意外險理賠實務及要點

意外險理賠實務及要點意外險發(fā)展的基本情況意外險理賠流程主要環(huán)節(jié)工作要求意外險條款對比及要點意外險條款主要內(nèi)容要點意外傷害的界定簡單介紹未決賠案管理系統(tǒng)意外險發(fā)展的基本情況03年正式開辦，03年保費收入8396.8萬元，賠款557萬元，賠付率6.63％04年意外險工作保費目標1.18億元,賠付率控制在40%。截止2月底，全省意外險保費收入1036.5萬元，賠款支出297萬元，賠付率28.66％，未決賠款件數(shù)1881件，未決賠款金額385萬元。目前意外險有16個主險產(chǎn)品，1個通用附加險，4個特定險種附加險。團意及附加險，人意綜合險，學幼及附加險占90%的保費收入。熟悉意外傷害保險理賠單證（1）序號單證名稱用

途1報案登記表公司登記客戶報案情況2保險金給付通知書客戶申請理賠3理賠委托書被保險人委托他人領取保險金4理賠傷殘觀察通知書公司通知客戶需做傷殘觀察5理賠補充資料通知書公司通知客戶補充相關資料6立案登記表公司登記客戶立案情況熟悉意外傷害保險理賠單證（2）序號單證名稱用

途7理賠調(diào)查報告調(diào)查人員填寫調(diào)查結果8理賠調(diào)查委托書公司委托其他公司代查勘9理賠計算書理算人員計算賠案給付金額10領款通知書公司通知客戶領取給付保險金11拒賠通知書公司通知客戶拒絕給付保險金12調(diào)查記錄表調(diào)查人員填寫筆錄受理案件－－－－報案登記要點報案人情況－－姓名、聯(lián)系地址、電話、與出險人的關系了解保險情況－－被保險人姓名、保單號、險種名稱詢問出險情況－－出險時間、地點、原因、經(jīng)過、傷害程度及采取的措施準確記錄報案時間－－（1）對應保留現(xiàn)場的案件，應通知報案人采取措施保戶，并在報案登記薄中簽字確認。（2）賠付金額較大的案件，應立即通知主管及調(diào)查人員展開調(diào)查。（3）同一出險事故報案，只編寫一個總公司統(tǒng)一規(guī)定的報案號。

受理案件－－－報案和索賠的區(qū)別保險事故發(fā)生5日內(nèi)，被保險人必須通知保險人，這是被保險人的義務，否則因延遲造成必要的證據(jù)喪失或無法認定事故原因、性質(zhì)被保險人應承擔相應責任，因此而增加的查勘、調(diào)查等費用由被保險人承擔。報案不意為被保險人提出了正式索賠只有出具《保險金給付通知書》才能視為有效索賠。受理案件－－情況處理對索賠申請人直接報案的，應指導填寫《保險金給付通知書》。同一被保險人分別投保幾個不同險種的傷亡案件，應按“一險一案，分險處理”的原則，要求申請人分險填制保險金給付通知書。注明聯(lián)系地址、電話、與被保險人的關系，并簽名蓋章。傷殘案件，應由被保險人作為索賠申請人。死亡案件，應由受益人或繼承人提出申請。若委托第三人代為申請的，受托人應提供由受益人或繼承人簽名的《理賠委托書》。查抄單底核對報案記錄受理案件－－－立案登記要點

對不屬于保險責任的報案，應在報案登記薄中簽注“因XXX不予立案”，并向報案人做出解釋，作注銷處理。一次事故涉及不同被保險人、不同保險種類時，應按不同被保險人、不同險種分別編號立案，并相互注明。在被保險人傷殘后一時無法確定傷殘程度需要觀察期的案件，在索賠申請人填制《保險金給付通知書》后，理賠人員應向申請人出具《理賠傷殘觀察通知書》。傷殘觀察通知書不分險種，按先后順序編號。估損金額超過各市地公司的理賠授權的案件，應及時填寫《重大損案通知書》上報省公司理賠管理部。查勘－－－的主要內(nèi)容查明出險時間、地點、經(jīng)過及原因現(xiàn)場拍照收集有關單證估計傷亡情況繕制《理賠調(diào)查報告》查勘內(nèi)容－－－的要求（1）時間要具體到點、分，不能籠統(tǒng)說上班途中、上午、下午等。地點要具體到某路口或標志的東南西北多數(shù)米，不能籠統(tǒng)說某路上、某門口等。經(jīng)過要實事求是。原因要分析出客觀因素、人為因素、被保險人自身因素、外界影響等，調(diào)查有關知情人時，要有詢問記錄，記明詢問時間、地點，并由被詢問人簽字。查勘內(nèi)容－－－的要求（2）現(xiàn)場拍照－－兩層意思（1）重大或疑難案件，調(diào)查過程中要進行必要的現(xiàn)場拍照（2）除死亡者外，賠案中應有傷殘、燒傷部位和被保險人本人治療過程中的照片。照片要能對案件的定性、定責起到說明作用。不能說明案件情況的照片或無照片的案件是查勘人員的工作過失。查勘內(nèi)容－－－的要求（3）收集有關單證－－由被保險人提交（1）死亡證明－－醫(yī)療機構或公安交通部門或法院宣告出具的證明文件，戶籍注銷證明。（2）傷殘、燒傷－－醫(yī)療機構或司法機關出具的鑒定診斷書。（3）醫(yī)療費用憑證原件，診斷證明及病例。（4）索賠申請人的身份證明，保單，保險金給付通知書等。關于醫(yī)療費憑證原件只要是我們給付金額占比大的，必須留原件。與醫(yī)保、國壽、其他險種中支付差額且占比小的，可使用復印件。使用復印件的，應在上面注明原件存放在何處，給付金額的分配比例及我公司的支付比例。查勘內(nèi)容－－－的要求（4）估計傷亡情況（1）對被保險人的診治過程要詳細了解，區(qū)分與本次意外傷害治療無關的治療（2）查清傷殘部位及程度（3）對被保險人提供的索賠清單進行逐項核實，概算給付金額，。查勘內(nèi)容－－－的要求（5）繕制理賠查勘報告（1）完整包含查勘內(nèi)容1-4的項目（2）文字表述準確，字體工整，盡量利用電腦繕制（3）查勘、調(diào)查必須有兩人以上人員的簽字。（4）對核查傷亡的《調(diào)查記錄表》應由被保險人代表及查勘人員共同簽章，作為《理賠調(diào)查報告》的附件。責任審核－－根據(jù)照《理賠調(diào)查報告》、鑒定報告和有關證明材料，依照條款，確定事故是否屬于保險責任范圍。掌握：出險時保險合同是否有效發(fā)生意為傷害事故是否真實意外傷害事故發(fā)生時間是否在保險期間意外傷害事故是否屬于保險責任索賠申請人的資格及提交單證是否完整、真實、有效索賠時效是否結束被保險人是否存在傷殘觀察期被保險人職業(yè)或工種危險性是否發(fā)生變化舉例判斷是否屬意外傷害保險早上，某人騎車上班，不小心，摔倒，后，自己站起來又走了……某人騎車下鄉(xiāng)，路面不平，摔倒，后，被人送到醫(yī)院，檢查腰部扭傷……某人晚上酒席后，騎摩托車被路間倒在地上的樹木撞倒在地，造成摩托車損壞，人身多處骨折……汽車顛簸，使某人心臟犯了……責任審核－－－的總體要求充分掌握承保條款的有關內(nèi)容－－投保范圍、保險責任范圍、保險期限、責任期限等掌握意外傷害成立的必要條件和推理方法準確判定保險責任，確定應賠或拒賠。責任審核的具體要求（1）－－保險責任范圍保險責任范圍：因意外傷害而致（1）身故（2）殘疾或燒傷（3）產(chǎn)生的醫(yī)療費用不同的險種其保險責任范圍也有所不同，具體案件應具體分析。責任審核的具體要求（2）－－判定意外事故意外的定義：是被保險人的主觀狀態(tài)而言，傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有預見到的或來不及預防或躲避，或傷害的發(fā)生是違背被保險人的主觀意愿。即外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件。意外的成立需同時滿足這四個條件，缺一不可。但滿足這四個條件的意外傷害未必是意外傷害保險的承保范圍。因為，這四個條件是必要條件，而非充分條件。責任審核的具體要求（3）－－非本意的“非本意的”包括四種情況：（1）傷害的發(fā)生是被保險人事先所不能預見或無法預見（2）傷害的發(fā)生是被保險人事先能夠預見到的，但由于疏忽而沒有預見到（3）被保險人在預見到傷害即將發(fā)生時，在技術上已不能采取措施避免（4）被保險人已預見到傷害即將發(fā)生，在技術上也可以避免，但由于法律或職責的規(guī)定，不能躲避。責任審核的具體要求（4）－－傷害的三要素傷害構成的三要素，缺一不可。（1）致害物－－即直接造成傷害的物體或物質(zhì)。沒有致害物，就不可能構成傷害。在意外傷害保險中，只有致害物是外來的，才被認為是傷害。凡在體內(nèi)形成的疾病對被保險人身體的侵害，均不被認為是傷害。（2）侵害對象－－是被保險人的身體部位（3）侵害事實－－即致害物以一定的方式破壞性地接觸，作用于被保險人身體的客觀事實。致害物的種類－－4種器械傷害。如：機械設備，機動車輛，工具，建筑物，兇器等。自然傷害。如：自然環(huán)境或災害對人體的傷害化學傷害。酸、堿、有毒氣體或液體對人體傷害生物傷害。野獸、家畜等對人體的傷害侵害對象－－人體的15個部位顱腦（包括腦、顱骨、頭皮）面額部，眼部，鼻，耳，口，頸部，胸部腹部，腰部，脊柱，上肢（包括肩胛部，上臂，肘部，前臂）腕及手（包括腕、掌，指）下肢（包括髖、股，膝，小腿）踝及腳（包括踝部、跟部，蔗部，趾）僅限于人體，精神侵害除外。侵害方式－－15種碰撞（包括人撞固定物體，運動物體撞人，互撞）撞擊（包括落下物撞擊，飛來物撞擊）墜落（包括由高處墜落在平地上，由平地墜落到井，坑洞里）跌倒，坍塌，淹溺，灼燙，火災，輻射，爆炸中毒（包括吸入有毒氣體，皮膚吸收有毒物質(zhì)，有毒物質(zhì)經(jīng)口進入體內(nèi)）觸電，接觸（高低溫環(huán)境、物體），掩埋，傾覆侵害的程度的標準殘疾按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表執(zhí)行，分1—7級34檔燒傷按照意外傷害事故燒傷保險金給付比例表執(zhí)行，分兩個部位6檔責任審核的具體要求（5）意外傷害保險責任由三個必要條件構成：（1）被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害（2）被保險人在責任期限內(nèi)死亡或殘疾（3）被保險人所遭受意外傷害是其死亡或殘疾的直接且單獨的原因意外傷害與死亡、殘疾直接的三個因果關系意外傷害是死亡、殘疾的直接原因－－屬保險責任意外傷害是死亡、殘疾的單獨原因－－無其他獨立因素的介入，屬保險責任意外傷害是死亡、殘疾的誘因－－如：意外傷害使被保險人原有的疾病發(fā)作，從而加重后果，造成死亡或殘疾的，保險人不能按照保額和被保險人的最終后果給付保險金，而是比照身體健康者遭受這種意外傷害會造成何種后果給付保險金。因為存在于被保險人體內(nèi)的疾病才是被保險人死亡或殘疾的直接原因。

責任期限－－確定殘疾程度的期限責任期限與保險期限是有區(qū)別的意外險各險種的保險期限有長（1年）有短（幾天）在保險期限內(nèi)遭受意外傷害，責任期限結束時治療仍未結束的，就以責任期限結束時這一時點上被保險人的殘疾或燒傷程度給付保險金。以后，即使被保險人經(jīng)過治療痊愈或殘疾程度減輕，保險人也不追回全部或部分殘疾保險金。反之，即使被保險人加重了殘疾程度或死亡，保險人也不追加給付保險金。條款中責任期限的規(guī)定：殘疾、燒傷180天。附加醫(yī)療費用責任期限：90天。責任期限的圖示綠色表示在保險期限內(nèi)的責任期限紅色表示在臨界保險期限屆滿時的責任期限意外險醫(yī)療條款中保額的確定（1）只有人身意外傷害綜合保險條款本身含醫(yī)療責任限額是合同保額的10％。（2）個別險種含醫(yī)療責任的，責任限額一般不超過主合同保額的20％（3）其他沒有醫(yī)療責任的險種均需附加醫(yī)療條款。其中：A、附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款的醫(yī)療責任限額是主合同保額的20％以內(nèi)，且最高不能超過5萬元。B、附加意外傷害醫(yī)療保險條款的醫(yī)療責任限額不得超過主合同的金額，且最高不超過5萬元。C、學生、幼兒附加意外傷害醫(yī)療保險條款的醫(yī)療保額最低3000元，最高以主合同的保額為限。條款本身“無醫(yī)療”責任的險種是：需附加人身意外傷害保險團體人身意外傷害保險教師、學生、幼兒意外傷害保險出境人員意外傷害保險航空旅客意外傷害年度保險交通意外傷害保險執(zhí)法人員團體意外傷害保險建筑施工人員團體意外傷害保險，任我游手術安全意外傷害保險條款中“無燒傷”責任的險種是：航空旅客意外傷害年度保險交通意外傷害保險航空意外傷害保險任