連續(xù)性血液凈化(陸瑋)課件

1連續(xù)性血液凈化

并發(fā)癥及其處理血液凈化部陸瑋1內(nèi)容CRRT治療目的CRRT原理和機(jī)制CRRT適應(yīng)證與IHD比較的優(yōu)點(diǎn)和不足CRRT并發(fā)癥23治療目的*

清除體內(nèi)致病物質(zhì)*維護(hù)水電解質(zhì)酸堿平衡*維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定*

調(diào)節(jié)細(xì)胞功能（免疫、內(nèi)皮、上皮細(xì)胞）35*

連續(xù)性血液凈化技術(shù)一定程度上克服了間隙性血液透析的缺陷,成為危重腎臟病學(xué)的重要組成部分。*CRRT的適應(yīng)證：腎臟疾病非腎臟疾病56CRRT的適應(yīng)證（腎臟疾?。?急性腎衰（ARF）

ARF合并高鉀、酸中毒、肺水腫

ARF合并心力衰竭

ARF合并腦水腫

ARF合并高分解代謝

ARF合并ARDS

血液動力學(xué)不穩(wěn)定心臟外科手術(shù)后心肌梗死膿毒癥67CRRT的適應(yīng)證（腎臟疾?。?慢性腎衰維持性血液透析

☆急性肺水腫

☆血液動力學(xué)不穩(wěn)定

☆少尿又需大量補(bǔ)液：靜脈營養(yǎng)、各種藥物治療

☆慢性液體潴留：腎性水腫、腹水

☆酸堿和電解質(zhì)紊亂：代酸、代堿、低鈉、高鈉、高鉀78CRRT的適應(yīng)證（非腎臟疾?。?

全身炎癥反應(yīng)綜合征*多器官功能障礙綜合征*急性呼吸窘迫綜合征*擠壓綜合征*乳酸酸中毒*急性壞死性胰腺炎*心肺旁路*慢性心力衰竭*肝性腦病*藥物或毒物中毒810+3+2+10-1-2Hoursofobservation61218246121824-3-4+20+100-10-20-3011010090807060Mean5040dHDCVVHArt.Press.(mmHg)BloodVolumeVariation(%)BodyWeightVariation(Kg)dExtHD1012CRRT的不足*

需要連續(xù)抗凝*間斷治療會降低療效*丟失氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)及激素、兒茶酚胺等機(jī)體調(diào)節(jié)物質(zhì)*電解質(zhì)紊亂*能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物*患者活動性小*治療費(fèi)用高1214技術(shù)并發(fā)癥*

血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失1415技術(shù)并發(fā)癥血管通路血流不暢：嚴(yán)重并發(fā)癥防治措施：恢復(fù)正常的血管通路1516技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失1617技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失1718技術(shù)并發(fā)癥管路連接不良：

嚴(yán)重可導(dǎo)致管道破裂防治措施：

仔細(xì)檢查，確保管路連接密閉完好1820技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞原因：

*忘記預(yù)沖濾器及回路

*管道連接不嚴(yán)

*動脈補(bǔ)液時液體輸完時未及時夾住

*用空氣回血操作失誤2021技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞癥狀：*急性呼吸困難、咳嗽、氣喘和發(fā)紺、昏迷死亡

5ml空氣進(jìn)入體內(nèi)即可引起死亡，但還取決于進(jìn)入體內(nèi)的速度、部位及患者的體位*小量無癥狀*進(jìn)入A栓塞腦血管和冠狀A(yù)致命*進(jìn)入上肢V（坐或頭高位）腋、鎖骨下、頸V頭V*

左側(cè)臥位右房和右室影響心臟排血功能*右側(cè)臥位肺毛細(xì)血管床急性肺動脈高壓部分達(dá)左室和體循環(huán)動脈栓塞心律失常等2123技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)失衡*濾器功能喪失2324技術(shù)并發(fā)癥水電解質(zhì)平衡失衡：液體配制或使用錯誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡

防治措施：

精確的容量控制系統(tǒng),監(jiān)測進(jìn)出液體總量

定時監(jiān)測：電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、代謝狀態(tài)、抗凝指標(biāo)（ICU病人一般4-6h監(jiān)測一次）

2426技術(shù)并發(fā)癥濾器功能喪失：

常見于濾器凝血防治措施：有效恰當(dāng)?shù)目鼓浞诸A(yù)沖排氣2627臨床并發(fā)癥*

出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥2728臨床并發(fā)癥出血：最常見深靜脈置管相關(guān)的出血和體外抗凝引起的出血抗凝劑過量、出血傾向、體外循環(huán)失血（管道破裂、連接脫落、濾器和管道凝血）防治措施：

*懷疑局部嚴(yán)重動脈粥樣硬化時選擇其他通路*抗凝劑劑量應(yīng)既充分抗凝，又要避免過度抗凝，出血傾向的患者可采取特殊抗凝法如低分子肝素法、體外肝素法、無肝素抗凝法、局部枸櫞酸鹽抗凝法等2830枸櫞酸抗凝與危重病存活率*

研究設(shè)計：前瞻性、非盲、對照的單中心研究，比較RCA和肝素抗凝的安全性和效果。*研究人群：需要接受CVVH治療的急性腎衰患者，無出血風(fēng)險；分別接受RCA或LMWH。*研究終點(diǎn)：需要終止治療的不良事件；輸血；代謝和臨床結(jié)果；體外循環(huán)壽命；*共有200例患者入選并接受CVVH，其中RCA97例，103例接受LMWH。CritCareMed2009;37:545–5523031結(jié)論：RCA可降低危重病患者死亡率。尤其對外科手術(shù)后、膿毒血癥、重癥

MODs有效，可能通過干預(yù)炎癥起作用。31阿加曲班的應(yīng)用*明確活動性出血或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長，推薦阿加曲班*合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下患者，推薦阿加曲班*HD、HF、HDF或CRRT:一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注*CRRT:1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注*治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加*監(jiān)測部分活化凝血酶原時間調(diào)整劑量

2010血液凈化SOP3233高容量血液濾過治療中

阿加曲班抗凝劑量的探討研究

*

目的：探索阿加曲班用于HVHF的最佳抗凝劑量*方法：交叉對照研究，10例CRF分別行3次HVHFA組:首劑0.05mg/kg，追加0.02mg/kg/h；

B組:首劑0.07mg/kg，追加0.04mg/kg/h；

C組:首劑0.09mg/kg，追加0.06mg/kg/h。檢測治療開始后1h、4h和8h的凝血指標(biāo)，觀察結(jié)束時濾器凝血情況和結(jié)束后12h內(nèi)出血事件*結(jié)論：在0.02-0.06mg/kg/h范圍內(nèi)，阿加曲班應(yīng)用于HVHF是安全有效的，0.04mg/kg/h是較理想的抗凝劑量。王涌、陳香美《中國危重病急救醫(yī)學(xué)》2009；21（4）240-243

3334臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥3435臨床并發(fā)癥血栓*動脈局部血栓較常見（約3%），動脈粥樣硬化發(fā)生率更高*靜脈局部血栓可擴(kuò)展至腔靜脈*導(dǎo)管相關(guān)的血栓與插管時損傷和留置時間有關(guān)*抗凝劑不足導(dǎo)致體外循環(huán)凝血防治措施*常規(guī)多普勒超聲監(jiān)測血管灌注*充分抗凝、注意封管、導(dǎo)管留置時間，溶栓？3536臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥3637臨床并發(fā)癥

感染和敗血癥導(dǎo)管局部感染（嚴(yán)重的并發(fā)癥）導(dǎo)致導(dǎo)管失功原因*細(xì)菌易入侵部位：管道連接、取樣處管道外露部分*免疫抑制*透析液污染:配制與使用中液體污染導(dǎo)致感染防治措施*高度重視，避免出血和血腫3738臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥3839臨床并發(fā)癥生物相容性和過敏反應(yīng)*膜材、血膜反應(yīng)、殘存消毒劑(環(huán)氧乙烷)等

激活細(xì)胞因子、補(bǔ)體全身炎癥反應(yīng)綜合征

*ACEI緩激肽積累細(xì)胞因子增加3940臨床并發(fā)癥生物相容性和過敏反應(yīng)癥狀*皮膚：血管性水腫、蕁麻疹、瘙癢、紅斑*呼吸系統(tǒng)：咽喉腫脹、呼吸暫停、支氣管痙攣*循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、心跳加快、心律失常、心搏驟停防治措施*高生物相容性生物膜應(yīng)用，抗過敏和對癥處理等4041臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥4142臨床并發(fā)癥低溫

*適當(dāng)?shù)臏囟冉档陀欣难芄δ芊€(wěn)定*大量液體交換體溫不升*高容量血液濾過易出現(xiàn)*未加溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過低或寒戰(zhàn)措施*加熱置換液*計算熱量攝入、評估營養(yǎng)和能量平衡注意體溫負(fù)平衡4243臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥4344*

危重病人不能因ARF而限制營養(yǎng)治療*

MODS引起的氮分解代謝超過ARF本身*腎替代治療對分解代謝的影響很少*

CRRT為營養(yǎng)治療提供“空間”和“時間”*CRRT相比IHD氨基酸丟失無差別*控制代謝產(chǎn)物水平，代謝性酸中毒和血磷IHD與4445CRRT對營養(yǎng)的影響*CRRT降低基礎(chǔ)代謝率，降低體溫，減少蛋白分解*改善水電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善組織氧供*長時間體外循環(huán)可導(dǎo)致熱量丟失*計算能量平衡時需考慮增加相應(yīng)能量供應(yīng)（葡萄糖、脂肪乳等）DrumlW.KidneyIntSuppl1999;72:S56-614546CRRT對營養(yǎng)的影響*

CRRT清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子與蛋白代謝有關(guān)，

如TNF-a和IL-6可調(diào)節(jié)骨骼肌蛋白降解，刺激或誘導(dǎo)骨骼肌蛋白降解增強(qiáng)*CRRT丟失一些營養(yǎng)物質(zhì)，如分子質(zhì)量較小的蛋白質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素等，加重營養(yǎng)不良DrumlW.KidneyIntSuppl1999;72:S56-614647臨床并發(fā)癥營養(yǎng)丟失*平均每周丟失40-50g蛋白質(zhì)，并不多于PD和IHD*蛋白質(zhì)能量缺乏造成：體重下降、虛弱、低蛋白血癥和水腫4748蛋白質(zhì)缺乏*

內(nèi)臟蛋白丟失*脂肪儲存正常*低蛋白血癥*水腫4849能量缺乏

*

體重/身高低*脂肪儲存減少*肌肉組織萎縮*血漿蛋白正常4950微量元素*

血循環(huán)中微量元素以蛋白結(jié)合的形式存在，不易濾過*

CRRT時水溶性維生素大量丟失

研究發(fā)現(xiàn)CRRT時每天丟失

維生素C

100mg

葉酸

265mgBellomoR,etal.AmJKidneyDis1993;21:508-185051脂肪

脂肪主要以脂蛋白或與白蛋白結(jié)合的形式存在，由于直徑大而不能濾過，丟失的量可以忽略。5152營養(yǎng)不良的后果

*

營養(yǎng)不良與脫機(jī)困難、膿毒癥發(fā)生率、病死率增加有關(guān)，影響病人的預(yù)后*營養(yǎng)不良增加CRRT病人的并發(fā)癥FiaccadoriE,etal.JAmSocNephrol1999;10:581-935253Prevalenceandclinicaloutcomeassociatedwithpreexistingmalnutritioninacuterrenalfailure:aprospectivecohortstudy*Aprospectivecohortof309patientswithARF*Severemalnutritionwasfoundin42%*Severelymalnourishedpatients,ascomparedtopatientswithnormalnutritionalstatus,hadsignificantlyincreasedmorbidityforsepsis,septicshock,hemorrhage,intestinalocclusion,cardiacdysrhythmia,cardiogenicshock,andacuterespiratoryfailure.Hospitallengthofstayandinhospitalmortalityweresignificantlyincreased.

FiaccadoriE,etal.JAmSocNephrol1999;10:581-935354Magnesium,calcium,zinc,andnitrogenlossintraumapatientsduringcontinuousrenalreplacementtherapy

Adultmenwithtraumaticinjurieswererecruited;one-halfofrecruitsrequiredCRRTforacuterenalfailure.Allurineandeffluent(fromCRRT)werecollectedfor72hours.Urine,effluent,anddialysatewereanalyzedformagnesium,calcium,andzinc.Bloodwasanalyzedformagnesiumandcalciumaspartofroutinecare.Intakewascalculatedfromordersandintakerecords.

JPENJParenterEnteralNutr.2002Mar-Apr;26(2):77-92.5455Magnesium,calcium,zinc,andnitrogenlossintraumapatientsduringcontinuousrenalreplacementtherapyMagnesiumCalciumLOSS

ARF(n=6,CRRT)23.9±3.1mmol/d

69.8±2.7mmol/d

NOARF(n=6)10.2±1.2mmol/d＊

2.9±2.5mmol/d△

SERUMARF(n=6,CRRT)0.75±0.04mmol/L

NOARF(n=6)0.90±0.03mmol/L★

＊P<0.01，△P<0.01，★P<0.01JPENJParenterEnteralNutr.2002Mar-Apr;26(2):77-92.5556Magnesium,calcium,zinc,andnitrogenlossintraumapatientsduringcontinuousrenalreplacementtherapy

CONCLUSIONS:

CRRTcausedsignificantlossofmagnesiumandcalcium,necessitatingadministrationofmoremagnesiumandcalciumthanwasprovidedinstandardparenteralnutritionformulas.However,additionalzincwasnotrequired.JPENJParenterEnteralNutr.2002Mar-Apr;26(2):77-92.5657

經(jīng)常監(jiān)測超濾液和血液中的電解質(zhì)、營養(yǎng)素和藥物濃度，及時在置換液中予補(bǔ)充，可避免這些物質(zhì)的不平衡。5758臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥5859臨床并發(fā)癥血液凈化不充分

CAVH由于超濾不足，高分解代謝患者，不能充分清除體內(nèi)毒素。目前已很少發(fā)生。5960臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥6061臨床并發(fā)癥低血壓、低血容量：

透析中SBP下降＞20mmHg或平均動脈壓降低＞10mmHg

伴低血壓癥狀（惡心、嘔吐、出汗、心慌等）超濾率＞0.25ml/min/kg時，低血壓發(fā)生率呈指數(shù)型上升常見原因：低血壓是因超濾與再充盈之間的失衡

超濾速度是重要因素，再充盈決定于心臟功能、血管通透性和血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障完整的前提下血漿的膠體滲透壓

*

容量相關(guān)性因素

*

血管收縮功能障礙

*心