住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理與管理專家共識解讀

住院患者靜脈血栓栓塞癥預

防護理與管理專家共識解讀 2021版202X/10/14國際血管聯(lián)盟中國分部護理專業(yè)委員會1WORKREVIEW概述CONTENTS目錄CONTENT2風險評估UNDERWORK3預防護理WORKHARVEST4護理文書FUTUREOUTLOOK5護理質量評價UNDERWORKVTE包括靜脈血栓栓塞癥（VTE）血栓找上門……僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大最常見的心血管疾病。住院患者醫(yī)院內可預防的死亡原因之一。醫(yī)院VTE預防護理與管理仍存在缺陷。政策-中國醫(yī)院質量安全管理2018年團體標準VTE高風險科室（骨科、婦產科、重癥醫(yī)學科、腫瘤科等）應成立VTE防治小組，科室制定預防方案。VTE高?？剖?

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4骨科呼吸科腫瘤科ICU0

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8婦產科心血管內外科神經內外科急診醫(yī)學科VTE預防重點患者-2021年三級醫(yī)院等級評審第四章-單病種（術種）質量控制指標明確31項主要手術ICD-9-CM-3圍手術期預防深靜脈血栓栓塞心臟瓣膜、搭橋手術脊柱融合手術髖膝關節(jié)置換手術胃、腸手術腎、膀胱手術肝手術婦科手術Ｗｅｌｌｓ或Ｇｅｎｅｖａ疑似急性PTE患者Ｃａｐｒｉｎｉ根據醫(yī)院臨床評估便捷和應用需求不同,也可用于所有住院患者Ｃａｐｒｉｎｉ外科患者Ｐａｄｕａ內科患者評估工具通過血栓風險分層確定患者采取的預防措施，以保證VTE的有效預防。血栓風險評估所有患者入院24ｈ內完成血栓風險評估01手術（含介入手術）患者術后

６ｈ內再次評估02轉科患者轉入6h內及患者出院前再次評估03當患者VTE危險因素變化時隨時評估04血栓風險評估時機內科患者IMPROVE評分表外科患者外科病人出血并發(fā)癥危險因素評估表出血風險評估目的：降低出血事件的發(fā)生率，確?；颊甙踩?。評估工具使用抗凝藥物進行血栓預防時1出血風險評估時機在應用抗凝藥物期間也應定期評估3重新更換抗凝藥物或病情加重/手術/妊娠狀態(tài)等情況時，及時進行出血風險再評估2臨床表現(xiàn)評估影像學評估檢驗評估患側肢體腫脹和疼痛是DVT最常見的臨床表現(xiàn)，肢體皮膚顏色和溫度改變，嚴重時發(fā)生股青腫。血栓較小患者臨床表現(xiàn)并不明顯。PICC血栓，存在雙上肢臂圍不等，患側肢體酸脹、腫痛或肢體運動障礙，肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)。突然出現(xiàn)呼吸改變，應警惕急性PTE發(fā)生。PTE嚴重時可導致休克甚至猝死。1.彩色多普勒超聲是對疑似DVT患者進行影像學檢查首選方法。2.超聲掃描。計算機斷層掃描血管造影（CTA）。磁共振靜脈成像。靜脈造影是DVT診斷的金標準。CTA是確診PTE首選檢查方法和金標準。Ｄ-二聚體可用于篩查急性VTE。在腫瘤、手術、創(chuàng)傷和妊娠等，Ｄ-二聚體也會升高，但若患者Ｄ-二聚體進行性升高，則高度懷疑VTE，應進一步進行影像學檢查。若患者無VTE相應表現(xiàn),Ｄ-二聚體檢測呈陰性,可排除不穩(wěn)定或活動期VTE。其他評估預防策略在無禁忌情況下，所有住院患者均應采取VTE基礎預防措施12低危建議機械預防3中危建議予藥物預防和（或）機械預防4高危建議予藥物預防聯(lián)合機械預防5在使用藥物預防前需評估出血風險，如存在出血風險，應采取機械預防，血栓風險高危患者一旦出血風險降低或消失，立即加用藥物預防。預防措施基礎預防預防措施及護理機械（物理）預防藥物預防基礎預防早期活動1.臥床患者早期活動和腿部鍛煉。2.建議盡早下床活動。3.PICC置管患者置管側上肢可行握拳、松拳運動。避免脫水在患者病情允許下，給予患者適度補液，保證患者足夠的水化，避免血液濃縮，建議患者飲水1500-2500ｍl/ｄ。其他措施做好患者健康宣教，向患者講解血栓預防相關知識,指導患者養(yǎng)成科學合理的飲食習慣,建議患者改善生活方式，如戒煙限酒、控制血糖及血脂等

。早期活動機械預防-抗血栓襪AES適應癥長時間臥床或靜坐者、孕婦、術后下肢制動者。禁忌癥嚴重下肢水腫嚴重周圍神經病變肺水腫腿部畸形或腿部皮炎致無法穿著AES嚴重下肢動脈疾病不推薦缺血性卒中患者穿著AES預防VTE注意事項選擇合適長度1.膝下型AES測量部位小腿最大周長處。2.大腿型AES尺寸確定除需測量以上兩個部位外，還應增加測量腹股溝中央部位向下5cm部位周長。注意事項確?；颊?家屬/長期主要照顧者已掌握正分別為踝部最小周長處、確穿脫步驟和清洗方法。在AES使用期間，建議患者白天、晚間和夜間均穿著，直到患者活動量不再明顯減少或恢復到疾病前活動水平。注意事項應每天至少脫下一次以評估患者下肢皮溫、皮膚顏色、足背動脈搏動情況以及肢體有無疼痛、麻木等，保持腿部清潔，確保AES平整，避免襪身下卷，如出現(xiàn)皮膚損傷停用或腿部腫脹排除VTE重新測量腿圍選擇合適尺寸AES。禁忌癥適應癥適應癥長時間臥床者術后下肢制動者腦卒中患者禁忌癥疑似或確診為急性期VTE（未實施去栓治療）對腿套嚴重過敏下肢存在感染、丹毒急性淋巴管炎開放性傷口嚴重心力衰竭下肢動脈缺血性疾病注意事項建議外科患者術后即刻使用IPC，盡可能在雙腿實施，充氣壓力35-40mmHg，建議每天使用

18h（除非因其他操作需移除）一旦患者可以下地活動即可停止。注意事項操作過程中注意患者保暖，防止體溫過低如一側肢體存在傷口等情況不宜應用，可注意事項在無使用禁忌情況下，

避免器械相關性損傷，

當多個患者使用同一設備時，必須采取適當的措施防止交叉感染如果是非一次性腿套，在使用后應采用７５％乙醇或含氯消毒在對側肢體實施預防。

液擦拭腿套表面，是否浸泡消毒要依廠家說明書而定。機械預防-間歇充氣加壓裝置IPC適應癥禁忌癥機械預防-足底靜脈泵VFP適應癥同IPC禁忌癥同IPC注意事項一般壓力130mmHg左右，使用時間為30-60min／次，2-3次/ｄ或根據醫(yī)囑執(zhí)行。注意事項其他同IPC適應癥禁忌癥機械預防-經皮電刺激裝置TENS原理增加下肢靜脈血液流速和流量，減輕靜脈淤滯，另外，肌肉收縮釋放肌肉生長因子引起的抗炎作用也有助于預防DVT的發(fā)生。不是各大指南首推的機械預防方法，主要與TENS對皮膚刺激帶來患者不適感有關。使用期間，注意觀察患者應用部位皮膚，若出現(xiàn)過敏、皮膚損傷等，應及時調整部位或停止使用。注意事項不是首選機械預防-健康教育醫(yī)護人員應告知患者/家屬/長期主要照顧者VTE發(fā)生風險和后果及采取機械預防措施的必要性1

2指導正確應用機械預防措施3告知應用方法、持續(xù)時間及應用期間注意事項4可能出現(xiàn)的不良反應和應對方案藥物預防-藥物選擇凝血酶間接抑制劑，主要包括普通肝素和低分子肝素A凝血酶直接抑制劑，如阿加曲班B維生素Ｋ拮抗劑，主要為香豆素類，代表藥物是華法林C凝血因子Ⅹａ直接抑制劑，如直接口服抗凝藥物（利伐沙班）D凝血因子Ⅹａ間接抑制劑，常用藥物為磺達肝素E藥物預防-用藥評估患者出血風險降低而血栓風險持續(xù)存在時，建議采用藥物預防替代機械預防。用藥前評估患者是否存在與藥物預防相關的潛在禁忌，并對患者進行腎功能、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間的基線評估。一二藥物預防-預灌式抗凝藥皮下注射方法注射前無須排氣，保持空氣完全處于藥液上方。提捏腹壁皮膚凸起皺褶皺褶最高點垂直進針，注射時保持皮膚褶皺高度不變進針后推注藥液前可不抽回血4.推注藥液10s，藥液推畢后停留10s,拔針后無須棉簽按壓。藥物預防-新型口服抗凝藥物DOACs代表藥物利伐沙班規(guī)格10mg15mg20mg服藥方法有較高的口服生物利用度（≥８０％）空腹或隨餐服用均可?？崭狗茫荒芡耆谖竷缺晃?，會降低其藥效。推薦與，食物同服，以延緩藥物在胃內排空的時間，達到較高的生物利用度。藥物預防-護士注意事項A用藥期間，護士應動態(tài)觀察用藥效果和實驗室檢查B注意評估有無發(fā)生出血不良反應C一旦出現(xiàn)立即匯報醫(yī)生D在護理病歷中記錄藥物預防-健康教育A患者/家屬/長期主要照顧者遵醫(yī)囑按時服藥，不隨意調整藥物劑量或停藥，及時復查相關實驗室檢查結果。B指導觀察有無局部或全身出血傾向，清楚講解潛在藥物不良反應和與其他藥物、食物之間的相互作用。C囑患者避免磕碰，刷牙宜使用軟毛牙刷D若因其他疾病就醫(yī)時，需要主動告知醫(yī)護人員正在服用的抗凝藥物。護理文書0102機械預防措施的應用和移除時間03實施機械預防時患者皮膚評估結果04藥物預防管理（如藥物名稱、劑量、時間、途徑、并發(fā)癥等）VTE風險因素（可通過血栓風險評估表體現(xiàn)）及采取的預防措施

05與VTE預防規(guī)范有任何差異的原因（如患者應采用機械/藥物預防但實際未應用等情況機械/藥物預防期間出現(xiàn)的不良反應及采取措施06對患者實施健康教育的內容07質量管理內容制定全年VTE預防護理質量管理計劃0

1布置全年VTE預防相關護理督查內容0

2組織各病區(qū)護士進行VTE相關培訓和考核0

3制作/更新VTE健康教育資料并全院發(fā)放0

4統(tǒng)籌多學科VTE護理會診0

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