外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實踐能力習(xí)題及解析08腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實踐能力第八單元腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病一、A21、女性，34歲，近2個月內(nèi)出現(xiàn)低熱，乏力，盜汗，20天前出現(xiàn)嘔吐，腹脹，腹痛，便秘等癥狀，體重下降約3kg，查體；腹膨隆，腹壁韌，輕壓痛，移動性濁音（+）。輔助檢查：腹部CT：腸系膜淋巴結(jié)腫大。其最可能的診斷是A、急性結(jié)核性腹膜炎B、慢性結(jié)核性腹膜炎（粘連型）C、慢性結(jié)核性腹膜炎（腹水型）D、慢性結(jié)核性腹膜炎（包裹型）E、慢性結(jié)核性腹膜炎（混合型）2、男性，37歲，頭暈，惡心嘔吐2個月余，情緒激動時癥狀明顯，查體BP160／100mmHg，臍區(qū)偏左側(cè)捫及質(zhì)韌腫塊，CT示腹膜后腫瘤，則病人最可能的診斷為A、惡性淋巴瘤B、嗜鉻細(xì)胞瘤C、精原細(xì)胞瘤D、腹腔黏液瘤E、神經(jīng)母細(xì)胞瘤二、綜合題1、患者，男性，47歲，因急性壞死性胰腺炎收住入院，入院后行保守治療，于入院后第3天體溫升高，腹痛加劇，伴有腹脹，腰大肌強(qiáng)直征（+）；B超檢查提示陰性。<1>、下一步的檢查包括A、血常規(guī)B、尿常規(guī)C、X線D、CTE、靜脈腎盂造影F、鋇劑消化道造影G、B超檢查<2>、影像學(xué)：X線提示右腎有大量氣體包繞，以下方為主，邊緣清晰；CT提示右腎呈月彎狀，腎周有等密度影，其周圍有低密度氣體和點狀影，初步考慮A、腎周膿腫B、腎周假性囊腫C、腎囊腫D、腎癌E、腹膜后膿腫<3>、下述治療原則敘述正確的是A、一旦腹膜后膿腫形成，應(yīng)立即引流B、引流的途徑常選擇經(jīng)腹引流C、可首先選擇穿刺置管引流。D、根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用有效的抗生素E、應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，以利于改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫力2、患者，男性，50歲，平素身體健康，一個月前夜間平臥休息時觸及腹腔內(nèi)有一腫物，當(dāng)時未做特殊處理，近一周來仰臥時感腹部有重壓感，腫物進(jìn)行性增大，遂來醫(yī)院就診；入院后查體：腹部可捫及一腫塊，位于上腹部，柔軟有囊性感，活動度較大，無壓痛或有深在壓痛，仰臥位時全腹叩診呈濁音，僅兩肋部或腰部呈鼓音，在深處聽到腸鳴音，全腹有振水感，但無移動性濁音。起病來患者食欲減退、消瘦，二便未訴異常。<1>、初步診斷是A、大網(wǎng)膜囊腫B、腹膜假黏液瘤C、腸系膜囊腫D、結(jié)核性腹膜炎E、棘球絳蟲囊腫<2>、本病常見的并發(fā)癥有A、囊內(nèi)出血感染B、囊腫破裂C、囊腫扭轉(zhuǎn)D、腸扭轉(zhuǎn)E、腸梗阻<3>、下述治療原則，觀點正確的有A、網(wǎng)膜囊腫一旦確診，應(yīng)予以手術(shù)治療B、對巨型囊腫應(yīng)逐漸抽液減壓后再切除C、與腸管粘連無法分離時，應(yīng)切除腸管D、腹腔鏡手術(shù)僅適于單房性囊腫E、腹腔鏡進(jìn)入腹腔后要先將網(wǎng)膜移出腹壁外切除，再用穿刺針抽盡囊內(nèi)積液3、患者，女性，47歲，近三個月來，腹部逐漸增大伴腹痛、腹脹入院；查體：腹部膨隆，腹圍增大，腹水征+，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲。試驗室檢查：血常規(guī)、血生化檢查無明顯異常；影像學(xué)檢查：B超提示：腹腔液性暗區(qū)略呈灰白色，其內(nèi)彌漫分布粗大光點、光斑、光環(huán)緩緩晃動，隨深呼吸、體位變動，加壓或沖擊探查見“禮花樣”飄動?；颊呒韧新殉拆ひ盒阅夷[病史。<1>、初步診斷是A、肝硬化B、結(jié)核性腹膜炎C、腹腔轉(zhuǎn)移癌D、腹膜假黏液瘤E、腹腔囊腫<2>、下一步檢查可包括A、腹穿B、X線C、消化道鋇劑D、CTE、腹腔鏡探查<3>、下述治療原則正確的有A、早期即可采用手術(shù)切除及化療B、為避免復(fù)發(fā)，術(shù)中應(yīng)在切除腫物吻合口處注入化療藥C、術(shù)中視卵巢外觀正常時可考慮給予保留不予切除D、術(shù)中應(yīng)吸凈黏液性膠凍腹水E、腫瘤組織難以徹底切除時，可置塑料管于腹腔內(nèi)，術(shù)后從導(dǎo)管注入抗癌藥物4、女性患者，37歲，急性闌尾炎術(shù)后4天，出現(xiàn)腰部下墜不適，總有便意、排便不盡感；查體：T：38℃，脈快，直腸指診觸及向直腸內(nèi)膨出的包塊，有明顯壓痛。<1>、初步考慮為A、盆腔膿腫B、直腸膿腫C、闌尾殘端瘺D、盆腔炎E、急性輸卵管炎<2>、下一步檢查包括A、血常規(guī)B、血清C反應(yīng)蛋白C、B超D、X線E、CTF、穿刺<3>、選用的抗生素因考慮A、頭孢呋辛鈉B、頭孢呋辛酯C、頭孢孟多D、頭孢噻肟鈉E、氯林可霉素F、甲硝唑答案部分一、A21、【正確答案】E【答案解析】慢性結(jié)核性腹膜炎通常發(fā)病緩慢。表現(xiàn)為慢性結(jié)核中毒癥狀，如消瘦、乏力、納差、貧血、盜汗、不規(guī)則低熱等?！驹擃}針對“腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100068192】2、【正確答案】B【答案解析】患者情緒激動時癥狀明顯，高血壓，腹膜后腫瘤，初步診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤【該題針對“腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100068165】二、綜合題1、<1>、【正確答案】ABCDEFG【答案解析】血尿常規(guī)有利于提示有無感染，X線有利于提示有無胸、腹部病變；CT對本病的診斷可能是幫助最大的；靜脈腎盂造影、鋇劑消化道造影可以了解腸道、腎臟有無病變，B超需要復(fù)查，由于炎癥可致腸脹氣，而腹膜后間隙感染可使腹脹進(jìn)一步加重，可暫時影響到B超的準(zhǔn)確性?！驹擃}針對“腹膜后疾病”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594186】<2>、【正確答案】AE【答案解析】X線、CT提示右腎周為有感染病灶，腎臟被膿腫擠壓呈月彎狀，原發(fā)疾病為胰腺炎，還應(yīng)考慮腹膜有感染的可能，故選AE?！驹擃}針對“腹膜后疾病”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594187】<3>、【正確答案】ACDE【答案解析】B腹膜后膿腫引流，主要是經(jīng)后腰部腹膜后途徑引流，因該途徑具有避免對腹腔的污染，術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)快，手術(shù)直接到達(dá)腹膜后間隙，操作方便，符合低位捷徑的原則，治療效果確切等優(yōu)點。經(jīng)腹引流?！驹擃}針對“腹膜后疾病”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594188】2、<1>、【正確答案】A【答案解析】大網(wǎng)膜囊腫表現(xiàn)為腹部腫物或腹部進(jìn)行性膨大。腫物多偶然在夜間發(fā)現(xiàn)，仰臥時腹部有重壓感。并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻時，可發(fā)生劇烈腹痛。腹部可捫及腫塊，多位于上腹部，柔軟有囊性感，活動度較大，無壓痛或有深在壓痛。發(fā)生在大網(wǎng)膜的中、小型囊腫，其界限清楚。但巨型囊腫或有并發(fā)癥者，觸診不清，易誤診為結(jié)核性腹膜炎、腹水等。仰臥位時全腹叩診呈濁音，僅兩肋部或腰部呈鼓音，在深處聽到腸鳴音，全腹有振水感，但無移動性濁音?！驹擃}針對“大網(wǎng)膜疾病”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594182】<2>、【正確答案】ABCDE【答案解析】1.囊內(nèi)出血感染出血后囊腫迅速增大，易合并感染。因囊腫多為多房性，感染不易控制，患者出現(xiàn)高熱或長期低熱、有間歇性腹痛、精神不振、食欲差、消瘦、貧血等中毒癥狀，臨床上易誤診為結(jié)核性腹膜炎。2.囊腫破裂在外力打擊腹部或各種原因?qū)е赂箖?nèi)壓增加時，突發(fā)劇烈腹痛，腹脹加重，伴明顯貧血，有明顯的血性甚或炎癥性腹膜炎表現(xiàn)，常以急腹癥收住院。3.囊腫扭轉(zhuǎn)發(fā)生在大網(wǎng)膜游離部的中、小囊腫，活動范圍廣泛，由于重力關(guān)系囊腫扭轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，惡心、嘔吐，體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，多在手術(shù)中證實為網(wǎng)膜囊腫扭轉(zhuǎn)。4.患者常因腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻而發(fā)生劇烈腹痛?！驹擃}針對“大網(wǎng)膜疾病”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594183】<3>、【正確答案】ABCD【答案解析】腹腔鏡進(jìn)入腹腔后要先用穿刺針抽盡囊內(nèi)積液，再將網(wǎng)膜移出腹壁外切除?！驹擃}針對“大網(wǎng)膜疾病”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594184】3、<1>、【正確答案】D【答案解析】腹膜假黏液瘤多繼發(fā)于有卵巢黏液性囊腫病史的患者，多由卵巢黏液性囊腫破裂后使大量黏液組織及富于黏液的柱狀上皮，散布于腹腔中所致。主要是以腹部進(jìn)行性腫大，腹部脹痛為主訴，血常規(guī)、血生化檢查無明顯異常，B超提示“禮花樣”飄動等，可初步診斷為腹膜假黏液瘤?！驹擃}針對“原發(fā)性腹膜腫瘤”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594178】<2>、【正確答案】ABCDE【答案解析】腹穿時，如發(fā)現(xiàn)腹水異常，為膠凍樣或雞蛋糕樣，應(yīng)疑及腹膜假黏液瘤。X線腹部平片發(fā)現(xiàn)特征的鈣化曲線應(yīng)懷疑腹膜假黏液瘤；消化道鋇劑檢查一般無異常改變，但發(fā)生幽門梗阻、腸梗阻時，可見外壓性胃壁缺損，腸管受壓處狹窄。CT顯示腹腔和盆腔彌漫性囊性腫塊，囊腫大小不等；由于腹膜假黏液瘤少見，故因缺乏認(rèn)識而誤診，甚至有了穿刺及其化驗結(jié)果仍未想到本病。必要時可行剖腹或腹腔鏡手術(shù)探查以明確診斷?！驹擃}針對“原發(fā)性腹膜腫瘤”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594179】<3>、【正確答案】ABDE【答案解析】腹膜假黏液瘤若能早期發(fā)現(xiàn)，可早期手術(shù)及化療，有利于達(dá)到臨床治愈；為避免復(fù)發(fā)，術(shù)中于切除腫物吻合口處注入化療藥和大量服用激素治療，預(yù)后較好。切除卵巢、闌尾等原發(fā)灶及腹膜結(jié)節(jié)和網(wǎng)膜腫塊，以緩解腫塊壓迫。即使卵巢和闌尾外觀正常，也應(yīng)將它們切除，同時必須吸凈黏液性膠凍腹水，以避免復(fù)發(fā)。腫瘤組織難以徹底切除時，可置塑料管于腹腔內(nèi)，術(shù)后從導(dǎo)管注入抗癌藥物如氟尿嘧啶?！驹擃}針對“原發(fā)性腹膜腫瘤”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594180】4、<1>、【正確答案】A【答案解析】盆腔膿腫多繼發(fā)于腹部手術(shù)后或下腹部感染，主要表現(xiàn)是直腸刺激征：排便不盡，腰部下墜，里急后重等，直腸指診可觸及有壓痛的包塊?！驹擃}針對“腹腔膿腫”知識點進(jìn)行考核】【答疑編號100594174】<2>、【正確答案】ABCDEF【答案解析】血常規(guī)白細(xì)胞可增高或正常，血沉多加快，可>40mm/h，血清C-反應(yīng)蛋白值增高>16mg/L；B型超聲表現(xiàn)為盆腔內(nèi)圓形或片狀的無回聲區(qū)，大部分邊界不清楚，內(nèi)可見點、斑狀及條索狀中等回聲或弱回聲。排空小便后可探及液平段；立位腹部平片：盆腔膿腫除一般腹腔膿腫所表現(xiàn)的膿腔內(nèi)液平面和反射性腸淤脹、腸粘連、以及盆壁脂肪線模糊或消失外，其特點是側(cè)位觀察骶骨前直腸不充氣，如有氣體則直腸-骶骨間距超過15mm，或周圍有受壓征象，鋇餐或鋇灌腸見盲腸和乙狀結(jié)腸均有攣縮，水腫征象，造影劑迅速通過，局部皺襞增厚；CT掃描：盆腔膿腫多發(fā)生于直腸周圍，盆外側(cè)陷凹及子宮直腸陷凹內(nèi)，依原發(fā)灶不同，膿腫可偏于一處膿腫壁增厚毛糙，如有液化，中心為低密度。增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化，中心液化區(qū)無強(qiáng)化，膿腫內(nèi)如有氣體，為確診的可靠依據(jù)。診斷性穿刺女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。