偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

關(guān)于偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定第一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)偏癱患者的異常運(yùn)動(dòng)模式偏癱是最常見的障礙之一，可見于腦卒中、腦外傷等多種疾病和外傷。第二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日正常運(yùn)動(dòng)支配大腦皮質(zhì)錐體束脊髓前腳運(yùn)動(dòng)細(xì)胞周圍神經(jīng)肌肉第三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日大腦皮層的主要運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能特點(diǎn):1.交叉支配2.倒置安排3.運(yùn)動(dòng)的精細(xì)水平與機(jī)能代表區(qū)大小的關(guān)系肌運(yùn)動(dòng)愈精細(xì)復(fù)雜，其機(jī)能代表區(qū)愈大。4.運(yùn)動(dòng)柱(motorcolumn)第四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)柱第五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路第六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日周圍性癱瘓與中樞性癱瘓周圍性癱瘓又稱遲緩性癱瘓或軟癱，表現(xiàn)為肌張力減低，腱反射減低或消失，無病理反射，肌萎縮出現(xiàn)早而且明顯。其癱瘓的恢復(fù)過程是肌力不斷改善的量變過程。隨著肌力的增強(qiáng)，其功能活動(dòng)也隨之改善。中樞性癱瘓又稱痙攣性癱瘓或硬癱，表現(xiàn)為脊髓休克期過后出現(xiàn)肌張力增高和痙攣，腱反射亢進(jìn)和病理反射，肌群間協(xié)調(diào)異常，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)和異常運(yùn)動(dòng)模式等，久后可出現(xiàn)廢用性肌萎縮。第七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日二、姿勢(shì)反射姿勢(shì)反射：中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨骼肌的肌張力或產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，以保持或改正身體在空間的姿勢(shì)，這些反射活動(dòng)總稱為姿勢(shì)反射。分為靜位性反射和平衡運(yùn)動(dòng)反射。第九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）靜位性反射主要由迷路、頸肌和關(guān)節(jié)本體感受器的傳入沖動(dòng)引起，當(dāng)頭部的空間位置發(fā)生改變以及頭部與軀干相對(duì)位置發(fā)生改變時(shí)，可以反射性地改變軀體肌肉的緊張性。靜位性反射主要包括：緊張性頸反射緊張性迷路反射緊張性腰反射等第十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日緊張性頸反射

該反射主要是維持各種姿勢(shì)，而調(diào)整四肢、軀干肌張力的變化。該反射稱為這類反射可在幼兒期（一過性）和成人偏癱時(shí)出現(xiàn)。第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日非對(duì)稱性緊張性頸反射：被動(dòng)將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，則顏面?zhèn)壬舷轮煺?，后頭側(cè)上下肢屈曲。對(duì)稱性緊張性頸反射：被動(dòng)前屈頭部，則上肢屈曲下肢伸展；被動(dòng)后屈頭部，則上肢伸展下肢屈曲。第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日非對(duì)稱性緊張性頸反射對(duì)偏癱患者的影響對(duì)稱性緊張性頸反射對(duì)偏癱患者的影響第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日緊張性迷路反射

指由于頭在空間位置不同，致使內(nèi)耳的傳入沖動(dòng)變化，而調(diào)整軀體肌緊張性的反射。該反射中樞主要是前庭核。仰臥位時(shí)全身伸肌緊張性增高，俯臥位時(shí)全身屈肌緊張性增高。偏癱患者早期不提倡仰臥位。第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）平衡運(yùn)動(dòng)性反射平衡運(yùn)動(dòng)性反射由調(diào)整反應(yīng)（翻正反射）、保護(hù)性伸展反應(yīng)及平衡反應(yīng)等一系列的反射組成。平衡運(yùn)動(dòng)性反射的作用是使機(jī)體恢復(fù)頭及身體在運(yùn)動(dòng)時(shí)的正常位置。第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日翻正反射(rightingreflex)指正常動(dòng)物可以保持站立姿勢(shì)，如將其推倒則可翻正過來的反射。第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日翻正反射⑴迷路翻正反射：通過迷路接受空間感覺而誘發(fā)的反應(yīng)。與軀干位置無關(guān)，當(dāng)遮住雙眼，切斷頸髓后根，只要迷路正常，頭就能調(diào)整成正常位置?？杀３纸K生。⑵頸翻正反射：頭向任何方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，都會(huì)刺激頸部本體感受器，由此伴發(fā)一連串軀干的反射性運(yùn)動(dòng)稱為頸翻正反射。第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日⑶軀干翻正反射即使頭部位置不正常，但軀干亦能力圖保持正常位置的反射稱為軀體翻正反射。如仰臥位時(shí)被動(dòng)地使頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)且保持該狀態(tài)，軀干節(jié)段也會(huì)按著頸、胸及腰部順序隨之轉(zhuǎn)動(dòng)，完成翻身動(dòng)作第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日康復(fù)醫(yī)療中可借助翻正反射順序訓(xùn)練床上翻身動(dòng)作，及調(diào)整姿勢(shì)、保持平衡、改善起坐、站立等日常生活動(dòng)作。第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日大腦水平的反射平衡反應(yīng)(balancingreaction)

⑴降落傘反應(yīng)(parachutereaction)⑵防御反應(yīng)(protectivereaction)⑶傾斜反應(yīng)(tiltingreaction)第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日中樞性癱瘓的表現(xiàn)：陽(yáng)性體征：聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、痙攣、異常姿勢(shì)反射陰性體征：翻正反射、平衡反應(yīng)消失，正常運(yùn)動(dòng)模式喪失康復(fù)治療目標(biāo)：消除陽(yáng)性體征，誘發(fā)陰性體征第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日三、聯(lián)合反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)

（一）聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction）是指當(dāng)身體某一部位進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)用力時(shí)，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。對(duì)稱性和不對(duì)稱性聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng)的影響第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合反應(yīng)對(duì)稱性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)為相同運(yùn)動(dòng)模式相反性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)不同運(yùn)動(dòng)模式第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日①對(duì)側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：

A上肢（對(duì)稱性）：健肢的屈曲患肢的屈曲，健肢的伸直患肢的伸直。

B下肢：內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋對(duì)稱性健肢的內(nèi)收、患肢的內(nèi)收（和內(nèi)旋）健肢的外展患肢的外展（和外旋）屈伸相反性，健肢的屈曲患肢的伸展，健肢的伸展患肢的屈曲。②同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：主要是同類（對(duì)稱性），上肢的屈曲下肢的屈曲，下肢的伸直上肢的伸直第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日偏癱軟癱期可以利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患者的肌張力。第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)

聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（associatedmovement）是正常人隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的正常的、無意識(shí)的姿勢(shì)調(diào)整，可改善該隨意運(yùn)動(dòng)的完成質(zhì)量。第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日四、共同運(yùn)動(dòng)共同運(yùn)動(dòng)（synergymovement）是指偏癱患者期望完成某項(xiàng)患肢活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意活動(dòng)。共同運(yùn)動(dòng)是脊髓水平的原始粗大運(yùn)動(dòng)，是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元之間的交互抑制關(guān)系失衡的表現(xiàn)。第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日基本的共同運(yùn)動(dòng)類型第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日共同運(yùn)動(dòng)包括了隨意性和不隨意性兩個(gè)方面。共同運(yùn)動(dòng)的影響第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)是脊髓水平的低級(jí)的反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)形式。正常人，由于高位中樞對(duì)脊髓有抑制作用而被掩蓋。在高位中樞對(duì)低位中樞的抑制力和對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制力喪失時(shí)，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出來。聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)是中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日牽張反射

(stretchreflex)：指骨骼肌受到外力牽拉使其伸長(zhǎng)時(shí)，引起受牽扯的同一肌收縮的反射牽張反射包括：

(1)腱反射（位相性牽張反射）-快速叩擊肌腱引起肌肉收縮。

(2)肌緊張（緊張性牽張反射）-重力牽拉引起肌肉抵抗性持續(xù)性收縮。

牽張反射的感受器：肌梭和腱器官。第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日牽張反射反射弧：

反射過程：肌肉被拉長(zhǎng)→肌梭感受器興奮→神經(jīng)沖動(dòng)沿Ⅰa、Ⅱ類傳入纖維→脊髓→前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮→α傳出纖維發(fā)放沖動(dòng)→被牽拉的同一肌肉收縮第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉、刺激肌梭而發(fā)生的牽張反射,因此，它在抗重力肌比較明顯,只要重力作用的牽引力量存在,反射性肌收縮將持續(xù)進(jìn)行。腦卒中患者上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣的原因第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日五、痙攣模式與特定姿勢(shì)腦血管意外典型偏癱痙攣模式：

上肢屈肌痙攣模式下肢伸肌痙攣模式第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日典型的痙攣模式

部位表現(xiàn)模式頭部旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲內(nèi)收軀干患側(cè)骨盆旋后上提髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日腦損傷痙攣特點(diǎn)：速度依賴體位改變、活動(dòng)時(shí)引發(fā)和加重牽涉一組肌群而非單個(gè)肌群：伸肌或屈肌常伴隨腱反射亢進(jìn)、陣攣、病理反射陽(yáng)性誘發(fā)因素：精神緊張、用力、便秘、排尿困難、疼痛、失眠、壓瘡、感染第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日肌痙攣對(duì)功能的不利影響：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：肩半脫位、足下垂影響肌肉的主動(dòng)收縮用力精細(xì)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)困難姿勢(shì)異常平衡、控制障礙步態(tài)異常(偏癱步態(tài)）ADL受限繼發(fā)損傷：肌肉損傷、攣縮畸形、疼痛、骨折誤用綜合征（上肢挎籃，畫圈步態(tài)）心理障礙第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日肌痙攣的好處：減輕肌萎縮有利于下肢承重防止下肢水腫預(yù)防下肢靜脈血栓形成預(yù)防骨質(zhì)疏松第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)功能障礙的本質(zhì)中樞性癱瘓：（質(zhì)變）運(yùn)動(dòng)模式異常（共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)）姿勢(shì)反射異常（緊張性頸反射、腰反射、迷路反射、典型痙攣模式）病理反射

周圍性癱瘓：肌力減退（量變）第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定Brunnstrom評(píng)價(jià)法上田敏法Fugl－Meyer評(píng)價(jià)法Bobath評(píng)價(jià)法MAS其他第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日一、Brunnstrom偏癱六階段分級(jí)法

初期的“休克”狀態(tài)；聯(lián)合反應(yīng),共同運(yùn)動(dòng)在II級(jí)出現(xiàn)常持續(xù)存在而不完全消失，III級(jí)時(shí)完成，以后逐漸減弱；IV級(jí)時(shí)開始向部分關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)過渡；V級(jí)時(shí)基本完成各關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)；VI級(jí)則分離運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性大致正常,速度也逐步正常化，大致恢復(fù)到或接近原來正常的水平。其總的變化趨勢(shì)，拋物線的圖形具代表性。第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的特點(diǎn)及規(guī)律：根據(jù)Brunnstrom對(duì)偏癱的6級(jí)分期來分析其恢復(fù)過程中各方面異常的發(fā)生、變化情況，以第III級(jí)為“中期”。第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日二、上田敏評(píng)定法上田敏以Brunnstrom評(píng)價(jià)法為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)了十二級(jí)評(píng)價(jià)法。BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI級(jí)分別相當(dāng)于上田敏十二級(jí)評(píng)價(jià)法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12級(jí)。第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日三、Fugl-Meyer評(píng)定法瑞典學(xué)者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點(diǎn)，設(shè)計(jì)了定量化的Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評(píng)測(cè)。內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛五項(xiàng)，共113個(gè)小項(xiàng)目，每個(gè)小項(xiàng)目分為三級(jí)，分別計(jì)0分、1分和2分，總分為226分，其中運(yùn)動(dòng)功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺24分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度44分，疼痛44分。大量的應(yīng)用研究顯示Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法敏感、可靠，目前已成為應(yīng)用最多的評(píng)價(jià)方法。

第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日平衡功能評(píng)測(cè)第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日四肢感覺評(píng)測(cè)第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)活動(dòng)度和感覺評(píng)測(cè)第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日痙攣評(píng)定改良Ashworth量表表2-7改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無肌張力的增加1級(jí)肌張力略增加：被動(dòng)屈伸時(shí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍末呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1+級(jí)肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動(dòng)50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，繼續(xù)活動(dòng)呈現(xiàn)最小阻力2級(jí)肌張力較明顯增加：在通過關(guān)節(jié)活動(dòng)大部分范圍時(shí)出現(xiàn)，但仍能較容易被移動(dòng)3級(jí)肌張力嚴(yán)重增高：被動(dòng)活動(dòng)困難4級(jí)僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日五、偏癱手的功能評(píng)定實(shí)用手（functionalhand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨(dú)或與另一只手配合，保持著實(shí)用的功能。輔助手（assistivehand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。廢用手（nonfunctionalhand）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨(dú)或輔助另一只手的功能。第六十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日1.實(shí)用手、輔助手和廢用手的評(píng)定方法之一實(shí)用手：①右（利手）：能寫出能讀的字；進(jìn)餐時(shí)能較正常地使用筷、匙、刀、叉。②左：進(jìn)餐時(shí)不集中注意力也能端端