李濤的插管課件

急診氣管插管和困難插管相關(guān)概念氣管插管（Intubation）將特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)置入氣管的技術(shù)，為氣道通暢、供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供條件，復(fù)蘇的核心技術(shù)適應(yīng)癥（目的）心跳呼吸驟停缺氧或通氣不足防止誤吸氣道阻塞吸痰氣道內(nèi)給藥手術(shù)麻醉

插管前準(zhǔn)備器材檢查和準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備吸痰準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)靜脈通道知情同意書(shū)常用喉鏡類(lèi)別Macintosh(彎型)Miller(直型)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人喜好選擇鏡身。3號(hào)或4號(hào)Macintosh型及2號(hào)或3號(hào)Miller型適用于大多數(shù)的成年病人

氣管導(dǎo)管的選擇7.0-9.0mm的氣管導(dǎo)管用于多數(shù)成人小兒可用公式推算：年齡÷4

+4=插管型號(hào)小兒的小指末節(jié)寬度＝導(dǎo)管的外徑有套囊的導(dǎo)管用于成人或年長(zhǎng)兒。無(wú)套囊的導(dǎo)管用于年幼患兒（所需的插管直徑小于5.5mm）充氣壓力20-25cmH2O插管護(hù)理方面留置不超過(guò)72小時(shí)4小時(shí)放氣1次5分鐘，先吸引口咽吸痰應(yīng)無(wú)菌操作，導(dǎo)管內(nèi)、口腔、鼻腔的順序更換導(dǎo)管插管就是要處理好2件事暴露置入

ASA困難氣道的相關(guān)概念困難氣道：指在經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難面罩通氣困難：指在面罩給予純氧和正壓通氣過(guò)程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前SpO2>90%的患者無(wú)法維持SpO290%以上喉鏡暴露困難：在常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門(mén)的任一部分困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗困難插管的原因口咽部的三條軸線無(wú)法重合喉鏡不能進(jìn)入口腔內(nèi)插管操作途徑上的阻擋和變異操作者經(jīng)驗(yàn)不足設(shè)備因素三線合一張口度

最大張口時(shí)上下切牙間的距離

正常值≥3.5cm（二指);＜3cm,有插管困難可能下頜骨長(zhǎng)度

下頜體（下頜角至頦凸）的長(zhǎng)度下頜骨長(zhǎng)度小于9cm，易有插管困難下顎前伸的能力下齒前伸能超出上門(mén)齒，通常氣管插管是簡(jiǎn)單的前伸下顎不能使上下門(mén)齒對(duì)齊，插管可能困難甲頦間距

頭部后仰至最大限度時(shí)，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離甲頦間距≥6.5cm,插管無(wú)困難；6-6.5cm,尚可在喉鏡下插管，<6cm(三指),無(wú)法用喉鏡插管甲頦間距頸部活動(dòng)度頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動(dòng)范圍正常值大于90度；小于80度，插管有困難(從中立位到最大后仰位可達(dá)35度)

舌咽解剖——Mallampati分級(jí)

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)可見(jiàn)軟腭可見(jiàn)軟腭僅見(jiàn)軟腭不見(jiàn)軟腭腭咽弓腭咽弓不見(jiàn)腭咽弓不見(jiàn)腭咽弓懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)暴露聲門(mén)部分暴露聲門(mén)僅見(jiàn)會(huì)厭頂端無(wú)法暴露會(huì)厭可見(jiàn)后聯(lián)合不見(jiàn)聲門(mén)裂Cormack分級(jí)（喉鏡暴露）討論面對(duì)困難氣道，您使用過(guò)何種方法？口咽通氣管導(dǎo)管塑型法用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管前端彎成“魚(yú)鉤狀”頸前加壓法

直接喉鏡下聲門(mén)暴露不理想時(shí)，插管操作者可用右手在病人的甲狀軟骨前向上、向后加壓，尋找到聲門(mén)暴露的最佳位置后，改由助手幫助實(shí)施操作。該手法可使CormackⅢ級(jí)的發(fā)生率從9％下降到1.3％～5.4％，整形醫(yī)院的觀察也證實(shí)使用該手法能使困難插管的發(fā)生率下降大約50％（上海長(zhǎng)海醫(yī)院鄧曉明教授）視頻喉鏡插管經(jīng)口盲探插管張口困難、頸部活動(dòng)障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕、頸項(xiàng)短粗）、喉結(jié)過(guò)高、下頜退縮先對(duì)咽喉部行表面麻醉經(jīng)鼻盲探插管適用于張口度小無(wú)法置入喉鏡者必須保留明顯的自主呼吸，依靠導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流的強(qiáng)弱調(diào)整管端位置緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)管端位于聲門(mén)右側(cè)，需逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)管端位于聲門(mén)左側(cè)，需順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)導(dǎo)管管端頂住會(huì)厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)導(dǎo)管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對(duì)著食管開(kāi)口使管端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)指探引導(dǎo)法左手示指沿患者右后臼齒間伸入口腔達(dá)舌根，探觸會(huì)厭上緣并將其撥向舌側(cè)右手持導(dǎo)管入口腔，在左手示指引導(dǎo)下將管端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)患者吸氣時(shí)將導(dǎo)管送過(guò)聲門(mén)光索引導(dǎo)法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時(shí)在環(huán)甲膜處見(jiàn)清晰透光，光索前端正位于環(huán)甲膜后，推進(jìn)導(dǎo)管可通過(guò)聲門(mén)電池把柄插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索氣管導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡頸前光斑喉罩引導(dǎo)法先置入3或4號(hào)喉罩位置正確時(shí)，經(jīng)通氣管置入6.0mm氣管導(dǎo)管導(dǎo)管將滑入氣管LaryngealMaskAirway------LMA纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻經(jīng)口改善視野的其他喉鏡McCoy喉鏡是Macintosh直接喉鏡的改良型，喉鏡片的前端可以通過(guò)手柄后面的加壓桿來(lái)調(diào)節(jié)角度，達(dá)到改善聲門(mén)暴露的效果，前端的最大上抬角度大約為70°

Flexiblade喉鏡在喉鏡片的中部有數(shù)個(gè)活動(dòng)關(guān)節(jié)，通過(guò)手柄前面的加壓桿來(lái)調(diào)節(jié)喉鏡片的弧度，臨床觀察結(jié)果證實(shí)，使用Flexiblade喉鏡能明顯改善聲門(mén)的暴露效果。I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997MacintoshDoubleangle食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管逆行氣管插管環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)經(jīng)左側(cè)磨牙插管法在唇腭裂和門(mén)齒脫落的患者，喉鏡置入后容易進(jìn)入裂隙以及常規(guī)喉鏡暴露不理想時(shí)，可將喉鏡從左側(cè)磨牙處置入。上海整形外科醫(yī)院對(duì)280例病人的觀察證實(shí)，該方法能明顯改善聲門(mén)的暴露效果，使困難插管的發(fā)生率下降大約50％。如與頸前加壓聯(lián)合應(yīng)用，效果更加理想。由于喉鏡直接置于舌面上，有部分舌體膨出在口腔內(nèi)，對(duì)視野有部分干擾，但并不影響氣管插管的操作拔管指征呼喚有反應(yīng)：睜眼、皺眉、張口、舉手呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在呼吸頻率：成人14～20次/分;潮氣量恢復(fù)；雙肺呼吸音正常；脫離呼吸機(jī)無(wú)缺氧SpO2>95%(吸空氣時(shí))PetCO2>5.3kPa(40mmHg)PaO2>9.3kPa(70mmHg)(吸空氣時(shí))PaCO2：4.6～6kPa(35～45mmHg)拔管準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：負(fù)壓吸引器，吸痰管，吸氧裝置病人準(zhǔn)備1.拔管前4-6小時(shí)禁用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑2.向清醒病人做好解釋工作，消除恐懼心理3.對(duì)于帶管時(shí)間長(zhǎng)的患者，拔管前20-30分鐘給予地塞米松0.1mg/kg，以防喉頭水腫拔管操作充分吸凈口鼻、咽喉部及氣管內(nèi)分泌物拔管前給予50%-80%氧氣1-2分鐘揭開(kāi)膠布，放掉套囊氣體，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊做氣管內(nèi)吸引，一邊隨氣管導(dǎo)管一起拔出，拔管后，繼續(xù)吸引口，咽部的分泌物，并將頭偏向一