南華大外科學(xué)講義55泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核

第五十五章泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核第一節(jié)概述一、發(fā)病率：泌尿系及\t"/kecheng/2013/_blank"男生殖系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分。解放前，\t"/kecheng/2013/_blank"肺結(jié)核病的發(fā)病率很高，故泌尿系結(jié)核頗常見(jiàn)。解放初期，\t"/kecheng/2013/_blank"腎結(jié)核是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，因腎結(jié)核而作腎切除者在腎切除手術(shù)中占首位。解放后40余年來(lái)，全國(guó)人民生活顯著提高，營(yíng)養(yǎng)狀況大有改善，結(jié)核病的防治工作取得很大成績(jī)，隨著肺結(jié)核發(fā)病率的降低，泌尿及男生殖系結(jié)核也顯著減少。二、病理：泌尿系結(jié)核最先發(fā)生結(jié)核病變的是腎臟，而腎結(jié)核則繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶，肺結(jié)核是主要的原發(fā)病灶。原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌經(jīng)血液侵入腎臟后，在腎皮質(zhì)形成雙側(cè)性多發(fā)病灶，當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)時(shí)可自愈，但如機(jī)體抵抗力弱時(shí)則形成腎髓質(zhì)結(jié)核并繼櫝發(fā)展至腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱，成為泌尿系結(jié)核。泌尿系結(jié)核的病理變化主要是結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核肉芽腫形成，繼之，發(fā)展為干\t"/kecheng/2013/_blank"酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，再進(jìn)一步纖維化。腎皮質(zhì)結(jié)核以干酪樣壞死及空洞形成為主。腎盞、腎盂、輸尿管及\t"/kecheng/2013/_blank"膀胱結(jié)核以結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化為主。輸尿管結(jié)核使輸尿管增粗、變硬、導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄，加速腎臟的破壞，使腎功能損害。膀胱結(jié)核可使膀胱壁失去伸展性，導(dǎo)致容量減少并形成攣縮膀胱，繼而引起健側(cè)腎及輸尿管積水。尿道結(jié)核常導(dǎo)致\t"/kecheng/2013/_blank"尿道狹窄。前列腺、精囊及附睪結(jié)核常形成結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死成為緊硬的腫塊。輸精管結(jié)核常纖維化成串珠狀結(jié)節(jié)。第二節(jié)腎結(jié)核腎結(jié)核多發(fā)生在20～40歲的青壯年，約占70%。男性較女性為多，約為2∶1。約占90%的腎結(jié)核為單側(cè)性。左右側(cè)別差不多。一、臨床表現(xiàn)、診斷（一)臨床表現(xiàn)：腎結(jié)核在早期往往無(wú)明顯癥狀，只在尿液檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常，如尿液酸性、含少量蛋白、有紅、白細(xì)胞，可查到結(jié)核桿菌。1、尿頻、尿急和尿痛：約75～85%的病人有此癥狀。腎結(jié)核的尿頻的癥狀具有發(fā)生最早、進(jìn)行性加重和消退最晚的特點(diǎn)。少數(shù)病例可由于輸尿管病變導(dǎo)致早期閉塞，結(jié)核病變不能延及膀胱而不出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。2、\t"/kecheng/2013/_blank"血尿和膿尿：較為常見(jiàn)，約有60～70%的病人可出現(xiàn)血尿。血尿可為肉眼或顯微鏡下血尿，常與尿頻癥狀并發(fā)，多為終末血尿，多由膀胱結(jié)核所致。少數(shù)病例可由于腎內(nèi)病變而引起全程肉眼血尿。3、腎區(qū)疼痛和腫塊：腎結(jié)核一般無(wú)明顯\t"/kecheng/2013/_blank"腰痛?；紓?cè)腰痛常在晚期形成結(jié)核性膿腎或病變延及腎周?chē)鷷r(shí)出現(xiàn)。并發(fā)對(duì)側(cè)\t"/kecheng/2013/_blank"腎積水時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)腰痛。4、全身癥狀：多不明顯。晚期腎結(jié)核或合并其他臟器活動(dòng)性結(jié)核時(shí)可出現(xiàn)低熱，\t"/kecheng/2013/_blank"盜汗、消瘦及貧血等癥狀。（二)尿液檢查：尿常規(guī)為酸性，有少量蛋\t"/kecheng/2013/_blank"白及紅、白細(xì)胞。無(wú)菌性膿尿多為腎結(jié)核所致，故尿培養(yǎng)一般細(xì)菌陰性，則腎結(jié)核的可能性很大。24小時(shí)尿結(jié)核桿菌檢查是診斷腎結(jié)核的重要方法。尿中確實(shí)查到結(jié)核桿菌對(duì)診斷腎結(jié)核有決定性意義。檢查方法有濃縮法抗酸染色檢查，結(jié)核桿菌培養(yǎng)、豚鼠接種及結(jié)核菌PCR檢查。以前者最為常用。（三)膀胱鏡檢查：膀胱粘膜可見(jiàn)充血、\t"/kecheng/2013/_blank"水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)及潰瘍等以三角區(qū)及患例輸尿管口附近為明顯。晚期膀胱結(jié)核使整個(gè)膀胱充血、水腫、呈一片通紅。（四)X線檢查：X線檢查在確定腎結(jié)核的診斷，明確病變的部位、范圍、程度及對(duì)側(cè)腎臟情況等方面有決定性意義。腎結(jié)核有鈣化時(shí)可在尿路平片上顯示斑點(diǎn)狀鈣化或全腎鈣化陰影。腎結(jié)核有尿路造影上的表現(xiàn)為早期腎盞邊緣呈鼠咬狀。病變進(jìn)展即可出現(xiàn)腎皮質(zhì)膿瘍和空洞形成，表現(xiàn)為不規(guī)則的造影劑充填區(qū)（圖6-19，20，21)。晚期腎結(jié)核致腎功虧損或腎自截時(shí)表現(xiàn)為腎不顯影。輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為邊像不光滑，多處狹窄或輸尿管僵直。（五)B型超聲檢查：早期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腎組織明顯破壞時(shí)，多出現(xiàn)異常波型并伴有腎體積增大。結(jié)核性膿腎則在腎區(qū)出現(xiàn)液平段。（六)同位素腎圖檢查：患腎功能減退時(shí)表現(xiàn)為排泄延緩，甚至無(wú)功能。對(duì)側(cè)腎積水時(shí)出現(xiàn)梗阻性圖形。二、治療腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，故在治療上必須既重視全身治療，又注意局部治療才能取得滿意的效果。具體說(shuō)來(lái)就是一方面予以抗結(jié)核藥物，適當(dāng)休息、日光照射和足夠的營(yíng)養(yǎng)，另一方面根據(jù)需要。手術(shù)切除病腎或病變組織，以達(dá)到縮短療程，提高療效的目的。（一)抗結(jié)核藥物治療：?jiǎn)渭兯幬镏委煹幕緱l件為病腎功能尚好和尿液引流無(wú)梗阻。藥物治療的適應(yīng)癥為①臨床前期腎結(jié)核；②病灶較小的腎結(jié)核；③雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者；④身體其他部位有活動(dòng)性結(jié)核，暫不宜手術(shù)者；⑤患者同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病，暫不宜手術(shù)者；⑥配合手術(shù)治療。常用的抗結(jié)核藥物為\t"/kecheng/2013/_blank"鏈霉素、異菸肼及對(duì)氨柳酸。如上述藥物在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)或耐藥性時(shí)，可選用\t"/kecheng/2013/_blank"利福平、\t"/kecheng/2013/_blank"乙胺丁醇，\t"/kecheng/2013/_blank"吡嗪酰胺及環(huán)絲氨酸等。（二)手術(shù)治療：腎結(jié)核的手術(shù)治療包括腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)。手術(shù)方法的選擇取決于病變范圍、程度和對(duì)藥物治療的反應(yīng)。1、腎切除術(shù)：破壞范圍較大的單側(cè)腎結(jié)核，單側(cè)結(jié)核性膿腎、鈣化腎、如對(duì)側(cè)腎功能良好，均適應(yīng)腎切除術(shù)。兩側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重、腎功虧損而另側(cè)病變較輕，足以代償時(shí)，應(yīng)在抗結(jié)核藥物配合下切除重側(cè)病腎。2、腎部分切除術(shù)：局限在腎臟一極的病灶，經(jīng)長(zhǎng)期藥物治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或并發(fā)腎盞漏斗部狹窄致尿液引流不暢者，適應(yīng)腎部分切除術(shù)。3、腎實(shí)質(zhì)近表面處形成的結(jié)核空洞，與腎盞不通且藥物治療無(wú)效者，可行腎病灶清除術(shù)。（三)腎結(jié)核晚期并發(fā)癥的處理原則：腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥主要有對(duì)側(cè)腎積水及膀胱攣縮。對(duì)側(cè)腎積水的處理原則為積水側(cè)腎功能足以代償，且血\t"/kecheng/2013/_blank"尿素氮及肌肝正常者先切除結(jié)核腎，再處理腎積水；如積水側(cè)腎功能已不能代償而導(dǎo)致血尿素氮及肌酐升高時(shí)，先行積水側(cè)腎造瘺術(shù)，待腎功能好轉(zhuǎn)后再切除結(jié)核腎及處理腎積水。處理對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，如無(wú)膀胱攣縮，可行輸尿管膀胱重植術(shù)。如有膀胱攣縮，則應(yīng)施行膀胱擴(kuò)大術(shù)的同時(shí)行輸尿管腸腔移植術(shù)。膀胱攣縮的處理原則為如無(wú)尿道狹窄或膀胱陰道瘺，常采用乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。如有尿道狹窄或膀胱陰道瘺時(shí)，則采用回腸膀胱術(shù)或直腸膀胱術(shù)。第三節(jié)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男性生殖系結(jié)核較常見(jiàn)。它與腎結(jié)核同為身體其他原發(fā)病灶的繼發(fā)病變。兩者同時(shí)發(fā)病者并不少見(jiàn)。發(fā)病年齡以20～40歲青壯年為多見(jiàn)、約占80%。男性生殖系結(jié)核不論經(jīng)尿路或經(jīng)血行感染多數(shù)先在前列腺、精囊內(nèi)引起病變，以后再經(jīng)輸精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睪，常從附睪尾部擴(kuò)展到其他部分及睪丸。一、臨床表現(xiàn)與診斷本病多為慢性病程、逐漸發(fā)展。前列腺和精囊結(jié)核多無(wú)明顯癥狀，有的出現(xiàn)血性精液，精液減少等。直腸指診可捫到腫塊，堅(jiān)硬、一般無(wú)壓痛。附睪結(jié)核主要表現(xiàn)為附睪腫大，形成堅(jiān)硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅感輕微隱痛。因此，患者常在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例可急性發(fā)病，附睪腫痛較明顯，以后變?yōu)槁?。附睪結(jié)核多數(shù)從尾部開(kāi)始，逐漸延及整個(gè)附睪，甚至睪丸。病變發(fā)展時(shí)附睪腫塊可干酪樣壞死寒性膿瘍，并與陰囊壁粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈。輸精管結(jié)核表現(xiàn)