提高操作票執(zhí)行的正確率

提高操作票執(zhí)行的正確率蘇州市供電公司吳中操作班QC小組二零零八年十一月提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!前言倒閘操作是變電運行崗位一項主要工作任務，正確規(guī)范地進行倒閘操作維系電網(wǎng)的安全穩(wěn)定運行。操作票是防止運行人員誤操作的有效工具，如何正確、規(guī)范、有效地執(zhí)行和管理操作票是變電運行管理工作一項重要任務。系統(tǒng)內(nèi)無數(shù)次的誤操作事故證明，凡不認真執(zhí)行操作票制度，執(zhí)行過程中不按規(guī)范要求進行操作就極容易釀成誤操作事故。因此，在倒閘操作全過程的各個環(huán)節(jié)必須層層設防，處處把關(guān)，并嚴格執(zhí)行《安規(guī)》和“六要”“八步”的倒閘操作規(guī)范，杜絕違章，才能有效地保證操作的正確性，實現(xiàn)誤操作事故為零的目標。前言提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!在平時的運行工作中，堅持以兩票三制為核心的各項規(guī)章制度的落實是運行安全的根本所在，嚴格考核兩票是一個重要的手段。但是合格率100％，未發(fā)生誤操作事故，不等于沒有任何問題。事實證明，在日常的倒閘操作執(zhí)行全過程中雖未發(fā)生明顯違章，但不規(guī)范問題還是客觀存在，但不規(guī)范往往也同樣會導致誤操作。吳中操作班并非一方凈土，同樣也存在一定問題。在開展危險分析預控活動中，我們不但看到存在的問題，而且也決心解決問題。為此我們確定以《提高操作票執(zhí)行的正確率》為題，開展QC活動，進而提高我們規(guī)范性水平，確保安全生產(chǎn)目標的實現(xiàn)。前言提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!小組成員情況序號姓名性別年齡文化程度工種QC小組分工1王勤盛男37大專運行組長2陸志明男35大專運行工作協(xié)調(diào)3俞忠男42大專運行制圖、資料4王寧男27本科運行調(diào)查試驗5謝鷹男32大專運行調(diào)查試驗6姚迪男37大專運行調(diào)查試驗7王斌男42大專運行調(diào)查試驗8朱永剛男36大專運行調(diào)查試驗9陳建偉男43大專運行資料，文字工作10曹強男37大專運行資料，文字工作小組概況提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!本部門存在問題吳中操作班在執(zhí)行倒閘操作票過程中仍存在不規(guī)范行為。從2007年度執(zhí)行的2138張票面檢查中發(fā)現(xiàn)不規(guī)范票58張；操作過程跟蹤檢查中發(fā)現(xiàn)不規(guī)范操作行為38人次，都構(gòu)成對安全操作的影響，也說明了控制倒閘操作票執(zhí)行過程的人員行為規(guī)范性的現(xiàn)實需要和必要性。選定課題提高操作票執(zhí)行的正確率。選題理由提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!調(diào)查一：

月份

類別123456789101112操作任務不確切222110101011開票術(shù)語不規(guī)范，缺檢查項252323242333缺簽名缺“√”111011001001時間登錄不準確100101010010圖1：現(xiàn)狀調(diào)查表（一）制圖人：曹強制圖時間2008-3-20由上表可以看出，操作任務不確切共10張，占20.83%，操作術(shù)語應用不規(guī)范，缺檢查項共28張，占不規(guī)范票的58.33%，缺簽名、缺“√”共6張，占12.5%，時間登錄不準確共4張，占8.34%，按照倒閘操作票流程，上述不規(guī)范問題出在開票、審票、執(zhí)行操作過程，三個環(huán)節(jié)上。現(xiàn)狀調(diào)查提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!調(diào)查三：結(jié)合危險點分析預控工作，在現(xiàn)場危險點辯識查找過程中，著重對各站防誤操作裝置進行了檢查，共發(fā)現(xiàn)裝置缺陷5只，設計功能不完善2只。這些缺陷的存在給操作安全帶來了影響，而且也對操作的規(guī)范性造成影響。在進行上述調(diào)查的同時，我們對票面不規(guī)范和對操作過程不規(guī)范問題按照有關(guān)記錄作了具體的分析，其中因準備時間不充分、現(xiàn)場人員多、環(huán)境雜亂，因設備原因造成操作停頓及操作人員往返跑動等影響票面及操作不規(guī)范共有5次?，F(xiàn)狀調(diào)查提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!根據(jù)統(tǒng)計表，我們繪制出排列圖

50%100%累計（％）頻次（次）11052.7%87.3%93.6%98.1%票面不規(guī)范操作過程不規(guī)范

防誤操作裝置影響

環(huán)境影響其它

圖4：造成操作票不規(guī)范因素的頻率統(tǒng)計排列圖制圖人：曹強制圖時間2008-4--30結(jié)論：從排列圖中可以看出票面不規(guī)范、操作過程不規(guī)范是主要問題，占87.3%，兩項同是人為原因，只要著重規(guī)范人的行為，就能夠有效解決操作不規(guī)范問題?，F(xiàn)狀調(diào)查提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!可行性分析電力系統(tǒng)安全生產(chǎn)的必要性：系統(tǒng)內(nèi)誤操作事故頻發(fā)性和電力生產(chǎn)的特殊性，均要求運行操作必須做到萬無一失。前提是杜絕倒閘操作全過程的習慣性違章，實現(xiàn)規(guī)范化操作，避免發(fā)生一切誤操作事故，確保電網(wǎng)安全。誤操作事故零目標是公司的重要安全目標之一，與企業(yè)發(fā)展、職工利益切切相關(guān)。提高全體運行人員的責任意識，完善防止誤操作的各項技術(shù)措施，落實各項組織措施，有效規(guī)范操作行為，是實現(xiàn)這一目標的根本途徑。必要性可行性分析提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!原因分析和確認根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查找出的操作票面不規(guī)范,操作票執(zhí)行過程不規(guī)范這兩大問題，按照倒閘操作“六要”“八步”規(guī)范，結(jié)合存在的現(xiàn)實問題,按其相互間的邏輯關(guān)系及其影響要素,分別做出分析。根據(jù)原因分析找出的影響票面不規(guī)范的12個原因和影響執(zhí)行過程不規(guī)范的31個原因，按照這兩個方面在2007年度操作票及其執(zhí)行過程中出現(xiàn)的不規(guī)范情況進行量化列表綜合分析，分別找出末端原因。原因分析和確認提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!圖8票面不規(guī)范原因比例圖制圖人：曹強制表時間2008-6-10原因分析和確認提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!操作中站位、核對、唱票復誦不認真操作人與監(jiān)護人站位不正確32771.87%未做到“三核對”（名稱、編號、狀態(tài)）1唱票、復誦不嚴肅、未做到聲音清晰洪亮2錄音有隨意性2工器具使用不正確安全用具與所操作設備電壓等級不符0應戴絕緣防護用具的操作未戴4使用方法不當，安全距離未保持0操作方法不正確、操作不熟練違背防誤閉鎖程序，操作閉鎖0應打開的機械限位未打開1操作力量使用不當，跳項操作或不按規(guī)定逐項打“√”2二次操作，無防誤碰、觸電措施2監(jiān)護不到位監(jiān)護人動手操作或監(jiān)護中往返跑動2對操作人不規(guī)范動作未及時制止糾正1狀態(tài)檢查、核對不認真未認真檢查操作后的實際狀態(tài)及到位情況1未按照后臺和信號、燈光、負荷、機械位置檢查2操作中遇特殊情況中斷操作處置不符合規(guī)定要求對造成操作停頓的原因檢查不仔細2未查明原因盲目進行繼續(xù)操作或盲目解鎖強行操作1不按規(guī)定進行解鎖申請和登記0重新開始操作前不核對、不重新唱票復誦3提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!制定對策根據(jù)要因分析，小組全體人員針對三個主因，分別進行分析討論，結(jié)合危險點分析預控措施的制定，逐一制定對策和相應措施。詳見下表：

序號要因?qū)Σ叽胧r間責任人1開票出錯1、規(guī)范和完善操作任務票預接、核對，運行方式和實際狀態(tài)核對過程1、認真核對運行方式，所接任務應符實際運行狀態(tài)6-7月王勤盛陸志明監(jiān)控人員操作人員2、認真與調(diào)度核對操作目的和各項任務，確認無誤后方能正式接受，發(fā)現(xiàn)疑問及時與調(diào)度聯(lián)系3、認真執(zhí)行調(diào)度命令錄音和復誦制度4、操作票必須填寫清站名、任務票編號、操作目的和任務，預寫、時間及預發(fā)調(diào)度員，預接值班員姓名5、在調(diào)度發(fā)正令時，對上述各項必須認真與調(diào)度進行復誦核對無誤制定對策提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!

3操作過程中不規(guī)范3、熟練掌握不同設備的操作方法和操作要領(lǐng)，防止操作不當造成人身傷害和損壞設備①操作刀閘時應先將電磁鎖或機械限位打開，操作力量適當，防止夾手或用力過猛造成機械損壞或擊碎支持瓷瓶7-8月曹強謝鷹操作人員②操作手車時，應將電磁鎖等按順序打開，提起機械限位銷，拉出、推進力量適當。在拉至檢修位置時，小車平臺要固定牢，軌道要對準，拉出小車應緩慢，防止脫軌、摔下傷人及損壞小車③操作GIS、充氣柜設備時，必須認清操作按鈕或轉(zhuǎn)換開關(guān)標簽后方能操作④操作二次壓板時，必須認清標簽并核對正確后方能投、切，并應戴紗手套，防止觸電。壓板退出時，防止與相鄰元件觸碰，防止引起誤動作⑤操作交直流電源開關(guān)和取放熔絲時，應認真核對正確，并應有防止觸電和接地、短路的措施⑥裝、拆接地線時，必須在驗電確認無電后，并進行必要的放電后進行（電容、電源設備），接地位置應裝在規(guī)定的固定點，無固定點的，應選擇與帶電設備保持足夠距離，且在裝設、拆除時防止倒向帶電設備。并滿足安全距離要求操作過程中不規(guī)范4、嚴格把好操作人員站位，中斷操作后重新就位，操作前的各項核對檢查。操作人員移動過程中跑錯位置造成誤操作①應由監(jiān)護人向操作人提示下一步操作內(nèi)容7-8月曹強謝鷹王寧操作人員②中斷操作，重新就位，應重新核對設備名稱，在每步操作結(jié)束后，應逐項打“√”③操作中途由于各種原因需短時離開操作場所盡可能保持一個人在原位不變。提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!對策實施實施（一）：根據(jù)變電運行倒閘操作規(guī)范要求，結(jié)合防止該操作的重點把針對影響我們操作票及執(zhí)行過程不規(guī)范的三個主因制定的11項對策和38項措施，按其相互關(guān)系化解到各階段，通過各環(huán)節(jié)的控制措施的實施，實現(xiàn)對倒閘操作全過程的規(guī)范性控制。實施（二）：組織全站人員進行專題培訓，著重對流程、標準術(shù)語、不同設備的操作要領(lǐng)以及安全工器具的使用要求，結(jié)合實際進行了講解，同時專門組織進行一場實際操作比賽。突出了各環(huán)節(jié)的過程規(guī)范性控制，有效的提高了全過程的規(guī)范性程度。在此基礎(chǔ)上，站里結(jié)合實際情況，針對兩票執(zhí)行的規(guī)范性問題制定了經(jīng)濟考核和內(nèi)部反違章考核細則，從提高操作行為規(guī)范化和完善考核機制兩方面入手，實行對操作票及其執(zhí)行過程規(guī)范化控制。通過對策實施，操作票及其執(zhí)行過程規(guī)范性控制成效明顯。對策實施提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!有形效果：1、操作票及其執(zhí)行過程的規(guī)范性得到有效的控制，票面規(guī)范率和執(zhí)行過程的規(guī)范化由95.5%提到到99.8%。2、確保了倒閘操作的正確性，防止誤操作事故的發(fā)生。無形效果：1、通過活動，全站人員經(jīng)受了一次深刻的安全思想教育，安全思想意識得到了加強。2、通過活動展開和各項措施的實施，全體人員得到了一次再學習，再認識的過程，從而進一步規(guī)范了倒閘操作票及其執(zhí)行過程，為安全生產(chǎn)實現(xiàn)誤操作事故零目標，奠定了更加堅實的基礎(chǔ)。效果對比提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!小組概況小組概況小組名稱吳中操作班QC小組課題名稱提高操作票執(zhí)行的正確率小組成立時間2008年1月1日注冊日期2008年3月15日小組類型管理型注冊號活動時間2008.1---2008.12活動次數(shù)10小組成員10人組長王勤盛活動參與率100%TQC培訓情況合格小組概況提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!選題理由電網(wǎng)安全需要及各級要求誤操作事故對各級電網(wǎng)安全構(gòu)成極為嚴重的威脅。根據(jù)電網(wǎng)安全的需要，各級對規(guī)范運行人員的操作行為均作出明確的規(guī)定和要求，采取有效的技術(shù)措施和組織措施，努力實現(xiàn)誤操作事故零目標。系統(tǒng)內(nèi)因人為因素造成誤操作事故的教訓系統(tǒng)內(nèi)誤操作事故的頻繁發(fā)生，因人為因素造成的占了90%以上，其中運行人員操作不規(guī)范，執(zhí)行操作票制度不嚴格造成誤操作事故是主要原因。選題理由提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!現(xiàn)狀調(diào)查我們以防止在倒閘操作過程中發(fā)生誤操作事故為目標，根據(jù)倒閘操作規(guī)范“六要”“八步”要求和發(fā)生誤操作事故的典型要素，結(jié)合開展危險點分析預控工作，從人員行為、執(zhí)行規(guī)章制度、設備（裝置）三個方面展開調(diào)查。調(diào)查范圍：2007年兩票執(zhí)行情況，班組反違章自查自糾情況，所屬25只35kV、110kV、220kV變電站的防誤操作閉鎖裝置完好的情況以及設備現(xiàn)狀情況，著重找出影響倒閘操作規(guī)范的主要問題和規(guī)律。現(xiàn)狀調(diào)查提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!調(diào)查二：我們針對操作票執(zhí)行過程中的操作人員行為進行不定期跟蹤抽查，其中有17次發(fā)現(xiàn)倒閘操作過程操作行為不規(guī)范，共38人次。占全年總票數(shù)的0.8%。類別不規(guī)范行為（人次）不預演模擬圖6操作方法不當、安全用具使用不正確7唱票復誦不認真，檢查狀態(tài)不仔細14中斷操作后，未重新核對設備名稱、編號，唱票復誦11圖2：現(xiàn)狀調(diào)查表（二）制圖人：曹強制圖時間2008-3-20由上表可見，在執(zhí)行操作過程中，操作人與監(jiān)護人相互監(jiān)督不力，操作行為規(guī)范性未能得到控制。現(xiàn)狀調(diào)查提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!序號影響因素調(diào)查時間調(diào)查人頻數(shù)累計頻數(shù)累計百分數(shù)1票面不規(guī)范2008.04王勤盛585852.7%2操作過程不規(guī)范2008.04陸志明389687.3%3防誤操作裝置影響2008.04朱永剛710393.6%4環(huán)境影響2008.04曹強510898.1%5其它2008.04陳建偉2110100%圖3：頻數(shù)統(tǒng)計表制圖人：曹強制圖時間2008-4-30現(xiàn)狀調(diào)查提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!設定目標根據(jù)造題理由，通過現(xiàn)狀調(diào)查，我們QC小組決定對倒閘操作票及其執(zhí)行過程的規(guī)范性進行行為控制。規(guī)范性由96.5%提高到99.5%，把不規(guī)范行為控制到最小范圍，力爭達到100%，以此作為小組此次活動目標。

圖5：目標柱狀圖制圖人：曹強制圖時間2008-5設定目標提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!小組優(yōu)勢技術(shù)保障制度保障管理手段結(jié)論①本課題是在危險點分析預控基礎(chǔ)上展開的，得到了各級領(lǐng)導的重視和支持。②課題是從實際出發(fā)，從自身需要出發(fā)，得到全站的認可和積極參與。③小組成員大多具有豐富的實際操作經(jīng)驗和管理經(jīng)驗，熟悉操作流程，具有一定攻關(guān)能力，文化技術(shù)層次較高為課題成功提供了保障。按照防止誤操作規(guī)定，變電設備均按室內(nèi)五功能，室外四功能要求安裝防誤閉鎖裝置。為防止誤操作，強制規(guī)范操作行為提供了技術(shù)保障措施。具有一套比較完備并且成熟的規(guī)章制度和操作規(guī)范，為規(guī)范整個倒閘操作過程提供了可遵循的依據(jù)。隨著生產(chǎn)MIS，運行管理系統(tǒng)的應用，實現(xiàn)了兩票的網(wǎng)上流轉(zhuǎn)。通過網(wǎng)絡，操作人員可以在不同的地點按照規(guī)定流程和格式運作，提高了票面的正確率和可預告性，從而為運行人員提供充分的準備時間，同時也為跟蹤檢查提供了可能的條件。提高倒閘操作票及其執(zhí)行過程的規(guī)范化程度達到99.5%以上是可以達到的?？尚行詧D6：可行性分析圖制圖人：曹強制圖時間2008-5

可行性分析提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!票面不規(guī)范原因不規(guī)范票數(shù)總計不規(guī)范率票面出錯調(diào)度方面原因操作任務不明確43154.17%操作任務與現(xiàn)場設備狀態(tài)不符3預接票未弄清調(diào)度操作意圖2時間錯誤4開票出錯操作順序顛倒4操作術(shù)語錯誤4設備名稱編號不對4盲目拖典型操作票6審查不仔細審票人責任性不強未認真對各步操作核對審核；審票時未核對設備實際狀態(tài)81525%審票人業(yè)務水平低對操作設備不夠熟悉；對操作票有關(guān)標準掌握不夠7執(zhí)行中不認真未按規(guī)定程序按部就班執(zhí)行遺漏調(diào)度及操作人、監(jiān)護人名字、時間、未填號或涂改；未逐項打“√”，遺漏“已執(zhí)行”圖章，位置差錯7712.5%未認真評議未認真評議下一班對上一班執(zhí)行操作票評議流于形式558.33%圖7：票面不規(guī)范原因分析表制表人：曹強制表時間2008-6-10提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!執(zhí)行操作過程不規(guī)范原因不規(guī)范票數(shù)總計不規(guī)范率操作前接受正令、預演操作不認真接令不嚴肅，核對不仔細（站名、調(diào)字、編號、操作內(nèi)容）0615.63%遺漏預演項目，圖板與操作后狀態(tài)有誤1模擬操作不唱票復誦0不進行預演操作0操作后未進行圖上復核操作票正確性1操作前預想、準備不充分操作用工器具遺漏未帶而往返跑動1絕緣用具使用前未作檢查2原因分析和確認提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!操作后匯報、復查評價不認真操作結(jié)束未按規(guī)定簽名，填寫有關(guān)時間2512.5%向調(diào)度匯報不嚴肅或狀態(tài)匯報不明確1對全票操作后的復查評價未進行2圖9：操作過程不規(guī)范原因分析表制表人：曹強制表時間2008-6-10圖10：操作過程不規(guī)范原因比例圖制圖人：曹強制圖時間2008-6-10提高操作票執(zhí)行的正確率共30頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!1開票出錯2、根據(jù)任務票內(nèi)容，結(jié)合實際運方和設備狀態(tài)，做好開票前的預想①認真考慮操作可能引起對系統(tǒng)潮流的影響6-7月王勤盛陸志明監(jiān)控人員操作人員②操作所改變方式后，對本站設備的限額的影響③考慮操作過程中的危險點及發(fā)生異常情況的處理方法3、根據(jù)操作任務，按照防誤閉鎖關(guān)系的程序開票，防止跳項或漏項操作①開票前認真檢查任務項目是否符合操作順序，是否符合現(xiàn)場防誤操作步驟的操作程序，并按程序進行開票6-7月王勤盛陸志明監(jiān)控人員操作人員②涉及二次部分操作，必須確認各二次壓板的原有投退狀態(tài)，并按其原理，按順序填寫4、根據(jù)設備變動情況及時修改典型操作票，確保典票的正確性①防止盲目套用典票進行開票，要根據(jù)操作任務逐項核對后導入典票6-7月王勤盛陸志明監(jiān)控人員操作人員②對非典型操作，禁止套用典票，只能用典型語句2審票不細落實審票責任，完善操作票，移交審核制度①落實審票人責任，嚴格審票制度6-7月王勤盛陸志明監(jiān)控人員操作人員②根據(jù)當前運行方式核實操作票的有效性、正確性③實行未執(zhí)行操作票，按值移交，每值審票制度，移交操作登記制度3操作過程中不規(guī)范1、嚴格執(zhí)行操作前接令、預演操作程序按照操作任務需要做好預想和準備①操作前，將操作票每個操作步驟在模擬圖進行預演操作，以驗證操作步驟的正確性7-8月曹強謝鷹操作人員②操作前應明確操作目的和步驟準備好必要的操作工器具和鑰匙（認清鑰匙牌上的設備名稱、編號，必須與操作對象正確無誤）操作人與監(jiān)護人要密切配合，相互提示，防止遺漏或拿錯③調(diào)度發(fā)出正令，必須認真核對站名、任務票編號、操作目的和任務等，正確無誤后方能正式接受，在票上作好登記7-8月曹強謝鷹操作人員2、認真做到“三核對”和唱票復誦，防止走錯設備間隔，搞錯操作對象、名稱、編號①來到被操作設備間隔后，先核對設備名稱、編號，確認無誤7-8月曹強謝鷹操作人員②監(jiān)護人高聲唱票，操作人手指所要操作的設備名稱編號牌，進行復誦核對無誤后，并作出手勢正確后，操作人方可發(fā)出“對”“執(zhí)行”命令③因故中斷操作重新開始時，必須重新核對設備名稱、編號，