ecmo救治急性重癥心肌炎一例

病史

患者女性,24歲，無業(yè)，未婚。病史

主訴：突發(fā)胸悶、胸痛2天于入院3月20日凌晨無明顯誘因于睡眠中突發(fā)胸前區(qū)疼痛，呈壓榨樣，位于胸骨后，約手掌大小，無后背及左上肢放射痛，伴胸悶，持續(xù)約10分鐘，可自行緩解，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無頭暈。此后，胸痛反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，與活動(dòng)無關(guān)，但呈陣發(fā)性加劇。

病史病史

3月22日晨1am，胸痛再次發(fā)作，呈持續(xù)性胸骨后疼痛，較劇烈，伴氣促、出汗，自服“芬必得”，疼痛不能緩解，4am與我院急診ECG示Ⅲ、avFST段抬高，7amEKG示Ⅱ、Ⅲ、avFST段弓背向上抬高，V2-V4ST段抬高約0.2mv，心肌酶顯著升高，8am急診行CAG示三支血管均正常，左室造影示LVEF60%，收治CCU。既往史及家族史：1月前有腹瀉史，持續(xù)約3天左右，自行緩解。入院前1周，針灸減肥+飲食控制，1周內(nèi)體重減輕5kg。否認(rèn)上感史。無煙酒及毒品嗜好。其父有高血壓史。入院體征：神情，氣平，體胖，Wt：95kg，平臥位，心率60次/分，心臟各瓣膜區(qū)未及明顯雜音，BP115/75mmHg，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，肝脾肋下未及腫大，雙下肢不腫。未見黃疸，皮疹，出血點(diǎn)。入院診斷急性重癥心肌炎心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)治療經(jīng)過3月22日:查UCG、胸片正常，予營養(yǎng)心?。℅IK液，果糖，萬爽力，黃芪、肌苷），激素（甲強(qiáng)龍40mgivgttqd），抗感染（頭孢呋欣，阿昔洛韋），擴(kuò)血管，改善心肌重構(gòu)治療，胸痛緩解。3月23日:2pm突發(fā)心動(dòng)過速（HR120次/分），伴咳嗽、低熱，血?dú)馐镜脱跹Y，氧分壓57.4mmHg，胸片示雙下肺淤血，5pm予BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣，SO2%維持在91-92%之間。心電圖ST段降至基線，以心動(dòng)過速為主要表現(xiàn)。3月24日:10am咳嗽加劇，咳淡紅色泡沫痰，低氧血癥進(jìn)行性加重，SO2%雙肺底可及濕羅音，HR150次/分，律齊，BP102/46mmHg，床邊UCG示左室收縮活動(dòng)較前明顯減弱，EF降至45%。經(jīng)調(diào)整Bipap參數(shù)，加強(qiáng)利尿，激素加量（甲強(qiáng)龍160mg），上述癥狀仍無好轉(zhuǎn)，6pm予以呼吸機(jī)氣管插管，CMV模式，F(xiàn)iO2100%-80%，吸出大量淡紅色泡沫痰約1000ml，并于咪唑安定鎮(zhèn)靜，硝普鈉+多巴胺減輕心臟負(fù)荷。3月25日:患者呼吸機(jī)輔助通氣中，但非常煩躁，自行將口插管拔出一段，重新插好口插管后，心電監(jiān)護(hù)示HR180次/分，BP146/86mmHg，SO2%持續(xù)在80%左右，考慮持續(xù)低氧血癥可能造成腦細(xì)胞水腫，影響神志，給于甘露醇+白蛋白治療，并于肌松劑+咪唑安定聯(lián)合治療。低氧血癥仍不能糾正。3月26日:持續(xù)低氧，心動(dòng)過速，經(jīng)過呼吸機(jī)及藥物治療后，仍有惡化趨勢，請(qǐng)中山醫(yī)院肺內(nèi)科會(huì)診考慮并發(fā)肺炎及ARDS，聯(lián)合心外科，體外循環(huán)，醫(yī)務(wù)科會(huì)診后，入ICU9pm行ECMO+呼吸機(jī)支持，并加強(qiáng)抗感染（美平/泰能），支持治療（輸血，白蛋白，血漿等），低氧血癥及心動(dòng)過速糾正。3月27日-3月31日：持續(xù)ECMO輔助中，1-5天2.6L/min流量沒變化，第6天開始流量漸減。4月1日：流量減至1L/min，觀察6小時(shí)于10am停ECMO。同時(shí)發(fā)現(xiàn)插管側(cè)（左側(cè)）足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)弱，皮溫偏低。經(jīng)外院血管外科會(huì)診后考慮左下肢股淺動(dòng)脈血栓，行取栓及股淺動(dòng)脈結(jié)扎。4月2日：拔除口插管，停呼吸機(jī)。回CCU。4月10日:患者病情穩(wěn)定、心肌酶恢復(fù)正常出院。最后診斷急性重癥心肌炎急性肺水腫肺部感染急性呼吸窘迫綜合征主要體征—體溫3月253月263月274月1主要體征—心率3月25輔助檢查——血常規(guī)輔助檢查——心肌酶u/l輔助檢查——心肌酶ng/ml輔助檢查——血?dú)夥治?月233.2410am3.246pm3月253.261am3月269am4月2pH7.4527.4577.4757.4327.5217.5417.427pCO237.94842.250.537.232.845.1pO257.449.53957.140.477.1138HCO326.133.530.733.130.328.129.2SBC26.532.529.931.330.629.628.6tCO227.234.93234.631.429.130.6ABE2.596.77.77.25.74.7SBE2.49.26.98.67.05.25.0SaO291.5%84.3%71.2%89%77.8%97.4%99.2%輔助檢查——心超3月223月243月263月283月29TEE3月303月314月2左房內(nèi)徑37393836283029左室內(nèi)徑（s/d）33/4638/4945/5346/5441/5140/5142/51室間隔厚度89109999左室壁收縮活動(dòng)正常整體減弱整體減弱整體減弱整體減弱整體減弱改善改善二尖瓣反流無中度輕中度輕中度輕中度輕中度輕中度輕度三尖瓣反流無輕度輕度輕度PASP333724LVEF％正常45%40%36%26%40%46%46%心包積液無無無無少量無無輔助檢查——胸片輔助檢查——EKG造影結(jié)果輔助檢查——血生化

BNP：3.2249ng/ml；3.26574ng/ml；

3.29187ng/ml；柯薩奇病毒IgM（-）IgG（-）；甲功全套正常范圍CRP3.2318.5mg/l3.27147.5mg/l3.2885.8mg/l病程中出現(xiàn)一過性肝損，高鈉血癥

患者每半年隨訪一次，EF穩(wěn)定在50%左右。ECMO是體外膜肺氧和(extracorporealmembraneoxygenation)的英文簡稱

ECMO的原理

ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。

ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。ECMO主要分為兩種方式：V-V轉(zhuǎn)流與V-A轉(zhuǎn)流

V-V轉(zhuǎn)流經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。V-A轉(zhuǎn)流經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇。總體來說V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心衰患者ECMO的適應(yīng)證心臟術(shù)后心衰急性心梗心臟驟停移植術(shù)后原發(fā)性心功能不全暴發(fā)性心肌炎產(chǎn)后心肌病需要ECMO支持的參考指證大劑量血管活性藥物和IABP后出現(xiàn)心指數(shù)小于1.8L/min/m2左房壓或PCWP>20mmHg收縮壓

<90mmHg平均動(dòng)脈壓<60mmHg尿量<20ml/h（腎功能正常的成人）代謝性酸中毒(高乳酸血癥）體循環(huán)阻力>2100dyn/秒/cm5

左心衰：建議選擇ECMO的流程圖ECMO決策最需要關(guān)注的問題盡量爭取在重要臟器出現(xiàn)不可逆的損害之前，及時(shí)開始ECMO輔助，這樣才能為下一步的治療贏得寶貴的時(shí)間ECMO始終只是一種短期的輔助過渡手段，應(yīng)考慮ECMO后的治療措施——“后面還能干什么？”優(yōu)點(diǎn)：方便、有效、有退路、可行性大很方便的床邊插管、拔管左右心室同時(shí)輔助，避免單純左心輔助造成右心衰的可能可以心肺同時(shí)輔助（有退路）相對(duì)VAD便宜“相對(duì)”因?yàn)镋CMO技術(shù)在不斷發(fā)展：

有關(guān)出血問題最初心臟術(shù)后ECMO常常因?yàn)榇蟪鲅?，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)使用大劑量肝素小量抗凝，ACT150~180秒管道設(shè)計(jì)不留死角肝素涂層凝血檢測的完善內(nèi)科病人給我們的信心但是出血仍是ECMO的主要并發(fā)癥有關(guān)預(yù)后判斷目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)年齡越大，預(yù)后不一定越差冠心病預(yù)后不一定優(yōu)于瓣膜病開始ECMO前較高的SvO2可能預(yù)后較好開始ECMO前較低的乳酸值，開始ECMO后乳酸值能夠逐漸降低并維持相對(duì)正常可能預(yù)后較好為了改善預(yù)后我們能做的事情降低ECMO的并發(fā)癥減少出血（抗凝，輸血小板…）盡可能降低感染（無菌觀念，血培養(yǎng)qd）肝腎功能、血象、胸片qd監(jiān)測游離血紅蛋白（馬上能夠解決）嚴(yán)密觀察（盡可能多的客觀指標(biāo)，如漂導(dǎo)…）請(qǐng)大家注意的非專業(yè)問題人、財(cái)、物人