2022年醫(yī)學(xué)專題-妊娠期急性脂肪肝病例討論

妊娠期急性(jíxìng)脂肪肝病例討論第一頁，共四十四頁。病史(bìnɡshǐ)患者，36歲，因“停經(jīng)36+5周，上腹痛4-5天，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天”于2014-11-1217點(diǎn)入院。既往體健，無肝炎病史，無特殊(tèshū)服藥史，孕3產(chǎn)1，末次月經(jīng)2014-02-28。第二頁，共四十四頁。查體神志清，T36.8℃P88次/分R20次/分BP120/76mmhgSPO2100%，皮膚(pífū)鞏膜輕度黃染，心肺（-），腹澎隆，上腹部自覺有疼痛，壓痛反跳痛不明顯，宮高39cm，腹圍104cm，LOA，胎心良，宮縮不規(guī)則，胎膜未破，雙下肢重度浮腫。第三頁，共四十四頁。輔助(fǔzhù)檢查彩超：肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)(zēngqiáng)不均質(zhì)改變，考慮妊娠期脂肪肝，膽總管未見明顯擴(kuò)張。肝功能：TBIL103.5umol/LDBIL70.5umol/LIBIL33.0umol/LALT503IU/LAST314IU/LALP179IU/LALB33.0g/L。凝血功能：PT17.6sAPTT51.5sD二聚體>7.5mg/L.血常規(guī):wbc10.4*10~9/LN76.8%，HB165g/L，PLt81*10~9/L第四頁，共四十四頁。輔助(fǔzhù)檢查乙肝表面抗原陰性甲丙丁(bǐnɡdīnɡ)戊庚肝抗體陰性第五頁，共四十四頁。初步診斷(zhěnduàn)：孕3產(chǎn)1孕36+5周雙胎妊娠期急性脂肪肝？第六頁，共四十四頁。治療(zhìliáo)2014-11-1219:30立即予剖宮產(chǎn)終止(zhōngzhǐ)妊娠。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。第七頁，共四十四頁。入ICU查體：神志清，T36.6℃P114次/分R18次/分BP127/100mmhgSPO298%，皮膚鞏膜輕度黃染，全身皮膚黏膜未見明顯出血點(diǎn)、瘀斑，兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心律(xīnlǜ)齊。腹隆起，肝區(qū)輕壓痛，切口敷料干燥，宮底臍平，雙下肢重度浮腫。第八頁，共四十四頁。第一次手術(shù)(shǒushù)輸紅懸第九頁，共四十四頁?；颊?huànzhě)血色素進(jìn)行性下降。原因？第十頁，共四十四頁。立即診斷性腹穿，抽出淡血性液。床邊B超提示腹腔(fùqiāng)少量積液，右上腹部積液4.1cm，盆腔未見明顯液性暗區(qū)。第十一頁，共四十四頁。市產(chǎn)科搶救小組：建議剖腹(pōufù)探查出血原因。第十二頁，共四十四頁。2014-11-1423:00左右剖腹探查結(jié)果(jiēguǒ)：腹腔內(nèi)手術(shù)滲液400ml。第十三頁，共四十四頁。2014-11-15.患者(huànzhě)07:50拔除氣管插管。行肺部CT檢查。第十四頁，共四十四頁。2014-11-15第十五頁，共四十四頁。2014-11-15第十六頁，共四十四頁。2014-11-15第十七頁，共四十四頁。2014-11-15第十八頁，共四十四頁。速尿針40mg靜推第十九頁，共四十四頁。2014-11-16第二十頁，共四十四頁。2014-11-16第二十一頁，共四十四頁。2014-11-16第二十二頁，共四十四頁。2014-11-16第二十三頁，共四十四頁。床邊纖支鏡：可見主氣道有血性痰，管壁黏膜(niánmó)充血水腫。BNP：9569pg/ml第二十四頁，共四十四頁。

總?cè)肓浚╩l）總出量（ml）尿量（ml）容量差2014-11-122600650300+19502014-11-13148021801950-6002014-11-14471050403450-3302014-11-15406096407650-5580第二十五頁，共四十四頁。2014-11-1623:10：省級醫(yī)院專家(zhuānjiā)會診，建議1.CRRT治療，小劑量肝素抗凝，2.大劑量滴注丙球。第二十六頁，共四十四頁。血流動力學(xué)穩(wěn)定，利尿(lìniào)效果好的病人，CRRT有必要上么？第二十七頁，共四十四頁。CRRT指針(zhǐzhēn)腎科1.嚴(yán)重高血鉀癥：血清鉀>6.5mmol/L2.水中毒：容量負(fù)荷過度引起心力衰竭、嚴(yán)重高血壓或肺水腫3.嚴(yán)重代謝酸中毒：血pH<7.20血HCO3-<12mmol/L4.尿毒癥癥狀加重5.血清BUN>28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐>442umol/L(6mg/dl)非腎科1.急性肺水腫2.慢性心力衰竭3.嚴(yán)重液體超負(fù)荷4.嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂5.藥物中毒6.其他毒物(dúwù)中毒7.嚴(yán)重乳酸酸中毒8.橫紋肌溶解綜合癥9.肝性腦病10.重癥肌無力11.急性溶血12.急性重癥胰腺炎13.急性呼吸窘迫綜合征14.多器官功能衰竭15.膿毒血癥休克第二十八頁，共四十四頁。2014-11-18第二十九頁，共四十四頁。2014-11-18第三十頁，共四十四頁。2014-11-18第三十一頁，共四十四頁。2014-11-22第三十二頁，共四十四頁。2014-11-22第三十三頁，共四十四頁。2014-11-22第三十四頁，共四十四頁。2014-11-24患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)(jìxù)治療。第三十五頁，共四十四頁。第三十六頁，共四十四頁。2014-11-30第三十七頁，共四十四頁。2014-11-30第三十八頁，共四十四頁。2014-12-01好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)出院。第三十九頁，共四十四頁。妊娠期急性(jíxìng)脂肪肝概況妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特發(fā)性疾病，起病急而兇險(xiǎn)，發(fā)病率約為1/1萬，大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期（35-40周)，早期診斷、積極有效的治療(zhìliáo)與及時(shí)合理的產(chǎn)科處理可明顯改善預(yù)后。第四十頁，共四十四頁。妊娠期急性(jíxìng)脂肪肝臨床特點(diǎn)妊娠(rènshēn)晚期突發(fā)無原因的惡心、嘔吐、上腹痛、進(jìn)行性黃疸；肝功能異常，低蛋白血癥，膽紅素升高以直接膽紅素為主；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)減少，凝血功能障礙；無肝病病史及肝炎接觸史，各種肝炎病毒標(biāo)志物陰性；第四十一頁，共四十四頁。妊娠期急性(jíxìng)脂肪肝臨床特點(diǎn)B超見“亮肝”，有肝萎縮者可見肝臟(gānzàng)縮?。徊l(fā)癥主要為肝衰、出血、DIC、肝性腦病、胎兒窘迫等。第四十二頁，共四十四頁。感謝聆聽~第四十三頁，共四十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)妊娠期急性脂肪肝病例討論。彩超：肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)不均質(zhì)改變，考慮妊娠期脂肪肝，膽總管未見明顯擴(kuò)張。床邊B超提示腹腔少量積液，右上腹部積液