心血管外科麻醉的質控標準阜外心血管病醫(yī)院麻醉科李立環(huán)課件

心血管外科麻醉的

質控標準-

出血量、血制品輸入量國家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院麻醉科

李立環(huán)

心血管外科麻醉的

質控標準-

出血量、血制品輸入量國家心血1心血管外科的質控標準住院死亡率（9384例，死亡率0.6%）

圍術期并發(fā)癥住院天數(shù)（平均9天）

ICU滯留時間住院費用（CABG較北京市平均費用少2萬余元）心血管外科的質控標準住院死亡率（9384例，死亡率0.6%）2心血管外科麻醉的質量控制穩(wěn)定的循環(huán)動力學良好的組織灌注努力把手術、麻醉的創(chuàng)傷減低到最小程度-無應激麻醉

心血管外科手術出血和血制品輸入量應為麻醉的質控標準之一心血管外科麻醉的質量控制穩(wěn)定的循環(huán)動力學3減少心血管外科手術出血和血制品輸入的策略減少血制品輸入的前提應是如何減少術中的出血量

外科醫(yī)生細心的止血，這對非心血管外科手術非常重要心血管外科因病人本身的特點及體外循環(huán)對出凝血功能的破壞，凝血系統(tǒng)的保護更為重要-麻醉醫(yī)生的責任減少心血管外科手術出血和血制品輸入的策略減少血制品輸入的前提4減少心血管外科手術出血量的策略樹立血液麻醉和血液保護理念（1）手術開始就避免高動力循環(huán)反應（快心率、高血壓），以最大限度的減少出血。除術前有腦缺血（頸動脈狹窄、腦血管病變、腦梗死等）改變的病人外，收縮壓一般不超過120mmHg

減少心血管外科手術出血量的策略樹立血液麻醉和血液保護理念5

入室血壓170/86mmHg，心率66bpm病例69歲女性，因冠狀動脈3支病變在CPB下行CABG術，術前心功能良好，曾行膝關節(jié)置換術入室血壓170/86mmHg，心率66bpm病例69歲女性6

問題：術中維持多少的血壓、心率按教科書的要求：麻醉狀態(tài)下，血壓不低于基礎值的20－30%，即收縮壓維持在130－140mmHg臨床實踐中，可能以收縮壓維持在120－130mmHg更為常見如收縮壓穩(wěn)定在90-100mmHg，能接受嗎問題：術中維持多少的血壓、心率按教科書的要臨床實踐中，如7為何維持收縮壓在90-100mmHg最大限度的減少心臟做功，以使心臟獲得最大的功能儲備，以利于病人最終的康復更有效的抑制應激反應（血糖的變化是較好的說明）有效的實施血液麻醉，減少出血量和血制品的輸入量為何維持收縮壓在90-100mmHg最大限度的減更有效的抑制8接受收縮壓90-100mmHg須

伴有的條件心率應在50bpm左右SVO2>70%尿量>1ml/kg/h乳酸在正常范圍內環(huán)境穩(wěn)定接受收縮壓90-100mmHg須

伴有的條件心率應在50bp9該例病人的轉歸停機順利，循環(huán)穩(wěn)定，無正性肌力藥物術后總引流量290ml，無血制品輸入術后3小時清醒，4小時氣管拔管術后第一天上午回普通病房該例病人的轉歸停機順利，循環(huán)穩(wěn)定，無正性肌力藥物術后3小時清10減少心血管外科手術出血量的策略（2）動脈穿刺置管、深靜脈穿刺回抽的血液不得丟棄，在確保無菌的情況下全部注入體內（3）減少診斷性失血：輕病人術中ACT監(jiān)測2～3次，血氣檢查3～4次。血氣和ACT同時檢查所抽血液不超過1.5ml，單獨檢查抽血不超過1ml。小兒更要注意減少心血管外科手術出血量的策略（2）動脈穿刺置管、深靜脈穿刺11減少心血管外科手術出血量的策略（4）病人復溫、保溫CPB手術停機前膀胱溫應>36℃。非體外手術病人入室前手術床即應以水箱40℃加溫，術中病人溫度維持在36℃以上（5）恰當?shù)目鼓芾鞳PCAB和非體外手術，肝素用量為100～120u/kg，使ACT延長并維持在300～350s；體外手術ACT延長并維持在400～600s減少心血管外科手術出血量的策略（4）病人復溫、保溫CPB12減少心血管外科手術出血量的策略

血液保護藥物

抑肽酶:國內外大量臨床實踐證明，抑肽酶明顯減少心血管外科手術的出血量和血制品的輸入量減少心血管外科手術出血量的策略13停用抑肽酶心外科面臨的嚴峻局面阜外醫(yī)院未使用抑肽酶前輸血1042ml/例（1994）普及抑肽酶使用后為652ml/例（2019）2019年11月SFDA通知停用抑肽酶

2019年10月血漿276ml/例，紅細胞2.6單位/例換算為全血為512/例

2019年12月血漿393ml/例，紅細胞3.22單位/例換算為全血為650/例停用抑肽酶前后，每例手術輸血量差異為138ml停用抑肽酶心外科面臨的嚴峻局面阜外醫(yī)院未使用抑肽酶前輸血1014停用抑肽酶心外科面臨的嚴峻局面二次開胸止血的病例增加

阜外心臟外科2019年為76例（7288例）

2019年為152例（7852例）前后兩年比較紅細胞和血漿用量分別增加了32％和35％停用抑肽酶心外科面臨的嚴峻局面二次開胸止血的病例增加15抑肽酶后血液保護措施的探索絲氨酸蛋白酶抑制劑烏司他?。靠估w溶藥6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲環(huán)酸去氨-d-精氨酸血管加壓素(DDAVP)其他重組Ⅶ因子凝血酶原復合物纖維蛋白原蛇毒凝血酶抑肽酶后血液保護措施的探索絲氨酸蛋白酶抑制劑16抑肽酶后血液保護措施的探索重組Ⅶ因子

作用肯定，但價格太貴。不能常規(guī)用藥烏司他丁

有明確的抗炎作用，有無減少出血作用未知

氨甲環(huán)酸

價格便宜，但作用和安全性及最佳有效劑量未定抑肽酶后血液保護措施的探索重組Ⅶ因子17烏司他丁烏司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，屬于自然界廣泛存在的Kunitz型蛋白酶抑制劑。烏司他丁能夠抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等酶活性，理論上應和抑肽酶是同一家族抑肽酶可明顯減少外科手術的出血及血的輸入，同一家族的烏司他丁有無此作用烏司他丁烏司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，屬于自然界廣泛存在的18氨甲環(huán)酸多數(shù)研究認為氨甲環(huán)酸能有效地減少心血管病人圍術期失血和輸血量氨甲環(huán)酸的劑量與用法各家報道不一最小劑量與最大劑量可差15倍之多，最大甚至到150mg/Kg給藥方法多種多樣給藥時間長短不等DowdNP,KarskiJM,etal.Pharmacokineticsoftranexamicacidduringcardiopulmonarybypass.Anesthesiology.2019;97(2):390-9.FiechtnerBK,Nut氨甲環(huán)酸llGA,etal.Plasmatranexamicacidconcentrationsduringcardiopulmonarybypass.AnesthAnalg.2019;92(5):1131-6.氨甲環(huán)酸多數(shù)研究認為氨甲環(huán)酸能有效地減少心血管病人圍術期失血19氨甲環(huán)酸的不良反應文獻報道的兩項大樣本量（氨甲環(huán)酸組>500例）的研究都沒有觀察到氨甲環(huán)酸明顯的不良事件，但研究是對比抑肽酶和氨甲環(huán)酸，缺乏空白對照SundaramoorthiT等分析了5項PRCT的研究結果，認為氨甲環(huán)酸的血栓等并發(fā)癥發(fā)生率很低，但因樣本量較小（<150），所以削弱了其證據(jù)分級，不足以證實氨甲環(huán)酸的安全性

SundaramoorthiThiagarajamurthy,etal.Doesprophylactictranexamicacidsafelyreducebleedingwithoutincreasing

hromboticcomplicationsinpatientsundergoingcardiacsurgery?InteractCardioVascThoracSurg2019;43:489-49氨甲環(huán)酸的不良反應文獻報道的兩項大樣本量（氨甲環(huán)酸組>50020氨甲環(huán)酸和烏司他丁

探索性研究的結果體外循環(huán)手術，盲法對照烏司他丁（300萬單位）可減少胸液量18.8%，減少血漿17.9%，減少紅細胞25.5%氨甲環(huán)酸（30mg/kg）可減少胸液量29.1%，減少血漿34.7%，減少紅細胞30.5%兩者聯(lián)合用藥未能顯示進一步的優(yōu)勢氨甲環(huán)酸和烏司他丁

探索性研究的結果體外循環(huán)手術，盲法對照21大劑量氨甲環(huán)酸的研究結果價格低廉結果：未見明顯不良反應明顯減少術野出血明顯減少血制品的輸入量有一定的抗炎作用使用方法：手術開始至術畢

大劑量氨甲環(huán)酸的研究結果22心臟移植病人的血液保護心臟移植病人的病情特點

心功能極差臟器淤血，絕對循環(huán)血量多凝血功能差，凝血因子的絕對值和/或功能異常心臟移植病人的血液保護心臟移植病人的病情特點23心臟移植病人的血液保護實施血液麻醉給予大劑量氨甲環(huán)酸體外循環(huán)開始放出氧合器多余血量體外循環(huán)中超濾血液回收機收集失血并洗滌回輸心臟移植病人的血液保護實施血液麻醉24心臟移植病人的血液保護2019阜外醫(yī)院完成心臟移植60例

移植病例25%住院期間未輸入紅細胞移植病例29%住院期間未輸入血漿心臟移植病人的血液保護2019阜外醫(yī)院完成心臟移植60例25氨甲環(huán)酸全國多中心研究全國32家醫(yī)院的大樣本研究同時觀察氨甲環(huán)酸的抗炎作用目的：力爭確立國人氨甲環(huán)酸的安全性、最佳有效劑量、給藥方法建立氨甲環(huán)酸規(guī)范性給藥方案努力使心外科醫(yī)生不再頭痛圍術期的出血問題氨甲環(huán)酸全國多中心研究全國32家醫(yī)院的大樣本研究26謝謝謝謝27xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！28

心血管外科麻醉的

質控標準-

出血量、血制品輸入量國家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院麻醉科

李立環(huán)

心血管外科麻醉的

質控標準-

出血量、血制品輸入量國家心血29心血管外科的質控標準住院死亡率（9384例，死亡率0.6%）

圍術期并發(fā)癥住院天數(shù)（平均9天）

ICU滯留時間住院費用（CABG較北京市平均費用少2萬余元）心血管外科的質控標準住院死亡率（9384例，死亡率0.6%）30心血管外科麻醉的質量控制穩(wěn)定的循環(huán)動力學良好的組織灌注努力把手術、麻醉的創(chuàng)傷減低到最小程度-無應激麻醉

心血管外科手術出血和血制品輸入量應為麻醉的質控標準之一心血管外科麻醉的質量控制穩(wěn)定的循環(huán)動力學31減少心血管外科手術出血和血制品輸入的策略減少血制品輸入的前提應是如何減少術中的出血量

外科醫(yī)生細心的止血，這對非心血管外科手術非常重要心血管外科因病人本身的特點及體外循環(huán)對出凝血功能的破壞，凝血系統(tǒng)的保護更為重要-麻醉醫(yī)生的責任減少心血管外科手術出血和血制品輸入的策略減少血制品輸入的前提32減少心血管外科手術出血量的策略樹立血液麻醉和血液保護理念（1）手術開始就避免高動力循環(huán)反應（快心率、高血壓），以最大限度的減少出血。除術前有腦缺血（頸動脈狹窄、腦血管病變、腦梗死等）改變的病人外，收縮壓一般不超過120mmHg

減少心血管外科手術出血量的策略樹立血液麻醉和血液保護理念33

入室血壓170/86mmHg，心率66bpm病例69歲女性，因冠狀動脈3支病變在CPB下行CABG術，術前心功能良好，曾行膝關節(jié)置換術入室血壓170/86mmHg，心率66bpm病例69歲女性34

問題：術中維持多少的血壓、心率按教科書的要求：麻醉狀態(tài)下，血壓不低于基礎值的20－30%，即收縮壓維持在130－140mmHg臨床實踐中，可能以收縮壓維持在120－130mmHg更為常見如收縮壓穩(wěn)定在90-100mmHg，能接受嗎問題：術中維持多少的血壓、心率按教科書的要臨床實踐中，如35為何維持收縮壓在90-100mmHg最大限度的減少心臟做功，以使心臟獲得最大的功能儲備，以利于病人最終的康復更有效的抑制應激反應（血糖的變化是較好的說明）有效的實施血液麻醉，減少出血量和血制品的輸入量為何維持收縮壓在90-100mmHg最大限度的減更有效的抑制36接受收縮壓90-100mmHg須

伴有的條件心率應在50bpm左右SVO2>70%尿量>1ml/kg/h乳酸在正常范圍內環(huán)境穩(wěn)定接受收縮壓90-100mmHg須

伴有的條件心率應在50bp37該例病人的轉歸停機順利，循環(huán)穩(wěn)定，無正性肌力藥物術后總引流量290ml，無血制品輸入術后3小時清醒，4小時氣管拔管術后第一天上午回普通病房該例病人的轉歸停機順利，循環(huán)穩(wěn)定，無正性肌力藥物術后3小時清38減少心血管外科手術出血量的策略（2）動脈穿刺置管、深靜脈穿刺回抽的血液不得丟棄，在確保無菌的情況下全部注入體內（3）減少診斷性失血：輕病人術中ACT監(jiān)測2～3次，血氣檢查3～4次。血氣和ACT同時檢查所抽血液不超過1.5ml，單獨檢查抽血不超過1ml。小兒更要注意減少心血管外科手術出血量的策略（2）動脈穿刺置管、深靜脈穿刺39減少心血管外科手術出血量的策略（4）病人復溫、保溫CPB手術停機前膀胱溫應>36℃。非體外手術病人入室前手術床即應以水箱40℃加溫，術中病人溫度維持在36℃以上（5）恰當?shù)目鼓芾鞳PCAB和非體外手術，肝素用量為100～120u/kg，使ACT延長并維持在300～350s；體外手術ACT延長并維持在400～600s減少心血管外科手術出血量的策略（4）病人復溫、保溫CPB40減少心血管外科手術出血量的策略

血液保護藥物

抑肽酶:國內外大量臨床實踐證明，抑肽酶明顯減少心血管外科手術的出血量和血制品的輸入量減少心血管外科手術出血量的策略41停用抑肽酶心外科面臨的嚴峻局面阜外醫(yī)院未使用抑肽酶前輸血1042ml/例（1994）普及抑肽酶使用后為652ml/例（2019）2019年11月SFDA通知停用抑肽酶

2019年10月血漿276ml/例，紅細胞2.6單位/例換算為全血為512/例

2019年12月血漿393ml/例，紅細胞3.22單位/例換算為全血為650/例停用抑肽酶前后，每例手術輸血量差異為138ml停用抑肽酶心外科面臨的嚴峻局面阜外醫(yī)院未使用抑肽酶前輸血1042停用抑肽酶心外科面臨的嚴峻局面二次開胸止血的病例增加

阜外心臟外科2019年為76例（7288例）

2019年為152例（7852例）前后兩年比較紅細胞和血漿用量分別增加了32％和35％停用抑肽酶心外科面臨的嚴峻局面二次開胸止血的病例增加43抑肽酶后血液保護措施的探索絲氨酸蛋白酶抑制劑烏司他丁？抗纖溶藥6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲環(huán)酸去氨-d-精氨酸血管加壓素(DDAVP)其他重組Ⅶ因子凝血酶原復合物纖維蛋白原蛇毒凝血酶抑肽酶后血液保護措施的探索絲氨酸蛋白酶抑制劑44抑肽酶后血液保護措施的探索重組Ⅶ因子

作用肯定，但價格太貴。不能常規(guī)用藥烏司他丁

有明確的抗炎作用，有無減少出血作用未知

氨甲環(huán)酸

價格便宜，但作用和安全性及最佳有效劑量未定抑肽酶后血液保護措施的探索重組Ⅶ因子45烏司他丁烏司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，屬于自然界廣泛存在的Kunitz型蛋白酶抑制劑。烏司他丁能夠抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等酶活性，理論上應和抑肽酶是同一家族抑肽酶可明顯減少外科手術的出血及血的輸入，同一家族的烏司他丁有無此作用烏司他丁烏司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，屬于自然界廣泛存在的46氨甲環(huán)酸多數(shù)研究認為氨甲環(huán)酸能有效地減少心血管病人圍術期失血和輸血量氨甲環(huán)酸的劑量與用法各家報道不一最小劑量與最大劑量可差15倍之多，最大甚至到150mg/Kg給藥方法多種多樣給藥時間長短不等DowdNP,KarskiJM,etal.Pharmacokineticsoftranexamicacidduringcardiopulmonarybypass.Anesthesiology.2019;97(2):390-9.FiechtnerBK,Nut氨甲環(huán)酸llGA,etal.Plasmatranexamicacidconcentrationsduringcardiopulmonarybypass.AnesthAnalg.2019;92(5):1131-6.氨甲環(huán)酸多數(shù)研究認為氨甲環(huán)酸能有效地減少心血管病人圍術期失血47氨甲環(huán)酸的不良反應文獻報道的兩項大樣本量（氨甲環(huán)酸組>500例）的研究都沒有觀察到氨甲環(huán)酸明顯的不良事件，但研究是對比抑肽酶和氨甲環(huán)酸，缺乏空白對照SundaramoorthiT等分析了5項PRCT的研究結果，認為氨甲環(huán)酸的血栓等并發(fā)癥發(fā)生率很低，但因樣本量較?。?lt;150），所以削弱了其證據(jù)分級，不足以證實氨甲環(huán)酸的安全性

SundaramoorthiThiagarajamurthy,etal.Doesprophylactictranexamicacidsafelyreducebleedingwithoutincreasing

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