進(jìn)入受限空間許可證填寫模板

進(jìn)入受限空間許可證填寫模板進(jìn)入受限空間許可證填寫模板進(jìn)入受限空間許可證填寫模板進(jìn)入受限空間許可證填寫模板編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:一級進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證要求編制《安全工作方案》（含應(yīng)急預(yù)案）；必要時，二、三級作業(yè)也應(yīng)編制安全工作方案。進(jìn)入受限空一級進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證要求編制《安全工作方案》（含應(yīng)急預(yù)案）；必要時，二、三級作業(yè)也應(yīng)編制安全工作方案。進(jìn)入受限空間10人以上，為一級進(jìn)入受限空間作業(yè)；進(jìn)入受限空間3~9人以上，為二級進(jìn)入受限空間作業(yè)；進(jìn)入受限空間1~2人以上，為三級進(jìn)入受限空間作業(yè)。新疆油田公司進(jìn)入受限空間級作業(yè)許可證編號：作業(yè)單位施工作業(yè)單位名稱（全稱）屬地單位屬地單位名稱（全稱）作業(yè)地點(diǎn)屬地單位作業(yè)地點(diǎn)（站隊(duì)、班組、作業(yè)地點(diǎn)全稱）作業(yè)人數(shù)進(jìn)入受限空間作業(yè)人數(shù)監(jiān)護(hù)人員施工作業(yè)單位指定的專人監(jiān)護(hù)作業(yè)內(nèi)容描述：描述清楚作業(yè)內(nèi)容是否附安全工作方案□是□否是否附應(yīng)急預(yù)案□是□否是否附圖紙□是□否圖紙說明進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證有效期不得超過一個班次。延期后總的作業(yè)期限不能超過24小時。有效期年月日時至年月日時進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證有效期不得超過一個班次。延期后總的作業(yè)期限不能超過24小時。作業(yè)類型：(符合“√”不符合“×”)□焊接□壓力吹掃□撞擊□挖掘□燃燒□切削□用電□其他□明火□打磨□噴涂□化學(xué)清洗□鉆孔□蒸煮危害識別：(符合“√”不符合“×”)□爆炸性粉塵□易燃性物質(zhì)□腐蝕性液體□揮發(fā)性物質(zhì)□高壓介質(zhì)□有毒有害化學(xué)品□高溫、低溫□觸電□惰性氣體□噪音□火花、靜電□轉(zhuǎn)動設(shè)備□(機(jī)械)能量集聚□蒸汽□淹沒、掩埋□墜落、滑跌□輻射□空間內(nèi)活動受限注：1、注：1、表格內(nèi)的所有條件根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況(需要“√”不需要“×”)2、表格內(nèi)時間按當(dāng)下時間準(zhǔn)確填寫。安全措施：(需要“√”不需要“×”)設(shè)備隔離設(shè)備清理用電防火□停止傳送□蒸煮□斷開電路□水源與輸送□斷開或盲板隔離□吹掃置換□防爆設(shè)備、工具□阻燃毯□張貼警告標(biāo)志□化學(xué)清理□工具、照明的安全電壓□泡沫滅火器□設(shè)置警戒□清污□接地和漏電保護(hù)□干粉滅火器□臨近作業(yè)危險□泄漏檢測□絕緣工具□防火服□蓋上工業(yè)下水道井蓋□內(nèi)部觀察□□消防車個人防護(hù)及應(yīng)急措施：(需要“√”不需要“×”)□通風(fēng)設(shè)施□雨衣□沖淋設(shè)施□安全帶□防塵面具□化學(xué)防護(hù)服□連在入口點(diǎn)的救生索□護(hù)耳、耳塞□空氣呼吸器□布質(zhì)頸脖覆蓋物□聲光報警器□通訊設(shè)備□防酸頭罩□橡膠手套□檢測儀□應(yīng)急預(yù)案氣體檢測1、檢測方式：持續(xù)檢測或間斷性檢測（間隔不應(yīng)超過2小時）；2、檢測位置：放置在工作位置附近（便于監(jiān)護(hù)人員及工作人員看見或聽見）；3、作業(yè)前氣體檢查時間距動火時間不應(yīng)超過30min。檢測時間檢測當(dāng)下時間檢測位置放置在工作位置附近（便于監(jiān)護(hù)人員及工作人員看見或聽見）氧氣檢測濃度%檢測中的正確數(shù)值可燃?xì)怏w濃度LEL%( )檢測中的正確數(shù)值有毒氣體濃度% ( )檢測中的正確數(shù)值本人確認(rèn)工作開始前氣體檢測已合格。檢測人簽字：施工單位指定的專人監(jiān)護(hù)工作過程中氣體檢測要求(位置、頻次，另附氣體檢測記錄表)：申請我保證我及我的員工，已經(jīng)了解本次進(jìn)入受限空間作業(yè)的安全方案和此許可證的相關(guān)內(nèi)容，并保證在作業(yè)開始前確認(rèn)各項(xiàng)安全措施已落實(shí)，在作業(yè)過程中執(zhí)行相關(guān)安全規(guī)定，在作業(yè)結(jié)束時及時通知屬地單位負(fù)責(zé)人。作業(yè)申請人：施工作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人日時審批本人已審核與本許可證相關(guān)的文件，并確認(rèn)符合進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定的要求，并對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行了檢查,確認(rèn)安全措施已落實(shí)，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人：按備注中所要求的批準(zhǔn)人簽字日時現(xiàn)場確認(rèn)本人在工作開始前,已掌握本次進(jìn)入受限空間作業(yè)的內(nèi)容及安全方案,并對作業(yè)內(nèi)容及安全措施進(jìn)行了現(xiàn)場檢查,確認(rèn)各項(xiàng)安全措施已落實(shí)。進(jìn)入受限空間作業(yè)人員：全部進(jìn)入受限空間作業(yè)人員的簽字日時監(jiān)護(hù)人：施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人簽字日時關(guān)閉□許可證到期，同意關(guān)閉?！豕ぷ魍瓿?，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場沒有遺留任何隱患，并已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。申請人：施工作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人日時批準(zhǔn)人：按備注中所要求的批準(zhǔn)人簽字日時取消因以下原因，此許可證取消：受限空間內(nèi)有毒、有害物質(zhì)濃度超過國家規(guī)定“車間空氣中有毒物質(zhì)的最高允許濃度”指標(biāo)時不得進(jìn)入或應(yīng)立即停止作業(yè)；2、作業(yè)內(nèi)容發(fā)生改變；3、發(fā)現(xiàn)有可能造成人身傷害的違章行為；4、發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)重大安全隱患；5、事故狀態(tài)下。提出人：施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人批準(zhǔn)人：按備注中所要求的批準(zhǔn)人簽字日時備注：各級進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證批準(zhǔn)人要求1、一級進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證，由二級單位業(yè)務(wù)主管部門（副科級以上領(lǐng)導(dǎo)）審查并將《安全工作方案》報公司業(yè)務(wù)主管部門審批，二級單位專業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)（副總師以上領(lǐng)導(dǎo)）現(xiàn)場檢查后批準(zhǔn)，公司安全監(jiān)督中心現(xiàn)場監(jiān)督。2、二