2022年醫(yī)學(xué)專題-妊娠急性脂肪肝的診治

妊娠(rènshēn)急性脂肪肝的診治重癥肝病科葉衛(wèi)江第一頁，共二十七頁。概念

Acutefattyliverofpregnancy，AFLP是指妊娠末3個月特有(tèyǒu)的，以黃疸、凝血障礙、腦病及肝臟小脂滴脂肪變性為特征，是能致命的少見的合并病第二頁，共二十七頁。歷史(lìshǐ)回顧

自1940年Shcchan首次確認AFLP為獨立的病種。曾命名為妊娠期急性黃色肝萎縮(wěisuō)發(fā)病率約為1/10,000AFLP可發(fā)生于任何妊娠婦女，更常見于初次妊娠，尤其是雙胎妊娠或胎兒為男性者1980年報道母胎病死率仍高達85%。但近10年來，AFLP的預(yù)后已大為改善，母體存活率提高到65%-90%，圍產(chǎn)兒病死率降低至14%-18%第三頁，共二十七頁。發(fā)病(fābìng)機制

目前病因尚不甚明確?？赡芘c妊娠后期母體激素、環(huán)境、免疫應(yīng)答變化、脂質(zhì)代謝、蛋白合成障礙，以及胎兒方面的因素有關(guān)目前主要觀點是：與線粒體內(nèi)脂肪酸氧化缺陷有關(guān)。脂肪酸氧化過程需要一系列特殊的酶，這些酶的缺陷可導(dǎo)致肝臟發(fā)生小脂滴脂肪變性，使肝細胞內(nèi)脂肪酸堆積，肝細胞內(nèi)脂肪由5％，上升到13％－19％。常見(chánɡjiàn)有中鏈?；o酶A脫氫酶(MCAD)、長鏈3-羥?；o酶A脫氯酶(LCHAD)缺陷。導(dǎo)致凝血功能障礙和低血糖。腎臟、胰腺、腦和骨髓也有脂肪滴浸潤第四頁，共二十七頁。癥狀(zhèngzhuàng)體征通常發(fā)生于孕35周以后，少數(shù)可在孕28周，個別甚至在孕21周發(fā)病經(jīng)典病例以惡心、嘔吐開始，持續(xù)1周，第2周出現(xiàn)黃疸并進行性加深，第3周發(fā)生胎兒死亡，肝性腦病直到昏迷并導(dǎo)致母體死亡部分患者可有煩渴、多尿、皮膚瘙癢、厭食及頭痛、不適等，也可表現(xiàn)為發(fā)熱、胸背痛、呼吸困難、肌痛、咯血或酷似(kùsì)急性病毒性肝炎。病程后期則出現(xiàn)黃疸、嗜睡、昏迷，以及嚴重出血、腹水、腎功能不全等并發(fā)癥。黃疸通常在分娩前出現(xiàn)，少數(shù)可在產(chǎn)后出現(xiàn)，8%的病例可始終無黃疸。此外，尚有發(fā)生肝破裂的個別報道并發(fā)癥主要為腎衰、出血、DIC、肝性腦病、胎兒窘迫等第五頁，共二十七頁。輔助(fǔzhù)檢查白細胞計數(shù)增高，往往高于15.0×109/L，血小板計數(shù)減少典型者血清膽紅素和堿性磷酸酶明顯升高而轉(zhuǎn)氨酶輕-中度增高，病程早期膽紅素可能正常早年(zǎonián)曾認為，尿膽紅素始終陰性為本病特點，近年已不再強調(diào)血尿酸、血氨通常增高，血肌酐大多增高，而血糖往往降低凝血異常很常見，表現(xiàn)為纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長，部分凝血活酶時間延長，常有纖維蛋白裂解產(chǎn)物存在B超見“亮肝”，有肝萎縮者可見肝臟縮小第六頁，共二十七頁。診斷

本病一般依據(jù)妊娠末期發(fā)生急性肝病，排除其他原因而作出診斷臨床常誤診為病毒性肝炎或僅診斷為妊高征，多需依靠肝穿活檢或尸檢確診，尤其對于亞臨床型病例和酷似病毒性肝炎病例早期階段尚無肝衰竭，凝血因子水平正常或接近正常，經(jīng)皮肝活檢安全(ānquán)，應(yīng)盡早進行。除常規(guī)留送標(biāo)本外，尚需另留新鮮標(biāo)本做冰凍切片脂肪染色檢查第七頁，共二十七頁。鑒別(jiànbié)診斷妊娠合并病毒性肝炎妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：28～32周出現(xiàn)皮膚瘙癢，ALT輕度升高、梗阻性黃疸，血清膽汁酸明顯升高。產(chǎn)后癥狀迅速消失，下次(xiàcì)妊娠易復(fù)發(fā)。對母體的危害不大，主要危及胎兒第八頁，共二十七頁。鑒別(jiànbié)診斷重度妊高征引起(yǐnqǐ)的肝功能損害(Hemolysis、Elevatedliverenzymes、Lowplatelet，HELLP綜合征)：當(dāng)重度妊高征引起(yǐnqǐ)的動脈痙攣導(dǎo)致肝臟供血障礙時，即可引起(yǐnqǐ)肝功能損害，又稱HELLP綜合征。重度妊高征病史、乏力、右上腹部疼痛、溶血、血小板減少、血清中的ALT、ALP、SB輕到中度升高，需及時終止妊娠妊娠合并膽道結(jié)石、急性胰腺炎第九頁，共二十七頁。治療

重癥監(jiān)護迅速分娩，具有決定性的意義(yìyì)最大限度的支持治療第十頁，共二十七頁。重癥監(jiān)護(jiānhù)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測意義較大。如果患者休克，在CVP監(jiān)測下可大量補液；如出現(xiàn)高血容量(róngliàng)表現(xiàn)，即CVP升高，即應(yīng)限制輸液量。同時注意保持酸堿及電解質(zhì)平衡第十一頁，共二十七頁。終止(zhōngzhǐ)妊娠

盡快終止妊娠的理由：本病常迅速惡化危及(wēijí)母胎生命（３周）迄今為止無產(chǎn)前得以治愈的報道，而近年采用盡早分娩措施已使母胎存活率明顯提高本病發(fā)生于妊娠晚期，分娩對胎兒影響不大AFLP與暴發(fā)性肝炎不能鑒別時亦應(yīng)終止妊娠，因早期分娩可望改善前者的預(yù)后而并不使后者的預(yù)后更加惡化第十二頁，共二十七頁。終止妊娠(rènshēn)的方法剖宮產(chǎn)和引產(chǎn)哪種分娩(fēnmiǎn)方式更好，則尚無一致意見注意防止產(chǎn)后出血，可給催產(chǎn)素靜滴，子宮切除或子宮動脈栓塞術(shù)后腹腔放置引流管，緩解腹脹，有利于傷口愈合第十三頁，共二十七頁。支持(zhīchí)及對癥治療營養(yǎng)與代謝的支持治療積極抗ＤＩＣ（９０％）、保肝（１００％）、護腎（６０％）治療防治其他并發(fā)癥應(yīng)用(yìngyòng)廣譜抗生素防治感染第十四頁，共二十七頁。SIRS有建議：妊娠晚期(wǎnqī)全身炎性反應(yīng)綜合征烏司他丁血必凈第十五頁，共二十七頁。產(chǎn)道(chǎndào)大出血催產(chǎn)素子宮(zǐgōng)動脈介入拴塞子宮切除第十六頁，共二十七頁。ＤＩＣ肝素(ɡānsù)補充凝血因子抗纖溶第十七頁，共二十七頁。急性(jíxìng)腎功能不全前列腺素E利尿(lìniào)CRRT第十八頁，共二十七頁。ARDS液體管理(guǎnlǐ)：限水、利尿，先晶后膠，早期控制血制品氧療：ＰＥＥＰ第十九頁，共二十七頁。本院診治(zhěnzhì)病例2005年10-2007年10月，共收治6例，年齡23-31歲，孕周為34-38周，其中3例較輕，3例危重；初產(chǎn)婦5例,經(jīng)產(chǎn)婦1例；單胎4例，雙胎(shuānɡtāi)2例；母均成活，1例雙胎(shuānɡtāi)死胎第二十頁，共二十七頁。典型病例(bìnglì)情況患者曹XX，女，24歲，天臺人，病案號31699，因停經(jīng)36周，乏力、納差、惡心、嘔吐、尿黃5天，嘔血1天2005年10月22日3時入院(rùyuàn)查體：T36℃,P120次/分，R28次/分，BP144/88mmHg，神清，撲顫陽性，皮膚鞏膜黃染，腹膨隆，移動性濁音陽性，下肢浮腫，胎動消失第二十一頁，共二十七頁。典型(diǎnxíng)病例情況實驗室檢查：WBC16.7×109/L,Hb134/L,RBC1.87×1012/L,PLT49×109/L;血氣(xuèqì)分析示代謝性酸中毒，PH7.29;PT大于120秒,3P試驗(+);生化TBil195.9umol/L,Alb22.7g/L，ALT151u/L,ALP1014u/L，GGT44u/L，LDH1252u/L，Bun11.0mmol/L，Cr156umol/L，K+5.9mmol/L，Na+123mol/L，尿膽紅素++，血清學(xué)檢測排除甲-戊型病毒性肝炎B超：脂肪肝，腹水，雙胎，胎心搏動消失第二十二頁，共二十七頁。診斷出院診斷：

妊娠(rènshēn)急性脂肪肝彌漫性血管內(nèi)凝血肝性腦病Ⅱ級急性腎功能不全產(chǎn)道大出血失血性休克產(chǎn)褥感染下尿路感染入院診斷：

妊娠(rènshēn)急性脂肪肝彌漫性血管內(nèi)凝血肝性腦?、蚣壖毙阅I功能不全G1P0孕36周，死胎第二十三頁，共二十七頁。治療(zhìliáo)經(jīng)過重癥監(jiān)護

產(chǎn)鉗助娩出死胎：立即產(chǎn)后出血：宮內(nèi)填塞，催產(chǎn)素靜滴支持治療(zhìliáo)：輸血、血漿、PPSB、白蛋白等抗感染：泰能預(yù)后：11月23日治愈出院第二十四頁，共二十七頁?？偨Y(jié)特征：妊娠末3個月，黃疸、凝血障礙、腦病及肝臟小脂滴脂肪變性病因：尚不甚明確，與線粒體內(nèi)脂肪酸氧化缺陷有關(guān)處理：早期診斷，迅速分娩，對癥(duìzhèng)支持治療第二十五頁，共二十七頁。謝謝!第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)妊娠急性脂肪肝的診治。常見有中鏈?；o酶A脫