護(hù)理查房慢性硬膜下血腫全院查房課件

護(hù)理查房

*******醫(yī)院九病區(qū)

2012年3月29日護(hù)理查房

*一級(jí)護(hù)士匯報(bào)一級(jí)護(hù)士匯報(bào)一、患者一般情況患者：郎長(zhǎng)命

、3床、男性、65歲、初中文化、農(nóng)保病人

、*****人、育有二子、喪偶、在本院做陪護(hù)工作多年、于2012年3月14號(hào)入科。入院診斷：1、左側(cè)慢性硬膜下血腫2、高血壓病2級(jí)

3、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞3一、患者一般情況患者：郎長(zhǎng)命、3床、男性、65歲、初患者因“顱腦外傷后半年，頭痛、頭昏一周”入院。患者半年來(lái)有多次不明原因外傷，無(wú)不適，未曾就醫(yī)，一周前患者出現(xiàn)頭痛、頭昏，近日出現(xiàn)意識(shí)模糊，站立不穩(wěn)。遂送入我院就診。有高血壓病史，自服降壓藥物，具體藥物不詳。二、簡(jiǎn)要病史4患者因“顱腦外傷后半年，頭痛、頭昏一周”入院。二、簡(jiǎn)要病史4三、心理社會(huì)史主訴：頭痛、頭昏既往史：高血壓2年其余病史不詳（因患者意識(shí)模糊病史無(wú)法提供）過(guò)敏史：不詳心理狀況：無(wú)法評(píng)估社會(huì)狀況：?jiǎn)逝?，有兩個(gè)兒子個(gè)人史：吸煙史40余年，每日一包5三、心理社會(huì)史主訴：頭痛、頭昏5四：入院時(shí)護(hù)理各系統(tǒng)評(píng)估生命體征：

T36.0℃、P119次/分、R20次/分、BP136/106mmHg、BS16.3mmoI/L。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊，GCS評(píng)分13分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對(duì)光反射遲鈍，對(duì)答部分切題，指令性動(dòng)作大部分能配合完成，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。泌尿系統(tǒng)：尿失禁呼吸系統(tǒng)：呼吸20次/分，聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗循環(huán)系統(tǒng)：竇性心動(dòng)過(guò)速，律齊高血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)：BS16.3mmol/L6四：入院時(shí)護(hù)理各系統(tǒng)評(píng)估生命體征：T36.0℃、P119五、入院時(shí)特殊檢查頭顱CT:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫并新鮮出血考慮2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞7五、入院時(shí)特殊檢查7（3-14）尿常規(guī)：糖3+酮體微量蛋白質(zhì)2+隱血3+（3-14）血常規(guī)：CRP103.0mg/L（3-14）血乙肝三系：抗-HBS弱陽(yáng)性抗-HBC陽(yáng)性抗HBE陽(yáng)性（3-15）心電圖：竇性心律，異常Q波，提示：陳舊性下壁心梗，部分T波改變（3-15）胸片：心影增大，兩肺紋理增重。六、入科時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查8六、入科時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查8七、入院時(shí)的處理脫水降顱內(nèi)壓：20%甘露醇125ml靜滴每日2次特級(jí)護(hù)理心電血壓監(jiān)護(hù)鼻導(dǎo)管吸氧：2L/分注意意識(shí)瞳孔變化絕對(duì)臥床休息留置導(dǎo)尿流質(zhì)飲食雙上肢保護(hù)性約束完善術(shù)前準(zhǔn)備，配合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查9七、入院時(shí)的處理脫水降顱內(nèi)壓：20%甘露醇125ml靜滴每日八、術(shù)前護(hù)理問(wèn)題1、腦疝的危險(xiǎn)（與腦內(nèi)血腫有關(guān)）2、有受傷的危險(xiǎn)（與患者意識(shí)不清有關(guān)）3、排尿異常（與腦內(nèi)血腫有關(guān)）4、知識(shí)缺乏（家屬）5、高血壓、高血糖10八、術(shù)前護(hù)理問(wèn)題1、腦疝的危險(xiǎn)（與腦內(nèi)血腫有關(guān)）101、腦疝的危險(xiǎn)（3-14）患者絕對(duì)臥床休息。每小時(shí)觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，并及時(shí)記錄。予2L/分鼻式吸氧、保持呼吸道通暢。指導(dǎo)家屬予清淡易消化飲食，勿用力解大小便。遵醫(yī)囑及時(shí)、按量使用脫水藥。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，配合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià)3-15手術(shù)，停該護(hù)理問(wèn)題。111、腦疝的危險(xiǎn)（3-14）112、有受傷的危險(xiǎn)（3-14）患者意識(shí)模糊，17：30出現(xiàn)躁動(dòng)明顯床欄防護(hù)。雙上肢約束帶固定。家屬24小時(shí)陪護(hù)。防跌倒宣教，床頭掛防跌到標(biāo)志。評(píng)價(jià)3-15手術(shù)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，停該護(hù)理問(wèn)題。122、有受傷的危險(xiǎn)（3-14）患者意識(shí)模糊，17：30出現(xiàn)3、排尿異常（患者入科后出現(xiàn)尿失禁）密切觀察患者尿量及尿色的變化醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿告之家屬導(dǎo)尿后的注意事項(xiàng)給予保護(hù)性約束，防止意外拔管，導(dǎo)致尿道損傷評(píng)價(jià)3-17停留置導(dǎo)尿，小便自解，停該護(hù)理問(wèn)題133、排尿異常（患者入科后出現(xiàn)尿失禁）134、知識(shí)缺乏（家屬）向患者家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)告知患者家屬手術(shù)時(shí)間及方式向患者家屬介紹同類病友，及預(yù)后情況增加家屬對(duì)治療疾病的信心向患者家屬介紹給患者保護(hù)性約束的必要性評(píng)價(jià)：患者家屬已對(duì)疾病有所了解，也能配合治療及護(hù)理。144、知識(shí)缺乏（家屬）145、高血壓、高血糖◆按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確的給予脫水藥物◆每一小時(shí)測(cè)量血壓及脈搏，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生◆飲食給予流質(zhì)，忌含糖食物◆必要時(shí)按醫(yī)囑給予降血壓、降血糖藥物評(píng)價(jià)：3月16日血壓正常，但血糖仍較高22.1mmol/L155、高血壓、高血糖15九：手術(shù)及術(shù)后情況介紹3月15日14：00術(shù)前準(zhǔn)備完畢（備血、備皮、完成各項(xiàng)術(shù)前檢查），測(cè)生命體征：T38.2℃、P102次/分、R20次/分、BP165/119mmHg,胸片提示：兩肺紋理增重，報(bào)告王賢德醫(yī)生后，予護(hù)送手術(shù)室在全麻下行左側(cè)鉆顱血腫引流術(shù)，于16：20返回病房，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射遲鈍。P93次/分、R23次/分、BP150/88mmHg,帶入一根左側(cè)硬膜下引流管，引出3ml血性液體，頭部敷料少許滲血。自訴切口疼痛不明顯，四肢肌力，肌張力正常。術(shù)后給予抗炎、止血、降血壓、補(bǔ)液等治療。3月16日：T36.4℃、P95次/分、血壓120/68mmhg、血糖22.1mmol/l

3月16日下午給予復(fù)查頭顱CT16九：手術(shù)及術(shù)后情況介紹16十、術(shù)后特殊檢查報(bào)告頭顱CT（術(shù)后第一天3月16號(hào)）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術(shù)后2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞心電圖（3月20號(hào)）：1、竇性心動(dòng)過(guò)速2、左房異常3、下壁異常Q波4、T波改變17十、術(shù)后特殊檢查報(bào)告頭顱CT（術(shù)后第一天3月16號(hào)）:心電圖十一、術(shù)后修正診斷3月16日修正診斷

1、左側(cè)慢性硬膜下血腫2、高血壓病2級(jí)

3、2型糖尿病

4、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔系性腦梗塞

3月20日：冠心?。惻f性下壁心梗）18十一、術(shù)后修正診斷3月16日修正診斷十二：術(shù)后護(hù)理各系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)：患者意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對(duì)光反射靈敏，3月17偶有胡言亂語(yǔ)，3月18號(hào)開(kāi)始出現(xiàn)口角抽搐一次，3月19號(hào)又出現(xiàn)一次，四肢肌力正常泌尿系統(tǒng)：3月17號(hào)停留置導(dǎo)尿管，小便自解，尿色清。呼吸系統(tǒng)：呼吸17-20次/分，聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗循環(huán)系統(tǒng)：3月19號(hào)23：58出現(xiàn)心前區(qū)疼痛高血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖范圍：11.0-22.1mmol/L19十二：術(shù)后護(hù)理各系統(tǒng)評(píng)估19

十三、術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

術(shù)后當(dāng)天護(hù)理問(wèn)題：1、潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血可能2、有意外拔管可能（與患者麻醉有關(guān)）3、有感染的危險(xiǎn)（與留置硬膜下引流管及導(dǎo)尿管有關(guān)）4、高血壓、高血糖5、知識(shí)缺乏（患者本人）6、癲癇（3月18日）7、舒適的改變-心前區(qū)疼痛（3月19日）20

十三、術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

術(shù)后當(dāng)天護(hù)理問(wèn)題：20術(shù)后護(hù)理問(wèn)題1、潛在并發(fā)癥——有顱內(nèi)出血可能術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20）保持病室內(nèi)安靜，減少人員探視

絕對(duì)臥床休息，床上翻身活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，避免情緒激動(dòng)

觀察患者意識(shí)瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓變化。觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)等

保持大小便通暢心電血壓監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)：頭顱CT（3月16日）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術(shù)后2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，停該護(hù)理問(wèn)題。21術(shù)后護(hù)理問(wèn)題1、潛在并發(fā)癥——有顱內(nèi)出血可能術(shù)后當(dāng)天（3月術(shù)后護(hù)理問(wèn)題2、有意外拔管的可能術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20）妥善固定各引流管絕對(duì)臥床休息，協(xié)助床上翻身，動(dòng)作輕柔告知患者各引流管的重要性加強(qiáng)巡視病房家屬24小時(shí)陪護(hù)評(píng)價(jià)：3月17日醫(yī)囑予停硬膜下引流管及導(dǎo)尿管，停該護(hù)理問(wèn)題。22術(shù)后護(hù)理問(wèn)題2、有意外拔管的可能術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：術(shù)后護(hù)理問(wèn)題3、有感染的危險(xiǎn)（與留置硬膜下引流管及導(dǎo)尿管有關(guān)）術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20）遵醫(yī)囑使用抗生素定時(shí)測(cè)量體溫指導(dǎo)多飲水觀察頭部敷料，如滲血較多，通知醫(yī)生及時(shí)更換會(huì)陰護(hù)理每日兩次評(píng)價(jià):3月17日醫(yī)囑予停硬膜下引流管及導(dǎo)尿管，體溫正常，停該護(hù)理問(wèn)題。23術(shù)后護(hù)理問(wèn)題3、有感染的危險(xiǎn)（與留置硬膜下引流管及導(dǎo)尿管有關(guān)術(shù)后護(hù)理問(wèn)題4、高血壓、高血糖術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20）定時(shí)測(cè)量血壓，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用降血壓及降血糖藥指導(dǎo)低鹽低脂糖尿病飲食告知低血糖的處理評(píng)價(jià)：3月24日血壓基本平穩(wěn)，但血糖仍較高11.0-22.0mmol/L24術(shù)后護(hù)理問(wèn)題4、高血壓、高血糖術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20術(shù)后護(hù)理問(wèn)題5、知識(shí)缺乏術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20）患者術(shù)后就一直吵著要回家，對(duì)自身疾病不重視向患者講解疾病知識(shí)低血糖的表現(xiàn)及簡(jiǎn)單處理。教會(huì)病人及家屬注射胰島素的部位及方法。出現(xiàn)癲癇時(shí)的處理。治療癲癇的藥物知識(shí)宣教。25術(shù)后護(hù)理問(wèn)題5、知識(shí)缺乏術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20）患者術(shù)后護(hù)理問(wèn)題6、癲癇

3月18日9：30患者出現(xiàn)口角抽搐，癲癇小發(fā)作遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)使用抗癲癇藥物床邊備開(kāi)口器家屬24小時(shí)陪護(hù)告知患者及家屬癲癇發(fā)作時(shí)的注意事項(xiàng)告知患者服用抗癲癇藥物的注意事項(xiàng)評(píng)價(jià)：3月19日又出現(xiàn)癲癇小發(fā)作，但是拒絕靜脈使用抗癲癇藥物，能按時(shí)口服抗癲癇藥。到3月24日出院無(wú)再發(fā)。

26術(shù)后護(hù)理問(wèn)題6、癲癇3月18日9：30患者出現(xiàn)口角抽搐，術(shù)后護(hù)理問(wèn)題7、舒適的改變-心前區(qū)疼痛(患者3月19日23：58出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛)絕對(duì)臥床休息遵醫(yī)囑及時(shí)給與服用速效救心丸5丸及時(shí)做心電圖指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠密切觀察患者心前區(qū)疼痛的性質(zhì)及變化，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生評(píng)價(jià)：3月20日心前區(qū)疼痛緩解,至患者出院未再出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。27術(shù)后護(hù)理問(wèn)題7、舒適的改變-心前區(qū)疼痛(患者3月19日23十四、困惑的問(wèn)題：病人因?yàn)轱B內(nèi)壓較高，導(dǎo)致血壓較高，我們?cè)趯?duì)此類病人進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，一般血壓控制在多少范圍內(nèi)比較好？病人術(shù)前有發(fā)熱T38.2℃，血壓較高，是否能直接送手術(shù)室，還是要經(jīng)過(guò)醫(yī)生同意或者處理后再送手術(shù)室？28十四、困惑的問(wèn)題：病人因?yàn)轱B內(nèi)壓較高，導(dǎo)致血壓較高，我們?cè)趯?duì)二級(jí)護(hù)士補(bǔ)充、解答酈文娉二級(jí)護(hù)士補(bǔ)充、解答酈文娉補(bǔ)充和評(píng)價(jià)病史匯報(bào)基本齊全，補(bǔ)充如下：1）患者有糖尿病病史，且未規(guī)范治療，飲食控制不配合，隨心所欲2）患者術(shù)后停留置導(dǎo)尿后，小便次數(shù)多，排尿費(fèi)力，每次尿少考慮與前列腺增生有關(guān)。3）患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，要及時(shí)追問(wèn)病史，追問(wèn)病史后患者有高血壓、糖尿病、冠心病病史入院查體補(bǔ)充1）患者入科時(shí)即意識(shí)模糊，四肢肌力檢查不配合。對(duì)此類病人的肌力評(píng)估主要看其肢體活動(dòng)情況，入科時(shí)患者左側(cè)活動(dòng)較右側(cè)多。2）對(duì)患者導(dǎo)尿后要注意尿色的變化（患者意識(shí)不清，有可能牽拉尿管導(dǎo)致尿道損傷出血）護(hù)理問(wèn)題補(bǔ)充：1、術(shù)后當(dāng)天舒適的改變（切口疼痛）2、知識(shí)的缺乏（飲食知識(shí)）30補(bǔ)充和評(píng)價(jià)病史匯報(bào)基本齊全，補(bǔ)充如下：30護(hù)理措施補(bǔ)充護(hù)理問(wèn)題11、教患者學(xué)會(huì)疼痛評(píng)分。2、巡視病房時(shí)及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估。3、必要時(shí)按醫(yī)囑及時(shí)給予止痛藥。4、保持病室安靜，減少探視，避免情緒激動(dòng)。護(hù)理問(wèn)題21、術(shù)前指導(dǎo)給予患者流質(zhì)飲食，術(shù)日上午8時(shí)后給予禁食、禁飲。2、術(shù)后當(dāng)天全麻清醒6小時(shí)后半流質(zhì)。3、告知其有關(guān)糖尿病飲食指導(dǎo)。4、告知家屬及患者可選擇在院訂餐，告知飲食種類。31護(hù)理措施補(bǔ)充31解答：針對(duì)小燕所提的問(wèn)題，我請(qǐng)教了本科的幾位醫(yī)生。問(wèn)題1：一般來(lái)說(shuō)血壓不需要刻意去控制，首先應(yīng)控制顱內(nèi)壓，若顱內(nèi)壓基本控制在正常范圍，血壓仍較高，再考慮去降壓治療。血壓一般收縮壓控制在患者基礎(chǔ)血壓上浮10—20mmhg,如果患者基礎(chǔ)血壓不清楚，一般收縮壓控制在160mmhg以內(nèi)，舒張壓控制在110mmhg以內(nèi)比較妥當(dāng)。問(wèn)題2：腦外科很多手術(shù)都是限期手術(shù)。因血腫引起顱內(nèi)壓逐漸增高易導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，造成嚴(yán)重的后果。因此患者38.2度的體溫及血壓略偏高與腦疝發(fā)生相比，還是手術(shù)更重要。32解答：針對(duì)小燕所提的問(wèn)題，我請(qǐng)教了本科的幾位醫(yī)生。32討論童蘇琴：患者意識(shí)不清，顱內(nèi)壓較高，護(hù)理問(wèn)題窒息有可能，在措施里面沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)，包括術(shù)后，他的術(shù)后臥位也是需要我們關(guān)注的問(wèn)題。丁怡：患者感染的危險(xiǎn)，不僅僅只有顱內(nèi)感染和尿路感染，還有全麻以后都會(huì)有一些肺部感染，我們?cè)诖胧├锩嬉惨匾?，護(hù)理問(wèn)題可以直接用尿路感染表達(dá)。秦華：患者血糖較高，護(hù)理問(wèn)題不能直接用高血糖描述，應(yīng)該用血糖控制不佳比較妥當(dāng)，冠心病以后，最好有心電圖復(fù)查報(bào)告，這個(gè)病人就沒(méi)有復(fù)查心電圖。劉宵燕：這個(gè)病人有癲癇，最好能在防止癲癇的措施上也體現(xiàn)出來(lái)，從護(hù)理措施看，我們對(duì)防止癲癇措施落實(shí)還是有差距。賈主任：患者對(duì)治療、護(hù)理不配合，是我們的宣教落實(shí)不好，還是沒(méi)有找到病人不配合的原因，這個(gè)病人可能比較在呼錢，我們可以從這個(gè)方面去宣教，讓他多配合治療，可以省錢上面去考慮。還有查房時(shí)最好能夠提問(wèn)一些我們平時(shí)不懂的問(wèn)題，讓大家都學(xué)到很多新知識(shí)。33討論童蘇琴：患者意識(shí)不清，顱內(nèi)壓較高，護(hù)理問(wèn)題窒息有可能，在三級(jí)護(hù)士提問(wèn)、總結(jié)吳美琴三級(jí)護(hù)士提問(wèn)、總結(jié)吳美琴提問(wèn)硬膜下血腫和硬膜外血腫的定義？徐旭霞回答：基本正確術(shù)后合并癥有哪些？鄭旭琴回答:基本正確35提問(wèn)硬膜下血腫和硬膜外血腫的定義？35疾病相關(guān)知識(shí)介紹（慢性硬膜下血腫）診斷方法治療方案術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理臨床表現(xiàn)起源36疾病相關(guān)知識(shí)介紹（慢性硬膜下血腫）診斷方法治療方案術(shù)后并發(fā)癥定義:硬膜外血腫（EDH)：指出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。硬膜下血腫（SDH）：指出血積聚在硬腦膜下腔（硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間），是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。慢性的好發(fā)于老年人，急性的硬膜下血腫多見(jiàn)于額顳部，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷。按時(shí)間分類：急性型：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。亞急性型：3天至三周出現(xiàn)癥狀。慢性型：3周以上才出現(xiàn)癥狀。37定義:硬膜外血腫（EDH)：指出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。3起源：CSDH的起源是外傷性硬膜下積液(TSE)。一般認(rèn)為是橋靜脈等斷裂產(chǎn)生的急性硬膜下血腫演變所致，但近年有很多外傷性硬膜下積液(traumaticsubduraleffusion，TSE)演變?yōu)檠[的報(bào)道。慢性硬膜下血腫的起源是硬膜下積液。ASDH組與TSE組年齡構(gòu)成比例完全不同。前者在2O一8O歲之間各年齡段的分布基本相同，而后者的發(fā)病率主要集中在5O～8O歲，尤其是7O～8O歲是一個(gè)高峰，與CSDH的年齡構(gòu)成非常一致。38起源：CSDH的起源是外傷性硬膜下積液(TSE)。38臨床表現(xiàn):CSDH主要表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高，偏癱及智能障礙三大主癥發(fā)病機(jī)理：老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)壓降低，顱腔與腦組織間隙增大，腦組織移動(dòng)度相對(duì)增大，且腦血管硬化，靜脈壓力增高，脆性增加，在受到外力作用時(shí)，很容易造成腦表的橋靜脈、靜脈竇或蛛網(wǎng)膜顆粒撕裂出血，流入硬膜下腔，且出血不但不能自行止血，反而擴(kuò)大形成血腫，其次可能與高血壓、凝血機(jī)制差、顱內(nèi)其他血管性疾病有關(guān)。39臨床表現(xiàn):CSDH主要表現(xiàn)：39診斷方法:均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查而確診，可見(jiàn)明顯占位效應(yīng)。CT掃描是當(dāng)今診斷血腫的最有效方法。血腫形態(tài)分類：新月型，雙凸型，梭形。表現(xiàn)為涉及一側(cè)大腦半球皮質(zhì)，為狹長(zhǎng)新月形且與腦皮質(zhì)分界不清的等密度病變，伴皮髓質(zhì)界面內(nèi)移，中線向健側(cè)移位，同側(cè)腦室受壓變形。轉(zhuǎn)歸：血腫出現(xiàn)3周后可視為慢性硬膜下血腫，隨著傷后時(shí)間的延長(zhǎng)，血腫周圍形成纖維性血腫包膜。由于血腫液化，血紅蛋白逐漸分解，致使囊內(nèi)滲透壓不斷增大。隨著囊內(nèi)滲透壓進(jìn)一步升高，包膜血管網(wǎng)的血漿也滲入囊內(nèi)，以致血腫膨脹，體積更大，形成了顱內(nèi)板下新月形、半月形的CT征象。囊壁在數(shù)日、數(shù)月后可呈玻璃樣變，時(shí)間久之可演變成機(jī)化、鈣化病灶。40診斷方法:均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查而確診，可見(jiàn)明顯占位效應(yīng)。圖例141圖例141

圖例242

圖例343圖例343圖例444圖例444治療方案:對(duì)于血腫量小于30ml，年齡太大，血壓過(guò)高或者合并癥較重的患者，可內(nèi)科保守治療。但要密切注意血腫變化，積極治療合并癥。一但出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，血腫量增加，應(yīng)在嚴(yán)格控制合并癥的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)治療。采用手術(shù)治療，即行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)中注意避免損傷血腫腔臟層和引流速度過(guò)快，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔直至流出液體清亮為止，術(shù)畢盡量排出空氣以防張力性氣顱。45治療方案:對(duì)于血腫量小于30ml，年齡太大，血壓過(guò)高或者合并術(shù)后合并癥:CSDH的手術(shù)治療中鉆孔引流術(shù)應(yīng)用于絕大多數(shù)病例，有其特殊性，主要有：①?gòu)埩π詺怙B②顱內(nèi)血腫③術(shù)后癲癇④術(shù)后硬膜下積液46術(shù)后合并癥:CSDH的手術(shù)治療中鉆孔引流術(shù)應(yīng)用于絕大多數(shù)病例術(shù)后并發(fā)癥:①?gòu)埩π詺怙B：CSDH行鉆孔引流術(shù)中，因顱內(nèi)壓高，血腫為液態(tài)，切開(kāi)硬膜及血腫包膜后積血大量噴出，短時(shí)間內(nèi)顱壓可降到大氣壓水平，由于腦搏動(dòng)及虹吸效應(yīng)的作用，積血可繼續(xù)排出，形成瞬間顱內(nèi)負(fù)壓，此時(shí)空氣將由引流管口或硬膜切口進(jìn)入血腫腔或硬膜下腔，形成顱內(nèi)積氣，如果引起顱內(nèi)壓升高及腦受壓稱之為張力性氣顱。47術(shù)后并發(fā)癥:①?gòu)埩π詺怙B：CSDH行鉆孔引流術(shù)中，因顱內(nèi)壓高術(shù)后并發(fā)癥:②顱內(nèi)血腫：可能的誘因較復(fù)雜。血腫快速引流后顱內(nèi)壓驟降、腦移位可使硬膜與顱骨分離，形成同側(cè)或?qū)?cè)的硬膜外血腫。部分CSDH的病例，合并局限性腦挫傷，為潛在出血灶，快速減壓后，由于壓力填塞效應(yīng)的消除，腦血流量突然升高，服挫傷灶及局部自身失去調(diào)節(jié)功能的血管可破裂出血，形成腦內(nèi)血腫。引流管置入時(shí)如血腫腔已大部引流，引流管可能刺入腦組織內(nèi)，損傷血腫包膜，特別是包膜附著部有粗大的血管時(shí)易導(dǎo)致腦內(nèi)血腫及血腫腔內(nèi)新鮮出血，使血腫復(fù)發(fā)或病程遷延。48術(shù)后并發(fā)癥:②顱內(nèi)血腫：可能的誘因較復(fù)雜。血腫快速引流后顱內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥:③術(shù)后癲癇：CSDH術(shù)后癲癇發(fā)生率為6％，認(rèn)為術(shù)后癲癇原因?yàn)檠[包膜刺激皮層所致。CSDH術(shù)后癲癇，為腦手術(shù)后癲癇，還應(yīng)考慮與手術(shù)造成的皮層損傷因素、術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫及減壓后腦水腫等有關(guān)?？刂菩匝[引流可較好控制以上因素。④術(shù)后硬膜下積液：CSDH多見(jiàn)于老年人，術(shù)后腦組織復(fù)張緩慢，殘留硬膜下積液較常見(jiàn)。49術(shù)后并發(fā)癥:③術(shù)后癲癇：CSDH術(shù)后癲癇發(fā)生率為6％，認(rèn)術(shù)前的護(hù)理(1)腦疝的預(yù)防：對(duì)術(shù)前有高顱壓征的患者絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，謹(jǐn)防腦疝形成。(2)有針對(duì)性的制定護(hù)理計(jì)劃：慢性硬膜下血腫的老年患者多合并有高血壓、糖尿病及心腦血管疾病，這些疾病不但影響患者的恢復(fù)，而且處理不當(dāng)還容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，更有甚者危及生命。責(zé)任護(hù)士術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者的疾病特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況等，并根據(jù)具體情況有針對(duì)性的制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃及相關(guān)措施。50術(shù)前的護(hù)理(1)腦疝的預(yù)防：對(duì)術(shù)前有高顱壓征的患者絕對(duì)臥床休術(shù)后護(hù)理:CSDH老年患者因常有腦萎縮和顱內(nèi)代償空間大，經(jīng)鉆孔血腫充分引流后腦組織亦較難迅速?gòu)?fù)位，因此術(shù)后宜采取頭低腳高位。術(shù)后引流管要避免發(fā)生扭曲、壓迫等阻塞引流的因素，密切觀察引流液的顏色和總量，觀察有無(wú)血凝塊阻塞，同時(shí)保持切口敷料干燥，避免嘔吐物、分泌物的污染，并注意有無(wú)切口滲液的發(fā)生。引流管放置時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，待引流液清亮后盡早拔除可減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。術(shù)后同樣要嚴(yán)密觀察生命體征變化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT或MRI，以便采取相應(yīng)的處理措施。51術(shù)后護(hù)理:CSDH老年患者因常有腦萎縮和顱內(nèi)代償空間大，經(jīng)鉆總結(jié)本次查房對(duì)象為一典型的慢性硬膜下血腫合并其他內(nèi)科疾病的患者，通過(guò)此次查房，我們要及時(shí)了解患者的原有病史，對(duì)此類術(shù)前患者無(wú)法提供詳細(xì)病史的，患者清醒后要及時(shí)再次了解，以免影響患者的治療及護(hù)理。結(jié)和本病例，我們重點(diǎn)學(xué)習(xí)了，慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)、診斷方法、術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及術(shù)后合并癥的處理，這名患者就出現(xiàn)了術(shù)后合并癥（癲癇），對(duì)于我們今后在收治及護(hù)理這類患者提供了較好的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)此次查房，使大家對(duì)冠心病、癲癇、有了進(jìn)一步的了解，能更好的護(hù)理該類合并其他內(nèi)科疾病的患者。52總結(jié)本次查房對(duì)象為一典型的慢性硬膜下血腫合并其他內(nèi)科疾病的患謝謝！謝謝！

護(hù)理教學(xué)查房54護(hù)理教學(xué)查房54什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展55什么是需要注如何55一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。56一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義57解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

58教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主59三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)123460根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用61按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房62以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房61評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?31評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?3以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向64以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL65整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL65護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)66護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)467四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房68五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備691、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員70四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

71教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性72教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)732、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。74123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)75教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：75教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等76教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：76教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝77教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）783、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。79教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）79五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）80五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：80（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/專科知識(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）81（二）.確定教學(xué)目標(biāo)81（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來(lái)，教師起指導(dǎo)作用。82（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問(wèn)題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過(guò)程，解決實(shí)際問(wèn)題4、通過(guò)有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。

（四）.臨床分析831、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析831、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問(wèn)題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問(wèn)與答疑是常用的形式，但教師在討論問(wèn)題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)841、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)。根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)85應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)85老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表86老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)87對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)87謝謝！88謝88常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾病（rheumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：94彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來(lái)生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說(shuō)明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見(jiàn)共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。99[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見(jiàn)，明顯影響功能多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見(jiàn)抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見(jiàn)Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中2.類風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲(chóng)感染如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。1053.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見(jiàn)。106（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)][治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過(guò)細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。1092.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過(guò)抑制免疫反應(yīng)過(guò)程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過(guò)抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥(niǎo)嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚?12風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一112一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見(jiàn)的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：113一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？113(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

114(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？114（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見(jiàn)于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？115（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？115(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體116(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1165.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？1175.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？117ICD-10疾病編碼

疾病分類118ICD-10疾病編碼

疾病分類118疾病分類疾病分類的概述國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是打開(kāi)這扇寶庫(kù)的鑰匙。119疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。120疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科120統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。121統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)121國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開(kāi)始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見(jiàn)的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見(jiàn)，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見(jiàn)的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。122國(guó)際疾病命名法122疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。123疾病分類123疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫(xiě)并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見(jiàn)操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。124疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法124疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。125疾病分類軸心125疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒(méi)有一種分類是萬(wàn)能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。126疾病分類的目的126國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。127國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式127國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問(wèn)題的分類，共22章。128國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容128ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。129ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)129疾病分類與疾病命名疾病分類：國(guó)際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒(méi)有名稱就無(wú)法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開(kāi)，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。130疾病分類與疾病命名130主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審131主要用于：131國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。132國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)132為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。133為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉?yè)p傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。134一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病134特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章135特殊組合章的分類順序135第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語(yǔ)拼音拼寫(xiě)出來(lái)，然后按英文字母的順序排列，即漢語(yǔ)拼音——英文字母的順序排列。136第二卷指導(dǎo)手冊(cè)136主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）137137例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1138例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重138ICD-10專業(yè)術(shù)語(yǔ)類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開(kāi)放性骨折。139ICD-10專業(yè)術(shù)語(yǔ)139說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁(yè)）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開(kāi)放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開(kāi)放性傷口。140說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎141殘余類目（剩余類目）：141主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語(yǔ)言困難語(yǔ)言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥142主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說(shuō)明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁(yè)）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁(yè)）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動(dòng)態(tài)未定或未知143多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分ICD-10符號(hào)：方括號(hào)（同義詞、注釋短語(yǔ)、指示短語(yǔ)）、圓括號(hào)（輔助性修飾詞）、大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，