急性白血病患者報告的臨床結(jié)局量表試題

急性白血病患者報告的臨床結(jié)局量表[復制]親愛的患者：您好，感謝參與調(diào)查！該問卷為您對自己

最近兩周

身心健康狀況的評價，從而幫助我們更好地了解您的需求和治療效果。問卷答案選項沒有對錯之分，您只需如實填寫。您的信息我們將嚴格保密，該調(diào)查完全自愿。謝謝您的合作！一、患者的一般資料1.您的性別[單選題]*○A男○B(yǎng)女2.您的年齡[填空題]*_________________________________3.婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○離異○喪偶4.是否有子女[單選題]*○無○1個○2個○3個○4個及以上5.文化程度[單選題]○初中及以下○高中或中?！鸫髮！鸨究萍耙陨?.居住地[單選題]*○城市○鄉(xiāng)鎮(zhèn)○農(nóng)村7.家庭人均月收入[單選題]*○＜1000元○1000～元○2000～元○3000～元○4000~元○＞5000元8.醫(yī)療付費方式[單選題]*○自費○公費○城鎮(zhèn)居民○城鎮(zhèn)職業(yè)○新農(nóng)合9.第幾次進入血液科治療[單選題]*○首次○2~4○＞510.是否正在接受化療[單選題]*○是○否11.目前住院天數(shù)[填空題]*_________________________________12.護理級別[單選題]*○一級護理○二級護理13.病情依賴程度[單選題]*○能獨立活動○輕度依賴○中度依賴○重度依賴○完全依賴14.是否有下達病危重通知[單選題]*○是○否二、ALPRO量表-生理領域-15

最近2周，您是否出現(xiàn)以下情況：15.畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱[單選題]*○完全沒有○比較輕微○有(一般)○比較嚴重○非常嚴重16.頭暈、頭痛[單選題]*○完全沒有○比較輕微○有(一般)○比較嚴重○非常嚴重17.感到虛弱，四肢無力[單選題]*○完全沒有○比較輕微○有(一般)○比較嚴重○非常嚴重18.身體部位(如皮膚、牙齦、鼻子)出血[單選題]*○完全沒有○比較輕微○有(一般)○比較嚴重○非常嚴重19.胸悶、心悸[單選題]*○完全沒有○比較輕微○有(一般)○比較嚴重○非常嚴重20.氣促或氣短[單選題]*○完全沒有○比較輕微○有(一般)○比較嚴重○非常嚴重21.骨骼、關節(jié)、肌肉疼痛[單選題]*○完全沒有○比較輕微○有(一般)○比較嚴重○非常嚴重22.胃部悶痛不適，惡心、嘔吐[單選題]*○完全沒有○比較輕微○有(一般)○比較嚴重○非常嚴重23.血便、黑便[單選題]*○完全沒有○比較輕微○有(一般)○比較嚴重○非常嚴重24.肛周疼痛[單選題]*○完全沒有○比較輕微○有(一般)○比較嚴重○非常嚴重25.口腔黏膜有破潰[單選題]*○完全沒有○比較輕微○有(一般)○比較嚴重○非常嚴重26.大部分時間只能臥床或者坐著[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會27.能自己吃飯、穿衣、洗澡和上洗手間[單選題]*○完全不能○比較困難○能(一般)○多數(shù)能○完全能28.能在病房走廊進行短距離獨立活動[單選題]*○完全不能○比較困難○能(一般)○多數(shù)能○完全能29.能進行較長距離的行走[單選題]*○完全不能○比較困難○能(一般)○多數(shù)能○完全能三、ALPRO量表-心理領域-1330.您會經(jīng)常花時間煩惱疾病和治療的問題嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會31.您會感覺心很難平靜，容易焦慮、緊張、煩躁或動怒嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會32.您會擔心自己的健康狀況更嚴重嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會33.您會擔心疾病的復發(fā)嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會34.您對抽血、打針、骨穿等有創(chuàng)的醫(yī)療操作感到緊張害怕嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會35.您會經(jīng)常有孤獨無助、絕望的念頭嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會36.您會經(jīng)常想到死亡這個問題嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會37.您會對周圍一切不感興趣，感覺很少有事能讓自己開心嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會38.您會經(jīng)常覺得自己跟周圍的健康人不一樣嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會39.您會在意別人談論您的病情(用異樣眼光或閑言碎語)嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會40.您會因為生病，感覺自己再也不是正常人嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會41.您會介意別人知道您的疾病嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會42.您會感覺別人因為您的病而回避您嗎？[單選題]*○完全不會○偶爾會○會(一般)○經(jīng)常會○總是會四、ALPRO量表-社會領域-543.能夠得到家人良好的照顧和陪伴[單選題]*○根本沒有○很少有○有(一般)○經(jīng)常有○總是有44.身邊重要的親朋好友值得信賴和依靠[單選題]*○根本沒有○很少有○有(一般)○經(jīng)常有○總是有45.獲得過身邊的親朋好友或同事的幫助或經(jīng)濟支持[單選題]*○根本沒有○很少有○有(一般)○經(jīng)常有○總是有46.遇到煩惱時，可以向家人或者朋友知己傾訴[單選題]*○根本沒有○很少有○有(一般)○經(jīng)常有○總是有47.醫(yī)療費用能夠得到基本的保障[單選題]*○根本沒有○很少有○有(一般)○經(jīng)常有○總是有五、ALPRO量表-治療領域-948.能遵從醫(yī)生的醫(yī)囑正確服藥[單選題]*○完全不能○比較困難○能(一般)○多數(shù)能○完全能49.能遵從醫(yī)生的醫(yī)囑定期到醫(yī)院治療[單選題]*○完全不能○比較困難○能(一般)○多數(shù)能○完全能50.能遵從醫(yī)生的醫(yī)囑規(guī)律到醫(yī)院復查[單選題]*○完全不能○比較困難○能(一般)○多數(shù)能○完全能51.能遵從護士的健康宣教改變不健康的生活習慣[單選題]*○完全不能○比較困難○能(一般)○多數(shù)能○完全能52.現(xiàn)階段的治療和護理能改善我的癥狀[單選題]*○根本沒有○很少有○有(一般)○經(jīng)常有○總是有53.認可目前的治療方案，對生活的信心有所增加[單選題]*○不滿意○不太滿意○滿意(一般)○很滿意○非