兒童的腹膜透析

關(guān)于兒童的腹膜透析第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日1948年Bloxsom和Powell首次報道了采用腹透治療兒童的急性腎衰以來，由于技術(shù)上的原因很少用于兒童ESRD的治療Tenckhoff導(dǎo)管的發(fā)明，特別是透析液自動供給系統(tǒng)的出現(xiàn)使腹膜透析成為兒童患者除血透外的一種選擇。1976年gonerief和Popovich將CAPD引入兒童ESRD的治療，并能應(yīng)用于很小的嬰兒，大大擴(kuò)展了腎替代治療的范圍。1998年底，慢性腹透已成為美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭等許多國家兒童ESRD最常選擇的治療手段。第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日

兒童ESRD的流行病學(xué)特點(diǎn)

發(fā)病率隨地域的不同差別很大，每年每一百萬兒童中從2.1-10不等導(dǎo)致腎衰各類疾病發(fā)病率反映了地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會狀況的不同，而非發(fā)病率的實(shí)際地理分布不同。約半數(shù)患者原發(fā)病為先天性或遺傳性腎臟疾病，另一半是獲得性腎臟損害。

ESRD發(fā)病率還隨年齡的增加而增加第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日1977、1987、1996年美國ESRD的發(fā)病率 （USRDS）

PMP／年年齡段(歲)新病人（1977）198719960-426105-945710-1411121315-1921233020-44-7612545-64-27247364-74-5201042第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日年齡（歲）19921996HDPDTXHDPDTX0-41976150631502075—94762474639755110-14131157775152175105515-19548295121763332616820-197455902616911748349520-85+125940224215279117726727316753151992年和1996年美國ESRD患者的治療情況第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日兒童腎臟結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)兒童腎臟發(fā)育不成熟（新生兒腎臟面積僅為成人的17%），血管阻力大，導(dǎo)致腎血流量和腎小球?yàn)V過率（GFR）低。腎小管功能不成熟，代償能力明顯低于成年人，故容易發(fā)生腎功衰竭。單位體重對能量的需求是成人的3-4倍，正常體溫時單位體重不感蒸發(fā)是成人的5倍，故發(fā)生腎衰時代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速蓄積，水鹽和酸堿代謝紊亂明顯重于成人。第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日

兒童患者腹透的指征兒童ESRD的慢性腹透指征有：1．很小的患者2．缺乏血管通路3．有使用抗凝劑的反指征4．心血管不穩(wěn)定5．沒有兒童血透中心第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日絕對反指征：1、臍突出2、腹裂3、膀胱外翻4、膈疝5、腹腔容積消失和腹膜失去功能第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日相對反指征：1、近期腹部手術(shù)2、近期活體腎移植3、沒有合適的護(hù)理人員4、曾行直腸造瘺術(shù)、胃造瘺術(shù)、尿道造瘺術(shù)和／或腎盂造瘺術(shù)并不排斥慢性腹透。第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日兒童患者腹透的管路問題導(dǎo)管的設(shè)計：直管的設(shè)計己在很大程度上被螺旋形導(dǎo)管代替，后一種設(shè)計消除了由于進(jìn)液時導(dǎo)管末端對腹膜的壓力導(dǎo)致的疼痛，漂管的發(fā)生也較少。1995年北美兒童腹透患者研究聯(lián)合會(PPDSC)的調(diào)查提示88％的中心使用了螺旋形導(dǎo)管。第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日克夫的數(shù)量：

1985年Twardowski發(fā)現(xiàn)成人中雙克夫?qū)Ч馨l(fā)生出口感染的機(jī)會低于單克夫?qū)Ч堋５p克夫?qū)Ч懿捎糜谥彼淼?，?jīng)常發(fā)生外克夫外突，這使得早期的兒童患者傾向于選擇單克夫?qū)Ч?。第十一頁，共二十九頁?022年，8月28日出口的方向：

成人的數(shù)據(jù)表明出口向下感染率較低，但尚無兒童患者的資料。NAPRTCS的資料發(fā)現(xiàn)出口向下一次感染的腹膜炎發(fā)生率為18.8病人月，而出口向上的為10.6病人月。出口的方向應(yīng)避開尿布和胃造瘺術(shù)的出口。鵝頸胸骨柄導(dǎo)管可能對那些仍在使用尿布，有胃造瘺術(shù)、膀胱造瘺術(shù)或尿道造瘺術(shù)，肥胖、僅能爬行或易于復(fù)發(fā)出口感染的患者有用。第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日

植入的方法：1、植管部位應(yīng)考慮患者的喜好、以往手術(shù)的疤痕、腹部皮膚厚度和腰帶的位置。2、腹中線切口易發(fā)生導(dǎo)管漏夜，而旁正中切口通過腹直肌，較少發(fā)生漏液。3、克夫置于筋膜下較置于腹直肌腱鞘內(nèi)更易感染。4、預(yù)防性抗生素的應(yīng)用能減少出口感染和腹膜炎，建議植管時使用頭孢唑啉。5、術(shù)后應(yīng)使用肝素化的透析液(10ml/kg)沖洗直至出液澄清6、最好在植管10-15天后再開始透析。第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

兒童患者腹透液的選擇

兒童用腹透液(PDS)的組成和成人一樣。

最符合生理狀態(tài)的PDS應(yīng)含有1.25mmol/L鈣、0.25或0.5mmol/L鎂，35mmol/L的乳酸。

Icodextrin作為臨床常規(guī)應(yīng)用的滲透劑，還需積累兒童使用的經(jīng)驗(yàn)。第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日兒童患者腹透方案的選擇及處方的制定

多數(shù)兒童患者選擇的腹透方案是APD，包括NIPD、CCPD和TPD。

青少年多傾向較自由的CAPD，因?yàn)橐归g進(jìn)行APD平均約需10小時，可能限制他們的社會活動并致上學(xué)遲到。

對少尿或無尿且腹膜為“高轉(zhuǎn)運(yùn)”的患者，CAPD會致超濾不足，應(yīng)選擇APD，特別是白天干腹的NIPD可避免重吸收；

尿量較多的患者可采用白天留腹的CCPD，能增加溶質(zhì)的清除；

對于超濾衰竭或溶質(zhì)清除不足而又無法轉(zhuǎn)到血透或CAPD的患者，可采用TPD；

腹膜為“低轉(zhuǎn)運(yùn)”的患者最適合CAPD。第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日兒童患者腹透處方：

從成人CAPD的經(jīng)驗(yàn)演變而來。通常交換容量為900-1100ml/m2或

(35-45ml/kg)，每日交換4-5次，可使生化指標(biāo)維持在允許的范圍內(nèi)。

由于缺乏兒童患者透析劑量和臨床后果間關(guān)系的研究，因此目前兒童透析充分性的標(biāo)準(zhǔn)僅能參照成人的標(biāo)準(zhǔn)(DOQl)，建議應(yīng)與后者的標(biāo)準(zhǔn)相同或更高。第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日

兒童患者腹透的一些特殊問題

營養(yǎng)營養(yǎng)治療的目標(biāo)是：最大程度地增加營養(yǎng)、糾正尿毒癥的代謝紊亂，使之正常生長。第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日腹透兒童營養(yǎng)治療指南

營養(yǎng)要素嬰兒青春期前青春期青春期后能量110-15070-100男性：60男性：60(kcal／kg,d)女性：48女性．48蛋白質(zhì)2.5-3.02.52.01.5(g／kg·d)脂肪飲食攝入能量的5096維生素吡哆醇(B6)5-10mg／d抗壞血酸75-100mg／d葉酸1．0mg／d第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療中應(yīng)追蹤患者的生長情況：

1、人體測量指標(biāo)(如上臂中部周徑、皮膚皺褶厚度)2、血清蛋白飛白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和記錄3天的飲食。3、在成人腹透患者中推薦使用SGA評分來估計患者的營養(yǎng)情況，目前尚沒有類似的標(biāo)準(zhǔn)化方法可用于兒童。第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日貧血約75％以上的兒童腹透者在腹透開始12個月后都要依賴血。1、ESRD兒童貧血的危害：反復(fù)的輸血會使得患者體內(nèi)形成高滴度的抗HLA抗體，導(dǎo)致等待尸腎移植的時間延長和總的移植物存活率的下降，這兩種后果都與在腎移植前有6次或更多次的輸血有關(guān)。

嚴(yán)重的貧血是尿毒癥兒童生長緩慢的原因之一，盡管在兒童腹透患者中使用r-HuEPO對生長的長期益處尚沒有得到證實(shí)。

糾正貧血還能改善兒童腦干對聽刺激的反應(yīng)。第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日NKF-DOQI推薦的貧血治療的目標(biāo)：Hct為33-3696(HB為11—12g／d)。r-HuEPO的給藥途徑可以是靜脈內(nèi)、腹腔內(nèi)或皮下注射，如采用腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)放在約50ml的透析液中以保證效果。皮下給藥的起始劑量為每周80-120U/kg，分1-3次給予。嬰兒和幼兒需要每周300U/kg，分3次給治療的同時應(yīng)補(bǔ)充鐵，通?？诜钠鹗紕┝繛槊刻?-3mg/kg元素鐵。如口服效果差，應(yīng)行靜脈補(bǔ)充鐵。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日

免疫狀態(tài)和疫苗接種

慢性腹透的兒童患者易感染，研究發(fā)現(xiàn)患者有低免疫球蛋白血癥、IgG缺陷以及對疫苗的異常反應(yīng)。目前認(rèn)為透析兒童還應(yīng)接受所有兒童時期應(yīng)注射的疫苗。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日關(guān)于慢性腹透患者疫苗接種的指南：(1)患者應(yīng)接種按照全美兒童醫(yī)學(xué)會推薦的接種計劃中的所有疫苗；(2)年齡較大的患者若未曾患過水痘且以往未接種過疫苗，可以接受水痘疫苗接種，移植應(yīng)在這種活的病毒接種8周以后進(jìn)行；(3)應(yīng)接受流感和肺炎球菌的補(bǔ)充接種，流感應(yīng)每年接種一次，并需要加強(qiáng)接種肺炎球菌疫苗；(4)在移植前應(yīng)對患者體內(nèi)麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹和水痘疫苗的抗體滴度進(jìn)行測定，如果患者未處于抗體保護(hù)下要重新接種；(5)應(yīng)考慮對推薦使用的乙型肝炎疫苗的劑量加倍，每年都應(yīng)監(jiān)測乙型肝炎抗體的水平。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日生長發(fā)育障礙與重組人生長激素(r-HuGH)治療1、幾乎所有的透析兒童都存在生長遲緩的現(xiàn)象，成人后他們的身高低于生長量表的30％。2、許多與腎功能損害有關(guān)的因素參與了生長的異常，其中生長激素(GH)、胰島素樣生長因子(1GF)的異常無疑是最主要的因素。3、患腎臟疾病的年齡、蛋白質(zhì)和能量營養(yǎng)不良飛酸堿失衡飛水電解質(zhì)紊亂和腎性骨病。4、盡管在有些患者存在生長遲緩的現(xiàn)象；其體內(nèi)生長激素的水平卻是升高的。這可能是由于腎臟降解的異常導(dǎo)致生長激素半衰期的顯著延長。5、最新研究發(fā)現(xiàn)靶器官上生長激素受體的密度下降、對生長激素反應(yīng)差?；颊唧w內(nèi)6種胰島素生長因子結(jié)合蛋白(1GFBPs)的數(shù)量多余，導(dǎo)致IGF生物活性下降，在ESRD相關(guān)的生長異常中起非常重要的病理作用。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日作用：應(yīng)用重組人生長激素(r-HuGH)能通過升高IGF-1的水平以克服IGFBPs的生長抑制作用、恢復(fù)IGF的生物活性來加快生長。在ESRD前的慢性腎功能不全的兒童患者和一小部分慢性腹透兒童中的研究顯示r-HuGH是安全而有效的。劑量：慢性腹透兒童使用0．05mg/kg·d(美國)或11U/kg.d(歐洲)的r-HuGH。第一年的生長速度增加但幅度小于終末前期腎功能不全的患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用直至移植、達(dá)到父母雙親平均身高的50％或達(dá)到成人身高。在接受r-HuGH治療的兒童中十分重要的是要監(jiān)測腎性骨營養(yǎng)不良的情況。第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日腎性骨營養(yǎng)不良

腎性骨營養(yǎng)不良指的是骨骼一系列的異常包括繼發(fā)性甲旁亢的高轉(zhuǎn)運(yùn)性損害、低高轉(zhuǎn)運(yùn)性損害和低動力型骨病。