兒科學(xué)-見習(xí)課液體療法

液體療法中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科學(xué)教研室小兒腹瀉病因鑒別輪狀病毒腸炎大腸桿菌腸炎金葡菌腸炎偽膜性小腸結(jié)腸炎嘔瀉關(guān)系先嘔后瀉先瀉后嘔瀉瀉大便水樣、蛋花樣，不臭蛋花樣，粘液，臭海水樣或暗綠色，臭黃綠色水樣便，黃白色偽膜中毒癥狀一般無(wú)明顯有有病程3-8天3-7天治療自限性抗菌治療

抗菌治療

?？股匦焊篂a分類急性腹瀉：病程＜2周遷延性腹瀉：病程在2周-2月之間慢性腹瀉：病程＞2月2周2月急性腹瀉慢性腹瀉遷延性腹瀉小兒腹瀉病因分型輕型腹瀉重型腹瀉病因多由飲食因素或腸道外因素引起多由腸道內(nèi)感染引起起病方式可急可緩常急性起病大便次數(shù)10余次/日>10余次/日或數(shù)十次大便形狀黃色、稀、蛋花樣，皂塊水樣、量多、有粘液大便鏡檢大量脂肪球少量或大量白細(xì)胞中毒癥狀無(wú)有水電解質(zhì)紊亂不明顯或僅輕度脫水較明顯，脫水在中度以上小兒腹瀉治療飲食治療補(bǔ)液治療藥物治療小兒腹瀉治療飲食治療強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食滿足生理需要補(bǔ)充疾病消耗縮短腹瀉后康復(fù)時(shí)間飲食個(gè)體化調(diào)整病毒性腸炎繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶等）缺乏，暫停乳類喂養(yǎng)，改豆制代乳品。小兒腹瀉治療補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液小兒腹瀉治療口服補(bǔ)液適應(yīng)證：預(yù)防脫水、輕度或中度脫水無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙者。在用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋禁忌證：嚴(yán)重嘔吐、腹脹、休克、新生兒、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥配方：低滲透壓配方（2002年WHO推薦）

氯化鈉2.6g，枸櫞酸鈉2.9g，氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5g，加水至1000ml配成?？倽B透壓245mOsm/L小兒腹瀉治療靜脈補(bǔ)液目的：補(bǔ)充血容量；糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；補(bǔ)充熱量；排泄毒素。適應(yīng)證：中度以上的失水、酸中毒、休克。補(bǔ)液原則原則措施正確判斷脫水(程度、性質(zhì))、酸中毒、電解質(zhì)紊亂周密計(jì)劃三補(bǔ)充：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量三定：定量、定性、定速三注意：有無(wú)循環(huán)障礙、重度酸中毒、低鉀鈣鎂隨機(jī)應(yīng)變

根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整液體量、性、速標(biāo)本兼治

小兒腹瀉脫水程度判斷程度失水量占體重癥狀體征%ml/kg精神眼淚尿量前囟眼眶凹陷唇粘膜皮膚彈性循環(huán)情況口渴程度輕度3-550稍差稍少稍凹稍干燥尚可正常稍中度5-1050-100萎靡減少凹陷干燥差四肢稍涼明顯重度10以上100-120極差少/無(wú)深凹極干燥極差四肢厥冷明顯花紋小兒腹瀉脫水性質(zhì)判斷類型失鈉程度血鈉(mmol/L)受累部位病因臨床特點(diǎn)等滲性失鈉=失水130-150細(xì)胞外為主腹瀉一般脫水征低滲性失鈉>失水<130細(xì)胞外腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良循環(huán)受累高滲性失鈉<失水>150細(xì)胞內(nèi)高熱、大汗、嘔瀉脫水癥狀最重，神經(jīng)系統(tǒng)體征代謝性酸中毒CO2CP(mmol/L)臨床表現(xiàn)輕度13-18癥狀不明顯，僅呼吸頻率加快中度9-13呼吸深促，惡心、嘔吐、煩躁，抑制重度<9心率慢，心縮力下降，血壓下降，心衰，室顫臨床表現(xiàn)：腹瀉常伴代酸，往往脫水與酸中毒成正比。治療：輕、中度酸中毒無(wú)需另行糾正，重度酸中毒需補(bǔ)堿（先提高HCO3-5mmol/L）。由于機(jī)體的調(diào)節(jié)，多數(shù)患兒無(wú)需補(bǔ)足總量即可恢復(fù)，靜脈滴注24h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，再?zèng)Q定補(bǔ)給堿性液體。（5%碳酸氫鈉5ml/kg，4%碳酸氫鈉6ml/kg，1.4%碳酸氫鈉20ml/kg。）常用換算公式鈉：1mmol≈生理鹽水6.5ml鉀：1mmol≈10%氯化鉀0.75ml碳酸氫鈉：1mmol≈5%碳酸氫鈉1.67ml

0.6mmol≈5%碳酸氫鈉1ml酸中毒的補(bǔ)堿公式：-堿剩余×0.3×體重=碳酸氫鈉（mmol）-堿剩余×0.5×體重=5%碳酸氫鈉（ml）

稀釋成1.4%的溶液輸入，先補(bǔ)1/2量。13電解質(zhì)紊亂病因臨床表現(xiàn)治療注意事項(xiàng)低鉀血癥久瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、中度以上脫水、低滲性脫水。血鉀<3.5mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性降低、心臟、腎臟、消化系統(tǒng)改變輕度口服補(bǔ)鉀200-300mg/(kg.d);重度靜脈補(bǔ)鉀300-450mg/(kg.d)，濃度：一般0.15%-0.2%(<0.3%),新生兒<0.15%。KCl總量靜滴時(shí)間每日>8h(6-8h),見尿補(bǔ)鉀，持續(xù)給鉀4-6d。低鈣血癥血鈣<1.87mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性增高10%葡萄糖酸鈣5-10ml靜滴，必要時(shí)重復(fù)低鎂血癥血鎂<0.53mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性增高25%硫酸鎂0.1ml/(kg.次)深部肌內(nèi)注射，Q6-8h×2-3次高鉀血癥血鉀≥5.5mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性降低，心電圖變化10%葡萄糖酸鈣,靜脈推注;10%葡萄糖+胰島素,靜脈滴注;碳酸氫鈉;陽(yáng)離子交換樹脂、排鉀利尿劑。低鉀血癥脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失靜脈補(bǔ)液液體選擇等滲液≠等張液16等滲液：液體滲透壓與血漿滲透壓相等（300mOsm/L左右）。等張液：能維持正常細(xì)胞形態(tài)的液體，如滲透壓等滲的電解質(zhì)溶液。靜脈補(bǔ)液液體選擇175%葡萄糖液：等滲液，無(wú)張力10%葡萄糖液：高滲液，無(wú)張力0.9%氯化鈉:等滲，等張1.4%碳酸氫鈉:等滲，等張液體療法常見液體及配置1810%葡萄糖0.9%生理鹽水1.4%碳酸氫鈉張力2:1溶液2113:2:1溶液3211/24:3:2溶液3422/31:2溶液1份2:1溶液+2份10%葡萄糖1/3生理維持液(1/5張)：4份10%葡萄糖(80ml)＋1份生理鹽水(20ml)＋10%氯化鉀1.5ml/100ml。等張含鈉液占混合液體量的幾分之幾，混合液即為幾分之幾張。思考題：計(jì)算張力5%碳酸氫鈉50ml+生理鹽水50ml+5%葡萄糖200ml靜脈補(bǔ)液原則19步驟(24字方針)先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀，驚跳補(bǔ)鈣，重快輕慢，低快高慢。方案三步走：擴(kuò)容、補(bǔ)充累積損失量、維持補(bǔ)液階段三定：定量、定性、定速靜脈補(bǔ)液定量20輕度中度重度張力累積損失量5050-100100-120繼續(xù)損失量10-3010-3010-301/2-1/4張生理需要量60-8060-8060-801/4-1/5張總量90-120120-150150-180此表適用于<3歲嬰幼兒總量于學(xué)齡前期減少1/4，學(xué)齡期減少1/3營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、心腎功能不全者減量

重度脫水靜脈補(bǔ)液（24h）21擴(kuò)容補(bǔ)充累積損失量維持補(bǔ)液定量20ml/kg.次(總量<300ml)，包括在累積損失量中總量1/2總量1/2定性2:1溶液，重度酸中毒者以1.4%碳酸氫鈉為最佳等滲性脫水1/2張（3:2:1）1/3-1/4張低滲性脫水2/3張（4:3:2）高滲性脫水1/3張（1:2）定速30-60min內(nèi)，“成線不成滴”等滲性、低滲性及中度以上脫水，累積損失量頭8h輸完，8-10ml/

(kg.h)。高滲性、輕度失水，累積損失量于前12h輸完，5ml/(kg.h)。5ml/(kg.h)重度脫水靜脈補(bǔ)液（24h）22糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無(wú)需額外糾正，重度用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容。補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀，擴(kuò)容后補(bǔ)鉀。鈣、鎂的補(bǔ)充：抽搐患兒補(bǔ)鈣無(wú)效考慮低鎂。重度脫水靜脈補(bǔ)液（第二天）23經(jīng)過(guò)24h補(bǔ)液后，水電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2天主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱能，“三定”方案與第1天相同?？偭浚荷硇枰?0-80ml/(kg.d)，異常損失量丟多少補(bǔ)多少。定性：1/5張。定速：兩部分液體相加于12-24h內(nèi)均勻滴入。小兒腹瀉治療藥物治療抗生素微生態(tài)治療：媽咪愛(ài)、金雙歧、布拉氏酵母菌等腸粘膜保護(hù)劑：蒙脫石抗分泌鋅劑避免用止瀉劑病案分析一男，2歲，因發(fā)熱、腹瀉2天于8月12日入院。2天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、排便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，每次量多，發(fā)熱當(dāng)晚開始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同時(shí)伴有陣發(fā)性腹痛?；純喝ギ?dāng)?shù)卦\所看病，診斷為“急性腸炎”，給予“氨芐青霉素”靜脈點(diǎn)滴。因發(fā)熱持續(xù)不退，體溫在38-39℃之間波動(dòng)，同時(shí)大量血水樣大便。12小時(shí)無(wú)尿，轉(zhuǎn)入我院。體查：T38.8℃，R28次/分，P128次/分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色蒼黃，皮膚彈性差、有花斑，眼眶明顯凹陷，口唇櫻桃紅，唇粘膜干燥，雙肺呼吸音清，心率128次/分，心音鈍，腹軟，無(wú)明顯壓痛，肝肋下1cm，脾未及，腸鳴音弱，雙腎壓叩痛（-），四肢冰涼，雙膝反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)：RBC3+/HP；血常規(guī)：WBC6×109/L，N80％，L20％。請(qǐng)寫出①全部診斷；②診斷依據(jù)；③治療方案（包括第1個(gè)24h輸液方案）。

25病案分析一

全部診斷急性重型小兒腹瀉(出血性大腸桿菌所致？)

重度等滲性脫水重度代謝性酸中毒？低鉀血癥？治療方案

飲食治療：白米稀飯抗生素治療：頭孢三代（皮試）微生態(tài)治療：金雙歧片腸粘膜保護(hù)劑：蒙脫石液體療法26病案分析一解答B(yǎng)W=12kg，補(bǔ)液總量=1800ml～2160ml（取2000ml）27擴(kuò)容補(bǔ)充累積損失量維持補(bǔ)液階段定量240ml760ml（已減擴(kuò)容量）1000ml定性2:1溶液或1.4%碳酸氫鈉1/2張（3:2:1）1/3-1/4張定速30-60min內(nèi)8-10ml/(kg.h)100ml/h5ml/(kg.h)60ml/h病案分析一解答第1個(gè)24h輸液處方1.4%碳酸氫鈉80ml

ivgttstN.S.

160ml

30-60min內(nèi)10%G.S.

375ml

ivgttN.S.

250mlQd×１1.4%碳酸氫鈉125ml(100ml/h，見尿補(bǔ)鉀）10%G.S.

700ml

ivgttQd×１N.S.

300ml

(60ml/h，見尿補(bǔ)鉀)驚跳補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂28

病案分析二劉××，男，12個(gè)月，因嘔吐2天入院2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，繼而出現(xiàn)腹瀉，排黃色蛋花樣大便，量多，每日10余次，尿量少。PE：T37.8℃，P134次/分，R40次/分，血壓55/30mmHg，急性病容，精神差，面色發(fā)灰，皮膚發(fā)花，皮膚彈性差，哭時(shí)淚少，有枕禿，方顱，前囟眼眶明顯凹陷，唇粘膜干燥，未出牙，咽(-)，雙肺(-)，心律齊，心音低鈍，腹稍脹，腸鳴音少。四肢發(fā)涼。大便常規(guī)：WBC0～2/HP。

請(qǐng)寫出全部診斷及依據(jù)，并制定24h補(bǔ)液方案。

29病案分析二解答診斷：1.急性重型小兒腹瀉（輪狀病毒性腸炎？）重度等滲性脫水重度代謝性酸中毒？