安全管理第二次作業(yè)

學(xué)號：130145103姓名：陳強(qiáng)

班級：130145A美國航空191號班機(jī)空難案例分析事故簡介時間：1979年5月25日地點(diǎn)：芝加哥奧黑爾國際機(jī)場飛機(jī)機(jī)型：DC-10-10事件后果：機(jī)毀人亡傷亡人數(shù)：機(jī)上271人及地面2人主要原因：美航的維修部門在引擎維修時，為了省下200多小時的維修工時及金錢，把引擎和“派龍”（Pylon，引擎和機(jī)翼間的懸掛結(jié)構(gòu)）一齊拆下來并且擱放了一夜才裝回去，以致在Pylon和機(jī)翼接合區(qū)造成裂縫。分析差錯模型SHEL模型

事故鏈模型海恩法則圓盤漏洞理論墨菲理論REASON模型DIRTYDOZENMEDA模型分析—SHEL模型S:軟件H:硬件E:環(huán)境L:人LHELS差錯容易在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其人之間的接點(diǎn)上模型分析—SHEL模型人—硬件：1、飛行員因不明態(tài)勢執(zhí)行了錯誤的處理程序。2、維修部門把引擎和“派龍”（Pylon，引擎和機(jī)翼間的懸掛結(jié)構(gòu)）一齊拆下來并且擱放了一夜才裝回去，以致在Pylon和機(jī)翼接合區(qū)造成裂縫。人—軟件：麥道公司并未為DC-10客機(jī)提供足夠的設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)及維修說明。模型分析—SHEL模型人—環(huán)境：飛行員對于飛機(jī)的真實(shí)情況并不了解。飛行員無法從座艙的窗戶中看到引擎的情況。人—人：違反DC-10設(shè)計(jì)原廠麥道公司的維修程序。塔臺管制員也沒有將他們看到的通知飛行員。模型分析—SHEL模型找到人與各界面的不匹配之處消除引起的原因減少差錯的發(fā)生改進(jìn)措施人-硬件：完善飛機(jī)的配置，是正副駕駛至少在操作上有互補(bǔ)；了解各種硬件導(dǎo)致的機(jī)構(gòu)故障。人-軟件：需要知道各個軟件的啟動條件，在緊急情況下更容易做出反應(yīng)。人-環(huán)境：飛機(jī)維修必須按部就班，不能為了省工時及金錢而走捷徑。完善維修制度。人-人：按照規(guī)章來辦事，相關(guān)部門要起到監(jiān)管的作用。各部門及時溝通。模型分析—事故鏈模型模型分析—事故鏈維修人員為了減少工時，沒有對拆下的左引擎做更多的保養(yǎng)造成隱患監(jiān)管部門未及時發(fā)現(xiàn)飛機(jī)左引擎脫落，然而正副駕駛信息不能統(tǒng)一地面雖知道操作程序但未能及時告知飛行員飛行員因不明態(tài)勢執(zhí)行了錯誤的處理程序飛機(jī)墜毀事故鏈

根據(jù)事故鏈模型提出的改進(jìn)方法：在事故鏈中任何一個差錯加以改正這次事故就不會發(fā)生。事故140

報告的重要事件未報告的事件運(yùn)行重要事件（空中停車、航班取消、飛機(jī)返航）等600海恩法則（人為差錯冰山理論）

模型分析—海恩法則事故苗頭：維修部門在引擎維修時，為了省下200多小時的維修工時及金錢，把引擎和“派龍”（Pylon，引擎和機(jī)翼間的懸掛結(jié)構(gòu)）一齊拆下來并且擱放了一夜才裝回去。事故征候：在引擎處的裂縫逐漸擴(kuò)大，工程部維修人員還未及時發(fā)現(xiàn)。一起事故：在Pylon和機(jī)翼接合區(qū)斷裂，只剩下螺栓支撐，導(dǎo)致受力過大斷裂，左發(fā)掉落失效，進(jìn)而導(dǎo)致液壓系統(tǒng)癱瘓，最終機(jī)毀人亡。海恩法則

根據(jù)海恩法則模型提出的改進(jìn)方法：在事故苗頭階段加以監(jiān)督和預(yù)防，可以消除事故征候進(jìn)而避免災(zāi)難發(fā)生。

法料機(jī)人因素（光源）軸事故環(huán)圓盤漏洞理論：人，機(jī)，料，法，環(huán)象五個穿在一個軸上，各按自己的規(guī)律運(yùn)轉(zhuǎn)的圓盤上存在著不同的漏洞，不安全因素就象一個不間斷光源，透過這些圓洞的組合時，事故就會發(fā)生。模型分析—圓盤漏洞理論模型分析—圓盤漏洞理論人：1、維修人員節(jié)省工時，工作不認(rèn)真。2、管理人員監(jiān)管不到位。機(jī)：1、飛機(jī)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，左右駕駛信息不一致。2、發(fā)動機(jī)掛架有疲勞損傷。模型分析—圓盤漏洞理論料：Pylon和機(jī)翼接合區(qū)有裂縫。法：維修工作沒有按部就班進(jìn)行。環(huán)：公司監(jiān)管不當(dāng)。圓盤漏洞理論

根據(jù)圓盤漏洞理論模型提出的改進(jìn)方法：在人、機(jī)、料、法、環(huán)五個環(huán)節(jié)中，把任意一個環(huán)節(jié)的漏洞減少為零，就可以避免事件發(fā)生。潛在失效潛在失效現(xiàn)行和潛在失效防線被突破或缺少防線組織因素不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為事故和損傷現(xiàn)行失效模型分析—REASON模型模型分析—Reason模式不安全行為：維修人員為了節(jié)省工時，拆裝過程中在引擎處留下裂紋，埋下隱患。不安全防護(hù)：排班計(jì)劃不合理，拆發(fā)動機(jī)過程中出現(xiàn)換班的情況。不安全管理：美航維修部門的管理人員沒有嚴(yán)格的監(jiān)督維修人員的操作，也沒有認(rèn)真檢查。組織領(lǐng)導(dǎo)：FAA及當(dāng)時的航空管理機(jī)構(gòu)缺少相關(guān)的規(guī)范，也未及時發(fā)現(xiàn)并處理該問題。Reason模式

根據(jù)Reason模型提出的改進(jìn)方法：在任意一個層次上將漏洞減少為零，可以避免事故發(fā)生。改正措施：1.不安全行為：飛機(jī)維修必須按部就班，不能為了省工時及金錢而走捷徑。2.不安全防護(hù)：嚴(yán)格按照程序維護(hù)維修。3.決策者的決定：維修部門的管理人員應(yīng)該嚴(yán)格的監(jiān)督維修人員按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作。4.工作者：維修人員在操作中嚴(yán)格按照維修程序，不能因?yàn)槿魏卧蚨鴾p少相應(yīng)的維修