G201648醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)與患者安全課件

完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系保障患者安全

楊有業(yè)

中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院衛(wèi)生部《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》制定小組成員國家衛(wèi)計委醫(yī)院等級評審專家組成員

2016.4.13.山東G201648醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)與患者安全課件1個人簡介

楊有業(yè)男醫(yī)學(xué)、管理哲學(xué)博士（美）教授中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長，衛(wèi)生部督導(dǎo)骨干專家、國家級評審員，廣東省醫(yī)院協(xié)會副會長、廣東省醫(yī)療安全協(xié)會常務(wù)副會長、廣東省醫(yī)院評審評價委員會主任；衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動、全國“醫(yī)療安全百日專項檢查活動”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、大型公立醫(yī)院巡查督導(dǎo)專家、三級醫(yī)院評審骨干專家、；衛(wèi)生部《2009-2011年三級醫(yī)評審價標(biāo)準(zhǔn)及其實施細(xì)則》和《評審員手冊》起草制定小組成員，《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》、《全國電子病歷功能規(guī)范》制訂小組成員；衛(wèi)生部和中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員和《全國院長培訓(xùn)班》特聘講師；多所大學(xué)客座教授。曾先后在南京醫(yī)科大學(xué)、中科院、美國紐約Rochester大學(xué)和Virginia管理科技大學(xué)、教育部高校管理干部培訓(xùn)中心處長班、黨校黨政管理班、北京大學(xué)EMBA等讀書學(xué)習(xí)；在美國系統(tǒng)觀摩學(xué)習(xí)JCAHO對JohnHopkinsHospital、MayoClinic等醫(yī)院的評審過程。長期從事并負(fù)責(zé)主持大學(xué)和醫(yī)院的教學(xué)、醫(yī)療、科研及其管理工作，曾在國內(nèi)外雜志上公開發(fā)表論文70余篇，主編、副主編專著7本、合著９本專業(yè)書和大學(xué)教材，獲得全國首屆優(yōu)秀教學(xué)成果獎，中國醫(yī)院科技創(chuàng)新獎，多次獲得省部(教育部)、市（廳）級的優(yōu)秀教學(xué)成果獎和科技進(jìn)步獎一、二、三等獎，2003年被廣東省政府授予“抗非”二等功臣。

2005年至今，被衛(wèi)生部指定為醫(yī)院管理組組長，并被指派對北京、上海、天津、浙江、湖北、山東、河南等省市的150多家重點醫(yī)院（包括北京的協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北大醫(yī)院、北大人民醫(yī)院、北大三院，上海的瑞金醫(yī)院、中山醫(yī)院、華山醫(yī)院和天津醫(yī)科大學(xué)總院，華中科大同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院，山大齊魯醫(yī)院，浙大一、二附院，鄭大一院等一批全國一流的醫(yī)院）的督查和評審工作。長期受聘在衛(wèi)生部、中國醫(yī)院協(xié)會舉辦的《全國醫(yī)院院長／科室主任培訓(xùn)班》和多所大學(xué)/醫(yī)院授課，受到廣泛好評。個人簡介

2內(nèi)容一、醫(yī)療行業(yè)整體簡況二、全面質(zhì)量管理概念三、醫(yī)療質(zhì)量的管理概念四、完善醫(yī)療質(zhì)量的管理體系五、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理的實施六、加強(qiáng)醫(yī)療安全和風(fēng)險防范七、醫(yī)療質(zhì)量管理重在保障患者安全八、提升醫(yī)院全面質(zhì)量管理的要素內(nèi)容一、醫(yī)療行業(yè)整體簡況3

一、醫(yī)療行業(yè)簡況一、醫(yī)療行業(yè)簡況4全國總數(shù)超過98.1432萬個，比上年增加24101所其中醫(yī)院2.5860萬個基層91.71萬個公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3.5萬個

醫(yī)院中：公立醫(yī)院1.3314萬個（51.4%）

民營醫(yī)院

1.2546萬個(48.6%)■醫(yī)院按等級分：■三級醫(yī)院

1954個,其中：■三級甲等醫(yī)院

1158所■二級醫(yī)院6850所■一級醫(yī)院7009所■未定級醫(yī)院10047所■

醫(yī)院按床位數(shù)分：■

100張床位以下15474所■

100-199張3755所■

200-499張3758所■

500-799張1504所■

800張及以上

1369所

行業(yè)慨況1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)全國總數(shù)超過98.1432萬個，比上年增加24101所■52、醫(yī)療服務(wù)(2014)A、門診量:76.4億人次，比增4.2億人次（增6.1%），每居

民平均就診5.4次。其中:公立醫(yī)院診療人次54.4億人次（占78.8%）民營醫(yī)院

16.8億人次（占

22%)B、住院量：入院人數(shù)2.2億人次，增1358萬人（增長7.6%），

年住院率為14.1%公立醫(yī)院入院人數(shù)1.2315億人次（占87.9%）民營醫(yī)院1692萬人次（占12.1%）2、醫(yī)療服務(wù)(2014)A、門診量:76.4億6G201648醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)與患者安全課件7G201648醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)與患者安全課件8

二、全面質(zhì)量管理的概念G201648醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)與患者安全課件9（一）管理的定義、要務(wù)與任務(wù)管理的定義：質(zhì)量:國家標(biāo)準(zhǔn)對質(zhì)量下的定義為：

“質(zhì)量是產(chǎn)品或服務(wù)滿足明確或隱含需要能力的特征和特性的總和,是符合標(biāo)準(zhǔn)的程度?！惫芾?“管理就是界定企業(yè)的使命，并激勵和組織人力資源去實現(xiàn)這個使命。界定使命是企業(yè)家的任務(wù)，而激勵與組織人力資源是領(lǐng)導(dǎo)力的范疇，二者的結(jié)合就是管理。”這就是德魯克對管理的定義。使命:使命就是組織存在的原因，是該組織認(rèn)為它對整個經(jīng)濟(jì)和社會應(yīng)做出的一種貢獻(xiàn)；是肩負(fù)重大的任務(wù)和責(zé)任。（一）管理的定義、要務(wù)與任務(wù)管理的定義：10

有效性完成策劃的活動和達(dá)到策劃結(jié)果的程度

效率達(dá)到的結(jié)果與所使用的資源之間的關(guān)系體系(系統(tǒng))相互關(guān)聯(lián)或相互作用的一組要素

管理---指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動最高管理者在最高層指揮和控制組織的一個人或一組人管理體系建立方針和目標(biāo)并實現(xiàn)這些目標(biāo)的體系質(zhì)量方針由組織的最高管理者正式發(fā)布的該組織總的質(zhì)量宗旨和方向質(zhì)量管理體系在質(zhì)量方面指揮和控制組織的的管理體系

質(zhì)量管理在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動質(zhì)量目標(biāo)在質(zhì)量方面所追求的目的持續(xù)改進(jìn)增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動質(zhì)量策劃質(zhì)量管理的一部分,致力于制定質(zhì)量目標(biāo)并規(guī)定必要的運行過程和相關(guān)資源以實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量控制質(zhì)量管理的一部分,致力于滿足質(zhì)量要求

質(zhì)量保證質(zhì)量管理的一部分,致力于提供質(zhì)量要求會得到滿足的信任

質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量管理的一部分,致力于增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求的能力管理與質(zhì)量的關(guān)系有效性效率體系(系統(tǒng))管理-11

質(zhì)量管理的發(fā)展簡史傳統(tǒng)質(zhì)量管理階段質(zhì)量檢驗管理階段統(tǒng)計質(zhì)量管理階段現(xiàn)代質(zhì)量管理階段質(zhì)量管理的發(fā)展簡史傳統(tǒng)質(zhì)量管理階段質(zhì)量檢驗管理階段統(tǒng)計質(zhì)12全面質(zhì)量管理的產(chǎn)生和發(fā)展菲根堡姆最早提出全面質(zhì)量管理的概念

日本全公司質(zhì)量控制或一貫質(zhì)量管理

加拿大四級質(zhì)量大綱標(biāo)準(zhǔn)

英國三級質(zhì)量保證體系

美國質(zhì)量認(rèn)證體系國際標(biāo)準(zhǔn)化組織：制定了ISO9000《質(zhì)量管理和質(zhì)量保證》系列標(biāo)準(zhǔn)

該理念滲透到日本企業(yè)基層

采用統(tǒng)計技術(shù)和計算機(jī)技術(shù)

內(nèi)容和要求得到標(biāo)化生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理被提升到經(jīng)營管理

全面質(zhì)量管理的產(chǎn)生和發(fā)展菲根堡姆日本加拿大英13第一項要務(wù)：管理者必須建立一支單一有機(jī)體的團(tuán)隊。團(tuán)隊不僅僅是個體成員能力的簡單集合，良好的團(tuán)隊能使全體成員的能力倍增。協(xié)調(diào)是管理的精要所在。第二項要務(wù)：管理者必須權(quán)衡目前利益與長遠(yuǎn)利益。

管理者所做的一切必須既有利于當(dāng)前，又有利于根本的長期目標(biāo)和原則。管理者的兩項要務(wù)第一項要務(wù)：管理者必須建立一支單一有機(jī)體的團(tuán)隊。團(tuán)隊不僅僅是14任務(wù)之一：實現(xiàn)組織的特定目的和使命任務(wù)之二：使工作富有成效，員工具有成就感任務(wù)之三：處理對社會的影響與承擔(dān)社會責(zé)任第一、要制定目標(biāo)第二、從事組織工作第三、從事激勵和信息交流工作第四、建立績效衡量標(biāo)準(zhǔn)第五，培養(yǎng)他人（包括自己）管理的三項任務(wù)管理者五項基本作業(yè)任務(wù)之一：實現(xiàn)組織的特定目的和使命管理的三項任務(wù)管理者五項基15（二）管理的本質(zhì)與原因管理的本質(zhì)就是追求（組織）效率。

效率是管理的靈魂，它既是管理所追求的最終目的，也是判斷管理成敗的最終標(biāo)準(zhǔn)，管理就是為了使組織獲得更大的效率，更快更好地達(dá)到組織的目的。管理的根本原因在于:

外部環(huán)境的不確定性內(nèi)部資源的有限性（二）管理的本質(zhì)與原因管理的本質(zhì)就是追求（組織）效率。16（三）管理的實施第一：對下管理1.管理的真諦在于簡化2.激發(fā)下屬的智慧3.你的上帝是員工4.做個搭“舞臺”的人5.員工的利益就是你的利益6.善待下屬（就是善待自己）

（三）管理的實施第一：對下管理17第二：對上管理1.了解上司的人才能被提升2.讓上司知道你的態(tài)度3.注重與上司交往的細(xì)節(jié)4.你的領(lǐng)導(dǎo)是你的主要服務(wù)對象5.在上司面前要少說多聽6.牢記忠誠與服從的原則

第二：對上管理18第三：

橫向管理1.把你最短的木板接長2.牢記大雁法則3.從認(rèn)清自己的目標(biāo)開始4.讓對方說出真實的想法5.懂得和諧與制衡第三：

橫向管理19醫(yī)院目標(biāo)科室目標(biāo)員工目標(biāo)職業(yè)發(fā)展培訓(xùn)計劃績效獎勵目標(biāo)管理：培養(yǎng)下屬督導(dǎo)跟蹤/輔導(dǎo)階段小結(jié)考核綜合等級評定培訓(xùn)計劃（四）管理工作流程—

一切為了達(dá)到目標(biāo)核心結(jié)果目標(biāo)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)績效評估績效監(jiān)督指導(dǎo)績效計劃醫(yī)院目標(biāo)科室目標(biāo)員工目標(biāo)職業(yè)發(fā)展培201.概念：全面質(zhì)量管理就是一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過讓顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。20世紀(jì)50年代末，美國通用電氣公司的費根堡姆和質(zhì)量管理專家朱蘭提出了“全面質(zhì)量管理”

（Total

QualityManagement，TQM）的概念（五）全面質(zhì)量管理

(Total

Quality

Management,TQM)

1.概念：全面質(zhì)量管理就是一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與212.全面質(zhì)量管理的特點

（1）全員參與的質(zhì)量管理（2）全過程的質(zhì)量管理（3）全方位實施的質(zhì)量管理（4）管理對象的全面性（5）管理方法的全面性（6）經(jīng)濟(jì)社會效益的全面性3.全面質(zhì)量管理的內(nèi)涵（1）強(qiáng)烈地關(guān)注顧客（2）堅持不斷地改進(jìn)（3）改進(jìn)組織中每項工作的質(zhì)量（4）精確地度量（5）沒有最好，只有更好（6）向員工授權(quán)

2.全面質(zhì)量管理的特點

（1）全員參與的質(zhì)量管理22

全面質(zhì)量管理“企業(yè)全體員工和有關(guān)部門同心協(xié)力,綜合運用管理技術(shù)、專業(yè)技術(shù)和科學(xué)方法,經(jīng)濟(jì)的開發(fā)、研制、生產(chǎn)和銷售用戶滿意的產(chǎn)品的管理活動”。

——中國質(zhì)量管理協(xié)會對工業(yè)企業(yè)全國質(zhì)量管理的定義特征基礎(chǔ)工作全面質(zhì)量的管理：產(chǎn)品質(zhì)量&工作質(zhì)量。全過程的質(zhì)量管理：質(zhì)量管理重點由事后檢驗轉(zhuǎn)移到事前控制。全員性的質(zhì)量管理：質(zhì)量涉及醫(yī)院所有部門和所有人員。綜合性的質(zhì)量管理：綜合多樣的方法體系。標(biāo)準(zhǔn)化工作；計量工作；質(zhì)量信息工作；質(zhì)量教育工作；質(zhì)量責(zé)任制。TQM推行基礎(chǔ)定義全面質(zhì)量管理“企業(yè)全體員工和有關(guān)部門同心協(xié)力234.全面質(zhì)量管理的基本框架框架與內(nèi)涵：全員、全過程；全方位

全員——醫(yī)院全體員工

全過程——事先、過程、事后

全方位——基礎(chǔ)質(zhì)量、專業(yè)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量——工作制度、工作規(guī)范、工作紀(jì)律專業(yè)質(zhì)量——專業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、信

息、病案、行政、后勤、科研、教學(xué)…

服務(wù)質(zhì)量——內(nèi)部、外部；病人、員工、社會4.全面質(zhì)量管理的基本框架框架與內(nèi)涵：全員、全過程；全方位24

5.全面質(zhì)量管理的八大原則

領(lǐng)導(dǎo)作用

系統(tǒng)管理

互利的供需雙方關(guān)系

過程方法

全員參與

持續(xù)改進(jìn)

以顧客為中心

以事實為基礎(chǔ)

全面質(zhì)量管理原則5.全面質(zhì)量管理的八大原則領(lǐng)導(dǎo)作用系統(tǒng)管理互利的256、全面質(zhì)量管理的推行步驟

步驟一：培訓(xùn)教育員工牢固樹立“質(zhì)量第一”和“顧客第一”

的思想；

步驟二：制訂單位人、事、物及環(huán)境的各種標(biāo)準(zhǔn)，以衡量運作

過程中資源的有效性和高效性；

步驟三：推動全員參與，對全過程進(jìn)行質(zhì)量控制與管理。以人

為本，充分調(diào)動各級人員的積極性，推動全員參與；

步驟四：做好量化工作，保證計量的量值準(zhǔn)確和統(tǒng)一，確保技

術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行；

步驟五：做好質(zhì)量信息管理工作。建立相應(yīng)的信息、數(shù)據(jù)庫；

步驟六：建立質(zhì)量責(zé)任制，設(shè)立專門質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)。一把手要

親自推動與領(lǐng)導(dǎo)，從上到下，逐步向下嚴(yán)格實施。

6、全面質(zhì)量管理的推行步驟步驟一：培訓(xùn)教育員工牢固樹立267.全面質(zhì)量管理的關(guān)鍵點質(zhì)量第一為顧客服務(wù)質(zhì)量形成于生產(chǎn)服務(wù)全過程質(zhì)量具有波動的規(guī)律質(zhì)量控制要以自檢為主質(zhì)量好壞要憑數(shù)據(jù)預(yù)防為主科學(xué)技術(shù)、經(jīng)營管理和

統(tǒng)計方法相結(jié)合7.全面質(zhì)量管理的關(guān)鍵點質(zhì)量第一27（六）高質(zhì)量的核心要素

——標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化1、

標(biāo)準(zhǔn)化工作什么是標(biāo)準(zhǔn)

按照我國國家質(zhì)量管理協(xié)會的定義，標(biāo)準(zhǔn)——就是對重復(fù)性事物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定。它以科學(xué)技術(shù)和實踐經(jīng)驗的綜合成果為基礎(chǔ)，經(jīng)有關(guān)方面協(xié)商一致，由主管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，以特定形式發(fā)布，作為共同遵守的準(zhǔn)則和依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)化——按照ISO國際組織的定義，標(biāo)準(zhǔn)化是指在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、科學(xué)和管理等社會實踐中，對重復(fù)性事物和概念通過制定發(fā)布和實施標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會效益。（六）高質(zhì)量的核心要素

——標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化1、

標(biāo)282、標(biāo)準(zhǔn)化的基本原理

標(biāo)準(zhǔn)化的基本原理主要有以下五個方面的內(nèi)容：最佳協(xié)調(diào)原理簡化統(tǒng)一原理分解合成原理

優(yōu)選再現(xiàn)原理

穩(wěn)定過渡原理

2、標(biāo)準(zhǔn)化的基本原理

標(biāo)準(zhǔn)化的基本原理主要有以下五個293、標(biāo)準(zhǔn)化的形式

標(biāo)準(zhǔn)化有五種形式：簡單化、統(tǒng)一化、系統(tǒng)化、通用化、組合化或模塊化。簡單化要求將最復(fù)雜的東西最簡單化，讓使用更為方便；（專家；林彪在紅軍大學(xué)的報告…）統(tǒng)一化要求質(zhì)量能有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可依；系統(tǒng)化是將流程進(jìn)行歸類、整理或加工、系統(tǒng)排列，以便于使用的活動；通用化是指在互相獨立的系統(tǒng)中，選擇和確定具有功能互換性的子系統(tǒng)或功能單元的標(biāo)準(zhǔn)化形式；組合化或模塊化

要求質(zhì)量能夠進(jìn)行分解和組合。3、標(biāo)準(zhǔn)化的形式

標(biāo)準(zhǔn)化有五種形式：簡單化、統(tǒng)一化304、標(biāo)準(zhǔn)的類型

標(biāo)準(zhǔn)類型具體類型

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、方法標(biāo)準(zhǔn)、安全衛(wèi)生與環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)等

管理標(biāo)準(zhǔn)管理業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、程序標(biāo)準(zhǔn)、例如ISO

9000等工作標(biāo)準(zhǔn)

專用工作標(biāo)準(zhǔn)、通用工作標(biāo)準(zhǔn)、管理工作標(biāo)準(zhǔn)等4、標(biāo)準(zhǔn)的類型

標(biāo)準(zhǔn)類型具315.標(biāo)準(zhǔn)的分級

標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)編號

1.國際標(biāo)準(zhǔn)ISO：國際標(biāo)準(zhǔn)化組織

IEC：國際電工委員會

ITU：國際電信聯(lián)盟等

2.區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)

CEN：歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會委員會

CMEN：中美地區(qū)泛美標(biāo)準(zhǔn)

APSC：亞太標(biāo)準(zhǔn)化委員會等

3.國家標(biāo)準(zhǔn)

1級國家標(biāo)準(zhǔn)

2級行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

3級地方標(biāo)準(zhǔn)

4級企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

5.標(biāo)準(zhǔn)的分級

標(biāo)準(zhǔn)分級32（七）醫(yī)院系統(tǒng)管理基本要素人員：業(yè)務(wù)知識醫(yī)療技術(shù)思想作風(fēng)；設(shè)備：建筑設(shè)備醫(yī)療設(shè)備后勤設(shè)備；物資：藥品材料消耗品能源（電、燃料）；經(jīng)費：工資資金；信息：醫(yī)療信息管理信息；時間：實時效率均等的服務(wù)能力與水平；物業(yè)變現(xiàn)：拍賣抵押運行；要素管理：管理內(nèi)涵：人力、物力、財力、時間、空間、信息；職能管理要素：計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制。

（七）醫(yī)院系統(tǒng)管理基本要素人員：業(yè)務(wù)知識醫(yī)療技術(shù)33（八）醫(yī)院管理學(xué)的主要范疇1.質(zhì)量管理；2.醫(yī)療管理；3.科教管理；4.人力資源管理；5.經(jīng)營管理；6.信息管理；7.醫(yī)院文化8.護(hù)理管理；9.藥事管理；10.臨床實驗室管理；11.醫(yī)學(xué)影像管理；12.病案管理；13.醫(yī)院建筑；14.醫(yī)學(xué)裝備管理；15.后勤保障管理；16.時間（時空）管理。（八）醫(yī)院管理學(xué)的主要范疇1.質(zhì)量管理；34

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的概念三、醫(yī)療質(zhì)量管理的概念35（一）關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的概念1.個案醫(yī)療質(zhì)量（狹義質(zhì)量）:

指一個具體病例的醫(yī)療質(zhì)量診斷是否正確、迅速、全面治療是否有效、及時、徹底治愈住院時間的療程是長是短有無由于醫(yī)療而給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦2.群體醫(yī)療質(zhì)量（廣義質(zhì)量）:醫(yī)療機(jī)構(gòu)對社會人群提供醫(yī)療服務(wù)的總體質(zhì)量醫(yī)院大質(zhì)量

安全、效率、合理費用、患者滿意度反映醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)工作效率統(tǒng)計指標(biāo)醫(yī)療費用合理性的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)指標(biāo)反映整體服務(wù)質(zhì)量的滿意度指標(biāo)（一）關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的概念1.個案醫(yī)療質(zhì)量（狹義質(zhì)量）:36

3、醫(yī)院是什么?

4、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特性●醫(yī)療服務(wù)特性是醫(yī)療服務(wù)固有的特性，也就是醫(yī)療服務(wù)要達(dá)到的目的，即醫(yī)療服務(wù)滿足患者明示的、隱含的需求和期望。它包括以下6個方面：

◆功能性◆經(jīng)濟(jì)性

◆安全性◆時間性◆舒適性◆文明性

3、醫(yī)院是什么?

4、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特性●醫(yī)療37（二）醫(yī)院系統(tǒng)的基本要素人員：業(yè)務(wù)知識醫(yī)療技術(shù)思想作風(fēng)；設(shè)備：建筑設(shè)備醫(yī)療設(shè)備后勤設(shè)備；物資：藥品材料消耗品能源（電、燃料）；經(jīng)費：工資資金；信息：醫(yī)療信息管理信息；時間：實時效率均等的服務(wù)能力與水平；物業(yè)變現(xiàn)：拍賣抵押運行；要素管理：管理內(nèi)涵：人力、物力、財力、時間、空間、信息；職能管理要素：計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制。（二）醫(yī)院系統(tǒng)的基本要素人員：業(yè)務(wù)知識醫(yī)療技術(shù)38（三）管理對象和內(nèi)容的五大要素

1、人：用人育人，活動之源

2、財：理財、斂財，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

3、物：物盡其用，杜絕浪費

4、時間：速度和效率的標(biāo)尺

5、信息：信息是資源，科學(xué)決策的根據(jù)

（三）管理對象和內(nèi)容的五大要素

1、人：用人育人，活動之源39

（四）現(xiàn)代醫(yī)院管理方法1、系統(tǒng)分析方法2、預(yù)測技術(shù)3、決策方法4、規(guī)劃方法5、目標(biāo)管理方法6、管理控制方法7、社會心理分析方法8、信息管理方法

（四）現(xiàn)代醫(yī)院管理方法1、系統(tǒng)分析方法40

（五）醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢

1、管理職能分離化

2、管理方法自動化

3、管理手段法制化

4、管理人員職業(yè)化

5、規(guī)劃決策社區(qū)化

（五）醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢

1、管理職能分離化41（六）醫(yī)療質(zhì)量管理的慨念1、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵美國技術(shù)評估辦公室（OfficeofTechnologyAssessment，OTA）對醫(yī)療質(zhì)量（MedicalQuality）的定義是：利用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，在醫(yī)療服務(wù)過程增加患者期望結(jié)果和減少非期望結(jié)果的程度。美國醫(yī)學(xué)會（AmericanMedicalAssociation，AMA）對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的定義是：在目前的專業(yè)技術(shù)水平下，對個人和社會提供衛(wèi)生服務(wù)時，所能夠達(dá)到的盡可能理想產(chǎn)出的程度。（六）醫(yī)療質(zhì)量管理的慨念1、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵42國家衛(wèi)計委對醫(yī)療質(zhì)量管理的定義是指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的活動過程。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的核心內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量管理包括對病歷、治療、手術(shù)、護(hù)理、檢查、檢驗等各個醫(yī)療過程的質(zhì)量監(jiān)管，以及對醫(yī)療設(shè)備、材料、藥品等的質(zhì)量監(jiān)管。質(zhì)量監(jiān)管的基礎(chǔ)一是質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的遵循二是科學(xué)的評價三是信息化的管理

2、醫(yī)療質(zhì)量管理國家衛(wèi)計委對醫(yī)療質(zhì)量管理的定義是指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有433、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

主要是落實及其質(zhì)控醫(yī)療核心制度為主。核心制度的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度:主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度等。3、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

主要是落實及其質(zhì)控醫(yī)療核心制度為主。44

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3、醫(yī)療技術(shù)管理4、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理5、住院診療管理6、手術(shù)治療管理7、麻醉管理8、急診管理9、重癥醫(yī)學(xué)管理10、感染性疾病管理11、中醫(yī)管理12、康復(fù)治療管理

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容

45

13、疼痛治療管理14、精神科疾病管理15、藥事和藥物使用管理16、臨床檢驗管理17、病理管理18、醫(yī)學(xué)影像管理19、輸血管理20、醫(yī)院感染管理21、介入診療管理22、血液凈化管理23、臨床營養(yǎng)管理24、醫(yī)用氧艙管理25、放射治療管理26、其他特殊診療管理27、病歷（案）管理管理

46（七）各國醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量改進(jìn)常用的方法學(xué)

1、質(zhì)量改進(jìn)14種工具2、戴明循環(huán)（PDCA）3、追蹤方法學(xué)（TM）4、根本原因分析（RCA）5、全面質(zhì)量管理（TQM）6、失效模式和效果分析（FMEA）7、品管圈（QCC）8、基準(zhǔn)標(biāo)桿管理分析（BMK）9、脆弱性分析法（HVA）10、疾病診斷相關(guān)分類(DRGs)

（七）各國醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量改進(jìn)常用的方法學(xué)

1、質(zhì)量改進(jìn)1447

QC七大方法簡要記法1.檢查表集數(shù)據(jù)（調(diào)查數(shù)據(jù)用以分析）2.分層法作解釋（按層分類，分別統(tǒng)計分析）3.散布圖看相關(guān)（找出兩者之間的關(guān)系）4.排列圖抓重點（找出關(guān)鍵“重要的少數(shù)”）5.直方圖顯分布（了解數(shù)據(jù)分布與工序偏差率）6.控制圖找異常（了解工序偏差程度）7.因果圖追原因（尋找質(zhì)量特性的因果關(guān)系）

QC七大方法簡要記法48四、完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系四、完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系49（一）國家層面1、制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章

國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)組織或委托專業(yè)機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

（一）國家層面1、制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章502、建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度

依托各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理部門落實醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)工作要求。3、組建國家級各專業(yè)質(zhì)控中心并制定質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

委托質(zhì)控中心制定全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，收集、分析、定期發(fā)布質(zhì)控信息。2、建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度512、省市層面地方各級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本地區(qū)實際，制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案。各省市和有條件的市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控中心，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。2、省市層面地方各級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療52（三）醫(yī)院層面醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。臨床科室以及藥學(xué)、醫(yī)技等部門（以下簡稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。（三）醫(yī)院層面醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制53建立本院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作專職部門（醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、護(hù)理部、院感處），負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上（含二級）的醫(yī)院、婦幼保健院及專科疾病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

建立本院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制541、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任；委員：由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成。指定或者成立專門部門——醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、護(hù)理部、院感處具體負(fù)責(zé)日常管理工作。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任：由醫(yī)療55醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（2）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、反饋及考核評估工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；（3）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃并組織實施；醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量管56（4）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施，組織開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估工作；（5）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育（6）按照衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)要求報送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息；（7）其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作。（4）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作57醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)學(xué)影像管理委員會醫(yī)學(xué)感染管理委員會學(xué)術(shù)委員會醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)院藥事管理委員會醫(yī)院輸血管理委員會設(shè)備與物資管理委員會護(hù)理管理委員會醫(yī)院倫理委員會各職能部門科室質(zhì)量控制小組3~5人成立并發(fā)揮各質(zhì)量管理委員會的作用

質(zhì)量管理三級組織結(jié)構(gòu)圖醫(yī)院質(zhì)醫(yī)學(xué)影醫(yī)學(xué)感學(xué)術(shù)醫(yī)院病醫(yī)院藥醫(yī)院輸設(shè)備與護(hù)理管醫(yī)院倫各582、醫(yī)務(wù)質(zhì)控等職能部門的質(zhì)控職責(zé)

（1）醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等質(zhì)量管理控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

2、醫(yī)務(wù)質(zhì)控等職能部門的質(zhì)控職責(zé)

59醫(yī)務(wù)科必須要抓好的工作要點1）

診療療技術(shù)的規(guī)范開展與管理2）病歷書寫3）

維護(hù)患者權(quán)益4）藥物使用管理5）輸血質(zhì)量管理6）

改進(jìn)住院流程7）

核心制度的落實8）病人安全與管理9）信息核實與管理10）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（改善）醫(yī)務(wù)科必須要抓好的工作要點1）診療療技術(shù)的規(guī)范開展與管理60臨床幾項重點工作

A.關(guān)于住院超過30天病人管理B.關(guān)于不良事件上報管理C.關(guān)于單病種、臨床路徑管理D.臨床路徑病歷要求E.關(guān)于危重病人管理F.關(guān)于醫(yī)療投訴管理G.關(guān)于手術(shù)、高風(fēng)險等操作授權(quán)H.關(guān)于非計劃再次手術(shù)病人的管理I.

關(guān)于合理用血J.關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用管理K.關(guān)于病案質(zhì)量管理臨床幾項重點工作

A.關(guān)于住院超過30天病人管理613、成立業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理

工作小組

各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，

組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任。指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：（1）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；（2）開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（3）制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實措施；

3、成立業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理

工作小組各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立62（4）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（5）對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育；（6）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。（4）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提63

臨床科主任要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量①要加強(qiáng)對本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實情況的監(jiān)督檢查，對存在的問題有反饋、分析、改進(jìn)措施和效果評價；②要落實患者安全目標(biāo)，對醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應(yīng)對措施；③要定期做好本科室人員“三基三嚴(yán)”、核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等的培訓(xùn)及考核，及時總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)本科室醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。臨床科主任64

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，規(guī)范臨床診療行為，落實醫(yī)療質(zhì)量管理的各項要求，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。5、充分發(fā)揮4級質(zhì)控的作用4、醫(yī)務(wù)人員的自我管理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法656、健全院內(nèi)“6623”質(zhì)量監(jiān)管體系

六個考核方位——醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、藥學(xué)部、門

診部、院感科展開。六個重點環(huán)節(jié)——重點科室、重點人員、重點時間、重點

因素、重點對象、重點制度著手。兩種考核方式——月考核制與年考核制。三個考核層次——醫(yī)護(hù)人員、主任和護(hù)士長、職能部門管

理人員進(jìn)行全方位質(zhì)量監(jiān)控。

6、健全院內(nèi)“6623”質(zhì)量監(jiān)管體系

六個考核方位——醫(yī)務(wù)部66清晨六問1.今天我的目標(biāo)是什么?2.今天我如何安排自己的時間？3.今天我最重要的3件事情是什么？4.今天我準(zhǔn)備學(xué)習(xí)那些新東西？5.今天我準(zhǔn)備在那些方面取得進(jìn)步？6.今天我如何使自己活得更健康、更開心？清晨六問1.今天我的目標(biāo)是什么?67靜夜六思1.我是否完成了今天的目標(biāo)?2.我今天的時間安排是否合理？3.我今天學(xué)到了些什么？4.我今天在那些方面做得還不太好？5.我今后如何才能做得更好？6.我明天的目標(biāo)是什么？靜夜六思1.我是否完成了今天的目標(biāo)?68溝通目的：（1）說明事物：陳述事實→引起思考→影響見解（2）表達(dá)情感：表示觀感→流露感情→產(chǎn)生感應(yīng)（希望得到一些好的感覺；或擺脫一些不好的感覺。在于相互之間感覺良好）（3）建立問候：暗示情分→友善（不友善）→建立問候（4）進(jìn)行企圖：透過問候→說明（暗示）→達(dá)成目標(biāo)

信任----相信而敢于托付

7、營造良好的全院質(zhì)量共建、溝通和互信的氛圍溝通目的：7、營造良好的全院質(zhì)量698、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲制度

建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、評優(yōu)、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量重大缺陷的單項否決制度。

9、編輯《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控工作簡報》

定期發(fā)布各業(yè)務(wù)科室醫(yī)療工作情況與質(zhì)量排名，表彰先進(jìn)，鞭策落后，通報存在的問題與不足，明確下一階段的工作重點與難點。8、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲制度建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦7010.對質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效的判斷監(jiān)控數(shù)據(jù)量化——原始數(shù)據(jù)半年整改期主要質(zhì)量缺陷醫(yī)療不良事件手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（非計劃再次手術(shù)發(fā)生率）死亡率跌倒、壓瘡發(fā)生多重耐藥菌感染發(fā)生率質(zhì)量工具應(yīng)用

10.對質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效的判斷監(jiān)控數(shù)據(jù)量化——原始數(shù)據(jù)71藥品安全管理五個準(zhǔn)確準(zhǔn)確的藥物（rightdrug）按準(zhǔn)確的劑量（rightdose）用準(zhǔn)確的途徑（rightroute）在準(zhǔn)確的時間（righttime）給予準(zhǔn)確患者

（rightclient)藥品安全管理五個準(zhǔn)確準(zhǔn)確的藥物按準(zhǔn)確的劑量用準(zhǔn)確72ASP接受過感染性疾病培訓(xùn)的臨床藥師感染性疾病臨床醫(yī)師感染控制專家信息處理專家臨床微生物學(xué)家院內(nèi)感染流行病學(xué)專家抗菌藥物監(jiān)管計劃（ASPs）管理團(tuán)隊模式

ASP接受過感染性疾病培訓(xùn)的臨床藥師感染性疾病感染控制專家信73

住院科室住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)患者安全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)甲級病歷率平均住院日

手術(shù)科室

11.加強(qiáng)業(yè)務(wù)科室質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返、再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種

住院科室住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩7412.狠抓醫(yī)療質(zhì)量重視醫(yī)療重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控

12.狠抓醫(yī)療質(zhì)量75寫自己所做的做自己所寫的檢查自己做過的糾正自己做錯的

（IS9000名言）

質(zhì)量管理體系文件質(zhì)量建立與健全的關(guān)鍵

（IS9000名言）質(zhì)量管理體系文件76醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平：世界各國醫(yī)務(wù)人員薪酬是社會平均工資3-5倍,美國3～8倍、巴西3～4倍、英國高年資醫(yī)生是公務(wù)員2--3倍、我國僅高出18%。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該提高到2倍。提高人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出的比例，保證醫(yī)務(wù)人員獲得與其勞務(wù)價值相當(dāng)?shù)暮侠硎杖?。香?9%、大陸28-30%（克強(qiáng)總理：50%）

13.尊重和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，提高待遇，維護(hù)醫(yī)者尊嚴(yán)

醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平：世界各國醫(yī)務(wù)人員薪酬是社會平均工資3-577五、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理的實施五、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理的實施781、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以病人為中心”，尊重患者的人格與權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。2、依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)。1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅793.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；

各專業(yè)相關(guān)的診療護(hù)理規(guī)范；衛(wèi)生部醫(yī)管司3.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：衛(wèi)生部醫(yī)管司804、按照《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》要求，使用合格的醫(yī)療儀器、設(shè)備、藥品、耗材、試劑開展診療活動。5、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療技術(shù)實施分類管理，對手術(shù)實施分級管理。4、按照《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例816、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南和臨床技術(shù)操作規(guī)范有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

7、

加強(qiáng)藥學(xué)部門和藥事質(zhì)量管理。推行臨床藥師制，加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù)能力建設(shè)，臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。6、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南和臨床技術(shù)操作828、

加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立貫穿檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合質(zhì)控中心做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。9、

完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。8、

加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立貫穿檢查、檢驗全過程的質(zhì)量8310、高度重視醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。11、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立病歷質(zhì)量管理制度并組織實施，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。10、高度重視醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥8412、

加強(qiáng)?？品?wù)能力建設(shè)，制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？频呐R床服務(wù)能力與水平。13、

認(rèn)真落實衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控中心關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控中心開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。12、

加強(qiáng)?？品?wù)能力建設(shè)，制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施8514、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核工作。16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。14、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單86信息化建設(shè)的成敗最終還是取決于

醫(yī)院的一把手的智慧與決心要打造數(shù)字化的醫(yī)院，必須要有智能化的樓宇數(shù)字化的設(shè)備和信息化的管理才能實現(xiàn)資源社會化共善現(xiàn)代化的數(shù)字化醫(yī)院。信息化建設(shè)的成敗最終還是取決于

醫(yī)院的一把手8717、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測工作，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或質(zhì)控中心發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量信息。18、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，在不違背保護(hù)性治療措施的前提下，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則；充分尊重患者的選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。17、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測工作，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門8819、

定期或者不定期對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查。20、建立醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況排名予以內(nèi)部公示，對存在問題的科室進(jìn)行批評教育，情況嚴(yán)重的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

19、

定期或者不定期對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和8921、對每項工作收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時總結(jié)、分析、評價和反饋、提高，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，促進(jìn)系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。例——衛(wèi)生部、中國醫(yī)院協(xié)會培訓(xùn)項目21、對每項工作收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時總結(jié)、分析、評價和90六、加強(qiáng)醫(yī)療安全和風(fēng)險防范六、加強(qiáng)醫(yī)療安全和風(fēng)險防范91醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益的綜合體現(xiàn)；是通過組織管理有機(jī)地結(jié)合起來服務(wù)于病人產(chǎn)生的醫(yī)療效果。有高質(zhì)量才能保證安全；質(zhì)量的最高要求是“零缺陷”，安全就是追求“零缺陷”。“零缺陷”既是目標(biāo)！也是理想！(一）規(guī)范診療全程，強(qiáng)化醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允922013-2014年

明尼蘇達(dá)州312例“警訊事件”分布事件例數(shù)（百分比）自殺3

（1%）用藥錯誤

6

（2%）手術(shù)方式錯誤16

（5%）手術(shù)部位錯誤

21

（7%）異物遺留

37

（12%）跌倒

95

（30%）壓瘡/褥瘡

122（39%）其他

12

（4%）2013-2014年

明尼蘇達(dá)州312例“警訊事件”分布事93（二）嚴(yán)格醫(yī)療體系的防范措施1、

國家建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度并組織實施。2、

醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度和流程，落實病人安全目標(biāo)。3、

建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理。（二）嚴(yán)格醫(yī)療體系的防范措施1、

國家建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報944、

提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，充分利用醫(yī)療責(zé)任保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。5、制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。完善投訴管理、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報等工作，及時化解糾紛，妥善處置醫(yī)療事故爭議。4、

提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，充分利用醫(yī)療責(zé)任保95（三）加強(qiáng)行政部門的監(jiān)管力度1、衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，充分利用信息化手段開展評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。2、衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，情況嚴(yán)重的予以通報，并報上級衛(wèi)生計生、組織人事行政部門備案。（三）加強(qiáng)行政部門的監(jiān)管力度1、衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療963、

衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)院評審、評優(yōu)及個人業(yè)績考核相結(jié)合?？己瞬缓细竦?，視情對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。4、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)?？己瞬缓细竦?，視情予以處理。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。3、

衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療97七、醫(yī)療質(zhì)量管理

重在保障患者安全七、醫(yī)療質(zhì)量管理

重在保98（一）保障患者安全的十大目標(biāo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)固有特性滿足患者和法律法規(guī)要求的程度。包括醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量

服務(wù)質(zhì)量指的是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與患者直接接觸時的質(zhì)量，包括醫(yī)療服務(wù)是否熱情周到；就醫(yī)環(huán)境是否良好；服務(wù)價格是否合理；有無服務(wù)缺陷；患者滿意程度如何等。醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。（一）保障患者安全的十大目標(biāo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)固有特性99注重國際病人安全目標(biāo)

國際病人安全目標(biāo)是：

（1）正確識別病人（2）提高有效的溝通（3）提高高風(fēng)險藥物的使用安全（4）確保正確的手術(shù)部位、正確的操作、正確的手術(shù)病人（5）減少醫(yī)院感染風(fēng)險（6）減少病人跌倒造成傷害的風(fēng)險

注重國際病人安全目標(biāo)國際病人安全目標(biāo)是：100

ECRI：2016年10大醫(yī)療技術(shù)危害

——EmergencyCareResearchInstitute,ECRI

(美國急救醫(yī)學(xué)研究所2015.11）

1、軟式內(nèi)鏡在消毒前清洗不干凈而傳播致命性病菌2、設(shè)備報警疏漏而導(dǎo)致的致命性后果3、術(shù)后患者使用鴉片類藥物出現(xiàn)的呼吸抑制未能得到有效監(jiān)控而導(dǎo)致腦損傷或死亡4、對遙測室內(nèi)的患者監(jiān)控不到位二帶來的危險5、手術(shù)醫(yī)生不熟悉使用手術(shù)技術(shù)設(shè)備而帶來的傷害6、健康信息系統(tǒng)的配置和工作流程不匹配而導(dǎo)致的錯誤7、不安全的注射操作導(dǎo)致的患者感染8、伽馬刀照相機(jī)機(jī)械故障可能導(dǎo)致患者嚴(yán)重?fù)p傷或死亡9、重癥監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)操作不當(dāng)導(dǎo)致的可預(yù)防的呼吸機(jī)所致肺損傷10、USB接口的誤用導(dǎo)致的醫(yī)療設(shè)備故障造成對病人的傷害

ECRI：2016年10大醫(yī)療技術(shù)危害

——Emerge101中國：切實保障患者安全十大目標(biāo)（1）確立查對制度識別患者身份（2）醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通（3）確立手術(shù)安全核查制度（4）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（5）規(guī)范特殊藥物管理（6）建立“危急值”報告制度（7）防范患者意外事件發(fā)生（8）防范患者壓瘡發(fā)生（9）妥善處理醫(yī)療安全不良事件（10）患者參與醫(yī)療安全

中國：切實保障患者安全十大目標(biāo)（1）確立查對制度識別患者身份102

1、制定并嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度、認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)；2、嚴(yán)格的執(zhí)行與督查關(guān)鍵性的核心制度（2014國家衛(wèi)計委）：（1）首診負(fù)責(zé)制（2）三級醫(yī)師查房制度（3）會診制度（4）分級護(hù)理制度（5）值班和交接班制度（6）疑難病例討論制度（7）急危重患者搶救制度（8）術(shù)前討論制度（9）死亡病例討論制度（10）查對制度（11）手術(shù)安全核查制度（12）手術(shù)分級管理制度（13）新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（14）危急值報告制度（醫(yī)療不良事件報告制度）（15）病歷管理制度（16）抗菌藥物分級管理制度（17）臨床用血審核制度（18)醫(yī)患溝通告知制度（二）醫(yī)療安全核查的重點——健全和落實核心規(guī)章制度

1、制定并嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度、認(rèn)1033、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理重點

（1）核心制度的執(zhí)行與管理

（2）病歷質(zhì)量的保障與管理

（3）單病種質(zhì)量和臨床路徑管理（4）醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范化管理3、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理重點

（1）核心制度的執(zhí)行與管理

104（1）衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫管理

規(guī)定》的要求（2）醫(yī)院核心制度落實情況1）制度落實的時限性病歷中反映出的各項核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時限性要求。2）病歷形式的規(guī)范性

病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求3）病歷內(nèi)容的完整性涉及核心制度落實相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。（3）對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查

4.抓好病歷檢查重點質(zhì)控

4.抓好病歷檢查重點質(zhì)控105運行病歷質(zhì)量控制要點

原則完整及時規(guī)范真實客觀準(zhǔn)確

運行病歷質(zhì)量控制要點原則完整及時規(guī)106一起重大飛行安全事故背后有29個事故征兆，每個征兆背后有300個事故苗頭，每個苗頭背后有1000個事故隱患=8700000飛行安全的“海恩法則”墨菲定律的安全規(guī)則：

只要存在發(fā)生事故的原因，事故就一定會發(fā)生。

一起重大飛行安全事故背后有29個事故征兆，每個征兆背后有30107海恩法則海恩法則是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則精髓：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心，任何不安全事故都是可以預(yù)防的。

海恩法則海恩法則是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明108

八、提升醫(yī)院全面質(zhì)量

管理的要素八、提升醫(yī)院全面質(zhì)量109質(zhì)控流程Plan計劃

醫(yī)院已經(jīng)識別出的特定服務(wù)環(huán)境風(fēng)險有哪些？Teach培訓(xùn)

醫(yī)院（人力資源部門）與員工/志愿者之間在承擔(dān)角色和責(zé)任中是如何溝通的？Implement執(zhí)行為最大限度減少對患者、訪問者和員工的風(fēng)險影響，醫(yī)院執(zhí)行流程和控制措施（人員、物品）有哪些？Respond反饋醫(yī)院對某個FMS事件/失誤的反饋過程是怎樣的？醫(yī)院內(nèi)部FMS問題、事件和（或）失誤報告的過程、時機(jī)和對象？Monitor監(jiān)測醫(yī)院是如何監(jiān)測FMS績效的（包括人員活動和物品層面）在過去一年中已經(jīng)采取的監(jiān)測活動有哪些？Improve改進(jìn)現(xiàn)在正在進(jìn)行分析的FMS問題有哪些？針對FMS監(jiān)測活動結(jié)果已經(jīng)采取的行動有哪些？質(zhì)控流程Plan計劃110（一）強(qiáng)化醫(yī)院全面質(zhì)量管理理念通過培訓(xùn)教育使醫(yī)院全體員工牢固樹立“質(zhì)量第一”的思想目的——對全員、全面、全過程進(jìn)行質(zhì)量管控醫(yī)院質(zhì)量（HospitalQuality）：包括：特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量：如診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、保健、預(yù)防等醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)：如營養(yǎng)衛(wèi)生、生活服務(wù)等非醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量：就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。醫(yī)療質(zhì)量管理：就是遵照醫(yī)療質(zhì)量形成的過程及規(guī)律，按層次實施對構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的對環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的控制。全面質(zhì)量管理主要是以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的醫(yī)療現(xiàn)代化服務(wù)及管理體系。

（一）強(qiáng)化醫(yī)院全面質(zhì)量管理理念通過培訓(xùn)教育使醫(yī)院全體員工牢固111（二）構(gòu)建醫(yī)院的質(zhì)量文化氛圍

醫(yī)院文化是指醫(yī)院在長期醫(yī)療活動中逐漸形成的以人為核心的文化理論、價值觀念、生活方式和行為準(zhǔn)則。

制造人人參與的醫(yī)院質(zhì)量文化氣氛，營造濃厚的質(zhì)量與質(zhì)量管理、醫(yī)療與運營安全的質(zhì)量文化氛圍，可以改變醫(yī)院整體文化和管理形態(tài)，可以讓：醫(yī)療過程——減少痛苦、避免失誤、提高舒適性醫(yī)療結(jié)果——病人家屬滿意+

終身信賴

（二）構(gòu)建醫(yī)院的質(zhì)量文化氛圍醫(yī)院文化是指醫(yī)院在長期醫(yī)療112挽救生命、造福大眾的高尚性;探究和崇尚科學(xué)的智慧性;甘冒風(fēng)險、不顧危險的奉獻(xiàn)性;永遠(yuǎn)與生命和鮮血同在的熱情性;協(xié)同會診緊密協(xié)作的團(tuán)結(jié)性;醫(yī)院文化建設(shè)主體的社會性;既是社會文化的組成部分，又是影響社會文化的重要陣地醫(yī)院文化的特征：挽救生命、造福大眾的高尚性;醫(yī)院文化的特征：113

功能：具有導(dǎo)向功能、凝聚功能、約束功能；體系要素：（1）質(zhì)量價值觀（核心）（2）質(zhì)量道德（精髓）（3）質(zhì)量意識（基礎(chǔ)）（4）質(zhì)量行為（過程）（5）質(zhì)量情感（動因）（6）質(zhì)量目標(biāo)（期望值）（7）質(zhì)量形象（外界表征）質(zhì)量文化的功能與體系要素

功能：具有導(dǎo)向功能、凝聚功能、約束功能；質(zhì)量114（三）制定和實施全面質(zhì)量

管理的戰(zhàn)略計劃培養(yǎng)全組織的質(zhì)量和質(zhì)量管理觀念建立內(nèi)部與外部合作伙伴的關(guān)系建立以顧客需求為依據(jù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實施質(zhì)量管理的培訓(xùn)和教育建立規(guī)范化的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)預(yù)算、測算質(zhì)量達(dá)標(biāo)的成本

推行全面質(zhì)量管理前，首先應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的戰(zhàn)略計劃：（三）制定和實施全面質(zhì)量

管理的戰(zhàn)略計劃培養(yǎng)全組115（四）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化管理

對醫(yī)院全員的全面質(zhì)量及其全過程按專業(yè)流程、指南進(jìn)行規(guī)范化管理。規(guī)范化：“在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和科學(xué)及管理等社會實踐中，對重復(fù)性事物和概念，通過制定、發(fā)布和實施標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范、規(guī)程和制度等）達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會效益”。規(guī)范化管理：是指在管理的過程中，要充分體現(xiàn)人在企業(yè)規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)體系的價值，是在對人的本質(zhì)特性準(zhǔn)確把握的基礎(chǔ)上，通過確立一套價值觀念體系來引導(dǎo)下屬員工的意志行為選擇。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化管理對醫(yī)院全員的全面質(zhì)量及其全過116（五）建立質(zhì)量管理層級責(zé)任制建立質(zhì)量責(zé)任制：設(shè)專門質(zhì)管機(jī)構(gòu)實行責(zé)任制。（1）簽訂層級質(zhì)量責(zé)任制。全面質(zhì)量管理的推行與提升要求員工自上而下地嚴(yán)格執(zhí)行，作為“一把手工程”，從一把手開始，進(jìn)行縱向與橫向推行實施；（2）要求每個管理者和每個員工都必須熟知自己的：①崗位職責(zé)

②崗位工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

③質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法;（五）建立質(zhì)量管理層級責(zé)任制建立質(zhì)量責(zé)任制：設(shè)專門質(zhì)管117（六）提高核心群體人員的責(zé)任素質(zhì)

1、高層主管的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

（1）建立醫(yī)院愿景、宗旨、理念與共識

“杰出團(tuán)隊的顯著特征，便是擁有共同的愿景與目的。”亞伯拉罕·馬斯洛AbrahamHaroldMaslow,1908-1970）

（2）制定戰(zhàn)略目標(biāo)并組織實施

毛主席說過：“戰(zhàn)略決定一切”。《孫子兵法》說：“上兵伐謀”。布置合理的規(guī)劃去實現(xiàn)長遠(yuǎn)的目標(biāo)，是高層領(lǐng)導(dǎo)者院長們重中之重的重要任務(wù)。（3）資源（人財物）匯集與分配

“這里躺著一位善用比自己能力更強(qiáng)的人。”（卡內(nèi)基的墓志銘）

（六）提高核心群體人員的責(zé)任素質(zhì)

1、高層主管的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

118（4）創(chuàng)建與維持醫(yī)院文化（5）提高水平與發(fā)展業(yè)務(wù)（6）推動醫(yī)院變革（7）鍛煉隊伍與培育部屬（8）

維持良好的公共關(guān)系（9）確定醫(yī)院組織架構(gòu)（10）

保證高層次人才的供給與效用關(guān)注焦點:戰(zhàn)略規(guī)劃醫(yī)院品牌市場份額持續(xù)發(fā)展（4）創(chuàng)建與維持醫(yī)院文化119

（1）絕對服從心與忠誠奉獻(xiàn)性

（2）

全力執(zhí)行高層決策

（3）建立程序與計劃流程

（4）合理分工與指導(dǎo)示范

（5）

組織部屬完成任務(wù)

（6）激勵士氣鼓舞斗志（7）

培育部屬

規(guī)范言行

（8）確保質(zhì)量達(dá)標(biāo)率高（9）

維持本科室各項業(yè)務(wù)的正常開展。（10）有效調(diào)動各種資源，提高科室運轉(zhuǎn)效益與效率。

科室主們的任務(wù)是將抽象的目標(biāo)轉(zhuǎn)為具體的行動，將高層所期望的目的，轉(zhuǎn)變?yōu)榭晒芾淼幕顒?，促?/p>

成員既有意愿也有能力去實現(xiàn)。2、中層干部的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任2、中層干部的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)120管理

不僅是技術(shù)管理，還有行政管理

素質(zhì)除了技術(shù)能力，還包括組織能力

心境不僅是劃漿人，更是掌舵人

目標(biāo)不僅要做，還須知道為什么要做，實現(xiàn)什么目標(biāo)

科室主任的素質(zhì)定位管理不僅是技術(shù)管理，還有行政