癌癥患者的疼痛控制課件

癌癥患者的疼痛控制xx醫(yī)師血液暨腫瘤科1謝謝觀賞2019-6-29癌癥患者的疼痛控制xx醫(yī)師1謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛問卷2001

您是否有過疼痛的困擾?53.5%您覺得當(dāng)時疼痛的程度

輕微29.3%中度35.6%最痛35.2%您現(xiàn)在有無服用控制疼痛的止痛藥物?58%服用止痛藥物后,您對疼痛問題的改善情況滿意嗎?64.2%verytoSatisfied2謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛問卷2001您是否有過疼痛的困擾?53.5WHO及許多醫(yī)學(xué)會皆指出癌病疼痛可由一些簡單的治療方式在90%的患者得到有效的處置

.

但不幸的是與癌癥相關(guān)的疼痛問題，常常是被忽略而未有完善治療3謝謝觀賞2019-6-29WHO及許多醫(yī)學(xué)會皆指出癌病疼痛可由一些簡單的治療方式在90癌病疼痛控制的障礙醫(yī)護人員疼痛處置的知識不足疼痛評估不適當(dāng)對藥品管制法令的過分顧慮害怕導(dǎo)致患者成癮過分顧慮止痛藥物的副作用顧慮患者會對藥物產(chǎn)生抗藥性toleranttoanalgesics.4謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙醫(yī)護人員4謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙患者

猶豫告知疼痛顧慮會因而使醫(yī)師不能專心于其癌病恐懼疼痛可能是癌病惡化的征象怕未能表現(xiàn)為一“好”病患猶豫而未服用止痛藥物害怕成癮或被認為是一成癮者擔(dān)心藥物的副作用擔(dān)心藥越用越無效5謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙患者5謝謝觀賞2019-6-29治療癌癥的疼痛之三大原則疼痛評估選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǔ掷m(xù)照顧聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織6謝謝觀賞2019-6-29治療癌癥的疼痛之三大原則疼痛評估6謝謝觀賞2019-6-29疼痛評估疼痛評估的目的是為了詳盡了解患者病況,疼痛性質(zhì)與部位及患者所受的影響評估的內(nèi)容:詳細的病史理學(xué)檢查心理社會評估其他輔助性檢查7謝謝觀賞2019-6-29疼痛評估疼痛評估的目的是為了詳盡了解患者病況,疼痛性質(zhì)與部位評估的基本原則相信病人的疼痛抱怨仔細詢問癌癥及疼痛相關(guān)病史評估心理狀態(tài)、可請精神科協(xié)助進行理學(xué)、神經(jīng)學(xué)檢查開立診斷方式：如CT，bonescan，MRI開始治療疼痛以便利適當(dāng)檢驗重新評估治療的反應(yīng)再設(shè)計、討論進一步治療方式8謝謝觀賞2019-6-29評估的基本原則相信病人的疼痛抱怨8謝謝觀賞2019-6-29患者的自我評估報告Self-Report疼痛評估的主干可幫助患者描述:

疼痛PAIN部位LOCATION嚴(yán)重程度INTENSITYORSEVERITY加強或減輕的因素AGGRAVATINGANDRELIEVINGFACTORS疼痛的認知及反應(yīng)COGNITIVERESPONSETOPAIN疼痛控制的目標(biāo)GOALSFORPAINCONTROL9謝謝觀賞2019-6-29患者的自我評估報告Self-Report疼痛評估的主干9常用疼痛量表疼痛量表(VAS,VisualAnalogScale)：在一條10公分長度的水平直線，以最左處作為零點，代表完全無疼痛；直線的最右端為所能想象中最嚴(yán)重的疼痛，患者依其對所感疼痛的程度在直線上標(biāo)示。這是一個以患者本身疼痛經(jīng)驗來將疼痛的嚴(yán)重程度作一量化的表達，類似的疼痛在不同患者的經(jīng)驗感覺可能在量表上有全然不同的表達。

10謝謝觀賞2019-6-29常用疼痛量表疼痛量表(VAS,VisualAnalog持續(xù)疼痛評估

PainAssessment評估過程包括醫(yī)護人員與患者而且開始治療后要定期評估有新的疼痛要再做評估

在給藥物或非藥物治療疼痛后在適當(dāng)?shù)挠^察時間后即予評估11謝謝觀賞2019-6-29持續(xù)疼痛評估PainAssessment評估過程包括醫(yī)

癌癥疼痛了解疼痛之病理生理學(xué)機制,有助于醫(yī)師提供更有效的治療方式對某些病患而言,可能同時合并不同類別的疼痛癌癥疼痛型態(tài)體感性疼痛(Somaticpain)

內(nèi)臟性疼痛(Visceralpain)

神經(jīng)病變性疼痛(Neuropathicpain)12謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛了解疼痛之病理生理學(xué)機制,有助于醫(yī)師提供更有效的治體感性疼痛體表,肌肉和骨骼受損所引發(fā),如骨轉(zhuǎn)移這類疼痛病患可以明確指出痛處,其性質(zhì)常為刀刺痛(stabbing),銳痛(sharp),博動性疼痛(throbbing)等。此類疼痛對止痛藥物的反應(yīng)佳13謝謝觀賞2019-6-29體感性疼痛體表,肌肉和骨骼受損所引發(fā),如骨轉(zhuǎn)移13謝謝觀賞2內(nèi)臟性疼痛原因包括臟器受損,中空器官阻塞,平滑肌痙攣等定位困難,通常有悶痛(dull),絞痛(cramping)等,甚至?xí)圆幻鞯捏w表疼痛(referredpain)出現(xiàn)患者亦可能出現(xiàn)自主神經(jīng)障礙的癥狀,如惡心,嘔吐,低血壓,心博過緩,冒汗等大多數(shù)這類疼痛的患者需要接受鴉片類藥物止痛治療14謝謝觀賞2019-6-29內(nèi)臟性疼痛原因包括臟器受損,中空器官阻塞,平滑肌痙攣等14神經(jīng)病變性疼痛乃神經(jīng)組織受損所致,常會引起劇烈的疼痛患者會出現(xiàn)dysesthesias(不悅異常感),為從未經(jīng)歷過的不愉快感覺,屬于感覺異常的一種性質(zhì)多變化如灼痛(burning),刺痛(tingling),電擊痛(shock-like)其他尚包括觸摸痛(allodynia),痛覺過度(hyperalgesia)和遲鈍(hypalgesia)這類型的疼痛常需要合并輔助劑治療,如抗憂郁劑或抗痙攣劑15謝謝觀賞2019-6-29神經(jīng)病變性疼痛乃神經(jīng)組織受損所致,常會引起劇烈的疼痛15謝謝偶發(fā)痛IncidentPain指當(dāng)身體移動時會出現(xiàn)的疼痛治療方式通常和突發(fā)性疼痛相同其他的治療方式如下找出最理想的突發(fā)性疼痛止痛藥物在移動身體前,先服用突發(fā)疼痛型藥物作預(yù)期性疼痛的預(yù)防適當(dāng)?shù)厥褂梅区f片類止痛劑和輔助劑考慮放射型治療,神經(jīng)阻斷和手術(shù)治療16謝謝觀賞2019-6-29偶發(fā)痛IncidentPain指當(dāng)身體移動時會出現(xiàn)的疼痛特殊疼痛病況及并發(fā)癥的藥物治療

病況用藥原則骨折NSAIDs可考慮手術(shù)脊髓壓迫癥候群Dexamethasone10-100mgIV緊急放射線治療可考慮手術(shù)腸道阻塞評估手術(shù)，opioids控制疼痛上腔靜脈癥候群Dexamethasone10mgIV顱內(nèi)高壓Dexamethasone10mgIV,懷疑herniation可用100mgIV.Mannitol20%不宜使用opioids頑固型神經(jīng)病變性疼痛，如post-herpeticDexamethasone10mgIVPhenytoin15mg/kgIVloadLidocaine5mg/kgIVinfusion發(fā)炎性反應(yīng)疼痛，如骨轉(zhuǎn)移及肋膜炎疼痛NSAIDs17謝謝觀賞2019-6-29特殊疼痛病況及并發(fā)癥的藥物治療病況用藥原則骨折NSAIDs藥物治療原則

遵循藥物治療的基本原則，可控制70-90%的癌癥疼痛,例如世界衛(wèi)生組織基本原則如下：l

口服給藥“bymouth”l

按時給藥”bytheclock”l

依階段給藥“bytheladder”l

因人而異給藥“fortheindividual”l

注意細節(jié)“attentiontodetail”18謝謝觀賞2019-6-29藥物治療原則

遵循藥物治療的基本原則，可控制70-90%的癌WHO建議的止痛三階段治療準(zhǔn)則

StrongOpioids±Non-Opioids

Ex:Fentanyl-TTS,

Morphine,MethadoneSevere

WeakOpioids±Non-Opioids

Ex:.Codeine,Tramadol,Tilidin/NaloxonModerate

Non-Opioids

Ex:ASA,Ibuprofen,Diclofenac,Cox2-inhibitors,

Paracetamol,Metamizol,FlupirtinMildCo-analgesics19謝謝觀賞2019-6-29WHO建議的止痛三階段治療準(zhǔn)則 StrongOpioid癌癥疼痛藥物止痛療程應(yīng)顧及：

疼痛之長期、穩(wěn)定控制:以按時使用（bytheclock）的長效性鴉片類藥物達成（around-the-clockmedication）。突發(fā)性疼痛（breakthroughpain）之緩解:以按需要服用的短效性鴉片類偶發(fā)性疼痛（incidentpain）20謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛藥物止痛療程應(yīng)顧及：

疼痛之長期、穩(wěn)定控制:以按時使AcetaminophenandNSAIDs此類藥品僅限于緩解輕度體感性疼痛NSAIDs與鴉片類藥物合并使用,并未顯著減少癌癥疼痛患者的鴉片類藥物用量老年患者(>60y/o),患有慢性疾病如腎臟病,肝臟病或心衰竭的患者在投與這類藥物時,要小心謹慎副作用的發(fā)生對于吸煙者,有消化性潰瘍病史以及接受口服類固醇或抗凝血劑治療的患者也要小心使用這類藥物有天花板效應(yīng)(Ceilingeffect)(即在使用至一相當(dāng)劑量后,再增加劑量也不會有更好止痛效果)21謝謝觀賞2019-6-29AcetaminophenandNSAIDs此類藥品僅限AcetaminophenandNSAIDs建議口服,在發(fā)生惡心嘔吐時,可采用栓劑投與肌肉注射(IM)基于藥物吸收的不可靠即施打時的疼痛問題,一般不建議使用NSAIDs(Acetaminophen除外)對血小板功能會產(chǎn)生抑制作用,因此不適用于凝血障礙及出血傾向的患者若產(chǎn)生胃腸道副作用的風(fēng)險較高時,建議可于治療同時,給予misoprostol一天2~3次每次200mcg作為預(yù)防.若患者已出現(xiàn)胃腸道副作用,但仍需持續(xù)NSAIDs治療時,則可給予每天omeprazole20mg一次22謝謝觀賞2019-6-29AcetaminophenandNSAIDs建議口服,在鴉片類藥物在癌癥疼痛的控制上,鴉片類藥物為主要且最有效的藥物。對鴉片類藥物的誤解使得鴉片類藥物優(yōu)異的止痛效果無法發(fā)揮23謝謝觀賞2019-6-29鴉片類藥物在癌癥疼痛的控制上,鴉片類藥物為主要且最有效的藥物耐藥性(Tolerance)長期鴉片類藥物治療下的生理變化

劑量的增加通常反映癌癥病況的惡化

因耐藥性而需要接受鴉片類藥物劑量增加的病例并不常見

長期治療下，不少患者在不良反應(yīng)的表現(xiàn)上（如鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等），卻會因「副作用耐藥性」的出現(xiàn)而受益

24謝謝觀賞2019-6-29耐藥性(Tolerance)長期鴉片類藥物治療下的生理變化生理依賴性

長期鴉片類藥物治療下的生理變化，若治療突然中止／劑量驟降，患者會出現(xiàn)戒斷癥候群（withdrawalsyndrome）

鴉片類藥物的使用正確，生理依賴性并不會構(gòu)成鴉片類藥物治療的阻礙

戒斷癥候群可藉著以下措施加以預(yù)防：避免使用鴉片類藥物受體之partialagonists或mixedagonist-antagonists非必要時（例如顯著之呼吸抑制），避免使用鴉片類藥物

拮抗劑(antagonist)謹慎進行鴉片類藥物劑量之減量過程。

25謝謝觀賞2019-6-29生理依賴性長期鴉片類藥物治療下的生理變化，若治療突然中止／弱效鴉片藥物WeakOpioids弱效鴉片藥物包括codeine,tramadol,anddextropropoxyphene。通常用于輕度到中度的疼痛。沒有證據(jù)顯示一弱效鴉片藥物效果優(yōu)于另一者。和dextropropoxyphene比較,codeine在耐受性方面較好且較常被建議使用。Tramadol是一個對monoaminergicsystem會產(chǎn)生影響的類鴉片藥物,但在臨床劑量范圍內(nèi),其止痛效果和劑量調(diào)整空間有限。若任一弱效鴉片藥物,無論單獨治療或與非鴉片藥物合并投與,無法達到足夠的疼痛控制時,應(yīng)直接進行第三階段的疼痛治療26謝謝觀賞2019-6-29弱效鴉片藥物WeakOpioids弱效鴉片藥物包括cod鴉片類藥物給藥原則對大部分的癌癥疼痛患者而言,穩(wěn)定而有效的疼痛控制有賴于定時投與日夜連續(xù)型(around-the-clock)鴉片類藥物和需要時投與突發(fā)疼痛型鴉片類藥物。每次突發(fā)疼痛型鴉片類藥物的劑量為日夜連續(xù)型鴉片類藥物全日劑量的1/6(or5~15%),且使用次數(shù)以一天內(nèi)不超過3次為原則。雖然嗎啡可同時作為日夜連續(xù)型和突發(fā)疼痛型止痛用藥,但為了促進患者對長期疼痛治療的醫(yī)屬順從性,日夜連續(xù)型止痛用藥仍以長效型嗎啡或是Durogesic為最適合。27謝謝觀賞2019-6-29鴉片類藥物給藥原則對大部分的癌癥疼痛患者而言,穩(wěn)定而有效的AHCPR癌癥疼痛共識癌癥疼痛處理應(yīng)以”最無侵入性”及”最簡單給藥時間”的治療方式優(yōu)先使用?？诜蚴谴┢べN片劑型為優(yōu)先選擇方式。注射劑型只有在簡單,無侵入性和最小傷害性的方法都無法投與時,才可使用。針劑嗎啡的生體可用率約為口服劑型的2~3倍,因此在進行口服劑和針劑轉(zhuǎn)換時,需作出劑量上相對的調(diào)整。28謝謝觀賞2019-6-29AHCPR癌癥疼痛共識癌癥疼痛處理應(yīng)以”最無侵入性”及”最簡鴉片藥物劑量短效鴉片藥物,如嗎啡和codeine的止痛效果開始于投與后30分鐘,持續(xù)大約四小時,因此這些藥物每四小時投與一次?？蒯屝涂诜┬?如MSContin的效果開始于投與后1小時,高峰值發(fā)生在2~3小時,且持續(xù)12小時,因此通常每12小時投與一次。然而有少部分病患(10%~20%)需要每8小時投與。Durogesic的疼痛緩解效果開始于初次投藥后6~12小時,高峰值在24~48小時,持續(xù)作用72小時。所以,Durogesic貼片通常每72小時更換一次(有小部份病患需要48小時更換一次)。29謝謝觀賞2019-6-29鴉片藥物劑量短效鴉片藥物,如嗎啡和codeine的止痛效果開口服Morphine–劑量調(diào)整常用的起始劑量為短效型嗎啡5-10mg,q4h再加上24小時劑量的1/6作為急救劑量。在第一天完成治療之后,醫(yī)師可將患者使用的短效性嗎啡24小時總計量除以6,而算出調(diào)整后的新劑量。如果臨床上缺乏急救藥物劑量數(shù)據(jù),而臨床上患者仍有明顯疼痛時,劑量增加的增幅亦可采用嗎啡每日總劑量的30~50%。30謝謝觀賞2019-6-29口服Morphine–劑量調(diào)整常用的起始劑量為短效型嗎長效嗎啡的使用患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天后,為提升患者的醫(yī)囑順服性,可將其轉(zhuǎn)換為長效嗎啡。將病患過去24小時所投與的短效嗎啡劑量除以2,改為每12小時投與一次MSContin。當(dāng)實施轉(zhuǎn)換時,患者只需以MSContin直接取代下一劑之日夜連續(xù)型短效性嗎啡,不必同時服用兩者。在轉(zhuǎn)換至口服長效性嗎啡后,醫(yī)師仍應(yīng)繼續(xù)給予適當(dāng)劑量之突發(fā)疼痛型藥物。31謝謝觀賞2019-6-29長效嗎啡的使用患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天后,為TransdermalFentanyl(Durogesic)Durogesic無天花板效應(yīng)?？梢阑颊叩男枰{(diào)整劑量,直到順利達成疼痛控制的目標(biāo)或出現(xiàn)難以處理的副作用。對從未使用過鴉片類藥物的病患初次投與Durogesic的劑量建議以最小劑量25μg/h投與,同時合并適量的突發(fā)疼痛型藥物,如需要時投與短效型嗎啡5-10mg(一天投與次數(shù)不超過三次)。32謝謝觀賞2019-6-29TransdermalFentanyl(Durogesi鴉片藥物轉(zhuǎn)換為Durogesic1.計算過去24小時口服嗎啡的總劑量,口服嗎啡的劑量為非經(jīng)腸道吸收嗎啡劑量之3倍(IV),2倍(SC)。2.將口服嗎啡的劑量(mg/day)依照等止痛劑量轉(zhuǎn)換為Durogesic劑量(μg/h)

常用轉(zhuǎn)換比例:口服嗎啡劑量Amg/day=DurogesicA/2μg/h(最接近者)

例如oralmorphine60mg=Duragesic60/2=30,取25μg/h.

3.Durogesic治療期間,突發(fā)疼痛型藥物為步驟1劑量的1/6(or5~15%),投與次數(shù)每日不超過3次33謝謝觀賞2019-6-29鴉片藥物轉(zhuǎn)換為Durogesic1.計算過去24小時口服嗎啡鴉片類的副作用鴉片治療會產(chǎn)生預(yù)期性的副作用。在開始治療之前,應(yīng)和病患針對副作用進行說明。一些副作用,象是鎮(zhèn)靜,惡心,會隨著時間而消逝,但有一些則會一直持續(xù)。經(jīng)由適當(dāng)?shù)闹委煷蟛糠值母弊饔枚伎梢缘玫竭m當(dāng)?shù)目刂?4謝謝觀賞2019-6-29鴉片類的副作用鴉片治療會產(chǎn)生預(yù)期性的副作用。在開始治療之前,呼吸抑制少有患者會因接受鴉片類藥物治療而發(fā)生具有生命威脅的呼吸抑制現(xiàn)象病患在投與鴉片類藥物7-10天之后,會出現(xiàn)耐藥性。給予naloxone治療因鴉片類藥物引起的呼吸抑制時,必須以小幅度的劑量來調(diào)整。因naloxone的半衰期很短,所以必須重復(fù)地投與(eg:0.04-0.1mg/1-2min),且小心觀察患者,直至呼吸速率恢復(fù)正常為止。35謝謝觀賞2019-6-29呼吸抑制少有患者會因接受鴉片類藥物治療而發(fā)生具有生命威脅的呼止痛輔助劑Adjuvant輔助劑均可應(yīng)用于癌癥疼痛治療的各階段中，與主要止痛劑合并使用。如灼痛(burning),刺痛(tingling),刀刺痛(stabbing),電擊痛(shock-like)或神經(jīng)病變性疼痛常需要合并輔助劑治療,如抗憂郁劑或抗痙攣劑。臨床上，需監(jiān)測血中藥物濃度以避免產(chǎn)生毒性。36謝謝觀賞2019-6-29止痛輔助劑Adjuvant輔助劑均可應(yīng)用于癌癥疼痛治療的各類型藥名常用劑量抗憂郁劑amitriptyline10-150mg/天desipramine10-150mg/天maprotiline50-300mg/天paroxetine10-60mg/天抗痙攣劑carbamazepine100mg每天3次－400mg每天3次valproate500mg每天3次－1000mg每天3次gabapentin100mg每天3次－1,000mg每天3次clonazepam0.5mg每天2次－4mg每天2次37謝謝觀賞2019-6-29類型藥名常用劑量抗憂郁劑amitriptyline10-15良好的疼痛控制評估:較好的評估技巧信心:使用鴉片類藥物時有較多的信心知識:對各種止痛藥的了解平衡:在副作用及止痛效果上取得平衡的能力38謝謝觀賞2019-6-29良好的疼痛控制評估:較好的評估技巧38謝謝觀賞2019-6-39謝謝觀賞2019-6-2939謝謝觀賞2019-6-29癌癥患者的疼痛控制xx醫(yī)師血液暨腫瘤科40謝謝觀賞2019-6-29癌癥患者的疼痛控制xx醫(yī)師1謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛問卷2001

您是否有過疼痛的困擾?53.5%您覺得當(dāng)時疼痛的程度

輕微29.3%中度35.6%最痛35.2%您現(xiàn)在有無服用控制疼痛的止痛藥物?58%服用止痛藥物后,您對疼痛問題的改善情況滿意嗎?64.2%verytoSatisfied41謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛問卷2001您是否有過疼痛的困擾?53.5WHO及許多醫(yī)學(xué)會皆指出癌病疼痛可由一些簡單的治療方式在90%的患者得到有效的處置

.

但不幸的是與癌癥相關(guān)的疼痛問題，常常是被忽略而未有完善治療42謝謝觀賞2019-6-29WHO及許多醫(yī)學(xué)會皆指出癌病疼痛可由一些簡單的治療方式在90癌病疼痛控制的障礙醫(yī)護人員疼痛處置的知識不足疼痛評估不適當(dāng)對藥品管制法令的過分顧慮害怕導(dǎo)致患者成癮過分顧慮止痛藥物的副作用顧慮患者會對藥物產(chǎn)生抗藥性toleranttoanalgesics.43謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙醫(yī)護人員4謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙患者

猶豫告知疼痛顧慮會因而使醫(yī)師不能專心于其癌病恐懼疼痛可能是癌病惡化的征象怕未能表現(xiàn)為一“好”病患猶豫而未服用止痛藥物害怕成癮或被認為是一成癮者擔(dān)心藥物的副作用擔(dān)心藥越用越無效44謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙患者5謝謝觀賞2019-6-29治療癌癥的疼痛之三大原則疼痛評估選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǔ掷m(xù)照顧聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織45謝謝觀賞2019-6-29治療癌癥的疼痛之三大原則疼痛評估6謝謝觀賞2019-6-29疼痛評估疼痛評估的目的是為了詳盡了解患者病況,疼痛性質(zhì)與部位及患者所受的影響評估的內(nèi)容:詳細的病史理學(xué)檢查心理社會評估其他輔助性檢查46謝謝觀賞2019-6-29疼痛評估疼痛評估的目的是為了詳盡了解患者病況,疼痛性質(zhì)與部位評估的基本原則相信病人的疼痛抱怨仔細詢問癌癥及疼痛相關(guān)病史評估心理狀態(tài)、可請精神科協(xié)助進行理學(xué)、神經(jīng)學(xué)檢查開立診斷方式：如CT，bonescan，MRI開始治療疼痛以便利適當(dāng)檢驗重新評估治療的反應(yīng)再設(shè)計、討論進一步治療方式47謝謝觀賞2019-6-29評估的基本原則相信病人的疼痛抱怨8謝謝觀賞2019-6-29患者的自我評估報告Self-Report疼痛評估的主干可幫助患者描述:

疼痛PAIN部位LOCATION嚴(yán)重程度INTENSITYORSEVERITY加強或減輕的因素AGGRAVATINGANDRELIEVINGFACTORS疼痛的認知及反應(yīng)COGNITIVERESPONSETOPAIN疼痛控制的目標(biāo)GOALSFORPAINCONTROL48謝謝觀賞2019-6-29患者的自我評估報告Self-Report疼痛評估的主干9常用疼痛量表疼痛量表(VAS,VisualAnalogScale)：在一條10公分長度的水平直線，以最左處作為零點，代表完全無疼痛；直線的最右端為所能想象中最嚴(yán)重的疼痛，患者依其對所感疼痛的程度在直線上標(biāo)示。這是一個以患者本身疼痛經(jīng)驗來將疼痛的嚴(yán)重程度作一量化的表達，類似的疼痛在不同患者的經(jīng)驗感覺可能在量表上有全然不同的表達。

49謝謝觀賞2019-6-29常用疼痛量表疼痛量表(VAS,VisualAnalog持續(xù)疼痛評估

PainAssessment評估過程包括醫(yī)護人員與患者而且開始治療后要定期評估有新的疼痛要再做評估

在給藥物或非藥物治療疼痛后在適當(dāng)?shù)挠^察時間后即予評估50謝謝觀賞2019-6-29持續(xù)疼痛評估PainAssessment評估過程包括醫(yī)

癌癥疼痛了解疼痛之病理生理學(xué)機制,有助于醫(yī)師提供更有效的治療方式對某些病患而言,可能同時合并不同類別的疼痛癌癥疼痛型態(tài)體感性疼痛(Somaticpain)

內(nèi)臟性疼痛(Visceralpain)

神經(jīng)病變性疼痛(Neuropathicpain)51謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛了解疼痛之病理生理學(xué)機制,有助于醫(yī)師提供更有效的治體感性疼痛體表,肌肉和骨骼受損所引發(fā),如骨轉(zhuǎn)移這類疼痛病患可以明確指出痛處,其性質(zhì)常為刀刺痛(stabbing),銳痛(sharp),博動性疼痛(throbbing)等。此類疼痛對止痛藥物的反應(yīng)佳52謝謝觀賞2019-6-29體感性疼痛體表,肌肉和骨骼受損所引發(fā),如骨轉(zhuǎn)移13謝謝觀賞2內(nèi)臟性疼痛原因包括臟器受損,中空器官阻塞,平滑肌痙攣等定位困難,通常有悶痛(dull),絞痛(cramping)等,甚至?xí)圆幻鞯捏w表疼痛(referredpain)出現(xiàn)患者亦可能出現(xiàn)自主神經(jīng)障礙的癥狀,如惡心,嘔吐,低血壓,心博過緩,冒汗等大多數(shù)這類疼痛的患者需要接受鴉片類藥物止痛治療53謝謝觀賞2019-6-29內(nèi)臟性疼痛原因包括臟器受損,中空器官阻塞,平滑肌痙攣等14神經(jīng)病變性疼痛乃神經(jīng)組織受損所致,常會引起劇烈的疼痛患者會出現(xiàn)dysesthesias(不悅異常感),為從未經(jīng)歷過的不愉快感覺,屬于感覺異常的一種性質(zhì)多變化如灼痛(burning),刺痛(tingling),電擊痛(shock-like)其他尚包括觸摸痛(allodynia),痛覺過度(hyperalgesia)和遲鈍(hypalgesia)這類型的疼痛常需要合并輔助劑治療,如抗憂郁劑或抗痙攣劑54謝謝觀賞2019-6-29神經(jīng)病變性疼痛乃神經(jīng)組織受損所致,常會引起劇烈的疼痛15謝謝偶發(fā)痛IncidentPain指當(dāng)身體移動時會出現(xiàn)的疼痛治療方式通常和突發(fā)性疼痛相同其他的治療方式如下找出最理想的突發(fā)性疼痛止痛藥物在移動身體前,先服用突發(fā)疼痛型藥物作預(yù)期性疼痛的預(yù)防適當(dāng)?shù)厥褂梅区f片類止痛劑和輔助劑考慮放射型治療,神經(jīng)阻斷和手術(shù)治療55謝謝觀賞2019-6-29偶發(fā)痛IncidentPain指當(dāng)身體移動時會出現(xiàn)的疼痛特殊疼痛病況及并發(fā)癥的藥物治療

病況用藥原則骨折NSAIDs可考慮手術(shù)脊髓壓迫癥候群Dexamethasone10-100mgIV緊急放射線治療可考慮手術(shù)腸道阻塞評估手術(shù)，opioids控制疼痛上腔靜脈癥候群Dexamethasone10mgIV顱內(nèi)高壓Dexamethasone10mgIV,懷疑herniation可用100mgIV.Mannitol20%不宜使用opioids頑固型神經(jīng)病變性疼痛，如post-herpeticDexamethasone10mgIVPhenytoin15mg/kgIVloadLidocaine5mg/kgIVinfusion發(fā)炎性反應(yīng)疼痛，如骨轉(zhuǎn)移及肋膜炎疼痛NSAIDs56謝謝觀賞2019-6-29特殊疼痛病況及并發(fā)癥的藥物治療病況用藥原則骨折NSAIDs藥物治療原則

遵循藥物治療的基本原則，可控制70-90%的癌癥疼痛,例如世界衛(wèi)生組織基本原則如下：l

口服給藥“bymouth”l

按時給藥”bytheclock”l

依階段給藥“bytheladder”l

因人而異給藥“fortheindividual”l

注意細節(jié)“attentiontodetail”57謝謝觀賞2019-6-29藥物治療原則

遵循藥物治療的基本原則，可控制70-90%的癌WHO建議的止痛三階段治療準(zhǔn)則

StrongOpioids±Non-Opioids

Ex:Fentanyl-TTS,

Morphine,MethadoneSevere

WeakOpioids±Non-Opioids

Ex:.Codeine,Tramadol,Tilidin/NaloxonModerate

Non-Opioids

Ex:ASA,Ibuprofen,Diclofenac,Cox2-inhibitors,

Paracetamol,Metamizol,FlupirtinMildCo-analgesics58謝謝觀賞2019-6-29WHO建議的止痛三階段治療準(zhǔn)則 StrongOpioid癌癥疼痛藥物止痛療程應(yīng)顧及：

疼痛之長期、穩(wěn)定控制:以按時使用（bytheclock）的長效性鴉片類藥物達成（around-the-clockmedication）。突發(fā)性疼痛（breakthroughpain）之緩解:以按需要服用的短效性鴉片類偶發(fā)性疼痛（incidentpain）59謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛藥物止痛療程應(yīng)顧及：

疼痛之長期、穩(wěn)定控制:以按時使AcetaminophenandNSAIDs此類藥品僅限于緩解輕度體感性疼痛NSAIDs與鴉片類藥物合并使用,并未顯著減少癌癥疼痛患者的鴉片類藥物用量老年患者(>60y/o),患有慢性疾病如腎臟病,肝臟病或心衰竭的患者在投與這類藥物時,要小心謹慎副作用的發(fā)生對于吸煙者,有消化性潰瘍病史以及接受口服類固醇或抗凝血劑治療的患者也要小心使用這類藥物有天花板效應(yīng)(Ceilingeffect)(即在使用至一相當(dāng)劑量后,再增加劑量也不會有更好止痛效果)60謝謝觀賞2019-6-29AcetaminophenandNSAIDs此類藥品僅限AcetaminophenandNSAIDs建議口服,在發(fā)生惡心嘔吐時,可采用栓劑投與肌肉注射(IM)基于藥物吸收的不可靠即施打時的疼痛問題,一般不建議使用NSAIDs(Acetaminophen除外)對血小板功能會產(chǎn)生抑制作用,因此不適用于凝血障礙及出血傾向的患者若產(chǎn)生胃腸道副作用的風(fēng)險較高時,建議可于治療同時,給予misoprostol一天2~3次每次200mcg作為預(yù)防.若患者已出現(xiàn)胃腸道副作用,但仍需持續(xù)NSAIDs治療時,則可給予每天omeprazole20mg一次61謝謝觀賞2019-6-29AcetaminophenandNSAIDs建議口服,在鴉片類藥物在癌癥疼痛的控制上,鴉片類藥物為主要且最有效的藥物。對鴉片類藥物的誤解使得鴉片類藥物優(yōu)異的止痛效果無法發(fā)揮62謝謝觀賞2019-6-29鴉片類藥物在癌癥疼痛的控制上,鴉片類藥物為主要且最有效的藥物耐藥性(Tolerance)長期鴉片類藥物治療下的生理變化

劑量的增加通常反映癌癥病況的惡化

因耐藥性而需要接受鴉片類藥物劑量增加的病例并不常見

長期治療下，不少患者在不良反應(yīng)的表現(xiàn)上（如鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等），卻會因「副作用耐藥性」的出現(xiàn)而受益

63謝謝觀賞2019-6-29耐藥性(Tolerance)長期鴉片類藥物治療下的生理變化生理依賴性

長期鴉片類藥物治療下的生理變化，若治療突然中止／劑量驟降，患者會出現(xiàn)戒斷癥候群（withdrawalsyndrome）

鴉片類藥物的使用正確，生理依賴性并不會構(gòu)成鴉片類藥物治療的阻礙

戒斷癥候群可藉著以下措施加以預(yù)防：避免使用鴉片類藥物受體之partialagonists或mixedagonist-antagonists非必要時（例如顯著之呼吸抑制），避免使用鴉片類藥物

拮抗劑(antagonist)謹慎進行鴉片類藥物劑量之減量過程。

64謝謝觀賞2019-6-29生理依賴性長期鴉片類藥物治療下的生理變化，若治療突然中止／弱效鴉片藥物WeakOpioids弱效鴉片藥物包括codeine,tramadol,anddextropropoxyphene。通常用于輕度到中度的疼痛。沒有證據(jù)顯示一弱效鴉片藥物效果優(yōu)于另一者。和dextropropoxyphene比較,codeine在耐受性方面較好且較常被建議使用。Tramadol是一個對monoaminergicsystem會產(chǎn)生影響的類鴉片藥物,但在臨床劑量范圍內(nèi),其止痛效果和劑量調(diào)整空間有限。若任一弱效鴉片藥物,無論單獨治療或與非鴉片藥物合并投與,無法達到足夠的疼痛控制時,應(yīng)直接進行第三階段的疼痛治療65謝謝觀賞2019-6-29弱效鴉片藥物WeakOpioids弱效鴉片藥物包括cod鴉片類藥物給藥原則對大部分的癌癥疼痛患者而言,穩(wěn)定而有效的疼痛控制有賴于定時投與日夜連續(xù)型(around-the-clock)鴉片類藥物和需要時投與突發(fā)疼痛型鴉片類藥物。每次突發(fā)疼痛型鴉片類藥物的劑量為日夜連續(xù)型鴉片類藥物全日劑量的1/6(or5~15%),且使用次數(shù)以一天內(nèi)不超過3次為原則。雖然嗎啡可同時作為日夜連續(xù)型和突發(fā)疼痛型止痛用藥,但為了促進患者對長期疼痛治療的醫(yī)屬順從性,日夜連續(xù)型止痛用藥仍以長效型嗎啡或是Durogesic為最適合。66謝謝觀賞2019-6-29鴉片類藥物給藥原則對大部分的癌癥疼痛患者而言,穩(wěn)定而有效的AHCPR癌癥疼痛共識癌癥疼痛處理應(yīng)以”最無侵入性”及”最簡單給藥時間”的治療方式優(yōu)先使用?？诜蚴谴┢べN片劑型為優(yōu)先選擇方式。注射劑型只有在簡單,無侵入性和最小傷害性的方法都無法投與時,才可使用。針劑嗎啡的生體可用率約為口服劑型的2~3倍,因此在進行口服劑和針劑轉(zhuǎn)換時,需作出劑量上相對的調(diào)整。67謝謝觀賞2019-6-29AHCPR癌癥疼痛共識癌癥疼痛處理應(yīng)以”最無侵入性”及”最簡鴉片藥物劑量短效鴉片藥物,如嗎啡和codeine的止痛效果開始于投與后30分鐘,持續(xù)大約四小時,因此這些藥物每四小時投與一次?？蒯屝涂诜┬?如MSContin的效果開始于投與后1小時,高峰值發(fā)生在2~3小時,且持續(xù)12小時,因此通常每12小時投與一次。然而有少部分病患(10%~20%)需要每8小時投與。Durogesic的疼痛緩解效果開始于初次投藥后6~12小時,高峰值在24~48小時,持續(xù)作用72小時。所以,Durogesic貼片通常每72小時更換一次(有小部份病患需要48小時更換一次)。68謝謝觀賞2019-6-29鴉片藥物劑量短效鴉片藥物,如嗎啡和codeine的止痛效果開口服Morphine–劑量調(diào)整常用的起始劑量為短效型嗎啡5-10mg,q4h再加上24小時劑量的1/6作為急救劑量。在第一天完成治療之后,醫(yī)師可將患者使用的短效性嗎啡24小時總計量除以6,而算出調(diào)整后的新劑量。如果臨床上缺乏急救藥物劑量數(shù)據(jù),而臨床上患者仍有明顯疼痛時,劑量增加的增幅亦可采用嗎啡每日總劑量的30~50%。69謝謝觀賞2019-6-29口服Morphine–劑量調(diào)整常用的起始劑量為短效型嗎長效嗎啡的使用患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天后,為提升患者的醫(yī)囑順服性,可將其轉(zhuǎn)換為長效嗎啡。將病患過去24小時所投與的短效嗎啡劑量除以2,改為每12小時投與一次MSContin。當(dāng)實施轉(zhuǎn)換時,患者只需以MSContin直接取代下一劑之日夜連續(xù)型短效性嗎啡,不必同時服用兩者。在轉(zhuǎn)換至口服長效性嗎啡后,醫(yī)師仍應(yīng)繼續(xù)給予適當(dāng)劑量之突發(fā)疼痛型藥物。70謝謝觀賞2019-6-29長效嗎啡的使用患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天后