冠心病診治的常見誤區(qū)及規(guī)范治療教學(xué)課件

冠心病診治的常見誤區(qū)與及規(guī)范治療

教學(xué)課件目錄冠心病概述冠心病的診斷及常見診斷誤區(qū)冠心病的規(guī)范治療及常見治療誤區(qū)病例討論2SleightP.Currentoptionsinthemanagementofcoronaryarterydisease.AmJCardiol.2003;92:4N-8N.《全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)疾病管理-冠心病與血脂異常防治》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2008》冠心病的流行病學(xué)WHO預(yù)計(jì)2020年冠心病將占全球疾病負(fù)擔(dān)5.9%，為全球最大的疾病負(fù)擔(dān)冠心病發(fā)病率近年在我國呈急劇上升的趨勢(shì)2008年我國冠心病患病人數(shù)達(dá)5000萬，每年新發(fā)病人數(shù)約75萬人現(xiàn)患心肌梗死至少200萬人，每年新發(fā)至少50萬人冠心病發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)2007年中國城市居民冠心病死亡率為64.67/10萬，占所有心臟病死亡的64.28%3葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)（第6版）.人民衛(wèi)生出版社；2006:272冠心病的定義冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病4冠心病的主要危險(xiǎn)因素不可控制:有早發(fā)冠心病家族史(一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲)

年齡（男性≥45歲，女性≥55歲或絕經(jīng)后）中國成人血脂異常防治指南2007版可控制:血脂異常TC

≥6.22mmol/L，LDL-C≥4.14mmol/L，HDL-C<1.04mmol/L，TG≥2.26mmol/L高血壓

糖尿病（冠心病等危癥）或糖耐量異常吸煙肥胖(

BMI≥28kg/m2)5冠心病分類冠心病分類：穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛）急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死《冠心病（缺血性心臟?。┰\斷標(biāo)準(zhǔn)》國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合專業(yè)組。6疼痛部位：在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛誘發(fā)因素由勞力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)持續(xù)時(shí)間呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過15分鐘，最長(zhǎng)不超過30分鐘緩解方式停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛——癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月7體檢常無明顯異常心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷體檢尚需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無代謝綜合征

慢性穩(wěn)定性心絞痛——體征慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月8慢性穩(wěn)定性心絞痛——實(shí)驗(yàn)室檢查了解冠心病危險(xiǎn)因素：空腹血糖*、血脂*（TC,TG,LDL-C,HDL-C),必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)*了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛)：血紅蛋白*甲狀腺：必要時(shí)檢查甲狀腺功能胸痛較明顯患者，需查心肌損傷標(biāo)志物，以與ACS相鑒別：血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)肌酸激酶(CK)同工酶(CK-MB)*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院可進(jìn)行的輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月9慢性穩(wěn)定性心絞痛——輔助檢查心電圖檢查：靜息心電圖*：所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，靜息心電圖正常不能排除冠心病心絞痛發(fā)作心電圖*：如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)（ST段壓低≥0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后立即復(fù)查。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈"假性正?；?，也有利于診斷24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)靜息超聲心動(dòng)圖多層CT或電子束CT冠脈成像冠脈造影：冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院可進(jìn)行的輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月10胸痛不一定就是心絞痛胸痛的鑒別診斷：冠心病心絞痛非冠心病的心臟性疾病非心臟性疾病診斷誤區(qū)1——“胸痛就是心絞痛發(fā)作了”慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月11慢性穩(wěn)定性心絞痛——癥狀疼痛部位：在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛誘發(fā)因素由勞力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)持續(xù)時(shí)間呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過15分鐘，最長(zhǎng)不超過30分鐘緩解方式停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月12可導(dǎo)致胸痛的其他疾病——非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的心臟性疾病心包炎嚴(yán)重未控制的高血壓主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病快速性室性或室上性心律失常主動(dòng)脈夾層慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月13可導(dǎo)致胸痛的其他疾病——非心臟性疾病消化系統(tǒng)食道疾病食管動(dòng)力性疾病膽道疾病潰瘍病、胰腺病胸壁疾病肺部疾病：肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓。肺部其他疾病：肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停等精神性疾病：過度換氣、焦慮癥、抑郁癥等其他：心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血（Hb常＜70g/L），低氧血癥等慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月14診斷誤區(qū)2—“沒有胸痛就不考慮冠心病”無胸痛癥狀也有可能是冠心病沒有胸痛癥狀的冠心?。o癥狀心肌缺血）易漏診許玉韻，中國實(shí)用內(nèi)科雜志2007年5月第27卷第9期，644-64615幾項(xiàng)冠心病檢測(cè)試驗(yàn)許玉韻，中國實(shí)用內(nèi)科雜志2007年5月第27卷第9期，644-646通過適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增加心率提高檢出率16診斷根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征結(jié)合是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素特別是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化一般臨床即可確立診斷鄭秋甫,解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志,2002.4(1):6-8慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷小結(jié)17慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療藥物治療血管重建危險(xiǎn)因素的處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》18慢性穩(wěn)定性心絞痛——藥物治療的兩大目標(biāo)預(yù)防心肌梗死和猝死，改善預(yù)后減輕癥狀和缺血發(fā)作慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月19改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)減輕癥狀、改善缺血的藥物β受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑其他治療藥物治療的藥物慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月20改善預(yù)后——阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月藥品名稱常用劑量服用方法阿司匹林片75-150mg每日1次口服21治療誤區(qū)1——阿司匹林的應(yīng)用誤區(qū)“阿司匹林僅需在出現(xiàn)癥狀后服用，癥狀緩解后即停藥。”“長(zhǎng)期使用阿司匹林會(huì)導(dǎo)致出血發(fā)生率升高?！?2長(zhǎng)期規(guī)范使用阿司匹林1.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2.JAMA2001，286∶1187《中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南》建議1：無用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林，證據(jù)級(jí)別A美國學(xué)者Gum等的一項(xiàng)前瞻性定群研究結(jié)果表明2：對(duì)于已確診的和可疑冠心病病人，長(zhǎng)期服用阿司匹林可降低遠(yuǎn)期全因死亡率23癥狀緩解后即停用阿司匹林會(huì)導(dǎo)致急性冠脈綜合征發(fā)生率上升139%18%p=0.0011.FerrariEetal.JAmCollCardiol.2005:45(3):456-9241.NEnglJMed,2005.352:1295長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林不會(huì)導(dǎo)致出血性卒中和胃腸道不良事件發(fā)生率升高1出血性卒中胃腸道不良事件P=NSP=NS25改善預(yù)后——氯吡格雷通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集1主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者1該藥起效快，頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，1次口服1植入支架后，服用氯吡格雷至少一年21.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009），中華心血管病雜志2009年1月藥品名稱常用劑量服用方法氯吡格雷75mg每日1次口服26改善預(yù)后——調(diào)脂治療他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60mmol/L(100mg/dl)，對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或ACS)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)臨床常用他汀類藥物和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法瑞舒伐他汀5－10mg晚上1次口服阿托伐他汀10－20mg每日1次口服辛伐他汀20－40mg晚上1次口服普伐他汀20－40mg晚上1次口服洛伐他汀25－40mg晚上1次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月27治療誤區(qū)2——降脂達(dá)標(biāo)的誤區(qū)“不區(qū)分冠心病患者與普通人，血脂達(dá)標(biāo)采用相同的目標(biāo)值。”那開憲,中國臨床醫(yī)生,2004,32(6):228普通人正常LDL-C的范圍： 3.37–4.14mmol/L(130—160mg/dl)冠心病患者的LDL-C目標(biāo)值應(yīng)更嚴(yán)格：

LDL-C

<2.60mmol/L(100mg/dl)冠心病患者的血脂達(dá)標(biāo)需更嚴(yán)格中國成人血脂異常防治指南2007版29FabbriG,MaggioniAP.AdvTher.2009;26(5):469-87HPSASCOTCARDS4-DASPENSPARCL4SWOSCOPSCARELIPIDPROSPERALERTLIPSAF/TEXJUPITERLDL-C降低(%)相對(duì)危險(xiǎn)度降低(%)0102030405060-50-40-30-20-100-60心血管預(yù)后相關(guān)研究顯示：LDL-C的降幅與心血管相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的減少有關(guān)30所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI臨床常用ACEI和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法賴諾普利10－20mg每日1次口服福辛普利10－20mg每日1次口服雷米普利5－10mg每日1次口服培哚普利4－8mg每日1次口服依那普利5－10mg每日2次口服卡托普利12.5－50mg每日3次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月改善預(yù)后——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)31改善缺血——硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生常用硝酸酯類藥物和服用劑量：藥品名稱劑型常用劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60mg每日1次口服二硝酸異山梨酯普通片10-30mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40mg每日1-2次口服硝酸甘油皮膚貼片5mg每日1次，注意要定時(shí)揭去慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月32劉梅林，劉芳.《冠狀動(dòng)脈粥狀硬化性心臟病診治的常見誤區(qū)》全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì).國家級(jí)繼續(xù)教育醫(yī)學(xué)項(xiàng)目教材p89治療誤區(qū)3——硝酸酯類藥物的應(yīng)用誤區(qū)“僅在心絞痛發(fā)作時(shí)服藥，沒有癥狀不服用?！薄斑x擇硝酸酯類藥物不分劑型，而且用藥無間隔?！?3長(zhǎng)期應(yīng)用硝酸酯類藥物顯著減少心絞痛發(fā)作MeffertM,etal.Drugs1987;33(suppl4):104-110.106名平均年齡為62歲的穩(wěn)定型心絞痛患者，服用緩釋5-ISMN（依姆多?）60mg，1次/天，共6個(gè)月。結(jié)果顯示，患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，且持續(xù)降低261224****P<0.001vs第2周心絞痛發(fā)作中值/天00.10.20.3周34慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月規(guī)范使用硝酸酯類藥物，避免耐藥發(fā)生舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥長(zhǎng)效硝酸酯適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥；皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去35改善缺血——鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效常用長(zhǎng)效鈣拮抗劑和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30-60mg每日1次口服氨氯地平5-10mg每日1次口服非洛地平5-10mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服貝尼地平2-8mg每日1次口服地爾硫?普通片30-90mg每日3次口服地爾硫?緩釋片或膠囊90-180mg每日1次口服維拉帕米普通片40-80mg每日3次口服維拉帕米緩釋片120-240mg每日1次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月36唯一兼具改善預(yù)后和改善缺血——β受體阻滯劑β受體阻滯劑同時(shí)兼有減輕癥狀及改善缺血和預(yù)防心肌梗死和死亡兩方面的作用1,2應(yīng)當(dāng)用于所有的穩(wěn)定性心絞痛患者的起始和全程治療1臨床常用β受體阻滯劑和劑量：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識(shí)》慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月藥品名稱常用劑量服用方法選擇性普萘洛爾10-20mg每日2-3次口服非選擇性美托洛爾片25-100mg每日2次口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50-200mg每日1次口服β1選擇性阿替洛爾25-50mg每日2次口服β1選擇性比索洛爾5-10mg每日1次口服β1選擇性阿羅洛爾5-10mg每日2次口服β1選擇性37治療誤區(qū)4——β受體阻滯劑應(yīng)用誤區(qū)“β受體阻滯劑會(huì)減慢心率，我不敢使用，即便使用也盡量用較小劑量”38中國急性心肌梗塞臨床診治情況調(diào)查（全國近2000家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果）目前，β受體阻滯劑治療冠心病使用率很低39中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南指出：只要無禁忌癥，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。給予足夠劑量時(shí)，均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月40β受體阻滯劑改善缺血、降低發(fā)作，是心絞痛治療的根本β受體阻滯劑顯著降低穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)BongersV,SabinGV.ClinDrugInvest.1999;17(2):103-110.41心率增快會(huì)提高全因死亡和心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)指南推薦：理想的清晨靜息心率控制為55~60次/分

GillmanMW,etal.AmHeartJ.1993;125(4):1148-1154.FoxK,etal.EuropeanHeartJournal.2006;27(11):341-8142β受體阻滯劑個(gè)體化劑量調(diào)整應(yīng)以心率為目標(biāo)WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-32.LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.43β受體阻滯劑足量應(yīng)用，可提高冠心病患者的生存率HerlitzJ,DellborgM,etal.CardiovascDrugsTher.2000Dec;14(6):589-95.一項(xiàng)探討因急性心肌梗死而住院的患者，其5年死亡率與出院時(shí)美托洛爾處方劑量之間關(guān)系的研究，共納入了1280名患者，說明不同劑量倍他樂克?的生存獲益不同。44血管重建慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等PCI的方法包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月45治療誤區(qū)5——介入治療vs.藥物治療穩(wěn)定性心絞痛低危：應(yīng)更重視藥物治療而不是介入治療高危：介入治療緩解癥狀更顯著。但存在一定誤區(qū)，如對(duì)臨界狹窄病變(50-70%)不給予有效的治療藥物，而置入支架治療；忽略評(píng)估患者的整體狀況，盲目放置多個(gè)支架治療多支復(fù)雜血管病變劉梅林，劉芳.《冠狀動(dòng)脈粥狀硬化性心臟病診治的常見誤區(qū)》全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì).國家級(jí)繼續(xù)教育醫(yī)學(xué)項(xiàng)目教材p89“介入治療比藥物治療更有效”46對(duì)于穩(wěn)定期冠心病患者，藥物治療基礎(chǔ)上加用PCI術(shù)，并沒有減少死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件發(fā)生/cgi/content/short/NEJMoa070829累計(jì)全因和心血管死亡發(fā)生率總體生存率藥物治療藥物治療年年47冠心病其他危險(xiǎn)因素的處理（二級(jí)預(yù)防）患者教育吸煙：完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙運(yùn)動(dòng)：建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)不少于5天控制血壓：控制于140／90mmHg以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130／80mmHg以下選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和(或)ACEI調(diào)脂治療糖尿?。毫⒓撮_始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物改善代謝綜合征減肥48冠心病的治療和預(yù)防同樣重要90%的心肌梗死患者存在危險(xiǎn)因素通過心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制，6個(gè)心肌梗死患者中，有5個(gè)能夠被預(yù)防劉梅林，劉芳.《冠狀動(dòng)脈粥狀硬化性心臟病診治的常見誤區(qū)》全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì).國家級(jí)繼續(xù)教育醫(yī)學(xué)項(xiàng)目教材p89治療誤區(qū)6——

治療vs.預(yù)防

“冠心病的治療比預(yù)防更重要”49小結(jié)：慢性穩(wěn)定性心絞痛規(guī)范治療的ABCDE原則A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI和抗心絞痛（Anti-angina）B=受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓（Bloodpressure）C=降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙（Cigarettequitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)（Exercise）50急性冠脈綜合征（ACS）ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞ACS包括：不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.51不穩(wěn)定性心絞痛——診斷要點(diǎn)癥狀：靜息性心絞痛：在休息時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間通常在20min以上初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低變異性心絞痛：為自發(fā)性，多于凌晨發(fā)作，使用硝酸甘油和鈣拮抗劑可以緩解體征：無體征或發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心率加快、血壓增高、心功能不全體征等實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)志物：肌酸激酶同工酶(CK—MB)不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.52不穩(wěn)定性心絞痛——心電圖檢查無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV；無病理性Q波，無ST段變化，僅有T波倒置改變；T波倒置ST段壓低陸再英，內(nèi)科學(xué)第7版.

200853非ST段抬高型心肌梗死——診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)：新發(fā)生的或惡化的20分鐘以上的心前區(qū)疼痛或與之等同情況心電圖示兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或T波倒置心肌損傷標(biāo)記物陽性不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.54ST段抬高型心肌梗死——診斷要點(diǎn)心肌損害的證據(jù)急性心肌缺血的證據(jù)：胸痛超過30分鐘、兩個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm心臟影像學(xué)示局部灌注減低或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.55急性冠脈綜合征——急性期的初步處理及轉(zhuǎn)診擬診急性冠脈綜合征的患者，初步處理后應(yīng)立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急診治療（“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌”）初步處理：吸氧心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道阿司匹林300mg嚼服硝酸酯類靜脈注射嗎啡不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.56急性期后1～3個(gè)月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛患者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛的“ABCDE”處理原則來進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范化治療

A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI和抗心絞痛（Anti-angina）

B=受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓（Bloodpressure）

C=降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙（Cigarettequitting）

D=合理膳食（Diet）和控制糖尿?。―iabetes）

E=患者健康教育（Education）和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)（Exercise）不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.急性冠脈綜合征——急性期后治療57病例討論首診患者張某，男，56歲，高血壓病史20年，30年吸煙史1周前突發(fā)“咽痛”，無咳嗽咳痰，不影響進(jìn)食，約5分鐘后自行緩解；次日登樓時(shí)再次出現(xiàn)咽部疼痛，無胸悶、胸痛、氣促等不適，停下休息數(shù)分鐘后亦自行緩解。來院就診查體：神清，體型肥胖，氣促，BP150/80mmHg，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體1°腫大，HR76次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及啰音當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院初步診治為急性咽炎，給予對(duì)癥處理藥物59該名患者初步診斷有否問題？為什么？討論1：4天后再次就診4天后，早晨，患者疼痛驚醒，劇烈，呈放射至雙下頜骨，伴出汗、焦慮、不敢吞咽，疼痛持續(xù)不緩解再次到社區(qū)醫(yī)院就診61此時(shí)患者應(yīng)考慮怎樣處理？討論2：轉(zhuǎn)診立即送上級(jí)醫(yī)院