心電圖診斷急性心肌梗死的新進(jìn)展

體表心電圖診斷急性心肌梗死的新進(jìn)展嚴(yán)金勝

廣東省陽春市人民醫(yī)院內(nèi)容提要一、ECG在診斷AMI中的地位二、ECG在AMI分型中的進(jìn)展三、ECG診斷AMI的新標(biāo)準(zhǔn)四、ECG定性診斷AMI的新概念五、ECG與AMI預(yù)后相關(guān)的新概念六、ECG診斷AMI應(yīng)注意的幾個(gè)問題心臟的外觀及血管一、ECG在診斷AMI中的地位中國AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ESA/ACCAMI新定義：1、心絞痛；有心肌壞死標(biāo)記物2、心電圖的動態(tài)演1、心肌缺血的癥狀變2、出現(xiàn)病理性Q波3、心肌壞死標(biāo)記物3、ST↑或↓且有動態(tài)變化4、PCI術(shù)后以上3條中有兩條即可診斷外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細(xì)胞和)基質(zhì)脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞

(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.病者勞力性胸痛5年，本圖為無胸痛時(shí)記錄為同一患者者胸痛發(fā)作作時(shí)心電圖圖改變急性心梗嚴(yán)嚴(yán)重威脅生生命心血管事件件鏈美國每年：：110萬；；其中首發(fā)發(fā)MI65萬，再發(fā)發(fā)MI45萬；83萬MI住院；20萬死亡亡。即每29秒秒發(fā)生一例例心梗，每每分鐘即有有一例死于于心梗中國急性心心梗流行現(xiàn)現(xiàn)狀每年新發(fā)心心梗70萬萬例；每年心梗死死亡40萬萬例；上海復(fù)旦大大學(xué)資料：：急性心梗梗死亡率20%左右右，明顯高高于歐美一、ECG在診斷AMI中的地位ECG的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)設(shè)備簡單、、普及；檢查無創(chuàng)，，方便；可多次重復(fù)復(fù)；經(jīng)濟(jì)；信息可靠，，具診斷價(jià)價(jià)值。ECG仍然是診斷斷AMI必不可少的的、極其有有用的診斷斷工具二、ECG在AMI分型中的進(jìn)進(jìn)展80年代前前，根據(jù)ECG有無無Q波：（（一般６～～８小時(shí)出出現(xiàn)，平均均９小時(shí)））透壁性心梗梗非透壁性心心?；蛐膬?nèi)內(nèi)膜下心梗梗80年代后后…..QMINQMI近年根據(jù)據(jù)ＥＣＧ－－ＳＴ改變變（早！））ＳＴＥＭＩＩ（管腔全全堵，紅色色血栓，溶栓！）ＮＳＴＥＭＭＩ（管腔腔不完全堵堵，白色血血栓，抗栓?。┒?、ECG在AMI分型中的進(jìn)進(jìn)展Q波形成的的條件１、梗塞的的范圍直直徑＞＞25~30mm；；２、梗塞的的深度＞＞左室厚厚度的５００％；３、梗塞部部位位于ＱＱＲＳ起始始４０ms；這些部部位是：室室間隔、左左右室前壁壁、心尖部部、左室側(cè)側(cè)壁。二、ECG在AMI分型中的進(jìn)進(jìn)展不出現(xiàn)?。眩训脑颍?、梗塞面面積小，如如累及左室室面積≤１０％；２、梗塞深深度淺；３、某些特特殊部位；；如左室高高側(cè)壁、后后壁和后后基基底部；4、多支血血管病變引引起的大面面積梗塞；；多部位的的小灶性梗梗塞；LBBB；LAFB。。三、ECG診斷AMI的新標(biāo)準(zhǔn)ＥＳＣ／ＡＡＣＣ２００００ＡＭＭＩ的ＥＣＣＧＳ標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)進(jìn)展的ＡＭＭＩ確確立的的ＡＭＩＳＴ↑／mvQ時(shí)時(shí)間／ms胸導(dǎo)≥０．２任任何Ｑ肢導(dǎo)≥０．１≥３０注：ＥＣＧＧ變化必須須至少２個(gè)個(gè)導(dǎo)聯(lián)，且且Ｑ深≥００．１mv四、ECG定性診斷AMI的新概念等位Ｑ波１、微?。眩巡ㄇ靶貙?dǎo)聯(lián)ＱＱ未達(dá)?。眩褬?biāo)準(zhǔn)，但但寬于或深深于下一胸胸導(dǎo)Ｑ，即即Ｑv3＞v4＞v5…..；且Ｖ１～３均出現(xiàn)Ｑ波波。２、進(jìn)展性性Ｑ波原導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)現(xiàn)的Ｑ波進(jìn)進(jìn)行性增寬寬或加深，，或原無ＱＱ的導(dǎo)聯(lián)出出現(xiàn)新Ｑ。。（從小到到大，從無無到有）微小Q波V1—3小小Q進(jìn)展性Q波波四、ECG定性診斷AMI的新概念等位Ｑ波３、病理性性Ｑ波區(qū)雖在梗死區(qū)區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出出現(xiàn)的Ｑ未未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，，但其周圍圍可記錄到到病Ｑ區(qū)域域。如胸導(dǎo)導(dǎo)上下肋或或左右的范范圍均可記記錄到。４、ＱＲＳＳ波起始部部的切跡，，頓挫ＱＲＳ４００ms內(nèi)，，梗死相關(guān)關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ＲＲ波出現(xiàn)≥≥０．０５５mv的負(fù)負(fù)向波。Cabrera征征和Chapman征。Cabrera征和和Chapman征四、ECG定性診斷AMI的新概念等位Ｑ波５、Ｒ波丟丟失①胸導(dǎo)Ｒ遞增增不良；②胸導(dǎo)兩個(gè)相相連的導(dǎo)聯(lián)聯(lián)上出現(xiàn)ＲＲ振幅相差差≥５０％；③同一導(dǎo)聯(lián)ＲＲ波進(jìn)行性性丟失；④ＲⅢ、avF＜0.25mv伴ＱⅡ出現(xiàn)，或ＱＱⅢ、avF伴ＲⅡ＜0.25mv或ＲⅡ進(jìn)行性丟失失。R波丟失：：胸導(dǎo)R波遞遞增不良、、R波振幅幅相差＞50%左束支傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯合併併急性前間間壁心梗急性下后壁壁心肌梗死死左束支阻滯滯并急性下下壁心梗五、ECG與AMI預(yù)后相關(guān)的的新概念avR的改改變在心梗梗中的重要要意義１、ＳＴavR↑或↓－梗梗塞面積大大，預(yù)后差差；ＳＴavR↑伴前壁心心梗－左主主干或ＬＡＡＤ近近端堵塞；；ＳＴavR↑伴Ⅰ、ⅡⅡ、v5、、v6、ST↓--左主干或或三支病變變；ＳＴavR↓伴前壁心心?！Ｋ浪烂娣e大，，住院心衰衰發(fā)生率高高；ＳＴavR↓伴下壁心心?！Ｈ娣e大，，預(yù)后差。。五、ECG與AMI預(yù)后相關(guān)的的新概念2、ST↑↑與ST↓↓并存前壁心梗出出現(xiàn)下壁ST↓--前壁嚴(yán)重重缺血及LAD近端端閉塞，梗梗塞面積大大；下壁心梗并并胸導(dǎo)ST↓--與與后壁或側(cè)側(cè)壁缺血有有關(guān)，提示示梗死面積積大，臨床床預(yù)后差。。五、ECG與AMI預(yù)后相關(guān)的的新概念3、Q波QAMI梗梗塞面積通通常＞NQMI，MI早期死死亡率較高高。而NQMI再發(fā)發(fā)MI的發(fā)發(fā)生率較高高，兩型的的遠(yuǎn)期預(yù)后后相似。多導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)有有Q、、寬寬而而深深的的Q及及R振振幅幅明明顯顯降降低低的的病病例例常常伴伴左左室室射射血血分分?jǐn)?shù)數(shù)的的明明顯顯下下降降。。五、、ECG與AMI預(yù)后后相相關(guān)關(guān)的的新新概概念念4、、梗梗塞塞部部位位前壁壁心心梗梗比比下下壁壁心心梗梗的的預(yù)預(yù)后后差差；；下壁壁心心梗梗合合并并右右室室梗梗塞塞的的預(yù)預(yù)后后比比無無合合并并右右室室梗塞塞者者死死亡亡率率相相差差約約5倍倍；；心心源源性性休休克克、、室室顫及及Ⅲ度AVB的的發(fā)發(fā)生生率率高高。。五、、ECG與AMI預(yù)后后相相關(guān)關(guān)的的新新概概念念5、、超超急急性性期期中中，，梗梗死死區(qū)區(qū)相相應(yīng)應(yīng)導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)R升升支支延延緩緩，，即即VAT≥≥0.045””，，越越嚴(yán)嚴(yán)重重，，病病死死率率越越高高。。6、、AMI伴伴束束支支阻阻滯滯，，自自主主心心律律或或心心室室肥肥厚厚者者預(yù)預(yù)后后差差。。六、、ECG診斷斷AMI應(yīng)注注意意的的幾幾個(gè)個(gè)問問題題系列列的的心心電電圖圖描描記記增加加描描記記導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)，，如如右右室室、、后后壁壁等等認(rèn)真真細(xì)細(xì)致致的的觀觀察察和和對對比比緊密密結(jié)結(jié)合合臨臨床床及及血血清清心心肌肌標(biāo)標(biāo)記記物物謝謝謝?。?、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。16:01:3716:01:3716:0112/8/20224:01:37PM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月月-2216:01:3716:01Dec-2208-Dec-2212、故人江海海別，幾度度隔山川。。。16:01:3716:01:3716:01Thursday,December8,202213、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。12月-2212月-2216:01:3716:01:37December8,202214、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。08十十二二月月20224:01:37下下午午16:01:3712月月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月224:01下下午12月-2216:01December8,202216、行動出出成果，，工作出出財(cái)富。。。2022/12/816:01:3716:01:3708December202217、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。4:01:37下下午4:01下下午午16:01:3712月月-229、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時(shí)時(shí)停停止止成成功功??！。。12月月-2212月月-22Thursday,December8,202210、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒有。。。16:01:3716:01:3716:0112/8/20224:01:37PM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積積累。。。12月-2216:01:3716:01Dec-2208-Dec-2212、世間間成事事，不不求其其絕對對圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無無限完完美。。。16:01:3716:01:3716:01Thursday,December8,202213、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。12月-2212月-2216:01:3716:01:37December8,202214、意意志志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。08十十二二月月20224:01:37下下午午16:01:3712月月-2215、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荊荊門門九九派派通通。。。。。十二二月月224:01下下午午12月月-2216:01December8,202216、少少年年十十五五二二十十時(shí)時(shí)，，步步行行奪奪得得胡胡馬馬騎騎。。。。2022/12/816:01:3716:01:3708December202217、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。4:01:37下下午4:01下下午午16:01:3712月月-229、楊柳散散和風(fēng)，，青山澹澹吾慮。。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、閱讀一一切好書書如同和和過去最最杰出的的人談話話。16:01:3816:01:3816:0112/8/20224:01:38PM11、越是沒有本本領(lǐng)的就越加加自命不凡。。12月-2216:01:3816:01Dec-2208-Dec-2212、越是無能的的人，越喜歡歡挑剔別人的的錯(cuò)兒。16:01:3816:01:3816:01Thursday,December8,2022