彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷與治療課件

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

的診斷與治療

肖揚彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

的診斷與治療1一、彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）定義傳統(tǒng)定義—是一種發(fā)生在許多疾病基礎上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征

新定義—指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴重，可導致多臟器功能衰竭（MODS）

一、彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntrav2▲強調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導致微血管體系的損傷

如何理解新的定義？▲不同原因所致的DIC終末損害為MODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié)▲未強調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象

▲強調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系如何理解新的定義？3二、DIC的分類新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準，分為2類

1非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）

2顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC

1）可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時性，當原發(fā)病因迅速消除時，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡可立即恢復2）非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡的降解或破壞（如敗血癥、嚴重創(chuàng)傷）二、DIC的分類新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準，分為24Pre-DIC(DIC前狀態(tài))▲

存在DIC的誘發(fā)因素和凝血-纖溶異常,但尚未出現(xiàn)典型的DIC癥狀或未達到DIC的確診標準的亞臨床狀態(tài)，其凝血因子的消耗仍可由肝臟合成補充,（又稱代償期DIC）▲

病理特點血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及PLT并不降低▲

臨床表現(xiàn)不突出,有賴于實驗檢查協(xié)助診斷，及時診治對阻止DIC的病程進展、改善預后、降低死亡率極為重要Pre-DIC(DIC前狀態(tài))▲存在DIC的誘發(fā)因素和凝5醫(yī)源性疾病手術及創(chuàng)傷惡性腫瘤嚴重感染三、DIC的主要病因病理產(chǎn)科外傷其它醫(yī)源性手術及惡性腫瘤嚴重感染三、DIC的主要病因病理產(chǎn)科外傷6四、發(fā)病機制

血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血機制障礙出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進Fib降解FDP↑

低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素四、發(fā)病機制血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血7“外源性凝血途徑”主導凝血系統(tǒng)的激活病因組織、血管損傷、WBC激活釋放大量組織因子（凝血因子III）入血激活VII因子啟動外源性凝血途徑。臨床研究證實：抗組織因子單克隆抗體和抗因子VIIa、基因重組組織因子途徑抑制物（外源性凝血途徑的主要抑制劑）的可完全抑制敗血癥或內(nèi)毒素引起的DIC過程并降低死亡率。相反，給內(nèi)毒素血癥注射內(nèi)毒素后沒有接觸系統(tǒng)即內(nèi)源性凝血途徑的活化，抑制接觸因子也不能預防凝血的過程。對DIC發(fā)病機制的新認識

“外源性凝血途徑”主導凝血系統(tǒng)的激活對DIC發(fā)病機制的新認識8DIC啟動后，內(nèi)源性凝血途徑的激活使凝血酶得以持續(xù)生成，繼而導致內(nèi)生性抗凝因子的大量消耗DIC的發(fā)展過程中，既有凝血酶也有纖溶酶的生成，其臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸視凝血和纖溶兩個系統(tǒng)的平衡狀況纖溶酶表現(xiàn)為出血但無MODS凝血酶局部缺血最終發(fā)展成MODS對DIC進展機制的新認識——凝血與纖溶的平衡

DIC啟動后，內(nèi)源性凝血途徑的激活使凝血酶得以持續(xù)生成，繼而9DIC過程被啟動后，其所產(chǎn)生的凝血酶、FDP、D-二聚體可誘導單核-巨噬細胞進一步釋放IL-1、IL-6、TNFa、PAI-1等細胞因子，促進了凝血過程及微血栓形成促炎因素與機體相互作用產(chǎn)生細胞因子和炎癥介質(zhì)，使炎癥反應加劇，稱系統(tǒng)性炎癥反應綜合癥（SIRS）。炎癥與凝血相互作用及促進，構成惡性循環(huán)，DIC是SIRS整個過程的一部分，當發(fā)展到SIRS或MODS時均可誘發(fā)DIC對DIC進展機制的新認識——多種細胞因子的參與SIRS

DIC過程被啟動后，其所產(chǎn)生的凝血酶、FDP、D-二聚體可誘10人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島五、臨床表現(xiàn)

癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀

▲出血（多部位性）

▲低血壓或休克（不明性）

▲栓塞（廣泛性）▲溶血（微血管性）人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島五、臨床表現(xiàn)癥狀與體征具有11DIC特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫DIC特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血12

DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚70肺50腎50垂體后葉50肝臟35腎上腺30心臟20

器官系統(tǒng)

發(fā)病率（%）DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚13六、實驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）

1）PLT↓2）PT延長3）Fib

↓4）ATIII含量及活性↓5）血漿因子VIII:C活性↓六、實驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）1）14

2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進1）纖溶酶原含量及活性↓

2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯↑

3）3P實驗+

4）乙醇膠實驗+

5）D-二聚體↑

2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進1）纖溶酶原含量及活性↓2）纖15如何正確分析實驗結果？

★急性DIC時，有85-100%病人FDP升高，但僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷DIC★3P實驗可有假陽性及假陰性，為非特異性診斷實驗（+有幫助，-不能排除）★乙醇實驗陽性率較低，但特異性較3P實驗強★抗凝血酶III實驗已成為診斷和監(jiān)測急慢性DIC患者療效的關鍵實驗如何正確分析實驗結果？★急性DIC時，有85-100%病16DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自MujunYu,etal）項目n敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）PLTPTPTTTTFibATFDPD-DSC82974867828243712171448091918322911009123274260100406768735757706570878051DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自MujunYu,eta17DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自MujunYu,etal）項目n敏感性特異性診斷效率PT+PTT+TTPT+PTT+FibPT+PTT+FDPFDP+D-D437171398322919111100719451658695DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自MujunYu,eta18七、重要的分子標記物水平的測定1、反映血管內(nèi)皮細胞損傷的分子標記物內(nèi)皮素-1（ET-1）

凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）

七、重要的分子標記物水平的測定1、反映血管內(nèi)皮細胞損傷的分子19七、重要的分子標記物水平的測定2、反映血小板激活的分子標記物

β-血小板球蛋白PLT因子-4血小板顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）凝血酶敏感蛋白七、重要的分子標記物水平的測定2、反映血小板激活的分子標記物203、反映凝血系統(tǒng)激活的標記物七、重要的分子標記物水平的測定組織因子（TF）

凝血酶原片斷1+2（F1+2）

纖維蛋白肽A（FPA）

可溶性纖維蛋白單體復合物（SFM）

纖維蛋白單體（FM）

3、反映凝血系統(tǒng)激活的標記物七、重要的分子標記物水平的測定組214、反映抗凝系統(tǒng)活化的分子標記物七、重要的分子標記物水平的測定凝血酶-抗凝血酶III復合物（TAT）蛋白C活化肽（PCP）組織因子途徑抑制物（TFP1）4、反映抗凝系統(tǒng)活化的分子標記物七、重要的分子標記物水平的測22七、重要的分子標記物水平的測定5、反映纖溶系統(tǒng)活化的分子標記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體（D-D）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PIC/PAP）七、重要的分子標記物水平的測定5、反映纖溶系統(tǒng)活化的分子標記23凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：F1+2、FPA、TAT、D-D↑纖溶系統(tǒng)激活的證據(jù)：D-D、FDP、PIC↑抑制因子消耗的證據(jù)：AT-III、蛋白C或S↑器官損傷或衰竭的證據(jù)：LDH、Cr、PH、Pa2↓DIC實驗室診斷的新理念凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：F1+2、FPA、TAT、D-D↑DIC24八、DIC診斷標準——第六屆全國血栓與止血學術會議制訂標準▲存在易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術及創(chuàng)傷等▲有下列2項以上臨床表現(xiàn)

▲實驗室檢查符合下列條件1）嚴重或多發(fā)性出血傾向2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4）抗凝治療有效八、DIC診斷標準▲存在易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性251）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或進行性↓或下列2項以上PLT活化分子標志物血漿水平↑①β–TG②PF4③TXB2④GMP-1402）Fib<1.5g/L或進行性↓（腫瘤<1.8；肝病<1.0或>4.0）3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚體↑>正常4倍4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓（不適用于肝病）6）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L）7）因子VIII：C<50%（肝病必備）8）FT-1>80ng/L/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）>正常2倍1同時有下列3項以上實驗異常1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/262疑難或特殊病例應有下列2項以上異常1）血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平↑2）血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平↑3）血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復合物（PIC）水平↑4）血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平↓2疑難或特殊病例應有下列2項以上異常1）血漿凝血酶原碎片27Pre-DIC診斷參考標準1、存在易致DIC的基礎疾病2、有下列一項以上臨床表現(xiàn)：1）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成2）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙/皮膚蒼白/濕冷/紫紺等3）不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙4）抗凝治療有效Pre-DIC診斷參考標準1、存在易致DIC的基礎疾病2、有283、有下列三項以上實驗指標異常1）正常操作采集血標本易凝固，或PT↓>3S或APTT↓>5S2）血漿血小板活化分子標志物含量↑①β–TG

②PF4③TXB2

④GMP-140

3）凝血激活分子標志物含量↑①F1+2

②TAT③FPA

④SFM4）抗凝活性↓①AT-III活性↓

②PC活性↓5）血管內(nèi)皮細胞受損分子標志物↑①ET-1

②TM3、有下列三項以上實驗指標異常1）正常操作采集血標本易凝固，29可溶性纖維蛋白單體復合物（SFMC）凝血酶-抗凝血酶III復合物（TAT）D-二聚體（D-D）纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PIC）目前認為對Pre-DIC最具價值的分子標志物可溶性纖維蛋白單體復合物（SFMC）目前認為對Pre-DIC30結合醫(yī)院實際情況，推薦較為實用的實驗室檢查（3h內(nèi)）★PLT計數(shù)——需動態(tài)觀察，>15萬可排除DIC★PT——較正常對照延長3秒以上有價值★

Fib定量——產(chǎn)婦DIC早期Fib減少可不明顯★3P實驗——早期陽性率達90%，需排除假+與假-

+對診斷有幫助，-不能排除★D-二聚體實驗——+對診斷有幫助★紅細胞碎片——>10%有幫助結合醫(yī)院實際情況，★PLT計數(shù)——需動態(tài)觀察，>15萬可31DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng)

表1可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴重胰腺炎）惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾?。┊a(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）嚴重肝衰竭嚴重中毒或免疫反應（蛇咬傷、藥物/輸血反應、GVHD）DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng)表1可能伴顯性D32表2顯性DIC記分診斷方案1.危險估算：患者有無導致顯性DIC的基礎疾病2.進行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)ib，sFb，F(xiàn)DPs）?

3.記分

*BPC（>100=0，<100=1，<50=2）?

*Fb相關產(chǎn)物標記物（sFb/FDPs）↑*PT延長（<3s=0，>3s<6s=1，>6s=2）?

*Fib水平（>1.0g/L=0，<1.0g/L=1）?

4.總記分5.如≥5為顯性DIC，每日重復記分1次，如>2<5提示為非顯性DIC（非肯定性），每1-2日重復記分1次

（無=0，中度↑=2，明顯↑=3??表2顯性DIC記分診斷方案1.危險估算：患者有無導致顯33表2非顯性DIC記分系統(tǒng)的樣板1.危險估算：有無導致DIC的基礎疾病，是=2否=0?2.主要標準BPC>100=0<100=1+升高=-1穩(wěn)定=0下降=1?PT<3s=0>3s=1

?sFb/FDPs正常=0升高=1?*3.特殊標準AT正常=-1降低=1蛋白C（PC）正常=-1降低=1

??TAT正常=-1降低=14.總分??表2非顯性DIC記分系統(tǒng)的樣板1.危險估算：有無導致D34九、鑒別診斷▲臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒別DIC重癥肝病原發(fā)性纖溶癥易見多見罕見發(fā)生率PLT計數(shù)RBC形態(tài)出血時間3P實驗優(yōu)球蛋白溶解時間

正?；颉＜瑺?、芒刺、碎片正常正常延長正?；蜓娱L正常+-+輕度縮短正常明顯縮短VIII:C

減少正?；颉＞?、鑒別診斷▲臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒35十、治療原則（顯性DIC）1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充血容量、維持血壓2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)3、抗凝治療8、其它非抗凝療法4、凝血因子補充6、促纖溶藥物（溶栓劑）應用5、抗纖溶治療7、皮質(zhì)激素的應用十、治療原則（顯性DIC）1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充36肝素應用指征1、病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用.

2、擬手術去除病因、防術中/后促凝物質(zhì)入血，可短期用

3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治療無效4、擬抗纖溶或補充凝血物質(zhì)前5、亞急性/慢性較安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用.6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用肝素應用指征1、病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期37

1、既往有嚴重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療禁忌癥

2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病

3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等

4、手術后短期內(nèi)或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者

5、嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙者1、既往有嚴重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療38肝素治療幾點原則1、嚴格掌握適應癥和禁忌癥2、經(jīng)常查血PH，及時糾正酸中毒。補充葉酸及VitK3、嚴密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）4、監(jiān)測肝素血中濃度,劑量盡量個體化

5、臨床常以APTT(正常值40±5S)和CT為監(jiān)護指標,以使前者延長60-100%,后者<30分為最適劑量

肝素治療幾點原則1、嚴格掌握適應癥和禁忌癥2、經(jīng)常查血PH，39肝素用法與用量用法用量微劑量小劑量中劑量大劑量超劑量10~25mg/d50~120mg/d121~300mg/d

>300mg/d

>500mg/d肝素用法與用量用法用量微劑量小劑量中劑量大劑量超劑量10~240肝素的用法與用量▲小劑量肝素應用（1~2.5萬U/d）是當前DIC治療新觀點50~100U/h，可間歇靜脈給藥或靜點●可較長時間給藥●可防止輸液過多和出血的副作用●不需實驗室監(jiān)測●對內(nèi)外科疾病并發(fā)的DIC效果好肝素的用法與用量▲小劑量肝素應用（1~2.5萬U/d）是當前41▲近年有人采用微量肝素治療DIC取得較好療效，方法：250~750U，q6h，試管法凝血時間>20分則停藥▲有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可減少出血危險性，無反應時仍可大劑量▲低分子量肝素（分子量<10000）抗凝作用弱而抗栓作用強（抗Fxa為主），用于預防和治療慢性或代償性DIC（75U/Kg.d)；急性或爆發(fā)性DIC因已有大量凝血酶形成，仍選普通肝素（抗FII為主）▲近年有人采用微量肝素治療DIC取得較好療效，方法：250~42如何判定肝素療效？項目有效判定出血傾向和一般情況FiBPLTFDPPTFPAATIII改善較治療前↑>400mg/L較治療前↑>50×109/L較治療前↓

1/4較治療前縮短5S以上轉(zhuǎn)為正常回升如何判定肝素療效？項目有效判定出血傾向和一般情況FiBPLT43

停用肝素指征▲誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解▲臨床上明顯好轉(zhuǎn)▲PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升▲

凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘▲

出現(xiàn)肝素過量的癥狀\體征及實驗室檢查異常停用肝素指征▲誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解▲臨床上44

如何判斷肝素過量？2h內(nèi)iv>100mg，觀察>4h，經(jīng)補充凝血因子，出血無改善或加重，試管法CT>30′

▲緊急情況下測定APTT>100s▲非緊急情況下監(jiān)測血中肝素水平及試管法凝血時間如何判斷肝素過量？2h內(nèi)iv>100mg，觀察>45肝素過量如何處理？輕度過量，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正明顯過量，用魚精蛋白中和（1mg中和1mg）肝素過量如何處理？輕度過量，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速46

▲原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制肝素治療DIC無效的可能原因？

▲病人出血表現(xiàn)明顯，已進入DIC后期

▲DIC實驗室指標不敏感，未早期確診/確診時病情嚴重

▲DIC進入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)

▲PLT大量破壞，PF4大量釋放，PF4可中和肝素

▲DIC時患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱

▲某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素無作用▲原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制肝素治療DIC無效的可能47▲合并出血或有并發(fā)癥危險或須進行侵襲性操作的DIC▲Fib<0.8g/L，PLT

<5萬為輸注相應產(chǎn)品指征，分別升至1.0g/L，8萬以上為宜▲腦膜炎球菌感染所致DIC纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）高，輸注PLT可增加血小板源性PAI-1

▲FFP含各種生理需要的絲氨酸蛋白酶抑制劑、抗凝因子及凝血因子，又能恢復血容量及免疫調(diào)節(jié)，提倡使用如何正確補充凝血因子?▲合并出血或有并發(fā)癥危險或須進行侵襲性操作的DIC▲Fib<48▲凝血因子濃縮物含對DIC病人有害的活化凝血因子，且只含選擇的凝血因子，不能滿足缺乏所有凝血因子DIC患者的需要，不提倡使用▲病人無出血或原發(fā)病已控制，無必要預防性使用血產(chǎn)品▲肝功能降低時，輸注凝血因子濃縮物可加重DIC，慎用▲DIC病因未去除，單純輸注血漿可能會使病情惡化，需合用肝素抗凝，一般每毫升血中加5~10U肝素。▲凝血因子濃縮物含對DIC病人有害的活化凝血因子，且只含選擇49抗纖溶治療不能用于DIC過程尚在進展的患者DIC消耗性低凝期仍有血栓形成并輕度繼發(fā)性纖溶亢進，在抗凝基礎上使用小劑量抗纖溶藥DIC后期以繼發(fā)纖溶亢進為主，且纖溶成為出血主要原因，慎用纖溶抑制劑常選六氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸等

纖溶抑制劑的應用抗纖溶治療不能用于DIC過程尚在進展的患者纖溶抑制劑的應用50一般不主張應用，僅適用于纖溶功能低下、彌散性微血栓形成持續(xù)時間過長者，以溶解血栓，一旦出血加重需停止。

促纖溶藥物（溶栓劑）的應用尿激酶；首劑4000U/kg，緩慢iv，然后4000U/h，VD，持續(xù)18~24h一般不主張應用，僅適用于纖溶功能低下、彌散性微血栓形成持續(xù)時51適用于有感染、創(chuàng)傷、與失血性休克伴DIC者基礎疾病需激素治療如變態(tài)反應性疾病所致DIC

腎上腺皮質(zhì)功能減退者PLT重度減少者原則：寧早勿晚，短期大量

皮質(zhì)激素的應用適用于皮質(zhì)激素的應用52其他抗凝治療進展抗凝血酶III（AT-III）▲DIC時消耗性降低使其抗凝活性降低、加重DIC病理過程、并發(fā)癥增多▲人體內(nèi)最重要的生理性抗凝物質(zhì)▲與肝素合用可減少肝素用量、提高肝素療效、避免停用肝素后反跳性血栓形成，防止MODS其他抗凝治療進展抗凝血酶III（AT-III）▲DIC時消53日本一組報道顯示AT-III（1500~300U2次/d，共2天）治療產(chǎn)科急性DIC優(yōu)于肝素療法；新近大規(guī)模臨床實驗證明AT-III治療急性DIC及防治多臟器衰竭療效顯著Garey的動物模型證實：早期大量使用AT-III（取得>300%正常血漿AT-III水平）可減少DIC死亡率及多臟器衰竭抗凝血酶III（AT-III）日本一組報道顯示AT-III（1500~300U2次/d54用法：1500-2000U/d，持續(xù)靜滴，5~7d當AT-III水平

>正常80%時，則應用肝素有效；<30%肝素治療失效無AT-III可用新鮮血漿或全血替代，1U相當于1~2mL新鮮血漿中AT-III含量抗凝血酶III（AT-III）用法：1500-2000U/d，持續(xù)靜滴，5~7d抗凝血酶I55其他抗凝藥物的應用▲組織因子途徑抑制物（TFPI）：與TF/FVIIa/Fxa復合物結合，抑制TF活性，與內(nèi)毒素結合，減少IL-6產(chǎn)生，不易引起出血，II期臨床正在進行，與AT-III有協(xié)同作用▲C1抑制物（C1-INH）：有希望用于感染方面的治療，以對抗感染性休克病人FXII明顯活化及C1抑制物下降▲重組a1-抗凝蛋白酶：蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶，F(xiàn)XIa、FXIIa、激肽釋放酶，未進入臨床實驗▲己酮可可堿：抑制TNF、IL-6、TF相關基因的早期活化其他抗凝藥物的應用▲組織因子途徑抑制物（TFPI）：與TF56▲二巰基氨基甲酸酯：打斷核因子-kB基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用而抑制TF基因轉(zhuǎn)錄。

▲血小板活化因子（PAF）拮抗劑：抑制內(nèi)毒素誘導的TNF產(chǎn)生▲鏈激酶及tPA：腦膜炎球菌所致DIC作用有限，易出血▲抑肽酶：通過抑制激肽釋放酶、纖溶酶而抑制先纖溶，易致血栓，需與適量肝素合用▲二巰基氨基甲酸酯：打斷核因子-kB基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用而抑制T57▲脈酸酯（加貝酸）：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑，對凝血、纖溶、激肽補體系統(tǒng)有多價抑制作用：用法：1000~3000mg/d，vd，Bid，可與肝素合用，對產(chǎn)科疾患如羊水栓塞所致DIC療效達80%▲MD-805（argipidine）：屬抗凝血酶藥物，不依耐AT-

III，多用于血管手術后、血液透析、腦血栓急性期和DIC的抗凝治療，用量25-30mg/d,vd

▲硫酸皮膚素（DS）：用于治療急性白血病DIC，0.3mg/Kg.h,連續(xù)vd▲脈酸酯（加貝酸）：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑，對凝血、58▲蛋白C（PC）濃縮物：Levi首先報道PC濃縮物成功治療DIC，Colvin及Rintala等提倡腦膜炎球菌引起DIC或爆發(fā)性紫癜使用PC濃縮物（100U/kg，Q6h）合并AT-III而活化蛋白C能抑制凝血酶的產(chǎn)生及加速纖溶活性，有報道APC（5000~10000U/d，共2d）治療胎盤早剝引起的急性DIC安全有效▲重組水蛭素：不依耐AT-III就能抑制凝血酶，動物實驗對繼發(fā)于血液腫瘤的DIC有效，臨床對照研究在進行▲重組線蟲抗凝蛋白（rNAPc2）：從線蟲抗凝蛋白家族分離而得，是一種強有利的特異TF/FVIIa/Fxa復合物抑制劑，目前正進行II~III

期臨床研究▲抗TF單克隆抗體：與TF特異結合而抑制TF活性▲蛋白C（PC）濃縮物：Levi首先報道PC濃縮物成功治療D59▲新近研究證明凝血與炎癥之間存在網(wǎng)絡關系。炎癥因子可誘導單核細胞和血管內(nèi)皮細胞表達組織因子與PAI-I，成為DIC發(fā)病機制中的主要一環(huán)。而凝血活化形成的絲氨酸蛋白酶（凝血酶FXa、FVIIa/TF）通過與G-蛋白藕聯(lián)的蛋白酶激活受體（PAR）與效應器蛋白酶受體（EPR）。加強炎癥反應，因此使用天然抗凝蛋白遏制這一惡性循環(huán)已成為治療DIC的重要研究方向天然抗凝蛋白治療DIC的機制與地位▲DIC時，患者血漿中的抗凝蛋白因消耗↑及合成↓而明顯減少，其程度與預后相關▲新近研究證明凝血與炎癥之間存在網(wǎng)絡關系。炎癥因子可誘導單核60敗血癥DIC——多并發(fā)器官功能失調(diào)或MOFF，出現(xiàn)代酸、急性中毒性腦病、無尿、缺氧與低血壓，重點在于抗生素應用、代謝紊亂的橋正、生命體征維持、應用肝素抗凝及抗制微血栓繼續(xù)形成、調(diào)整促炎-抗炎平衡等產(chǎn)科DIC——臨床發(fā)病急驟，進展迅速，出血癥狀明顯，但發(fā)病機制單一，原發(fā)病較易控制，關鍵在于及時解除原發(fā)疾病及控制出血，積極補充凝血因子（替代療法），肝素應用慎重（小劑量、短程）（羊水栓塞除外）惡性腫瘤引起的DIC——多由腫瘤晚期廣泛浸潤及化療過程中腫瘤溶解所致，表現(xiàn)為亞急性或非顯性，需積極控制原發(fā)病，加強水化、堿化及支持治療幾種特殊類型DIC的處理敗血癥DIC——多并發(fā)器官功能失調(diào)或MOFF，出現(xiàn)代酸、急性61DIC是以血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸視凝血和纖溶兩個系統(tǒng)的平衡狀況，損傷嚴重可導MODS

DIC的早期診斷和治療對其預后和轉(zhuǎn)歸至為重要，尤其對pre-DIC的早期治療，可明顯降低DIC死亡率，而早期診斷有賴于實驗室的分子標志物檢查

控制病因和凝血因子補充是DIC治療的兩個基礎，而抗凝和抗纖溶治療則需視DIC不同階段而個體化小結DIC是以血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)62謝謝!謝謝!63PPT制作思路及技巧64PPT制作思路及技巧6464調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題65調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯65學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)66學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明66PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式67PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理67PPT的邏67PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案68PPT的邏輯性PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案68PPT的邏68討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。69PPT的邏輯性討論：小要求：69PPT的邏輯性69PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？70PPT的邏輯性PPT：70PPT的邏輯性70目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考71PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解71PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122372PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員72工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況73PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況373金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇74PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C74金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具75PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三75時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！76PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看76地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！77舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！77舉77三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！78舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！78舉78PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總79PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總79PPT的邏輯性79小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱80PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱880PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版81PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計81PPT的美觀性81關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底82PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底82PPT的美觀性82關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫83PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作83封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。84關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；84關鍵84①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123485關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123485關鍵頁設計封面PPT的美觀性8586關鍵頁設計封面PPT的美觀性86關鍵頁設計封面PPT的美觀性86人力資源部1致謝2作者信息87關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息87關鍵87封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。88關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；88關鍵頁設884①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型12389關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12389關鍵頁設計封底PPT的美觀性893頁碼2頁面標識1目錄90關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄90關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀90傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄91關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄91關鍵頁設計91傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。92關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。92關鍵頁設計92圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。93關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。93關鍵頁設計93圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。94關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。94關鍵頁設計94創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。95關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。95關鍵頁設計95目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。96關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標96方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。97關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。97關鍵頁設計目97方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。98關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。98關鍵頁設計98PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。99關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼991002章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1002章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計過100101一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性101一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過101102123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性102123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1021031一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1031一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標103104標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性104標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1041051傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1051傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁105106關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性106關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性106107請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄107請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁107108如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性108如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素108109如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性109如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；109110邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性110邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性110111模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性111模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素111112左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性112左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP112113PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計113PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1131.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1141.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側(cè)飛入平滑結束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結1151.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側(cè)飛入彈性結束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結1161.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用117另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1182.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1192.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮120彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為121不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學習的重點和關鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過122123請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。123請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。123要點總結內(nèi)容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大124要點總結內(nèi)容不在多，貴在精準；文字要少公式要少124彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

的診斷與治療

肖揚彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

的診斷與治療125一、彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）定義傳統(tǒng)定義—是一種發(fā)生在許多疾病基礎上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征

新定義—指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴重，可導致多臟器功能衰竭（MODS）

一、彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntrav126▲強調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導致微血管體系的損傷

如何理解新的定義？▲不同原因所致的DIC終末損害為MODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié)▲未強調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象

▲強調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系如何理解新的定義？127二、DIC的分類新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準，分為2類

1非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）

2顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC

1）可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時性，當原發(fā)病因迅速消除時，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡可立即恢復2）非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡的降解或破壞（如敗血癥、嚴重創(chuàng)傷）二、DIC的分類新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準，分為2128Pre-DIC(DIC前狀態(tài))▲

存在DIC的誘發(fā)因素和凝血-纖溶異常,但尚未出現(xiàn)典型的DIC癥狀或未達到DIC的確診標準的亞臨床狀態(tài)，其凝血因子的消耗仍可由肝臟合成補充,（又稱代償期DIC）▲

病理特點血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及PLT并不降低▲

臨床表現(xiàn)不突出,有賴于實驗檢查協(xié)助診斷，及時診治對阻止DIC的病程進展、改善預后、降低死亡率極為重要Pre-DIC(DIC前狀態(tài))▲存在DIC的誘發(fā)因素和凝129醫(yī)源性疾病手術及創(chuàng)傷惡性腫瘤嚴重感染三、DIC的主要病因病理產(chǎn)科外傷其它醫(yī)源性手術及惡性腫瘤嚴重感染三、DIC的主要病因病理產(chǎn)科外傷130四、發(fā)病機制

血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血機制障礙出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進Fib降解FDP↑

低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素四、發(fā)病機制血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血131“外源性凝血途徑”主導凝血系統(tǒng)的激活病因組織、血管損傷、WBC激活釋放大量組織因子（凝血因子III）入血激活VII因子啟動外源性凝血途徑。臨床研究證實：抗組織因子單克隆抗體和抗因子VIIa、基因重組組織因子途徑抑制物（外源性凝血途徑的主要抑制劑）的可完全抑制敗血癥或內(nèi)毒素引起的DIC過程并降低死亡率。相反，給內(nèi)毒素血癥注射內(nèi)毒素后沒有接觸系統(tǒng)即內(nèi)源性凝血途徑的活化，抑制接觸因子也不能預防凝血的過程。對DIC發(fā)病機制的新認識

“外源性凝血途徑”主導凝血系統(tǒng)的激活對DIC發(fā)病機制的新認識132DIC啟動后，內(nèi)源性凝血途徑的激活使凝血酶得以持續(xù)生成，繼而導致內(nèi)生性抗凝因子的大量消耗DIC的發(fā)展過程中，既有凝血酶也有纖溶酶的生成，其臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸視凝血和纖溶兩個系統(tǒng)的平衡狀況纖溶酶表現(xiàn)為出血但無MODS凝血酶局部缺血最終發(fā)展成MODS對DIC進展機制的新認識——凝血與纖溶的平衡

DIC啟動后，內(nèi)源性凝血途徑的激活使凝血酶得以持續(xù)生成，繼而133DIC過程被啟動后，其所產(chǎn)生的凝血酶、FDP、D-二聚體可誘導單核-巨噬細胞進一步釋放IL-1、IL-6、TNFa、PAI-1等細胞因子，促進了凝血過程及微血栓形成促炎因素與機體相互作用產(chǎn)生細胞因子和炎癥介質(zhì)，使炎癥反應加劇，稱系統(tǒng)性炎癥反應綜合癥（SIRS）。炎癥與凝血相互作用及促進，構成惡性循環(huán)，DIC是SIRS整個過程的一部分，當發(fā)展到SIRS或MODS時均可誘發(fā)DIC對DIC進展機制的新認識——多種細胞因子的參與SIRS

DIC過程被啟動后，其所產(chǎn)生的凝血酶、FDP、D-二聚體可誘134人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島五、臨床表現(xiàn)

癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀

▲出血（多部位性）

▲低血壓或休克（不明性）

▲栓塞（廣泛性）▲溶血（微血管性）人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島五、臨床表現(xiàn)癥狀與體征具有135DIC特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫DIC特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血136

DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚70肺50腎50垂體后葉50肝臟35腎上腺30心臟20

器官系統(tǒng)

發(fā)病率（%）DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚137六、實驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）

1）PLT↓2）PT延長3）Fib

↓4）ATIII含量及活性↓5）血漿因子VIII:C活性↓六、實驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）1）138

2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進1）纖溶酶原含量及活性↓

2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯↑

3）3P實驗+

4）乙醇膠實驗+

5）D-二聚體↑

2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進1）纖溶酶原含量及活性↓2）纖139如何正確分析實驗結果？

★急性DIC時，有85-100%病人FDP升高，但僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷DIC★3P實驗可有假陽性及假陰性，為非特異性診斷實驗（+有幫助，-不能排除）★乙醇實驗陽性率較低，但特異性較3P實驗強★抗凝血酶III實驗已成為診斷和監(jiān)測急慢性DIC患者療效的關鍵實驗如何正確分析實驗結果？★急性DIC時，有85-100%病140DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自MujunYu,etal）項目n敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）PLTPTPTTTTFibATFDPD-DSC82974867828243712171448091918322911009123274260100406768735757706570878051DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自MujunYu,eta141DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自MujunYu,etal）項目n敏感性特異性診斷效率PT+PTT+TTPT+PTT+FibPT+PTT+FDPFDP+D-D437171398322919111100719451658695DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自MujunYu,eta142七、重要的分子標記物水平的測定1、反映血管內(nèi)皮細胞損傷的分子標記物內(nèi)皮素-1（ET-1）

凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）

七、重要的分子標記物水平的測定1、反映血管內(nèi)皮細胞損傷的分子143七、重要的分子標記物水平的測定2、反映血小板激活的分子標記物

β-血小板球蛋白PLT因子-4血小板顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）凝血酶敏感蛋白七、重要的分子標記物水平的測定2、反映血小板激活的分子標記物1443、反映凝血系統(tǒng)激活的標記物七、重要的分子標記物水平的測定組織因子（TF）

凝血酶原片斷1+2（F1+2）

纖維蛋白肽A（FPA）

可溶性纖維蛋白單體復合物（SFM）

纖維蛋白單體（FM）

3、反映凝血系統(tǒng)激活的標記物七、重要的分子標記物水平的測定組1454、反映抗凝系統(tǒng)活化的分子標記物七、重要的分子標記物水平的測定凝血酶-抗凝血酶III復合物（TAT）蛋白C活化肽（PCP）組織因子途徑抑制物（TFP1）4、反映抗凝系統(tǒng)活化的分子標記物七、重要的分子標記物水平的測146七、重要的分子標記物水平的測定5、反映纖溶系統(tǒng)活化的分子標記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體（D-D）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PIC/PAP）七、重要的分子標記物水平的測定5、反映纖溶系統(tǒng)活化的分子標記147凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：F1+2、FPA、TAT、D-D↑纖溶系統(tǒng)激活的證據(jù)：D-D、FDP、PIC↑抑制因子消耗的證據(jù)：AT-III、蛋白C或S↑器官損傷或衰竭的證據(jù)：LDH、Cr、PH、Pa2↓DIC實驗室診斷的新理念凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：F1+2、FPA、TAT、D-D↑DIC148八、DIC診斷標準——第六屆全國血栓與止血學術會議制訂標準▲存在易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術及創(chuàng)傷等▲有下列2項以上臨床表現(xiàn)

▲實驗室檢查符合下列條件1）嚴重或多發(fā)性出血傾向2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4）抗凝治療有效八、DIC診斷標準▲存在易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性1491）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或進行性↓或下列2項以上PLT活化分子標志物血漿水平↑①β–TG②PF4③TXB2④GMP-1402）Fib<1.5g/L或進行性↓（腫瘤<1.8；肝病<1.0或>4.0）3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚體↑>正常4倍4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓（不適用于肝?。?）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L）7）因子VIII：C<50%（肝病必備）8）FT-1>80ng/L/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）>正常2倍1同時有下列3項以上實驗異常1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/1502疑難或特殊病例應有下列2項以上異常1）血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平↑2）血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平↑3）血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復合物（PIC）水平↑4）血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平↓2疑難或特殊病例應有下列2項以上異常1）血漿凝血酶原碎片151Pre-DIC診斷參考標準1、存在易致DIC的基礎疾病2、有下列一項以上臨床表現(xiàn)：1）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成2）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙/皮膚蒼白/濕冷/紫紺等3）不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙4）抗凝治療有效Pre-DIC診斷參考標準1、存在易致DIC的基礎疾病2、有1523、有下列三項以上實驗指標異常1）正常操作采集血標本易凝固，或PT↓>3S或APTT↓>5S2）血漿血小板活化分子標志物含量↑①β–TG

②PF4③TXB2

④GMP-140

3）凝血激活分子標志物含量↑①F1+2

②TAT③FPA

④SFM4）抗凝活性↓①AT-III活性↓

②PC活性↓5）血管內(nèi)皮細胞受損分子標志物↑①ET-1

②TM3、有下列三項以上實驗指標異常1）正常操作采集血標本易凝固，153可溶性纖維蛋白單體復合物（SFMC）凝血酶-抗凝血酶III復合物（TAT）D-二聚體（D-D）纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PIC）目前認為對Pre-DIC最具價值的分子標志物可溶性纖維蛋白單體復合物（SFMC）目前認為對Pre-DIC154結合醫(yī)院實際情況，推薦較為實用的實驗室檢查（3h內(nèi)）★PLT計數(shù)——需動態(tài)觀察，>15萬可排除DIC★PT——較正常對照延長3秒以上有價值★

Fib定量——產(chǎn)婦DIC早期Fib減少可不明顯★3P實驗——早期陽性率達90%，需排除假+與假-

+對診斷有幫助，-不能排除★D-二聚體實驗——+對診斷有幫助★紅細胞碎片——>10%有幫助結合醫(yī)院實際情況，★PLT計數(shù)——需動態(tài)觀察，>15萬可155DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng)

表1可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴重胰腺炎）惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾病）產(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）嚴重肝衰竭嚴重中毒或免疫反應（蛇咬傷、藥物/輸血反應、GVHD）DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng)表1可能伴顯性D156表2顯性DIC記分診斷方案1.危險估算：患者有無導致顯性DIC的基礎疾病2.進行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)ib，sFb，F(xiàn)DPs）?

3.記分

*BPC（>100=0，<100=1，<50=2）?

*Fb相關產(chǎn)物標記物（sFb/FDPs）↑*PT延長（<3s=0，>3s<6s=1，>6s=2）?

*Fib水平（>1.0g/L=0，<1.0g/L=1）?

4.總記分5.如≥5為顯性DIC，每日重復記分1次，如>2<5提示為非顯性DIC（非肯定性），每1-2日重復記分1次

（無=0，中度↑=2，明顯↑=3