常常發(fā)生低血糖。胃腸道粘膜水腫，呈現(xiàn)慢性炎閏改變，可影響消化功能。并發(fā)肺水腫者有呼吸功能障礙。中毒機理乙醇也能使全身毛細血管擴張。還能導致代謝功能失調(diào)，肝57臨床表現(xiàn)

急性酒精中毒初期皮膚潮紅，球結膜充血，情緒不穩(wěn)，欣快多語，可訴頭暈，也有的病人容易安睡。若進一步發(fā)展，中毒者步態(tài)蹣跚，動作不準，語無倫次，有的病人可出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物和呼出氣體有強烈的酒味。臨床表現(xiàn)

急性酒精中毒初期皮膚潮紅，球結膜充血，情緒不穩(wěn)，欣58臨床表現(xiàn)

重癥中毒者后期則進入昏迷睡狀態(tài)，呼吸變慢，口唇發(fā)紺，睡有鼾聲，抽搐，瞳孔散大，呈現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭狀態(tài)。臨床表現(xiàn)

重癥中毒者后期則進入昏迷睡狀態(tài)，呼吸變慢，口唇發(fā)紺59實驗室檢查

興奮期10.87mmol/L(500mg)共濟失調(diào)期10.87~32.61mmol/L(500~1500mg)昏迷期32.61mmol/L超過54.35mmol/L(2500mg)時，可發(fā)生呼吸抑制、心力衰竭致死濃度為86.96~108.70mmol/L(4000~5000mg)實驗室檢查

興奮期10.87mmol/L(500mg)60診斷1病史2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查診斷1病史61治療原則

（1）臥床休息，注意保暖，防止受寒。（2）輕度酒精中毒者用刺激法引吐或飲用濃茶水，中、重度中毒以清水洗胃。（3）靜脈輸液既能促進酒精排泄，也有助于糾正低血壓。（4）納絡酮可促進重度酒精中毒者蘇醒。（5）酒精中毒處于興奮期時，可適當予以鎮(zhèn)靜劑，有抽搐者可給安定肌注，但忌用巴比妥類安眠劑，以免抑制呼吸。治療原則

（1）臥床休息，注意保暖，防止受寒。62治療原則（6）病人處于昏睡狀態(tài)，伴有腦水腫可能時，予以脫水劑降低顱內(nèi)壓。（7）中毒者出現(xiàn)呼吸衰竭者可予呼吸興奮劑，必要時輔助呼吸。（8）透析療法急性酒精中毒尚無特異拮抗劑，其水溶性較強，嚴重中毒者可選用透析療法，迅速降代中毒者血中酒精。治療原則（6）病人處于昏睡狀態(tài)，伴有腦水腫可能時，予以脫水劑63思考題急性中毒的概念，救治原則一氧化碳中毒防治原則食物中毒的類型及細菌性食物中毒的預防要點酒精中毒的治療原則思考題急性中毒的概念，救治原則64急性中毒

武漢大學人民醫(yī)院急診科急性中毒武漢大學人民醫(yī)院急診科65基本概念中毒(poisoning)是指人體在生產(chǎn)過程或生活中接觸、吸入一定量農(nóng)藥、某些藥物、變質(zhì)的食物、一些化學試劑等等，或被某些含毒的動物、昆蟲、植物咬傷或蟄傷后，毒物作用于人體的器官、組織、體液、細胞等，在一定條件下，引起機體的一系列病理生理改變、甚至危及生命的過程。基本概念中毒(poisoning)是指人體在生產(chǎn)過程或生活中66基本概念急性中毒(acutpoisoning)：指短時間、足夠量毒物進入人體引起中毒急性發(fā)作。慢性中毒(chroicpoisinig)：在較長時間中，如數(shù)月、數(shù)年，比較少量的毒物接觸或進入人體引起的中毒。亞急性中毒(subacutpoisinig)：介入急性與慢性中毒之間的。三者沒有截然明顯的界限?；靖拍罴毙灾卸?acutpoisoning)：指短時間、67基本概念毒物(poison)：接觸機體或進入機體后可導致中毒的物質(zhì)稱為毒物。其概念是相對的，同一物質(zhì)在一定劑量內(nèi)是治療物，超過一定劑量可引起中毒，一般習慣上把比較小的劑量就能嚴重損害機體甚至導致死亡的質(zhì)稱毒物。基本概念毒物(poison)：接觸機體或進入機體后可導致中毒68毒物的分類（一）工業(yè)毒物1、金屬、類金屬及其化合物，如砷、汞、鉛、鋇等2、刺激性氣體、如氮氧化物、氨、氯等3、窒息性化合物、如氰化物、一氧化碳、硫化氫等4、有機化合物、如甲醇、四氯化碳、苯、芬毒物的分類（一）工業(yè)毒物69毒物的分類（二）農(nóng)用毒物：農(nóng)藥1、殺蟲劑如有機磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑等2、殺菌劑如有機硫類殺菌劑等3、殺鼠劑如氟乙酰胺、毒鼠強等4、除草劑如百草枯等毒物的分類（二）農(nóng)用毒物：農(nóng)藥70毒物的分類（三）植物性毒物1、含生物堿類植物如曼陀羅、馬錢子等2、含甙類植物如萬年青、苦杏仁等3、含毒蛋白類植物如蓖麻子、巴豆等4、含萜及內(nèi)酯類植物如苦楝子、雷公藤等5、含酚類植物如大麻子、狼毒等6、含其他毒素類植物如甜瓜蒂、八角蓮等7、其他如毒磨菇、油桐子等毒物的分類（三）植物性毒物71毒物的分類（四）動物性毒物1、動物咬、蟄中毒如毒蛇、毒蜘蛛等2、有毒動物或器官如河鲀魚、魚膽等毒物的分類（四）動物性毒物72毒物的分類（五）藥物過量（六）常生活用品如化妝品、消毒劑等（七）軍用毒物及化學品如軍用毒劑、縱火劑、發(fā)煙劑等毒物的分類（五）藥物過量73中毒途徑（一）消化道多由于誤食有毒的食物（二）呼吸道氣體毒物（三）皮膚（四）經(jīng)眼、口、胸腔、腹腔、陰道、直腸等處進入（五）經(jīng)創(chuàng)口或皮下注入（六）直接進入血液中毒途徑（一）消化道多由于誤食有毒的食物74急性中毒的診斷及急救原則發(fā)病急、來勢兇猛，病情發(fā)展與轉變十分迅速，急救治療必須爭分奪秒、樹立時間是生命的觀念，統(tǒng)一調(diào)度、合理分工、有序操作、忙而不亂，搶救成功與否與（1）正確的診斷、確定中毒的毒物與數(shù)量（2）及時恰當?shù)闹委煷胧┘毙灾卸镜脑\斷及急救原則發(fā)病急、來勢兇猛，病情發(fā)展與轉變十分75診斷重要根據(jù)：中毒病人的病史、臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）、并參考實驗室結果，必要時作毒物分析及現(xiàn)場調(diào)查。完整的診斷包括：引起中毒的毒物的品種、病變性質(zhì)及嚴重程度。診斷重要根據(jù)：中毒病人的病史、臨床表76診斷

1、詳細的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。詢問病史應盡量明確以下幾點：（1）誰中毒？大批中毒應排除非中毒者（2）何種毒物中毒？是否混合中毒（3）何時中毒？時間（4）如何中毒？途經(jīng)及毒物數(shù)量（5）經(jīng)何處理？用過的治療措施、治療藥物、劑量及對治療的反應診斷

1、詳細的中毒病史是診斷的首要77下列情況應考慮中毒的可能性（1）不明病因的多系統(tǒng)損害（2）難以解釋的精神改變（3）外傷，特別是年青人難以解釋的摔傷（4）年青患者不明原因的心律失?；蛐赝矗?）火場救下來的患者或與毒物接觸者出現(xiàn)臨床癥狀（6）不明原因的代謝性酸中毒（7）兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡、精神癥狀或其他奇怪行為下列情況應考慮中毒的可能性（1）不明病因的多系統(tǒng)損害78臨床表現(xiàn)呼出氣、嘔吐物及體表氣味；皮膚粘膜顏色、溫度、皮炎表現(xiàn)、脫發(fā)；體溫；瞳孔、呼吸變化、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、尿的顏色等等臨床表現(xiàn)呼出氣、嘔吐物及體表氣味；皮膚粘膜顏色、溫度、皮炎表79實驗室檢查（1）特異性檢查有機磷農(nóng)藥：膽堿酯酶；一氧化碳中毒：碳氧血紅蛋白；亞硝酸鹽中毒：高鐵血紅蛋白含量；嘔吐物、排泄物、血、尿、唾液及剩余毒物的檢測與鑒定（2）非特異性檢查：三大常規(guī)、血糖、肌肝、尿素氮、心肌酶、肌電圖、X-線CT等實驗室檢查（1）特異性檢查有機磷農(nóng)藥：膽堿酯酶；一氧化碳中80救治原則阻止毒物繼續(xù)作用于人體及維持生命一、復蘇和穩(wěn)定生命體征：有心跳、呼吸驟停者首先進行心肺腦復蘇；保持呼吸道通暢、維持呼吸、循環(huán)功能、糾正低血壓及心律失常二、盡快排除未吸收的毒物，阻止毒物的進一步吸收三、促進已吸收毒物的排泄四、及時、正確使用特效解毒藥五、對癥及支持治療糾正水電解質(zhì)平衡紊亂救治原則阻止毒物繼續(xù)作用于人體及維持生命81根據(jù)毒物進入體內(nèi)途徑不同，采用不同排毒方法

1、呼吸道吸入中毒：立即將患者撤離中毒現(xiàn)場，搬至上風或側風方向，使之呼吸新鮮空氣，清除呼吸道分泌物和異物，保持氣道通暢2、經(jīng)皮膚吸收中毒：立即脫去污染衣物，用大量清水反復沖洗皮膚，特別應注意毛發(fā)、指甲、皮膚皺褶處的清洗；毒蛇或毒蟲咬傷，應緊扎傷口近心端，并切開創(chuàng)口排毒，用弱堿性或弱酸性液沖洗傷口根據(jù)毒物進入體內(nèi)途徑不同，采用不同排毒方法

1、呼吸道吸入中82經(jīng)口（胃腸道）攝入中毒催吐和洗胃催吐：方法簡單易行，應在洗胃之前施行，病人需神志清楚機械催吐：先飲用溫開水，用壓舌板、手指等刺激咽后壁，可反復進行，即口服洗胃?？诜粮菨{：10-20ml加入200ml，15-30分鐘后嘔吐阿撲嗎啡：興奮延髓嘔吐中樞0.1mg/kg經(jīng)口（胃腸道）攝入中毒催吐和洗胃催吐：83催吐的禁忌證1、誤服強酸、強堿或其他腐蝕性毒物，以及汽油、煤油等中毒者2、驚厥、昏迷、肺水腫、嚴重心血管疾病、食道靜脈曲張3、孕婦慎用催吐的禁忌證1、誤服強酸、強堿或其他腐蝕性毒物，以及汽油、煤84洗胃越早越好，一般攝入4-6小時內(nèi)洗胃效果最好，若攝入吸收及胃排空較慢的毒物，飽餐后服毒或用了減慢胃腸蠕動藥物，在口服后即使超過6小時仍要洗胃。如果毒物量大、毒性強、甚至12-18小時后仍可考慮用適當?shù)姆椒ㄇ宄竷?nèi)殘留的毒物。洗胃越早越好，一般攝入4-6小時內(nèi)85適應證1、口服毒物者，凡無禁忌證均應盡早洗胃2、雖經(jīng)催吐但不徹底，胃內(nèi)仍留存有毒物3、外院轉來的口服中毒者，仍需立即洗胃，以避免其洗胃不夠徹底4、需采取胃內(nèi)毒物進行毒理學檢驗適應證1、口服毒物者，凡無禁忌證均應盡早洗86禁忌證1、口服強酸、強堿及其他腐蝕劑2、誤服揮發(fā)性烴類化合物（石油制品）如汽油、煤油，誤服引起類脂質(zhì)肺炎3、患者有食道靜脈曲張、重癥心肺疾病及上消化道出血4、急性中毒伴驚厥尚未控制者5、深度昏迷、休克患者血壓尚未糾正應慎重6、估計服毒時間超過4-6小時（相對）禁忌證1、口服強酸、強堿及其他腐蝕劑87洗胃液及洗胃方法洗胃液：一般用清水作洗胃液，需加溫，如已知毒物種類，應以相應的解毒劑洗胃洗胃方法：體位：側臥位（左）或平臥位，頭偏向一側1、手工操作法2、電動吸引器洗胃法3、電動洗胃機洗胃法300一500毫升/次正壓〈40kpa負壓<6.7kpa4剖腹胃造瘺洗胃術及洗腸術洗胃液及洗胃方法洗胃液：一般用清水作洗胃液，需加溫，如已知毒88注意事項1洗胃液溫度一般為30-35co，成人每次300-500ml，小兒按每次10-20ml/Kg,反復多次,直到徹底清除毒物為止.2有些毒物經(jīng)胃腸道吸收后又從粘膜排出,還有部分毒物以顆粒或嵌入胃粘膜皺襞之內(nèi),長時間未排入腸道,因此需要重復多次洗胃3首次抽出的胃內(nèi)容物應留取樣品作毒物鑒定4洗胃時灌入量應與吸出量相等5若出現(xiàn)上腹疼痛或洗出液為血性應立即停止洗胃,并作相應處理6拔胃管時應將胃內(nèi)液體完全吸出注意事項1洗胃液溫度一般為30-35co，成人每次300-89導瀉及灌腸常用滲透性瀉劑:硫酸鎂

硫酸鈉

甘露醇

山梨醇等灌腸1%鹽水或溫肥皂水高位連續(xù)沖洗導瀉及灌腸常用滲透性瀉劑:硫酸鎂硫酸鈉甘露醇山梨醇等90吸附劑與潤滑劑活性炭是強力吸附劑

潤滑劑:生蛋清

牛奶

米湯

面糊等吸附劑與潤滑劑活性炭是強力吸附劑91促進已吸收毒物的排瀉

1利尿排毒

條件(1)患者腎功能良好或腎功能損害不嚴重(2)吸收的毒物可以經(jīng)腎臟排泄,且可隨尿量的增加而加速排泄

速尿20%甘露醇2血液凈化

可有效清除體內(nèi)有毒物質(zhì)達到促進已吸收毒物從體內(nèi)排出的效果,已成為現(xiàn)代急性中毒救治的重要手段.包括血液透析血液灌注腹膜透析血漿置換換血療法高壓氧治療等促進已吸收毒物的排瀉

1利尿排毒條件(1)患者腎功能良好92使用特效解毒劑特效解毒劑專一性高,療效好,急性中毒診斷明確后,特效解毒劑應及早合理地使用使用特效解毒劑特效解毒劑專一性高,療效好,急性中毒診斷明確后93使用特效解毒劑特效解毒劑適應證納洛酮阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒氯解磷定、碘解磷定有機磷化合物中毒阿托品、有機磷化合物中毒二巰丁二鈉、二巰丙磺鈉砷、汞、銻等中毒依地酸鈣鈉、鉛、銅、鎘、鈷等中毒普魯士藍（亞鐵氰化鐵）鉈中毒使用特效解毒劑特效解毒劑94使用特效解毒劑去鐵胺爭性鐵劑過量中毒亞甲藍（美藍）亞硝酸鈉、苯胺等中毒維生素K1抗凝血類殺鼠劑中毒氟馬西尼苯二氮卓類藥物中毒維生素B6肼類（含異煙肼）中毒亞硝酸鈉、亞硝酸異戊酯氰化物中毒使用特效解毒劑去鐵胺95使用特效解毒劑硫代硫酸鈉氰化物中毒乙醇甲醇中毒毒扁豆堿、催醒寧莨菪類藥物中毒乙酰半胱氨酸（痰易凈）對乙酰氨基酚（撲熱息痛）中毒乙酰胺（解氟靈）有機氟農(nóng)藥中毒氧、高壓氧一氧化碳中毒特慢性地高辛抗體片段地高辛類藥物中毒各種抗毒血清肉毒、蛇毒、蜘蛛毒等中毒使用特效解毒劑硫代硫酸鈉96對癥支持治療

EICU給氧、輸液、維持電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染、抗休克等。對癥支持治療

EICU97急性一氧化碳中毒

一氧化碳（carbonmonoxide，CO）凡含碳的物質(zhì)燃燒不完全時均可產(chǎn)生一氧化碳，人體吸入CO后，CO通過肺泡進入血液與血紅蛋白生成碳氧血紅蛋白，導致機體急性缺氧，臨床上稱為急性一氧化碳中毒。急性一氧化碳中毒一氧化碳（carbonmonoxide，98病因生產(chǎn)性工業(yè)生產(chǎn)中合成光氣、甲醇、羥基鎳等都有一氧化碳，天然瓦斯和石油燃料燃燒不完全、煉鋼、煉鐵、煉焦碳、礦井放炮、內(nèi)燃機排泄的廢氣等。如防護不周或通風不良時以及煤氣管道泄漏均可引起急性一氧化碳中毒。病因生產(chǎn)性工業(yè)生產(chǎn)中合成光氣、甲醇、99病因生活性家庭使用的煤氣爐或煤氣熱水器，排泄廢氣不良時，每分鐘可逸出的一氧化碳約0.001m3。北方的燃煤爐煙囪阻塞時，逸出的一氧化碳含量可達30%，是造成生活性一氧化碳中毒的主要因素病因生活性家庭使用的煤氣爐或煤氣熱水器，100發(fā)病機制一氧化碳與Hb親和力比氧與Hb親和力大200-300倍，而碳氧血紅蛋白（HbCO）的離解速度比氧合血紅蛋白（HbO2）的離解速度慢3600倍，因此，一氧化碳吸人后，血液中HbCO急劇增加并且較長時問存留于血液中，而HbO2急劇下降，使血液運氧障礙，造成機體急性低氧血癥，導致組織缺氧和全身器官和組織損傷。發(fā)病機制一氧化碳與Hb親和力比氧與Hb親和力大200-300101臨床表現(xiàn)急性中毒按中毒程度可分為三級。1輕度中毒血液中碳氧血紅蛋白約在10％～20％，病人有頭痛、眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力，可有短暫的暈厥，當吸人新鮮空氣后癥狀迅速消失。臨床表現(xiàn)急性中毒102臨床表現(xiàn)2中度中毒血液中碳氧血紅蛋白約在30％-40％，除前述癥狀外，病人可有昏迷或虛脫，皮膚和粘膜呈櫻桃紅色。及時搶救，吸人新鮮空氣或加壓氧氣吸人后，可較快清醒，數(shù)日恢復，一般無后遺癥。臨床表現(xiàn)2中度中毒血液中碳氧血紅蛋白約在30％-40％，103臨床表現(xiàn)3嚴重中毒血液中碳氧血紅蛋白約在50％以上，患者呈深昏迷各種反射消失，瞳孔散大，血壓下降，呼吸不規(guī)則，嚴重者可持續(xù)數(shù)小時，甚至幾天，常?？刹l(fā)腦水腫、心肌損害，出現(xiàn)心律紊亂及傳導阻滯、中毒性肝炎、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭等。病人的皮膚粘膜往往表現(xiàn)為蒼白及青紫．若深度昏迷清醒后、部分病人可出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀。臨床表現(xiàn)3嚴重中毒血液中碳氧血紅蛋白約在50％以上，104急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病急性一氧化碳中毒患者，在意識障礙恢復后，經(jīng)過2-60天的“假愈期”，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：①精神意識障礙：癡呆狀態(tài)、瞻妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)；②錐體外系神經(jīng)障礙，震顫麻痹綜合征；③錐體系神經(jīng)損害；偏癱，病理反射陽性；④大腦皮層局灶性功能障礙：失語，失明，繼發(fā)性癲痛。急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病急性一氧化碳中毒患者，在意識障礙恢復105診斷1有吸人一氧化碳史。2典型臨床表現(xiàn)。3實驗室檢查診斷1有吸人一氧化碳史。106鑒別診斷

（1）急性腦血管?。?）糖尿病酮癥酸中毒（3）尿毒癥（4）肝性腦?。?）肺性腦?。?）其他急性中毒引起的昏迷鑒別診斷

（1）急性腦血管病107院前急救（1）迅速脫離中毒環(huán)境一氧化碳氣體比空氣略輕，急救者可選取低姿或俯伏進入中毒現(xiàn)場，立即打開門窗，盡快使中毒現(xiàn)場與外環(huán)境空氣流通。將患者迅速移到空氣新鮮、通風良好處，保持呼吸道通暢，有條件盡快使患者吸O2。（2）轉運清醒的一氧化碳中毒病人，保持無障礙呼吸，有條件應持續(xù)吸O2，昏迷的一氧化碳中毒病人，除持續(xù)吸O2外，應注意呼吸道護理，避免呼吸道異物阻塞，如有條件，可開放氣道，高流量吸O2。院前急救（1）迅速脫離中毒環(huán)境一氧化碳氣體比空氣略輕，108急診治療盡快給氧，促使HbCO解離，以HbO2代替HbCO。吸氧是搶救一氧化碳中毒病人的重要環(huán)節(jié)之一，中毒程度不太嚴重的病人可用鼻導管給氧4～6L／min中毒嚴重的病人可用面罩或高濃度吸氧8～10L／min，有條件病人應做高壓氧治療。高壓氧可顯著改善腦細胞的代謝，亦可以改變由于缺氧所致血管通透性異常，可迅速去除體內(nèi)一氧化碳。急診治療109高壓氧治療指征（1）急性中、重度一氧化碳中毒，或出現(xiàn)過呼吸、心跳停止者；（2）中毒后昏迷時間>4h,或暴露于高濃度co>8h,經(jīng)搶救后病情反復者；（3）出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀者；（4）意識恢復，但血COHb一度升高，尤其>3o%者；(5)腦電圖、頭部CT檢查異常者；（6）孕婦和嬰兒、或40歲以上及輕度中毒持續(xù)存在頭痛、頭暈、乏力等。高壓氧治療指征（1）急性中、重度一氧化碳中毒，或出現(xiàn)過呼吸、110急診治療3、輸血，換血．可補充病人的氧合Hb,改善織織氧合。4.防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24-48h發(fā)展到高峰，可靜脈快速滿注甘露醇、呋塞米或利尿酸鈉脫水。三磷酸腺甘，腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松等也有助于緩解腦水腫。如有頻繁的抽搐，可用鎮(zhèn)靜劑，如地西半、水合氯醛等控制。5、促進腦細胞功能的恢復可適當補充腦細胞代謝需要的物質(zhì)，如葡萄糖，維生素B、C、ATP、輔酶-A等。急診治療3、輸血，換血．可補充病人的氧合Hb,改善織織氧合。111食物中毒食物中毒（foodpoisoning）進食有毒食物引起的食源性疾病的總稱應與急性胃腸炎、過敏等區(qū)別食物中毒食物中毒（foodpoisoning）進食有毒食112分類1細菌性食物中毒（1）胃腸型（2