治療心血管病藥物的合理應(yīng)用課件

治療心血管病藥物

的合理應(yīng)用治療心血管病藥物

的合理應(yīng)用用藥中應(yīng)注意的問題藥物治療的同時應(yīng)重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時機(jī)，減少不必要的用藥兼顧合并癥的治療，起到“一箭雙雕”的作用盡量選用循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)有效、安全的藥物慢性病的藥物治療，應(yīng)考慮其長期使用的療效、安全性、以及經(jīng)濟(jì)上的可接受性心血管藥物的治療指數(shù)低用藥中應(yīng)注意的問題藥物治療的同時應(yīng)重視非藥物治療的作用降血壓藥物治療降血壓藥物治療中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查每日食鹽攝入量 廣東 6~7

上海 8~9

北京 14~15

東北和西北地區(qū) 18~19鹽敏感 總體人群 25%

高血壓患者 60%中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查每日食鹽攝入量利尿劑ACEI或ARB交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉聯(lián)合用藥的協(xié)同作用利尿劑ACEI或ARB交感神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合用藥的協(xié)同作用Syst－Eur研究：心血管事件老年收縮期高血壓患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險比治療組安慰劑組543210543210908580757065605550908580757065605550舒張壓臨界值mmHg相對風(fēng)險比相對風(fēng)險比舒張壓臨界值mmHgSyst－Eur研究：心血管事件治療組安慰劑組559085INVEST研究：心血管事件高血壓合并冠心病患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險比治療組安慰劑組543210543210908580757065605550908580757065605550舒張壓臨界值mmHg相對風(fēng)險比相對風(fēng)險比舒張壓臨界值mmHgINVEST研究：心血管事件治療組安慰劑組5590858CVevents(%)0102030405060110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160INVEST(CADpts)Cardiacevents(%)OntreatmentSBP(mmHg)0102030<120>120to130>130to140>140to150>150to160>170to180≥180VALUE(Highriskpts)OntreatmentSBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(highriskpts,mainlywithCAD)321CVevent(%)AdjustedHR1361401440102030CVevent(%)35OntreatmentDBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(CADpts)321AdjustedHR81-9045≤60OntreatmentSBP(mmHg)0J-CurveCVevents(%)0102030405060110>1入選標(biāo)準(zhǔn):排除標(biāo)準(zhǔn):≥80歲， -收縮壓<140mmHg收縮壓：160-199mmHg-腦卒中不到半年且舒張壓<110mmHg，-癡呆知情同意 -需日常護(hù)理主要終點(diǎn)：

腦卒中（致死性和非致死性）目標(biāo)血壓

150/80mmHgHYVET:研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn):腦卒中發(fā)生率降低30%HYVET:

主要終點(diǎn)(致死和非致死腦卒中)

納催離緩釋片±雅施達(dá)1912193314841557807873374417194229納催離緩釋片±雅施達(dá)安慰劑隨訪時間（年）百分率%

安慰劑腦卒中發(fā)生率降低30%HYVET:主要終點(diǎn)(致死和非致死安慰劑納催離緩釋片±雅施達(dá)安慰劑HYVET:總死亡率總死亡率降低21%隨訪時間（年）百分率%納催離緩釋片±雅施達(dá)1912193314921565814877379420202231安慰劑納催離緩釋片±雅施達(dá)HYVET:總死亡率總死亡率降PROGRESS：卒中二級預(yù)防

聯(lián)合用藥（12/5mmHg）與單藥治療(5/3mmHg)事件數(shù)量藥物治療安慰劑有利于藥物治療有利于安慰劑危險比(95%的可信限)

卒中*聯(lián)合用藥單藥治療合計(jì)嚴(yán)重血管事件*聯(lián)合用藥單藥治療合計(jì)1501573072312274582551654203672376040.57(0.46-0.70)0.95(0.77-1.19)0.72(0.62-0.83)0.60(0.51-0.71)0.96(0.80-1.15)0.74(0.66-0.84)0.52.0

危險比1.0Provisionalfinalresults19July2001*p<0.001PROGRESS：卒中二級預(yù)防

聯(lián)合用藥（12/5mmHg）Progress:基礎(chǔ)血壓與降壓受益

0.41.02.0危險比57543927655815010687626899882550.53(0.38-0.73)0.59(0.42-0.84)0.61(0.41-0.91)0.38(0.24-0.59)0.64(0.47-0.88)0.63(0.45-0.88)0.57(0.46-0.70)收縮壓160收縮壓140-159收縮壓<140舒張壓

95舒張壓85-94舒張壓<85合計(jì)Provisionalfinalresults19July2001事件數(shù)量藥物治療安慰劑有利于藥物治療有利于安慰劑危險比(95%的可信限)Progress:基礎(chǔ)血壓與降壓受益0.41.02.0頸動脈狹窄患者

血壓對卒中危險的影響?yīng)M窄組<130mmHg130-149mmHg150-169mmHg>=170mmHg雙側(cè)<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側(cè)>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側(cè)>=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583ECSTNASCETUK-TIA頸動脈狹窄患者

血壓對卒中危險的影響?yīng)M窄組<130130-1ASA2007缺血性卒中指南對急性期高血壓的處理仍然爭議。應(yīng)以謹(jǐn)慎態(tài)度處理患者的高血壓溶栓治療前血壓應(yīng)控制在SBP<185mmHg、DBP<110mmHg(IB)，溶栓后維持血壓180/105mmHg以下至少24小時通常認(rèn)為血壓顯著升高（SBP>220mmHg,DBP>120mmHg）的患者需要降壓治療(IC)，卒中發(fā)病后最初24小時使降低15%。ASA2007缺血性卒中指南對急性期高血壓的處理仍然爭議。

卒中復(fù)發(fā)率（%）卒中急性期的降壓治療：PRoFESS?研究n=10,146n=10,186HR0.9595%CI0.86-1.04PresentedatESC2008（第17屆歐洲卒中會議）p=0.23來自35個國家695家醫(yī)院的20,332例新發(fā)非心源性缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)率（%）卒中急性期的降壓治療：PRoFESS?研卒中急性期降壓治療的建議

缺血性卒中血壓>220/120mmHg

出血性卒中血壓>180/100mmHg

降壓目標(biāo)并非使血壓正常，而是逐漸將血壓調(diào)控至可以接受的水平，防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。初始階段（數(shù)分鐘至2h內(nèi)）MAP的降低幅度不應(yīng)超過治療前水平的20%～25%。若病人能很好耐受，12-24h后再把血壓降至正常。卒中急性期降壓治療的建議缺血性卒中心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療地高辛在心力衰竭患者對

患病率和病死率的影響－DIG研究Month病死率/心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM1997;336:525地高辛在心力衰竭患者對

患病率和病死率的影響－DIG研究Mo安慰劑(n=3403)地高辛(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N

:Digoxin,N

:3.4033.397No.atrisk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortalityfromanycause(%)01040203050Riskratio0.99

(95%C

:0.91-1.07)

p=0.80地高辛組和安慰劑組的病死率TheDigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed1997;336:525-33DIG研究：地高辛在心力衰竭對患病率和病死率的影響安慰劑(n=3403)地高辛(n=3397)Months血清地高辛濃度與心力衰竭

患者臨床預(yù)后的相關(guān)性Rathoreetal.JAMA2003;289;871建議地高辛劑量血濃度為0.5-1.0ng/ml

（過去為1-2ng/ml）血清地高辛濃度與心力衰竭

患者臨床預(yù)后的相關(guān)性RathoreCircHF2009;2:90-97CircHF2009;2:90-97地高辛劑量和血濃度主張低劑量0.25mg5-6次/周→0.125mg/d血濃度

0.125mg/d時血濃度0.8ng/ml和標(biāo)準(zhǔn)劑量0.25mg/d時血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動力學(xué)和維持心功能效果房顫患者需要相對較大的劑量，與β阻滯劑聯(lián)合有助于控制心室率地高辛劑量和血濃度主張低劑量0.25mg5-6次/周→收縮性心力衰竭治療流程（2009ESC）癥狀性HF+LVEF降低利尿劑＋ACEI(或ARB)調(diào)整劑量至臨床穩(wěn)定β阻滯劑是癥狀和體征持續(xù)存在?醛固酮拮抗劑或ARBQRS>120ms是癥狀持續(xù)存在否LVEF<35%

是否是否

考慮CRT考慮地高辛、LVAD考慮ICD無進(jìn)一步治療、心臟移植否收縮性心力衰竭治療流程（2009ESC）癥狀性HF+LVEFβ阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng)心功能相對穩(wěn)定，無明顯液體潴留利尿劑

±地高辛，在開始應(yīng)用ACEI后使用極低劑量開始，每2～4周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b阻滯劑的耐受性為80～90%病情穩(wěn)定的心功能IV級患者，在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥

以靶劑量或最大耐受量長期維持如采用酒石酸美托洛爾治療需每日給藥3次（q8h）β阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng)心功能相對穩(wěn)定，無明顯液體潴留治療早期必須觀察的內(nèi)容

癥狀和體征

血壓

心率和心律

體重治療早期必須觀察的內(nèi)容 癥狀和體征必須牢記GetthepatienttodryweightbeforetreatmentKeepthepatientatdryweightduringtreatment必須牢記Getthepatienttodrywei雙周劑量遞增給藥方案2周2周2周2周3.125mgbid1.25mgqd11.9mgq12h6.25mgbid2.5mgqd23.8mgq12h12.5mgbid5mgqd47.5mgq12h25mgbid10mgqd95mgq12h卡維地洛：體重超過85kg，增量到50mgq12h白：卡維地洛；黃：比索洛爾；紅：琥珀酸美托洛爾雙周劑量遞增給藥方案2周2周2周2周3.125mgbid6.心率與用藥的關(guān)系靜息心率＞60bpm，應(yīng)該考慮使用β阻滯劑治療后心率下降是藥物發(fā)揮作用的標(biāo)志，靜息心率應(yīng)控制在50－70bpm當(dāng)靜息心率降至50bpm以下、24小時心搏總數(shù)＜7萬次時，可以酌情減量病竇患者，置入永久心臟起搏后使用β阻滯劑心率與用藥的關(guān)系靜息心率＞60bpm，應(yīng)該考慮使用β阻滯劑β阻滯劑使用失敗的常見原因患者病情沒有得到充分穩(wěn)定，治療前應(yīng)得到患者的干體重靜脈用藥停止2周以后近期沒有調(diào)整口服藥物起始劑量過大增量速度過快治療期間病情變化時，沒有及時調(diào)整其他用藥利尿劑、ACEI、硝酸酯等β阻滯劑使用失敗的常見原因患者病情沒有得到充分穩(wěn)定，治療前應(yīng)阻滯劑的起效時間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月阻滯劑的起效時間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–β受體阻滯劑對存活的影響0.20.40.60.811.2卡維地洛（US研究）

所有原因病死率猝死率比索洛爾（CIBISII）

所有原因病死率猝死率美托洛爾（MERIT-HF）所有原因病死率猝死率HR,95%CIβ受體阻滯劑對存活的影響0.20.4調(diào)脂藥物治療調(diào)脂藥物治療長期、積極降脂給帶來更大獲益58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療組76359；安慰組71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，心臟事件減少百分比（%）越多；降脂治療持續(xù)越久，臨床獲益越多心臟事件減少（％）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.2～0.70.8～1.4≥1.5(mmol/L)長期、積極降脂給帶來更大獲益58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療組763治療心血管病藥物的合理應(yīng)用課件治療心血管病藥物的合理應(yīng)用課件ACC/AHA/NHLBI

關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人），女性更高危瘦弱體型多系統(tǒng)疾病（如慢性肝、腎功能不全、尤其是DM腎病）合并應(yīng)用多種藥物嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期合并應(yīng)用以下藥物：貝特類藥物（尤其是吉非貝齊）、環(huán)孢霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、維拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的獨(dú)立危險因素）、西柚汁、抗真菌藥。肌病病史或家族史ACC/AHA/NHLBI

關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨2008年北京不良反應(yīng)監(jiān)測中心辛伐他汀致橫紋肌溶解8例（CK>正常上限10倍）7例高齡（77、71、85、80、78、74、84歲）、1例腎病綜合征8例患者均采用40mg/d劑量治療6例好轉(zhuǎn)或治愈，2例死亡70歲以下患者無一例報(bào)告、20mg/d治療無一例告別、其他他汀類治療無一例報(bào)告提示：70歲以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg2008年北京不良反應(yīng)監(jiān)測中心辛伐他汀致橫紋肌溶解8例（CK他汀類與貝特類合用的注意事項(xiàng)為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險，建議：避免用于存在肌病高危因素的患者

為使non-HDL-C達(dá)標(biāo)，可先單獨(dú)用他汀類他汀類和貝特類均采用最低有效劑量晨起服貝特，晚間服他汀教育患者認(rèn)識肌病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK>正常上限5倍應(yīng)停藥肝酶升高超過正常上限3倍應(yīng)停藥他汀類與貝特類合用的注意事項(xiàng)冠心病二級預(yù)防冠心病二級預(yù)防冠心病理想的藥物治療Aspirinandclopidogrelastatin;ACEinhibitororARB;beta-blocker;calciumchannelblockerORanitrate.Lifestyleinterventionssmokingcessationexerciseprogramsnutritioncounselingweightcontrol冠心病理想的藥物治療Aspirinandclopido入組患者：1999年以來始終存在缺血癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者排除有左主干病變、不穩(wěn)定性心絞痛、近期進(jìn)行了PCI、早期壓力測試陽性的患者使用裸金屬支架－未使用藥物洗脫支架COURAGE試驗(yàn)

穩(wěn)定性心絞痛

經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）+藥物治療vs單純藥物治療入組患者：1999年以來始終存在缺血癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患COURAGE研究的生存曲線BodenWetal.NEnglJMed2007;10.1056/NEJMoa070829.COURAGE研究的生存曲線BodenWetal.NCOURAGE研究的結(jié)論在穩(wěn)定性CAD，在OMT治療基礎(chǔ)上加用PCI并不進(jìn)一步降低死亡、MI或其他主要心血管事件的危險在緩解心絞痛方面，PCI+OMT治療較OMT有更多的益處。至5年時，兩組間無心絞痛情況沒有差異意義：在不進(jìn)行初始PCI的情況下，大多數(shù)的穩(wěn)定性CAD患者可以安全地應(yīng)用最佳的藥物治療，其中2/3的患者在長期隨訪中可能不需要血運(yùn)重建治療。COURAGE研究的結(jié)論在穩(wěn)定性CAD，在OMT治療基礎(chǔ)上加100%4–5hoursNoneHigh20–25%30–60min2-ISMN5-ISMN(50–60%)Low生物利用度半衰期代謝血漿水平

ISMN**ISDN*

ISDN&5-ISMN的藥動學(xué)100%20–25%生物利用度ISMN**ISDN*I細(xì)胞內(nèi)耐藥機(jī)理有機(jī)硝酸酯生物轉(zhuǎn)化受損細(xì)胞內(nèi)巰基耗竭血管局部超陰離子產(chǎn)生增加血管局部內(nèi)皮素產(chǎn)生增多目標(biāo)酶鳥苷酸環(huán)化酶脫敏磷酸二酯酶活性增加（導(dǎo)致cGMP裂解增強(qiáng)）細(xì)胞內(nèi)耐藥機(jī)理有機(jī)硝酸酯生物轉(zhuǎn)化受損口服硝酸酯用法(偏心給藥）①ISDN普通片(作用時間4-5h)：10mg-40mgtid或qid②5-ISMN普通片(t1/2=5h)：20-40mg,bid③5-ISMN緩釋劑30-60mgqd

第一天間隔＞6-8h第二天①8:00----12:00----16:00----20:00-----------------------------8:00①8:00-----12:00-----16:00------------------------------------8:00②8:00-------16:00--------------------------------------------8:00③8:00--------------------------------------------------------8:00加量指征：心絞痛發(fā)作時含硝酸甘油有效晚間給藥：晚間發(fā)作的心絞痛低或無硝酸酯期：使用CCB或β-B，特別是夜間發(fā)作口服硝酸酯用法(偏心給藥）抗血小板與抗凝治療藥物抗血小板與抗凝治療藥物阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅@益風(fēng)險16個試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時間37個月

阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險HeJ,etal.JAMA胃腸道刺激癥狀是阿司匹林

最常見的不良反應(yīng)AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.發(fā)生率(%)顱內(nèi)出血消化道出血消化不良/惡心/嘔吐腹瀉皮疹中性粒細(xì)胞減少癥阿司匹林325mg/d胃腸道刺激癥狀是阿司匹林

最常見的不良反應(yīng)AmJCard阿司匹林+PPI明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865阿司匹林+PPI氯吡格雷復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（%）阿司匹林+PPI組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為013.6%P=0.0190170例服用小劑量阿司匹林（2002.9-2005.1）發(fā)生潰瘍出血的患者，隨機(jī)分為兩組：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。隨訪時間：52周阿司匹林+PPI明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率CLINICALGAST隨機(jī)分為：CLO組，161人，clo75mg/d；ASA+PPI組，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；隨訪12個月ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.…復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率（％）隨訪（月）阿司匹林+PPI（埃索美拉唑）………024681012246810氯吡格雷0.7％8.6％13/1611/159+91.8%氯吡格雷組復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率

較阿司匹林+PPI組明顯升高隨機(jī)分為：CLO組，161人，clo75mg/d；ASA+P聯(lián)合專家共識推薦下列患者加用PPI

胃腸道出血病史的患者潰瘍病史的患者（檢查并根治幽門螺桿菌）雙聯(lián)抗血小板治療的患者同時應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者有一項(xiàng)以上危險因素：消化不良或有胃食管反流癥狀年齡超過60歲使用皮質(zhì)激素胃腸道保護(hù)性治療聯(lián)合專家共識推薦下列患者加用PPI胃腸道出血病史的患者根除幽門螺桿菌抗血小板治療更安全有潰瘍病史的患者，在開始啟動長期抗血小板治療之前，建議首先檢查幽門螺桿菌，若結(jié)果陽性應(yīng)首先進(jìn)行殺滅幽門螺桿菌治療ACCF/ACG/AHA2008專家共識根除幽門螺桿菌抗血小板治療更安全有潰瘍病史的患者，在開始啟不同種族對雙香豆素類治療存在差異將國外患者的用藥劑量用至國人存在一定的不確定性臨床研究均排除80歲以上的老年,且不同種族的體重差異較大。對老年高?；颊呖寡“寤蚩鼓委熣邞?yīng)密切監(jiān)護(hù),適當(dāng)減低用藥劑量：較低劑量的阿司匹林和氯吡格雷，酌情給予負(fù)荷劑量，80歲以上人群采用聯(lián)合抗血小板、抗凝治療應(yīng)該慎重。紀(jì)寶華，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)不同種族對雙香豆素類治療存在差異將國外患者的用藥劑量用至國人華法林治療的注意點(diǎn)出血風(fēng)險增高，須仔細(xì)評估效益/風(fēng)險；與患者、家屬溝通共同承擔(dān)風(fēng)險；定期復(fù)查INR（穩(wěn)定后每月至少一次）；能夠保證服藥的依從性；

無上述條件建議不予華法林抗凝治療INR：個體化，通常維持1.7-2.5，高齡老人1.6-2.0華法林治療的注意點(diǎn)出血風(fēng)險增高，須仔細(xì)評估效益/風(fēng)險；與華法林容易發(fā)生相互作用的食物食物VitK含量（μg/100g）香菜熟1,510生310西芹熟900生540菠菜438甘藍(lán)

145萵苣120-210青豆47豌豆23與華法林容易發(fā)生相互作用的食物食物VitK含量（μg/1非瓣膜性房顫患者卒中危險分層CHADS２:CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke（doubled）CHADS2

風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)

得分CHADS2評分既往卒中或TIA年齡＞75歲高血壓糖尿病心力衰竭211112006ACC/AHA/ESC.J.Am.Coll.Cardiol.2006;48;149-246非瓣膜性房顫患者卒中危險分層CHADS２:Cardiac卒中一級預(yù)防風(fēng)險評估CHADS２評分危險等級卒中發(fā)生率治療推薦（依據(jù)危險分層）0低1.0%/y阿司匹林1低－中1.5%/y華法林INR1.7-2.5?或阿司匹林2*中2.5%/y華法林INR1.7-2.5?3高5.0%/y華法林INR1.7-2.5?≥4極高>7%/y＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房顫患者均為高?；颊卟?yīng)給予抗凝治療；CHADS２表僅用于一級預(yù)防。?綜合患者意愿、出血風(fēng)險和抗凝檢測條件決定。對1分者，1年NNT為100，必需很好的檢測INR才能獲益。?如患者大于75歲，部分專家推薦INR1.6-2.0。CHADS2評分及抗栓藥物選擇卒中一級預(yù)防風(fēng)險評估CHADS２評分危險等級卒中發(fā)生率治療推腎功能正常ACCP指南：急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華法林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）大多數(shù)患者不需要進(jìn)行溶栓、抽吸術(shù)或手術(shù)切除，這些操作僅用于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）UFH優(yōu)于LMWH（2C）腎功能正常ACCP指南：急性肺栓塞治療SCLMWH/IV抗心律失常藥物的合理應(yīng)用抗心律失常藥物的合理應(yīng)用抗心律失常藥物的副作用負(fù)性變時、變傳導(dǎo)作用負(fù)性變力作用臟器毒性作用

胺碘酮（肺纖維化、甲狀腺功能異常）致心律失常作用（proarrhythmia）

I類抗心律失常藥物（奎尼?。┛剐穆墒СＫ幬锏母弊饔秘?fù)性變時、變傳導(dǎo)作用室性心律失常的治療對策

I類：顯著增加器質(zhì)性心臟病病人的死亡風(fēng)險。II類：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律失常一級預(yù)防的首選藥物。用于先天性長QT病人的扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，常與起搏聯(lián)合使用IV類：維拉帕米可用于QT正常、由配對間期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特發(fā)性室速或右室流出道室速室性心律失常的治療對策

I類：顯著增加器質(zhì)性心臟病病人的死亡胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險，但對所有原因死亡的降低不顯著，胺碘酮是β阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD惡性室性心律失常二級預(yù)防的藥物對心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。III類抗心律失常藥物III類抗心律失常藥物

良性室性心律失常的治療對策多無直接相關(guān)的癥狀一般不必使用抗心律失常藥物或射頻充分向病人說明預(yù)后良好，解除心理緊張。癥狀明顯時，應(yīng)在解釋的基礎(chǔ)上首選β阻滯劑，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索它洛爾和胺碘酮。治療后果的評價以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)良性室性心律失常的治療對策多無直接相關(guān)的癥狀室性心律失常的治療對策

急性心肌梗死：早期常規(guī)使用利多卡因可增加總死亡率；對于導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應(yīng)用利多卡因；再灌注時出現(xiàn)的室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必使用抗心律失常藥物；室性心律失常的治療對策

急性心肌梗死：胺碘酮用于心力衰竭有效治療室上性和室性早搏（I/A）臨床上唯一的無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物，在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢復(fù)并維持竇性心律。可以提供電復(fù)律的成功率心力衰竭患者常規(guī)使用胺碘酮（III/A）ESCGuidelines.EurHeartJ2005;26:1115-1140胺碘酮用于心力衰竭有效治療室上性和室性早搏（I/A）ESCSCD-HeFT:MortalitybyIntention-to-TreatAmiodaroneICDTherapyPlacebo0.0070.62,0.960.77ICDTherapyvs.Placebo0.5290.86,1.301.06Amiodaronevs.PlaceboP-Value97.5%CIHRBardyetal.NEJM352(2005):225SCD-HeFT:MortalitybyIntenti總結(jié)強(qiáng)調(diào)非藥物治療具有重要地位掌握藥物作用機(jī)制和特點(diǎn)，是合理用藥的基礎(chǔ)兼顧合并癥循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床用藥；結(jié)合患者特點(diǎn)兼顧療效、安全性、以及經(jīng)濟(jì)承受能力藥物治療指數(shù)低總結(jié)強(qiáng)調(diào)非藥物治療具有重要地位謝謝謝謝治療心血管病藥物

的合理應(yīng)用治療心血管病藥物

的合理應(yīng)用用藥中應(yīng)注意的問題藥物治療的同時應(yīng)重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時機(jī)，減少不必要的用藥兼顧合并癥的治療，起到“一箭雙雕”的作用盡量選用循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)有效、安全的藥物慢性病的藥物治療，應(yīng)考慮其長期使用的療效、安全性、以及經(jīng)濟(jì)上的可接受性心血管藥物的治療指數(shù)低用藥中應(yīng)注意的問題藥物治療的同時應(yīng)重視非藥物治療的作用降血壓藥物治療降血壓藥物治療中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查每日食鹽攝入量 廣東 6~7

上海 8~9

北京 14~15

東北和西北地區(qū) 18~19鹽敏感 總體人群 25%

高血壓患者 60%中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查每日食鹽攝入量利尿劑ACEI或ARB交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉聯(lián)合用藥的協(xié)同作用利尿劑ACEI或ARB交感神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合用藥的協(xié)同作用Syst－Eur研究：心血管事件老年收縮期高血壓患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險比治療組安慰劑組543210543210908580757065605550908580757065605550舒張壓臨界值mmHg相對風(fēng)險比相對風(fēng)險比舒張壓臨界值mmHgSyst－Eur研究：心血管事件治療組安慰劑組559085INVEST研究：心血管事件高血壓合并冠心病患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險比治療組安慰劑組543210543210908580757065605550908580757065605550舒張壓臨界值mmHg相對風(fēng)險比相對風(fēng)險比舒張壓臨界值mmHgINVEST研究：心血管事件治療組安慰劑組5590858CVevents(%)0102030405060110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160INVEST(CADpts)Cardiacevents(%)OntreatmentSBP(mmHg)0102030<120>120to130>130to140>140to150>150to160>170to180≥180VALUE(Highriskpts)OntreatmentSBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(highriskpts,mainlywithCAD)321CVevent(%)AdjustedHR1361401440102030CVevent(%)35OntreatmentDBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(CADpts)321AdjustedHR81-9045≤60OntreatmentSBP(mmHg)0J-CurveCVevents(%)0102030405060110>1入選標(biāo)準(zhǔn):排除標(biāo)準(zhǔn):≥80歲， -收縮壓<140mmHg收縮壓：160-199mmHg-腦卒中不到半年且舒張壓<110mmHg，-癡呆知情同意 -需日常護(hù)理主要終點(diǎn)：

腦卒中（致死性和非致死性）目標(biāo)血壓

150/80mmHgHYVET:研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn):腦卒中發(fā)生率降低30%HYVET:

主要終點(diǎn)(致死和非致死腦卒中)

納催離緩釋片±雅施達(dá)1912193314841557807873374417194229納催離緩釋片±雅施達(dá)安慰劑隨訪時間（年）百分率%

安慰劑腦卒中發(fā)生率降低30%HYVET:主要終點(diǎn)(致死和非致死安慰劑納催離緩釋片±雅施達(dá)安慰劑HYVET:總死亡率總死亡率降低21%隨訪時間（年）百分率%納催離緩釋片±雅施達(dá)1912193314921565814877379420202231安慰劑納催離緩釋片±雅施達(dá)HYVET:總死亡率總死亡率降PROGRESS：卒中二級預(yù)防

聯(lián)合用藥（12/5mmHg）與單藥治療(5/3mmHg)事件數(shù)量藥物治療安慰劑有利于藥物治療有利于安慰劑危險比(95%的可信限)

卒中*聯(lián)合用藥單藥治療合計(jì)嚴(yán)重血管事件*聯(lián)合用藥單藥治療合計(jì)1501573072312274582551654203672376040.57(0.46-0.70)0.95(0.77-1.19)0.72(0.62-0.83)0.60(0.51-0.71)0.96(0.80-1.15)0.74(0.66-0.84)0.52.0

危險比1.0Provisionalfinalresults19July2001*p<0.001PROGRESS：卒中二級預(yù)防

聯(lián)合用藥（12/5mmHg）Progress:基礎(chǔ)血壓與降壓受益

0.41.02.0危險比57543927655815010687626899882550.53(0.38-0.73)0.59(0.42-0.84)0.61(0.41-0.91)0.38(0.24-0.59)0.64(0.47-0.88)0.63(0.45-0.88)0.57(0.46-0.70)收縮壓160收縮壓140-159收縮壓<140舒張壓

95舒張壓85-94舒張壓<85合計(jì)Provisionalfinalresults19July2001事件數(shù)量藥物治療安慰劑有利于藥物治療有利于安慰劑危險比(95%的可信限)Progress:基礎(chǔ)血壓與降壓受益0.41.02.0頸動脈狹窄患者

血壓對卒中危險的影響?yīng)M窄組<130mmHg130-149mmHg150-169mmHg>=170mmHg雙側(cè)<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側(cè)>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側(cè)>=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583ECSTNASCETUK-TIA頸動脈狹窄患者

血壓對卒中危險的影響?yīng)M窄組<130130-1ASA2007缺血性卒中指南對急性期高血壓的處理仍然爭議。應(yīng)以謹(jǐn)慎態(tài)度處理患者的高血壓溶栓治療前血壓應(yīng)控制在SBP<185mmHg、DBP<110mmHg(IB)，溶栓后維持血壓180/105mmHg以下至少24小時通常認(rèn)為血壓顯著升高（SBP>220mmHg,DBP>120mmHg）的患者需要降壓治療(IC)，卒中發(fā)病后最初24小時使降低15%。ASA2007缺血性卒中指南對急性期高血壓的處理仍然爭議。

卒中復(fù)發(fā)率（%）卒中急性期的降壓治療：PRoFESS?研究n=10,146n=10,186HR0.9595%CI0.86-1.04PresentedatESC2008（第17屆歐洲卒中會議）p=0.23來自35個國家695家醫(yī)院的20,332例新發(fā)非心源性缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)率（%）卒中急性期的降壓治療：PRoFESS?研卒中急性期降壓治療的建議

缺血性卒中血壓>220/120mmHg

出血性卒中血壓>180/100mmHg

降壓目標(biāo)并非使血壓正常，而是逐漸將血壓調(diào)控至可以接受的水平，防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。初始階段（數(shù)分鐘至2h內(nèi)）MAP的降低幅度不應(yīng)超過治療前水平的20%～25%。若病人能很好耐受，12-24h后再把血壓降至正常。卒中急性期降壓治療的建議缺血性卒中心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療地高辛在心力衰竭患者對

患病率和病死率的影響－DIG研究Month病死率/心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM1997;336:525地高辛在心力衰竭患者對

患病率和病死率的影響－DIG研究Mo安慰劑(n=3403)地高辛(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N

:Digoxin,N

:3.4033.397No.atrisk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortalityfromanycause(%)01040203050Riskratio0.99

(95%C

:0.91-1.07)

p=0.80地高辛組和安慰劑組的病死率TheDigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed1997;336:525-33DIG研究：地高辛在心力衰竭對患病率和病死率的影響安慰劑(n=3403)地高辛(n=3397)Months血清地高辛濃度與心力衰竭

患者臨床預(yù)后的相關(guān)性Rathoreetal.JAMA2003;289;871建議地高辛劑量血濃度為0.5-1.0ng/ml

（過去為1-2ng/ml）血清地高辛濃度與心力衰竭

患者臨床預(yù)后的相關(guān)性RathoreCircHF2009;2:90-97CircHF2009;2:90-97地高辛劑量和血濃度主張低劑量0.25mg5-6次/周→0.125mg/d血濃度

0.125mg/d時血濃度0.8ng/ml和標(biāo)準(zhǔn)劑量0.25mg/d時血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動力學(xué)和維持心功能效果房顫患者需要相對較大的劑量，與β阻滯劑聯(lián)合有助于控制心室率地高辛劑量和血濃度主張低劑量0.25mg5-6次/周→收縮性心力衰竭治療流程（2009ESC）癥狀性HF+LVEF降低利尿劑＋ACEI(或ARB)調(diào)整劑量至臨床穩(wěn)定β阻滯劑是癥狀和體征持續(xù)存在?醛固酮拮抗劑或ARBQRS>120ms是癥狀持續(xù)存在否LVEF<35%

是否是否

考慮CRT考慮地高辛、LVAD考慮ICD無進(jìn)一步治療、心臟移植否收縮性心力衰竭治療流程（2009ESC）癥狀性HF+LVEFβ阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng)心功能相對穩(wěn)定，無明顯液體潴留利尿劑

±地高辛，在開始應(yīng)用ACEI后使用極低劑量開始，每2～4周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b阻滯劑的耐受性為80～90%病情穩(wěn)定的心功能IV級患者，在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥

以靶劑量或最大耐受量長期維持如采用酒石酸美托洛爾治療需每日給藥3次（q8h）β阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng)心功能相對穩(wěn)定，無明顯液體潴留治療早期必須觀察的內(nèi)容

癥狀和體征

血壓

心率和心律

體重治療早期必須觀察的內(nèi)容 癥狀和體征必須牢記GetthepatienttodryweightbeforetreatmentKeepthepatientatdryweightduringtreatment必須牢記Getthepatienttodrywei雙周劑量遞增給藥方案2周2周2周2周3.125mgbid1.25mgqd11.9mgq12h6.25mgbid2.5mgqd23.8mgq12h12.5mgbid5mgqd47.5mgq12h25mgbid10mgqd95mgq12h卡維地洛：體重超過85kg，增量到50mgq12h白：卡維地洛；黃：比索洛爾；紅：琥珀酸美托洛爾雙周劑量遞增給藥方案2周2周2周2周3.125mgbid6.心率與用藥的關(guān)系靜息心率＞60bpm，應(yīng)該考慮使用β阻滯劑治療后心率下降是藥物發(fā)揮作用的標(biāo)志，靜息心率應(yīng)控制在50－70bpm當(dāng)靜息心率降至50bpm以下、24小時心搏總數(shù)＜7萬次時，可以酌情減量病竇患者，置入永久心臟起搏后使用β阻滯劑心率與用藥的關(guān)系靜息心率＞60bpm，應(yīng)該考慮使用β阻滯劑β阻滯劑使用失敗的常見原因患者病情沒有得到充分穩(wěn)定，治療前應(yīng)得到患者的干體重靜脈用藥停止2周以后近期沒有調(diào)整口服藥物起始劑量過大增量速度過快治療期間病情變化時，沒有及時調(diào)整其他用藥利尿劑、ACEI、硝酸酯等β阻滯劑使用失敗的常見原因患者病情沒有得到充分穩(wěn)定，治療前應(yīng)阻滯劑的起效時間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月阻滯劑的起效時間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–β受體阻滯劑對存活的影響0.20.40.60.811.2卡維地洛（US研究）

所有原因病死率猝死率比索洛爾（CIBISII）

所有原因病死率猝死率美托洛爾（MERIT-HF）所有原因病死率猝死率HR,95%CIβ受體阻滯劑對存活的影響0.20.4調(diào)脂藥物治療調(diào)脂藥物治療長期、積極降脂給帶來更大獲益58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療組76359；安慰組71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，心臟事件減少百分比（%）越多；降脂治療持續(xù)越久，臨床獲益越多心臟事件減少（％）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.2～0.70.8～1.4≥1.5(mmol/L)長期、積極降脂給帶來更大獲益58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療組763治療心血管病藥物的合理應(yīng)用課件治療心血管病藥物的合理應(yīng)用課件ACC/AHA/NHLBI

關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人），女性更高危瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缏愿?、腎功能不全、尤其是DM腎?。┖喜?yīng)用多種藥物嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期合并應(yīng)用以下藥物：貝特類藥物（尤其是吉非貝齊）、環(huán)孢霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、維拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的獨(dú)立危險因素）、西柚汁、抗真菌藥。肌病病史或家族史ACC/AHA/NHLBI

關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨2008年北京不良反應(yīng)監(jiān)測中心辛伐他汀致橫紋肌溶解8例（CK>正常上限10倍）7例高齡（77、71、85、80、78、74、84歲）、1例腎病綜合征8例患者均采用40mg/d劑量治療6例好轉(zhuǎn)或治愈，2例死亡70歲以下患者無一例報(bào)告、20mg/d治療無一例告別、其他他汀類治療無一例報(bào)告提示：70歲以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg2008年北京不良反應(yīng)監(jiān)測中心辛伐他汀致橫紋肌溶解8例（CK他汀類與貝特類合用的注意事項(xiàng)為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險，建議：避免用于存在肌病高危因素的患者

為使non-HDL-C達(dá)標(biāo)，可先單獨(dú)用他汀類他汀類和貝特類均采用最低有效劑量晨起服貝特，晚間服他汀教育患者認(rèn)識肌病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK>正常上限5倍應(yīng)停藥肝酶升高超過正常上限3倍應(yīng)停藥他汀類與貝特類合用的注意事項(xiàng)冠心病二級預(yù)防冠心病二級預(yù)防冠心病理想的藥物治療Aspirinandclopidogrelastatin;ACEinhibitororARB;beta-blocker;calciumchannelblockerORanitrate.Lifestyleinterventionssmokingcessationexerciseprogramsnutritioncounselingweightcontrol冠心病理想的藥物治療Aspirinandclopido入組患者：1999年以來始終存在缺血癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者排除有左主干病變、不穩(wěn)定性心絞痛、近期進(jìn)行了PCI、早期壓力測試陽性的患者使用裸金屬支架－未使用藥物洗脫支架COURAGE試驗(yàn)

穩(wěn)定性心絞痛

經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）+藥物治療vs單純藥物治療入組患者：1999年以來始終存在缺血癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患COURAGE研究的生存曲線BodenWetal.NEnglJMed2007;10.1056/NEJMoa070829.COURAGE研究的生存曲線BodenWetal.NCOURAGE研究的結(jié)論在穩(wěn)定性CAD，在OMT治療基礎(chǔ)上加用PCI并不進(jìn)一步降低死亡、MI或其他主要心血管事件的危險在緩解心絞痛方面，PCI+OMT治療較OMT有更多的益處。至5年時，兩組間無心絞痛情況沒有差異意義：在不進(jìn)行初始PCI的情況下，大多數(shù)的穩(wěn)定性CAD患者可以安全地應(yīng)用最佳的藥物治療，其中2/3的患者在長期隨訪中可能不需要血運(yùn)重建治療。COURAGE研究的結(jié)論在穩(wěn)定性CAD，在OMT治療基礎(chǔ)上加100%4–5hoursNoneHigh20–25%30–60min2-ISMN5-ISMN(50–60%)Low生物利用度半衰期代謝血漿水平

ISMN**ISDN*

ISDN&5-ISMN的藥動學(xué)100%20–25%生物利用度ISMN**ISDN*I細(xì)胞內(nèi)耐藥機(jī)理有機(jī)硝酸酯生物轉(zhuǎn)化受損細(xì)胞內(nèi)巰基耗竭血管局部超陰離子產(chǎn)生增加血管局部內(nèi)皮素產(chǎn)生增多目標(biāo)酶鳥苷酸環(huán)化酶脫敏磷酸二酯酶活性增加（導(dǎo)致cGMP裂解增強(qiáng)）細(xì)胞內(nèi)耐藥機(jī)理有機(jī)硝酸酯生物轉(zhuǎn)化受損口服硝酸酯用法(偏心給藥）①ISDN普通片(作用時間4-5h)：10mg-40mgtid或qid②5-ISMN普通片(t1/2=5h)：20-40mg,bid③5-ISMN緩釋劑30-60mgqd

第一天間隔＞6-8h第二天①8:00----12:00----16:00----20:00-----------------------------8:00①8:00-----12:00-----16:00------------------------------------8:00②8:00-------16:00--------------------------------------------8:00③8:00--------------------------------------------------------8:00加量指征：心絞痛發(fā)作時含硝酸甘油有效晚間給藥：晚間發(fā)作的心絞痛低或無硝酸酯期：使用CCB或β-B，特別是夜間發(fā)作口服硝酸酯用法(偏心給藥）抗血小板與抗凝治療藥物抗血小板與抗凝治療藥物阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅@益風(fēng)險16個試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時間37個月

阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險HeJ,etal.JAMA胃腸道刺激癥狀是阿司匹林

最常見的不良反應(yīng)AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.發(fā)生率(%)顱內(nèi)出血消化道出血消化不良/惡心/嘔吐腹瀉皮疹中性粒細(xì)胞減少癥阿司匹林325mg/d胃腸道刺激癥狀是阿司匹林

最常見的不良反應(yīng)AmJCard阿司匹林+PPI明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865阿司匹林+PPI氯吡格雷復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（%）阿司匹林+PPI組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為013.6%P=0.0190170例服用小劑量阿司匹林（2002.9-2005.1）發(fā)生潰瘍出血的患者，隨機(jī)分為兩組：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。隨訪時間：52周阿司匹林+PPI明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率CLINICALGAST隨機(jī)分為：CLO組，161人，clo75mg/d；ASA+PPI組，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；隨訪12個月ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.…復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率（％）隨訪（月）阿司匹林+PPI（埃索美拉唑）………024681012246810氯吡格雷0.7％8.6％13/1611/159+91.8%氯吡格雷組復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率

較阿司匹林+PPI組明顯升高隨機(jī)分為：CLO組，161人，clo75mg/d；ASA+P聯(lián)合專家共識推薦下列患者加用PPI

胃腸道出血病史的患者潰瘍病史的患者（檢查并根治幽門螺桿菌）雙聯(lián)抗血小板治療的患者同時應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者有一項(xiàng)以上危險因素：消化不良或有胃食管反流癥狀年齡超過60歲使用皮質(zhì)激素胃腸道保護(hù)性治療聯(lián)合專家共識推薦下列患者加用PPI胃腸道出血病史的患者根除幽門螺桿菌抗血小板治療更安全有潰瘍病史的患者，在開始啟動長期抗血小板治療之前，建議首先檢查幽門螺桿菌，若結(jié)果陽性應(yīng)首先進(jìn)行殺滅幽門螺桿菌治療ACCF/ACG/AHA2008專家共識根除幽門螺桿菌抗血小板治療更安全有潰瘍病史的患者，在開始啟不同種族對雙香豆素類治療存在差異將國外患者的用藥劑量用至國人存在一定的不確定性臨床研究均排除80歲以上的老年,且不同種族的體重差異較大。對老年高危患者抗血小板或抗凝治療者應(yīng)密切監(jiān)護(hù),適當(dāng)減低用藥劑量：較低劑量的阿司匹林和氯吡格雷，酌情給予負(fù)荷劑量，80歲以上人群采用聯(lián)合抗血小板、抗凝治療應(yīng)該慎重。紀(jì)寶華，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)不同種族對雙香豆素類治療存在差異將國外患者的用藥劑量用至國人華法林治療的注意點(diǎn)出血風(fēng)險增高，須仔細(xì)評估效益/風(fēng)險；與患者、家屬溝通共同承擔(dān)風(fēng)