甲狀腺手術課件1

甲狀腺手術手術室陳小會甲狀腺手術手術室陳小會1

手術方式1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除術2.甲狀腺次全切除術3.甲狀腺全切除術4.甲狀腺癌根治性切除術5.甲狀旁腺腫瘤切除術

2甲狀腺解剖我們每個人的頸部（脖子）下方，長著像蝴蝶（又像古代戰(zhàn)爭中的防御盾牌，呈H或U型）一樣的組織，叫做甲狀腺（如圖）甲狀腺解剖我們每個人的頸部（脖子）下方，長著像蝴蝶（又像古代3甲狀腺功能甲狀腺的主要功能是攝取、貯存碘，

合成和分泌甲狀腺激素。甲狀腺激素

主要有甲狀腺素（四碘甲腺原氨酸，

T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。

甲狀腺功能甲狀腺的主要功能是攝取、貯存碘，

合成和分泌甲狀4頸部肌肉解剖結構圖甲狀腺由內而外覆蓋的肌群：胸骨甲狀肌，胸骨舌骨肌，頸闊肌頸部肌肉解剖結構圖甲狀腺由內而外覆蓋的肌群：胸骨甲狀肌，胸骨5甲狀腺及其鄰近組織解剖甲狀腺位于頸前部，舌骨下肌群的深面，棕紅色，形似H，分左右兩個側葉和中間的一個峽部。側葉貼附于喉和氣管的兩側，上達甲狀軟骨的中部；下抵第六氣管軟骨環(huán)。位于第二和第四氣管軟骨環(huán)前方，有時自峽部向上伸出一個錐狀葉，可達舌骨高度。甲狀腺及其鄰近組織解剖甲狀腺位于頸前部，舌骨下肌群的深面，棕6甲狀腺血管甲狀腺血管7甲狀腺神經及旁腺甲狀腺神經及旁腺8各神經損傷臨床表現(xiàn)喉返神經損傷：聲音嘶啞喉上神經外支損傷：環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛，音調降低喉上神經內支損傷：喉粘膜感覺喪失，患者失去反射性咳嗽，進食進水易引起誤吸打不了“鳴”了各神經損傷臨床表現(xiàn)喉返神經損傷：聲音嘶啞打不了“鳴”了9甲狀旁腺損傷一般術后1-3天出現(xiàn)，手足抽搐，輕者，面目手足有強直或麻木感，并伴有心前區(qū)重壓感重者，發(fā)生面部肌肉及手抽搐甲狀旁腺損傷一般術后1-3天出現(xiàn)，手足抽搐，輕者，面目手10甲狀腺次全切手術配合消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側至斜方肌前緣鋪單：方法一：中單治療巾各一塊（大治療巾放在中單內側）鋪于頭，肩下方，巡回護士協(xié)助患者抬頭，大治療巾包裹頭部，遞巾鉗一把固定將兩塊治療巾（不打開，雙折）分別放于頸部兩側鋪治療巾，順序依次為下方，對側，上方及近側四把巾鉗固定，再鋪甲口甲狀腺次全切手術配合消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側至斜方11消毒鋪切口方法二：消毒后，用消毒鉗夾兩塊雙折治療巾分別填于頸部兩側。自下頜始，橫鋪一小圍嘴，將小圍嘴上部向上翻轉遮蓋頭架，巡回護士將小圍嘴的固定帶由耳后系于頭頂上鋪四塊治療巾，順序分別為下方、對側、上方及近側，以四把布巾鉗固定鋪甲口，覆蓋頭架、全身及托盤，雙折中單覆蓋托盤消毒鋪切口方法二：12適應癥甲狀腺機能亢進（包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺機能亢進）。單純性甲狀腺腫，腫塊較大，產生壓迫癥狀者。多發(fā)性甲狀腺腺瘤，巨大甲狀腺腺瘤或巨大囊腫

適應癥甲狀腺機能亢進（包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺機能亢進）。13禁忌癥

年齡小，病情輕，甲狀腺腫不大甚至不明顯者。年齡大，合并有嚴重心、肝、腎等疾患而難以耐受手術者。禁忌癥

年齡小，病情輕，甲狀腺腫不大甚至不明顯者。14物品準備器械基礎器械（1包）蚊式（1包）尖嘴小直角（1包）?血管8件甲狀腺拉鉤（1包）燈把敷料開臺包（1包）手術衣甲口（1包）中單（1包）物品準備器械15一次性物品20號刀片（2個）0號絲線（1包）1號絲線（2包）4號絲線（1包）3-0華利康（1包）電刀手柄、電刀擦(一個）吸引器管、吸引器頭（一套）無菌手套（根據(jù)手術醫(yī)生而定型號）橡膠引流管引流袋或者硅膠負壓球一次性物品20號刀片（2個）0號絲線（1包）16麻醉全麻插管或頸叢麻醉全麻插管用藥：咪唑，芬太尼，力蒙欣，司可林，仙林麻醉全麻插管或頸叢麻醉17巡回護士工作程序心理護理患者的心理狀態(tài)對手術成功影響很大,所以術前一日訪視病人，與患者交談,主動溝通,了解和掌握患者情緒變化。允許并鼓勵患者表達內心感受。針對疾病類型特點和心理狀態(tài)的差異以及擬定的手術方案,做好宣教、疏導工作,讓患者了解甲狀腺手術是常見手術,手術效果肯定,恢復快,并介紹成功的患者現(xiàn)身說教,通常能起到很好的作用。從而,解除思想顧慮,消除患者對手術不利的心理因素,樹立戰(zhàn)勝疾病信心。巡回護士工作程序心理護理患者的心理狀態(tài)對手術成功影響很大,18巡回護士工作程序體位訓練甲狀腺手術體位要求肩、背部墊高,頭部后仰,盡可能使下頦、氣管、胸骨處于同一水平線,以利于充分顯露術野。但這種非正常體位有可能壓迫神經,壓迫動脈,并使肌肉處于過度拉伸狀態(tài)從而產生疲勞。又由于手術時間太長而使絕大多數(shù)患者術后出現(xiàn)頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。術前的體位訓練對于減輕患者的種種不適是十分重要的?，F(xiàn)已成為甲狀腺手術的常規(guī)術前準備。巡回護士工作程序體位訓練甲狀腺手術體位要求肩、背部墊高,頭19巡回護士工作程序具體方法:患者采取頸仰臥位,頭部去枕,后頸與肩部墊一高10～20cm的長枕,術前2～3d開始訓練,每天3次,每次10～30min。體位訓練時應根據(jù)患者的高矮胖瘦,以及是否有頸椎病等情況酌情訓練,從而使患者對手術時的體位有身體和思想上的準備巡回護士工作程序具體方法:患者采取頸仰臥位,頭部去枕,后頸與20巡回護士工作程序手術當日：認真核對病人姓名，性別，年齡，科別，手術部位、備皮及禁食、禁水等術前準備情況（x線片，長三通，短三通等）。進入手術間：協(xié)助患者平臥于床上，通常在病人左臂建立靜脈通路巡回護士工作程序21巡回護士工作程序配合麻醉，按醫(yī)囑給藥，嚴格執(zhí)行查對制度與洗手護士認真核對臺上物品，準確記錄協(xié)助醫(yī)生擺放體位，協(xié)助刷手醫(yī)生穿手術衣，沖手若為全麻病人，待麻醉大夫插完管后，給病人雙眼涂抹眼藥膏防止角膜干燥手術野鋪好后調節(jié)燈光，連接吸引器電刀（功率45w）巡回護士工作程序配合麻醉，按醫(yī)囑給藥，嚴格執(zhí)行查對制度22手術步驟與手術配合體位

仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部手術步驟與手術配合體位23切口于胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，如腺體較大，切口可相應彎向上延長手術步驟與手術配合切口手術步驟與手術配合24手術步驟與手術配合常規(guī)消毒皮膚：遞艾利斯夾持酒精棉球消毒皮膚；遞電刀、吸引器、艾利斯固定；遞給主刀一根浸濕的4號絲線作切口標志。手術步驟與手術配合常規(guī)消毒皮膚：遞艾利斯夾持酒25切開皮膚、皮下組織、頸闊?。哼f20號刀切開，干紗布拭血，直鉗止血，1號絲線結扎或電凝止血，更換刀片手術步驟與手術配合手術步驟與手術配合26手術步驟與手術配合分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨頸動脈切跡，兩側達胸鎖乳突肌緣：遞三把直鉗提起皮緣，電刀分離頸闊肌，彎鉗止血，1號絲線結扎或電凝止血分離頸闊肌后疏松組織手術步驟與手術配合分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨頸動脈切跡27牽引頸闊肌:遞紗墊兩塊，角針4號線將紗墊分別縫在上下頸闊肌邊緣和頸單上，牽開手術野,兩把巾鉗固定

手術步驟與手術配合手術步驟與手術配合28手術步驟與手術配合縫扎頸前靜脈，切開頸白線：遞組織鑷（或血管鑷），小圓針1號線縫扎，遞彎鉗兩把提起正中線兩側筋膜，電刀切開頸白線。手術步驟與手術配合縫扎頸前靜脈，切開頸白線：遞組織鑷（或血管29手術步驟與手術配合切斷頸前肌群（視甲狀腺大小決定牽開或橫行切斷甲狀腺前肌群）：遞彎鉗提夾甲狀腺前肌群，遞刀切開，4號四線縫扎或結扎手術步驟與手術配合切斷頸前肌群（視甲狀腺大小決定牽開或橫行切30手術步驟與手術配合由上極至下極游離甲狀腺組織縫扎甲狀腺做牽引：遞甲勾拉開甲狀腺前肌群，遞組織鑷，小圓針4號線縫扎做牽引。分離甲狀腺組織：遞組織剪，中彎鉗逐步分離甲狀腺組織。手術步驟與手術配合由上極至下極游離甲狀腺組織31手術步驟與手術配合分離甲狀腺上、下動靜脈，結扎后切斷：遞小直角、中彎鉗分離，中彎鉗帶4號絲線結扎，遠端用2把中彎鉗夾住后將血管切斷4號絲線結扎；近端用小針4號絲線縫扎。手術步驟與手術配合32手術步驟與手術配合分離甲狀腺上動、靜脈結扎、剪斷加縫扎甲狀腺上動、靜脈手術步驟與手術配合分離甲狀腺上動、靜脈結扎、剪斷33手術步驟與手術配合切斷甲狀腺峽部：遞彎鉗貼血管壁分離甲狀腺峽部，用1號或4號絲線結扎后用20號刀或電刀切斷。切除甲狀腺：遞蚊氏鉗數(shù)把夾甲狀腺四周，遞20號刀沿蚊氏鉗上切除甲狀腺腺體，保留甲狀腺后包膜，0號或1號絲線結扎。遞組織鑷，3-0華麗康連續(xù)縫合腺體殘端。手術步驟與手術配合切斷甲狀腺峽部：遞彎鉗貼血管壁分離甲狀腺峽34手術步驟與手術配合同法切除另一側甲狀腺止血，沖洗切口：根據(jù)需要遞止血鉗，絲線結扎止血或電凝止血。遞干凈生理鹽水沖洗，吸引器吸引，更換干凈紗布，清點器械、敷料。除去肩部肩托手術步驟與手術配合35手術步驟與手術配合縫和甲狀腺前肌群：遞血管鑷，小圓針4號線間斷縫合。手術步驟與手術配合縫和甲狀腺前肌群：遞血管鑷，小圓針4號線間36手術步驟與手術配合在兩側甲狀腺肌群下放置引流：遞彎鉗夾持酒精棉球消毒皮膚做一個引流管出口，遞彎鉗協(xié)助放管，角針4號線固定引流管?？p和兩側筋膜：遞小圓針1號絲線間斷縫合手術步驟與手術配合在兩側甲狀腺肌群下放置引流：遞彎鉗夾持酒精37縫和皮下組織：遞彎鉗夾持酒精棉球擦拭切口周圍皮膚，牙鑷，3-0華麗康間斷或連續(xù)縫合，再次清點器械與敷料。繡皮：3-0華麗康，牙鑷作皮內縫合。連接引流袋，紗布覆蓋切口：遞酒精棉球消毒切口，紗布覆蓋切口。手術步驟與手術配合縫和皮下組織：遞彎鉗夾持酒精棉球擦拭切口周圍皮膚，牙鑷，3-38甲狀腺癌手術甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。甲狀腺癌手術甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分39適應癥：甲狀腺腫塊術中送冰凍回報為惡性。

術后送病理為惡性的

術前根據(jù)病變的生物特性判斷為惡性的，術中也應該冰凍切片證實。

頸淋巴結腫大，活檢為甲狀腺轉移癌的但甲狀腺未檢查出腫塊的，也要手術

甲狀腺腫塊活檢未?甲狀腺癌的

適應癥：甲狀腺腫塊術中送冰凍回報為惡性。40禁忌癥：

癌變已經有遠端轉移的，局部腫塊大而固定，切除困難的，應放棄手術。若有氣管壓迫的可行氣管切開術。禁忌癥：

41術前準備：基本同次全切除術，無甲亢表現(xiàn)，不必需按甲亢術前準備

甲狀腺癌切除，手術范圍大，出血多，備血，至少1000ml以上。?

術前必須和患者家屬及單位講情手術的危險性，并發(fā)癥:術后頸部可有一定畸形，美觀影響。術后可能腫瘤復發(fā)

術前準備：基本同次全切除術，無甲亢表現(xiàn)，不必需按甲亢術前準備42手術技巧：

仰臥位，肩下墊高，頭后仰，頭枕一專門的枕圈，使頸部充分暴露。

氣管內插管麻醉。

手術技巧：

仰臥位，肩下墊高，頭后仰，頭枕一專門的枕圈，43目前用改良甲狀腺癌根治術，基本原則為：

一側甲狀腺癌：

切除患側舌骨下肌群，（胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，肩胛舌骨肌不一定切除。）

患側甲狀腺全切，并切除峽部，健側甲狀腺次全切除

患側頸淋巴結清掃，為清除徹底可切除頸內靜脈及周圍組織，但不可損傷迷走神經及頸總動脈。目前用改良甲狀腺癌根治術，基本原則為：

一側甲狀腺癌：44雙側甲狀腺癌：切除兩側胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌雙側甲狀腺全切

清掃雙側頸動脈鞘周圍淋巴結及脂肪組織，擴大清除頸側及頜下淋巴結雙側甲狀腺癌：切除兩側胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌45單側甲狀腺癌在頸前部橫切口，并從胸鎖乳突肌前緣至下頜角平面延長切口，游離皮瓣后，從正中線切開，在甲狀軟骨平面切除舌骨下肌肉，分離至胸骨頸切跡后切除兩肌肉，此時甲狀腺及腫瘤完全暴露，分離甲狀腺四周，切斷結扎甲狀腺中靜脈及上下動脈。再向對側翻轉甲狀腺，邊翻轉邊結扎出血點，從氣管表面切除甲狀腺峽部，分至對側時將健側甲狀腺做大部切除術，盡量保留后面的包膜，以保護喉返神經，然后摸清頸內靜脈周圍有無腫大淋巴結，徹底清除，應打開頸動脈鞘保護迷走神經及頸總動脈。從頸跟部分出頸內靜脈，連同周圍脂肪組織及淋巴結一同分離，直到頸內外動脈分差處切斷頸內靜脈及周圍組織。若發(fā)現(xiàn)頸側；頜下；鎖骨上有腫大淋巴結也應該擴大切口進行淋巴結清掃。但甲狀腺癌變早期轉移，第一站為頸內靜脈周圍，然后才往頸部其它處轉移，最后往身體其他部位轉移。因此甲狀腺癌除甲狀腺本身切除徹底外，頸內靜脈及周圍淋巴結清掃已經足夠。

單側甲狀腺癌在頸前部橫切口，46雙側甲狀腺癌取頸跟部橫切口向兩側胸鎖乳突肌前緣切口至兩側下頜角，為馬蹄形切口，從甲狀軟骨平面切斷舌骨下肌肉，暴露雙側甲狀腺，從左側或右側分離甲狀腺，結扎切斷甲狀腺中靜脈及上下動脈，將甲狀腺全切除，然后清掃雙側頸內靜脈周圍淋巴結，但要保護好頸總動脈和迷走神經及頸內靜脈，仔細清除周圍淋巴結和脂肪組織，不切除頸內靜脈。若其它處有淋巴結轉移仍需擴大切口，進行徹底清掃。

雙側甲狀腺癌取頸跟部橫切口向兩側胸鎖乳突肌前緣切口至兩側下頜47若甲狀腺較大，頸側有淋巴結轉移，或先發(fā)現(xiàn)有轉移淋巴結的，應擴大切除范圍，切口應從乳突到舌骨平面，下面頸跟部橫切口沿至鎖骨上窩，在胸鎖乳突肌前緣縱行切口，為一“工”字形切口，切開皮膚皮下組織，在頸闊肌深面游離皮瓣，內側至頸中線，外側到斜方肌，現(xiàn)露出頸后三角區(qū)，切斷頸外靜脈，切斷患側舌骨下肌肉，將胸鎖乳突肌從鎖骨平面切斷，向上翻至乳突部切斷，切除該肌，清楚現(xiàn)露甲狀腺及腫瘤，現(xiàn)露頸深組織。切除患者甲狀腺，從氣管表面切除峽部，對側次全切除，切開頸動脈鞘，切除頸內靜脈周圍淋巴結組織及周圍組織。保護迷走神經及頸總動脈，鎖骨上窩要清楚淋巴結及周圍組織。注意胸膜。再解剖下頜部分，切除頜下的淋巴結和可疑組織，頜下腺根據(jù)情況決定是否切除，如副神經已經被腫瘤侵犯一并切除。但盡量保留該神經。

手術切除和淋巴結清掃后，徹底止血，放置引流，縫合各層。

若甲狀腺較大，頸側有淋巴結轉移，或先發(fā)現(xiàn)有轉移淋巴結的，應擴48一、頸清掃術分類

頸淋巴結清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術功能性頸清掃術改良性頸清掃術根治性頸清掃術一、頸清掃術分類

頸淋巴結清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結清49中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。手術指征：為臨床頸側區(qū)淋巴結陰性的甲狀腺癌患者。手術目的：中央?yún)^(qū)淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側部淋巴結轉移的可能性。中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。50中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結等。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結常提示喉返神經就在附近位置。術式優(yōu)缺點：手術損傷小、術后生活質量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側區(qū)淋巴結轉移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經損傷概率。主要缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，51功能性頸清掃術手術指征：已經有頸側區(qū)淋巴結轉移，但轉移淋巴結尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經的功能性頸清掃術：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術指征為頸部轉移淋巴結局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經的功能性頸清掃術：手術指征為轉移淋巴結已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術中保留胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈等組織。功能性頸清掃術手術指征：已經有頸側區(qū)淋巴結轉移，但轉移淋52功能性頸清掃術頸淋巴結分區(qū)

頸從的組成及頸袢功能性頸清掃術頸淋巴結分區(qū)53

改良性頸清掃術：由于轉移淋巴結已突破包膜，有外侵或轉移淋巴結較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術：由于轉移淋巴結嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈等組織。改良性頸清掃術：54甲狀腺癌根治術（切口設計）

甲狀腺癌根治術（切口設計）

55甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）56甲狀腺癌根治術（清掃Ⅴ區(qū)）

甲狀腺癌根治術（清掃Ⅴ區(qū)）

57甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)58甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）59甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）60二、雙側頸淋巴結清掃術甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側頸部淋巴結轉移。一期手術：其優(yōu)點是住院時間短，手術費用低，缺點是如無法保證一側喉返神經無明顯受侵或損傷，為安全起見，常需行氣管造瘺術。二期手術：先行單側甲狀腺癌聯(lián)合根治術，術后7天再行對側頸清掃術，其優(yōu)點是一般不需要氣管造瘺；缺點是住院時間長，費用高。二、雙側頸淋巴結清掃術甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側頸部淋巴結轉移。61三、青少年甲狀腺癌淋巴結清掃術青少年甲狀腺癌的臨床特點：病期晚，常出現(xiàn)雙側頸部淋巴結轉移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數(shù)能長期生存。故更應該注意以下要點：注意保護頸部功能與外觀，提高生存質量。注意保護喉返神經，避免終身氣管造瘺。注意保護甲狀旁腺，避免產生永久性低鈣血癥。對術后殘留患者，輔以局部“補丁”放療，可提高療效三、青少年甲狀腺癌淋巴結清掃術青少年甲狀腺癌的臨床特點：病期62四、甲狀腺髓樣癌的頸淋巴結清掃甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細胞，也稱

C

細胞，屬于神經內分泌腫瘤。臨床生物學行為介于分化性甲狀腺癌與未分化癌之間，屬中度惡性，對該病臨床頸淋巴結陰性的患者，頸清掃指征可適當放寬，對不易隨訪的患者可行選擇性頸清掃術。甲狀腺髓樣癌易出現(xiàn)前上縱隔淋巴結轉移，所以在行Ⅵ區(qū)淋巴結清掃時，要格外注意對該區(qū)域的徹底清掃，必要時應采用劈胸入路術式（A正中劈胸；B切除胸鎖關節(jié)）四、甲狀腺髓樣癌的頸淋巴結清掃甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁63注意事項對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴重的病人，應采用氣管內插管麻醉，以保證術中病人呼吸道通暢和手術順利進行，減少術后并發(fā)癥。注意事項對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴重的病人64注意事項由于腺體較大等各種原因可能造成手術時間延長，因此要注意全麻病人的眼睛保護。麻醉后應涂抹眼膏，使病人眼睛閉合，以免形成急性干燥性角膜炎（淚液容量不足或因淚液質量不佳而加速淚液蒸發(fā)，以致淚液過度喪失引起雙眼結膜和角膜干燥.病人訴有癢,燒灼感,畏光,砂粒感,牽拉感,眼后部壓迫感或異物感.）注意事項由于腺體較大等各種原因可能造成手術時間延65注意事項術前的體位訓練對于減輕患者的種種不適是十分重要的，術前應當了解患者是否有合并癥,若合并頸椎病或心臟病,體位應在全麻插管后放置;若有甲狀腺機能亢進癥,放置體位時應動作輕柔,頭后仰,頸過伸角度不能太大,頭端下調10度,以防發(fā)生骨折。注意事項術前的體位訓練對于減輕患者的種種不適是十66注意事項體位變化甲狀腺手術的非正常體位會引起術后頭頸部疼痛、惡心和嘔吐等癥狀,為了減輕或者消除這些并發(fā)癥,術中消毒、鋪巾、等待標本冰凍切片、關閉創(chuàng)口階段并不需要充分顯露術野,此階段可采用正常體位。注意事項體位變化甲狀腺手術的非正常體位會引起術67注意事項使用高頻電刀時，注意保護好病人皮膚，負極板要貼在肌肉豐厚的地方，以防燙傷。注意事項使用高頻電刀時，注意保護好病人皮膚，負極68注意事項甲狀腺手術過程中因牽拉或壓迫氣管，可以影響咳嗽排痰；牽拉過重，可致氣管成角扭曲，造成呼吸道梗阻而發(fā)生窒息，頭過度后仰或甲狀腺體過大造成氣管塌陷亦可造成呼吸道梗阻，所以在手術過程中應嚴密觀察，注意保持呼吸道通暢。一旦發(fā)生窒息，需緊急進行氣管內插管或氣管切開。注意事項甲狀腺手術過程中因牽拉或壓迫氣管，可以影69謝謝大家謝謝大家70講課重點為甲狀腺手術的醫(yī)護配合，甲狀腺癌及淋巴結清掃部分可一代而過，太復雜，年輕大夫都不一定懂，而且甲狀腺癌咱們的手術切口已經不需要那么難看了，說的時候提一下那是原來的切口或者是非常不好切除的，我紅字標的看是否可以去掉，祝成功?。。?！講課重點為甲狀腺手術的醫(yī)護配合，甲狀腺癌及淋巴結清掃部分可一71甲狀腺手術手術室陳小會甲狀腺手術手術室陳小會72

手術方式1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除術2.甲狀腺次全切除術3.甲狀腺全切除術4.甲狀腺癌根治性切除術5.甲狀旁腺腫瘤切除術

73甲狀腺解剖我們每個人的頸部（脖子）下方，長著像蝴蝶（又像古代戰(zhàn)爭中的防御盾牌，呈H或U型）一樣的組織，叫做甲狀腺（如圖）甲狀腺解剖我們每個人的頸部（脖子）下方，長著像蝴蝶（又像古代74甲狀腺功能甲狀腺的主要功能是攝取、貯存碘，

合成和分泌甲狀腺激素。甲狀腺激素

主要有甲狀腺素（四碘甲腺原氨酸，

T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。

甲狀腺功能甲狀腺的主要功能是攝取、貯存碘，

合成和分泌甲狀75頸部肌肉解剖結構圖甲狀腺由內而外覆蓋的肌群：胸骨甲狀肌，胸骨舌骨肌，頸闊肌頸部肌肉解剖結構圖甲狀腺由內而外覆蓋的肌群：胸骨甲狀肌，胸骨76甲狀腺及其鄰近組織解剖甲狀腺位于頸前部，舌骨下肌群的深面，棕紅色，形似H，分左右兩個側葉和中間的一個峽部。側葉貼附于喉和氣管的兩側，上達甲狀軟骨的中部；下抵第六氣管軟骨環(huán)。位于第二和第四氣管軟骨環(huán)前方，有時自峽部向上伸出一個錐狀葉，可達舌骨高度。甲狀腺及其鄰近組織解剖甲狀腺位于頸前部，舌骨下肌群的深面，棕77甲狀腺血管甲狀腺血管78甲狀腺神經及旁腺甲狀腺神經及旁腺79各神經損傷臨床表現(xiàn)喉返神經損傷：聲音嘶啞喉上神經外支損傷：環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛，音調降低喉上神經內支損傷：喉粘膜感覺喪失，患者失去反射性咳嗽，進食進水易引起誤吸打不了“鳴”了各神經損傷臨床表現(xiàn)喉返神經損傷：聲音嘶啞打不了“鳴”了80甲狀旁腺損傷一般術后1-3天出現(xiàn)，手足抽搐，輕者，面目手足有強直或麻木感，并伴有心前區(qū)重壓感重者，發(fā)生面部肌肉及手抽搐甲狀旁腺損傷一般術后1-3天出現(xiàn)，手足抽搐，輕者，面目手81甲狀腺次全切手術配合消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側至斜方肌前緣鋪單：方法一：中單治療巾各一塊（大治療巾放在中單內側）鋪于頭，肩下方，巡回護士協(xié)助患者抬頭，大治療巾包裹頭部，遞巾鉗一把固定將兩塊治療巾（不打開，雙折）分別放于頸部兩側鋪治療巾，順序依次為下方，對側，上方及近側四把巾鉗固定，再鋪甲口甲狀腺次全切手術配合消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側至斜方82消毒鋪切口方法二：消毒后，用消毒鉗夾兩塊雙折治療巾分別填于頸部兩側。自下頜始，橫鋪一小圍嘴，將小圍嘴上部向上翻轉遮蓋頭架，巡回護士將小圍嘴的固定帶由耳后系于頭頂上鋪四塊治療巾，順序分別為下方、對側、上方及近側，以四把布巾鉗固定鋪甲口，覆蓋頭架、全身及托盤，雙折中單覆蓋托盤消毒鋪切口方法二：83適應癥甲狀腺機能亢進（包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺機能亢進）。單純性甲狀腺腫，腫塊較大，產生壓迫癥狀者。多發(fā)性甲狀腺腺瘤，巨大甲狀腺腺瘤或巨大囊腫

適應癥甲狀腺機能亢進（包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺機能亢進）。84禁忌癥

年齡小，病情輕，甲狀腺腫不大甚至不明顯者。年齡大，合并有嚴重心、肝、腎等疾患而難以耐受手術者。禁忌癥

年齡小，病情輕，甲狀腺腫不大甚至不明顯者。85物品準備器械基礎器械（1包）蚊式（1包）尖嘴小直角（1包）?血管8件甲狀腺拉鉤（1包）燈把敷料開臺包（1包）手術衣甲口（1包）中單（1包）物品準備器械86一次性物品20號刀片（2個）0號絲線（1包）1號絲線（2包）4號絲線（1包）3-0華利康（1包）電刀手柄、電刀擦(一個）吸引器管、吸引器頭（一套）無菌手套（根據(jù)手術醫(yī)生而定型號）橡膠引流管引流袋或者硅膠負壓球一次性物品20號刀片（2個）0號絲線（1包）87麻醉全麻插管或頸叢麻醉全麻插管用藥：咪唑，芬太尼，力蒙欣，司可林，仙林麻醉全麻插管或頸叢麻醉88巡回護士工作程序心理護理患者的心理狀態(tài)對手術成功影響很大,所以術前一日訪視病人，與患者交談,主動溝通,了解和掌握患者情緒變化。允許并鼓勵患者表達內心感受。針對疾病類型特點和心理狀態(tài)的差異以及擬定的手術方案,做好宣教、疏導工作,讓患者了解甲狀腺手術是常見手術,手術效果肯定,恢復快,并介紹成功的患者現(xiàn)身說教,通常能起到很好的作用。從而,解除思想顧慮,消除患者對手術不利的心理因素,樹立戰(zhàn)勝疾病信心。巡回護士工作程序心理護理患者的心理狀態(tài)對手術成功影響很大,89巡回護士工作程序體位訓練甲狀腺手術體位要求肩、背部墊高,頭部后仰,盡可能使下頦、氣管、胸骨處于同一水平線,以利于充分顯露術野。但這種非正常體位有可能壓迫神經,壓迫動脈,并使肌肉處于過度拉伸狀態(tài)從而產生疲勞。又由于手術時間太長而使絕大多數(shù)患者術后出現(xiàn)頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。術前的體位訓練對于減輕患者的種種不適是十分重要的?，F(xiàn)已成為甲狀腺手術的常規(guī)術前準備。巡回護士工作程序體位訓練甲狀腺手術體位要求肩、背部墊高,頭90巡回護士工作程序具體方法:患者采取頸仰臥位,頭部去枕,后頸與肩部墊一高10～20cm的長枕,術前2～3d開始訓練,每天3次,每次10～30min。體位訓練時應根據(jù)患者的高矮胖瘦,以及是否有頸椎病等情況酌情訓練,從而使患者對手術時的體位有身體和思想上的準備巡回護士工作程序具體方法:患者采取頸仰臥位,頭部去枕,后頸與91巡回護士工作程序手術當日：認真核對病人姓名，性別，年齡，科別，手術部位、備皮及禁食、禁水等術前準備情況（x線片，長三通，短三通等）。進入手術間：協(xié)助患者平臥于床上，通常在病人左臂建立靜脈通路巡回護士工作程序92巡回護士工作程序配合麻醉，按醫(yī)囑給藥，嚴格執(zhí)行查對制度與洗手護士認真核對臺上物品，準確記錄協(xié)助醫(yī)生擺放體位，協(xié)助刷手醫(yī)生穿手術衣，沖手若為全麻病人，待麻醉大夫插完管后，給病人雙眼涂抹眼藥膏防止角膜干燥手術野鋪好后調節(jié)燈光，連接吸引器電刀（功率45w）巡回護士工作程序配合麻醉，按醫(yī)囑給藥，嚴格執(zhí)行查對制度93手術步驟與手術配合體位

仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部手術步驟與手術配合體位94切口于胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，如腺體較大，切口可相應彎向上延長手術步驟與手術配合切口手術步驟與手術配合95手術步驟與手術配合常規(guī)消毒皮膚：遞艾利斯夾持酒精棉球消毒皮膚；遞電刀、吸引器、艾利斯固定；遞給主刀一根浸濕的4號絲線作切口標志。手術步驟與手術配合常規(guī)消毒皮膚：遞艾利斯夾持酒96切開皮膚、皮下組織、頸闊?。哼f20號刀切開，干紗布拭血，直鉗止血，1號絲線結扎或電凝止血，更換刀片手術步驟與手術配合手術步驟與手術配合97手術步驟與手術配合分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨頸動脈切跡，兩側達胸鎖乳突肌緣：遞三把直鉗提起皮緣，電刀分離頸闊肌，彎鉗止血，1號絲線結扎或電凝止血分離頸闊肌后疏松組織手術步驟與手術配合分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨頸動脈切跡98牽引頸闊肌:遞紗墊兩塊，角針4號線將紗墊分別縫在上下頸闊肌邊緣和頸單上，牽開手術野,兩把巾鉗固定

手術步驟與手術配合手術步驟與手術配合99手術步驟與手術配合縫扎頸前靜脈，切開頸白線：遞組織鑷（或血管鑷），小圓針1號線縫扎，遞彎鉗兩把提起正中線兩側筋膜，電刀切開頸白線。手術步驟與手術配合縫扎頸前靜脈，切開頸白線：遞組織鑷（或血管100手術步驟與手術配合切斷頸前肌群（視甲狀腺大小決定牽開或橫行切斷甲狀腺前肌群）：遞彎鉗提夾甲狀腺前肌群，遞刀切開，4號四線縫扎或結扎手術步驟與手術配合切斷頸前肌群（視甲狀腺大小決定牽開或橫行切101手術步驟與手術配合由上極至下極游離甲狀腺組織縫扎甲狀腺做牽引：遞甲勾拉開甲狀腺前肌群，遞組織鑷，小圓針4號線縫扎做牽引。分離甲狀腺組織：遞組織剪，中彎鉗逐步分離甲狀腺組織。手術步驟與手術配合由上極至下極游離甲狀腺組織102手術步驟與手術配合分離甲狀腺上、下動靜脈，結扎后切斷：遞小直角、中彎鉗分離，中彎鉗帶4號絲線結扎，遠端用2把中彎鉗夾住后將血管切斷4號絲線結扎；近端用小針4號絲線縫扎。手術步驟與手術配合103手術步驟與手術配合分離甲狀腺上動、靜脈結扎、剪斷加縫扎甲狀腺上動、靜脈手術步驟與手術配合分離甲狀腺上動、靜脈結扎、剪斷104手術步驟與手術配合切斷甲狀腺峽部：遞彎鉗貼血管壁分離甲狀腺峽部，用1號或4號絲線結扎后用20號刀或電刀切斷。切除甲狀腺：遞蚊氏鉗數(shù)把夾甲狀腺四周，遞20號刀沿蚊氏鉗上切除甲狀腺腺體，保留甲狀腺后包膜，0號或1號絲線結扎。遞組織鑷，3-0華麗康連續(xù)縫合腺體殘端。手術步驟與手術配合切斷甲狀腺峽部：遞彎鉗貼血管壁分離甲狀腺峽105手術步驟與手術配合同法切除另一側甲狀腺止血，沖洗切口：根據(jù)需要遞止血鉗，絲線結扎止血或電凝止血。遞干凈生理鹽水沖洗，吸引器吸引，更換干凈紗布，清點器械、敷料。除去肩部肩托手術步驟與手術配合106手術步驟與手術配合縫和甲狀腺前肌群：遞血管鑷，小圓針4號線間斷縫合。手術步驟與手術配合縫和甲狀腺前肌群：遞血管鑷，小圓針4號線間107手術步驟與手術配合在兩側甲狀腺肌群下放置引流：遞彎鉗夾持酒精棉球消毒皮膚做一個引流管出口，遞彎鉗協(xié)助放管，角針4號線固定引流管?？p和兩側筋膜：遞小圓針1號絲線間斷縫合手術步驟與手術配合在兩側甲狀腺肌群下放置引流：遞彎鉗夾持酒精108縫和皮下組織：遞彎鉗夾持酒精棉球擦拭切口周圍皮膚，牙鑷，3-0華麗康間斷或連續(xù)縫合，再次清點器械與敷料。繡皮：3-0華麗康，牙鑷作皮內縫合。連接引流袋，紗布覆蓋切口：遞酒精棉球消毒切口，紗布覆蓋切口。手術步驟與手術配合縫和皮下組織：遞彎鉗夾持酒精棉球擦拭切口周圍皮膚，牙鑷，3-109甲狀腺癌手術甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。甲狀腺癌手術甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分110適應癥：甲狀腺腫塊術中送冰凍回報為惡性。

術后送病理為惡性的

術前根據(jù)病變的生物特性判斷為惡性的，術中也應該冰凍切片證實。

頸淋巴結腫大，活檢為甲狀腺轉移癌的但甲狀腺未檢查出腫塊的，也要手術

甲狀腺腫塊活檢未?甲狀腺癌的

適應癥：甲狀腺腫塊術中送冰凍回報為惡性。111禁忌癥：

癌變已經有遠端轉移的，局部腫塊大而固定，切除困難的，應放棄手術。若有氣管壓迫的可行氣管切開術。禁忌癥：

112術前準備：基本同次全切除術，無甲亢表現(xiàn)，不必需按甲亢術前準備

甲狀腺癌切除，手術范圍大，出血多，備血，至少1000ml以上。?

術前必須和患者家屬及單位講情手術的危險性，并發(fā)癥:術后頸部可有一定畸形，美觀影響。術后可能腫瘤復發(fā)

術前準備：基本同次全切除術，無甲亢表現(xiàn)，不必需按甲亢術前準備113手術技巧：

仰臥位，肩下墊高，頭后仰，頭枕一專門的枕圈，使頸部充分暴露。

氣管內插管麻醉。

手術技巧：

仰臥位，肩下墊高，頭后仰，頭枕一專門的枕圈，114目前用改良甲狀腺癌根治術，基本原則為：

一側甲狀腺癌：

切除患側舌骨下肌群，（胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，肩胛舌骨肌不一定切除。）

患側甲狀腺全切，并切除峽部，健側甲狀腺次全切除

患側頸淋巴結清掃，為清除徹底可切除頸內靜脈及周圍組織，但不可損傷迷走神經及頸總動脈。目前用改良甲狀腺癌根治術，基本原則為：

一側甲狀腺癌：115雙側甲狀腺癌：切除兩側胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌雙側甲狀腺全切

清掃雙側頸動脈鞘周圍淋巴結及脂肪組織，擴大清除頸側及頜下淋巴結雙側甲狀腺癌：切除兩側胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌116單側甲狀腺癌在頸前部橫切口，并從胸鎖乳突肌前緣至下頜角平面延長切口，游離皮瓣后，從正中線切開，在甲狀軟骨平面切除舌骨下肌肉，分離至胸骨頸切跡后切除兩肌肉，此時甲狀腺及腫瘤完全暴露，分離甲狀腺四周，切斷結扎甲狀腺中靜脈及上下動脈。再向對側翻轉甲狀腺，邊翻轉邊結扎出血點，從氣管表面切除甲狀腺峽部，分至對側時將健側甲狀腺做大部切除術，盡量保留后面的包膜，以保護喉返神經，然后摸清頸內靜脈周圍有無腫大淋巴結，徹底清除，應打開頸動脈鞘保護迷走神經及頸總動脈。從頸跟部分出頸內靜脈，連同周圍脂肪組織及淋巴結一同分離，直到頸內外動脈分差處切斷頸內靜脈及周圍組織。若發(fā)現(xiàn)頸側；頜下；鎖骨上有腫大淋巴結也應該擴大切口進行淋巴結清掃。但甲狀腺癌變早期轉移，第一站為頸內靜脈周圍，然后才往頸部其它處轉移，最后往身體其他部位轉移。因此甲狀腺癌除甲狀腺本身切除徹底外，頸內靜脈及周圍淋巴結清掃已經足夠。

單側甲狀腺癌在頸前部橫切口，117雙側甲狀腺癌取頸跟部橫切口向兩側胸鎖乳突肌前緣切口至兩側下頜角，為馬蹄形切口，從甲狀軟骨平面切斷舌骨下肌肉，暴露雙側甲狀腺，從左側或右側分離甲狀腺，結扎切斷甲狀腺中靜脈及上下動脈，將甲狀腺全切除，然后清掃雙側頸內靜脈周圍淋巴結，但要保護好頸總動脈和迷走神經及頸內靜脈，仔細清除周圍淋巴結和脂肪組織，不切除頸內靜脈。若其它處有淋巴結轉移仍需擴大切口，進行徹底清掃。

雙側甲狀腺癌取頸跟部橫切口向兩側胸鎖乳突肌前緣切口至兩側下頜118若甲狀腺較大，頸側有淋巴結轉移，或先發(fā)現(xiàn)有轉移淋巴結的，應擴大切除范圍，切口應從乳突到舌骨平面，下面頸跟部橫切口沿至鎖骨上窩，在胸鎖乳突肌前緣縱行切口，為一“工”字形切口，切開皮膚皮下組織，在頸闊肌深面游離皮瓣，內側至頸中線，外側到斜方肌，現(xiàn)露出頸后三角區(qū)，切斷頸外靜脈，切斷患側舌骨下肌肉，將胸鎖乳突肌從鎖骨平面切斷，向上翻至乳突部切斷，切除該肌，清楚現(xiàn)露甲狀腺及腫瘤，現(xiàn)露頸深組織。切除患者甲狀腺，從氣管表面切除峽部，對側次全切除，切開頸動脈鞘，切除頸內靜脈周圍淋巴結組織及周圍組織。保護迷走神經及頸總動脈，鎖骨上窩要清楚淋巴結及周圍組織。注意胸膜。再解剖下頜部分，切除頜下的淋巴結和可疑組織，頜下腺根據(jù)情況決定是否切除，如副神經已經被腫瘤侵犯一并切除。但盡量保留該神經。

手術切除和淋巴結清掃后，徹底止血，放置引流，縫合各層。

若甲狀腺較大，頸側有淋巴結轉移，或先發(fā)現(xiàn)有轉移淋巴結的，應擴119一、頸清掃術分類

頸淋巴結清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術功能性頸清掃術改良性頸清掃術根治性頸清掃術一、頸清掃術分類

頸淋巴結清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結清120中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。手術指征：為臨床頸側區(qū)淋巴結陰性的甲狀腺癌患者。手術目的：中央?yún)^(qū)淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側部淋巴結轉移的可能性。中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。121中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結等。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結常提示喉返神經就在附近位置。術式優(yōu)缺點：手術損傷小、術后生活質量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側區(qū)淋巴結轉移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經損傷概率。主要缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，122功能性頸清掃術手術指征：已經有頸側區(qū)淋巴結轉移，但轉移淋巴結尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經的功能性頸清掃術：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術指征為頸部轉移淋巴結局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經的功能性頸清掃術：手術指征為轉移淋巴結已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術中保留胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈等組織。功能性頸清掃術手術指征：已經有頸側區(qū)淋巴結轉移，但轉移淋123功能性頸清掃術頸淋巴結分區(qū)

頸從的組成及頸袢功能性頸清掃術頸淋巴結分區(qū)124

改良性頸清掃術：由于轉移淋巴結已突破包膜，有外侵或轉移淋巴結較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術：由于轉移淋巴結嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈等組織。改良性頸清掃術：125甲狀腺癌根治術（切口設計）

甲狀腺癌根治術（切口設計）

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