復(fù)雜冠狀動脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考課件

復(fù)雜冠狀動脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考復(fù)雜冠狀動脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考復(fù)雜冠狀動脈病變左主干病變慢性完全閉塞病變（CTO）分叉病變開口病變、長節(jié)段彌漫性和扭曲病變糖尿病合并多支病變復(fù)雜冠狀動脈病變左主干病變血管重建術(shù)式的選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復(fù)雜程度越大，CABG

預(yù)后會比

PCI

預(yù)后更好些。隨著支架技術(shù)不斷發(fā)展，第二代藥物洗脫支架（依維莫司或佐他莫司洗脫支架）應(yīng)用，PCI

與CABG

間預(yù)后差異或?qū)⒖s小。生物可降解支架可能成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域又一革命。血管重建術(shù)式的選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復(fù)雜血運(yùn)重建術(shù)的目的有效、完全、持續(xù)恢復(fù)心肌再灌注挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范圍阻抑心室重構(gòu)，保護(hù)心功能改善預(yù)后，降低死亡率，延長生存期血運(yùn)重建術(shù)冠狀血管再通或重建是基礎(chǔ)，但心肌能否真正得到有效持續(xù)再灌注是目的！血運(yùn)重建術(shù)的目的有效、完全、持續(xù)挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范CABG處理復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)缺點優(yōu)點：完全血運(yùn)重建對橋血管吻合口近段血管病變的預(yù)防性治療再次血運(yùn)重建率低缺點：需開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)前準(zhǔn)備相對復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)期較長較高卒中風(fēng)險開胸手術(shù)共有并發(fā)癥（出血、縱隔感染等）CABG處理復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)缺點優(yōu)點：辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再灌注血流量增加，心肌灌注及心肌缺血得到改善——“得”導(dǎo)管、球囊、支架機(jī)械性操作，碎裂斑塊流向遠(yuǎn)端微血管，側(cè)支循環(huán)和逆向微灌注可能損傷，慢血流——“失”如果無復(fù)流，只“失”不“得”凈獲益不單純?nèi)Q血管是否開通，而是取決于PCI術(shù)后心肌能否真正得到有效持續(xù)再灌注。辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再不能只看手術(shù)創(chuàng)口大小，要看對病變血管、缺血心肌

及心肌灌注影響，因PCI要擠壓斑塊血栓，必然造成前

向血流微血管灌注受損，故PCI某種程度上是以冠脈前

向微循環(huán)灌注損傷為代價的創(chuàng)傷治療。CABG血管以外損傷大，血管以內(nèi)損傷小，就機(jī)體整體

而言，CABG是大創(chuàng)。PCI血管以外損傷小，就機(jī)體整體而言，PCI是微創(chuàng)，

但其血管以內(nèi)損傷大，故在某種意義上對干預(yù)血管是

大創(chuàng)、甚至重創(chuàng)。辯證看CABG和PCI損傷的大小不能只看手術(shù)創(chuàng)口大小，要看對病變血管、缺血心肌辯證看CAB無復(fù)流（noreflow，NR）：指心外膜冠脈閉塞已減輕或消除，缺血心肌得不到有效灌注，微循環(huán)功能仍不能完全恢復(fù)的一種現(xiàn)象。嚴(yán)重?zé)o復(fù)流是二次缺血的嚴(yán)重打擊！心肌損傷加重，預(yù)后不良！微血管內(nèi)皮損傷，細(xì)胞腫脹心肌間質(zhì)水腫壓迫微血管血小板聚集與/或白細(xì)胞嵌塞造成微血管栓塞血栓或斑塊碎片誘發(fā)微血管痙攣再灌注損傷無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流（noreflow，NR）：指心外膜冠脈閉塞已減輕或評價心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學(xué)指標(biāo)（TIMI、CTFC、TMPG、MBG）心肌聲學(xué)造影（MCE）單光子發(fā)射計算機(jī)成像（SPECT）正電子發(fā)射計算機(jī)成像（PET）心臟核磁（CMR）血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）冠脈血流儲備（CFR）微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）……評價心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學(xué)指標(biāo)（TIMI、CTFCSYNTAX研究及SYNTAX評分歐美17國多中心、隨機(jī)、前瞻性研究，納入4337例三支或左主干病變者。SYNTAX評分：將冠脈分為16個段，結(jié)合冠造結(jié)果，根據(jù)左右冠脈優(yōu)勢，冠脈病變分布及狹窄程度，通過計算機(jī)軟件打分，分值越高代表病變越復(fù)雜，預(yù)后不良。2009年發(fā)表一年結(jié)果：PCI組MACCE發(fā)生率明顯高于CABG組，主要原因是血運(yùn)重建率高（13.5%vs.5.9%）；而死亡率和心梗率無差異，CABG組卒中發(fā)生率高（2.2%vs.0.6%）。SYNTAX分值越高，上述差異越明顯。NEnglJMed,2009；360:961-966SYNTAX研究及SYNTAX評分歐美17國多中心、隨機(jī)、前SYNTAX四年研究結(jié)果PCI組MACCE發(fā)生率仍顯著高于CABG組（42.2%vs.19.9%）SYNTAX低積分亞組（≤22

分）差異不明顯；而高積分亞組（＞33分

）差異較大。SYNTAX評分可作為復(fù)雜冠脈病變風(fēng)險分層和預(yù)后評價工具。因PCI更經(jīng)濟(jì)、方便、成功率高，可作為病變程度較輕的復(fù)雜冠脈病變血運(yùn)重建首選。IndianHeartJournal2012;64:114-SYNTAX四年研究結(jié)果PCI組MACCE發(fā)生率仍顯著高于CSYNTAX評分的局限性主要基于冠脈造影解剖學(xué)特點，與血流儲備分?jǐn)?shù)

（FFR）結(jié)果有時不一致；沒有考慮再狹窄、某些側(cè)支病變沒有列入計算；沒有考慮LVEF、腎功能、糖尿病等全身情況。將SYNTAX評分與其他分層指標(biāo)相結(jié)合研究，例如與EuroSCORE結(jié)合形成總體風(fēng)險分層系統(tǒng)（GRC），結(jié)果表明能更好評價預(yù)后及預(yù)測MACCE和死亡率*。*AmHeartJ2010;159:103-109SYNTAX評分的局限性主要基于冠脈造影解剖學(xué)特點，與血流儲2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南

應(yīng)根據(jù)風(fēng)險獲益比、圍術(shù)期死亡、心梗、生活質(zhì)量、再次血運(yùn)重建等多方面決策。由ESC及EACTS非介入和介入心血管醫(yī)生及心外科醫(yī)生組成心臟協(xié)作團(tuán)隊多學(xué)科決策，可最大程度減少專業(yè)性偏移，防止自我推薦而影響最佳治療及時機(jī)。心臟團(tuán)隊?wèi)?yīng)把患者始終放在中心位置，考慮冠脈解剖、年齡、合并疾病、依從性、術(shù)者經(jīng)驗及醫(yī)院條件等。Syntax評分＜22分，PCI升級為Ⅰ類建議。Syntax評分＞32分，PCI則為禁忌，CABG為I類指證。2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南應(yīng)根據(jù)風(fēng)險獲益比穩(wěn)定型冠心病血運(yùn)重建方式推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南穩(wěn)定型冠心病血運(yùn)重建方式推薦2014ESC/EACTS心肌血非ST段抬高型ACS血運(yùn)重建

2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2015ESC年會

非ST段抬高型ACS血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心肌ST段抬高型心梗血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南*2015中國STEMI診療指南.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393ST段抬高型心梗血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心糖尿病血運(yùn)重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南糖尿病血運(yùn)重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南對血運(yùn)重建決策的其它影響冠脈復(fù)雜性對CABG影響不大，病人全身情況復(fù)雜性對PCI影響較小；

CABG對外科醫(yī)生要求高（國外要求有豐富臨床經(jīng)驗，EF≤40％做手術(shù)須保證死亡率＜5％）；我國心外科技術(shù)與國外先進(jìn)水平有較大差距，而心臟介入水平已接近國際先進(jìn)水平；醫(yī)生間CABG水平和PCI水平差別很大，醫(yī)院間差別很大；對部分就診于水平較高介入中心SYNTAX積分較高多支病變者，也可酌情接受PCI血運(yùn)重建治療。對血運(yùn)重建決策的其它影響冠脈復(fù)雜性對CABG影響不大，病人全PCI+CABG雜交技術(shù)(Hybrid)

PCI與CABG療效對比心內(nèi)科和心外科討論不休，但目前尚無明確共識，二者聯(lián)合的雜交技術(shù)是否更理想呢？將微創(chuàng)冠脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）與PCI相結(jié)合治療冠脈多支病變技術(shù)基于外科和內(nèi)科介入醫(yī)師緊密配合；MIDCAB將左內(nèi)乳動脈（LIMA）移植到LAD，同期或分期PCI治療RCA或LCX等非LAD病變；變一個高危（腦卒中、感染等）復(fù)雜手術(shù)為兩個低危簡單手術(shù)。PCI+CABG雜交技術(shù)(Hybrid)PCI與CA雜交手術(shù)的適應(yīng)證前降支開口或近端完全閉塞，或左主干分叉多支病變；單純介入治療存在高風(fēng)險，合并外科手術(shù)高危因素（如慢阻肺、肝腎功能不全）；年輕患者以后還需再次血運(yùn)重建，追求微創(chuàng)和完全血運(yùn)重建者。雜交手術(shù)的適應(yīng)證前降支開口或近端完全閉塞，或左主干分叉多支病復(fù)雜冠脈病變血運(yùn)重建式策略解剖因素多支病變、左主干病變、慢性完全閉塞病變、LAD近端、Syntax評分臨床因素年齡、性別、糖尿病、共存疾病、虛弱、LV功能、藥物耐受、臨床評分技術(shù)因素不完全/完全血運(yùn)重建、CABG術(shù)后、PCI術(shù)后、廣泛扭曲/鈣化當(dāng)?shù)匾蛩蒯t(yī)院/手術(shù)者水平、患者喜好、當(dāng)?shù)刭M用、可用技術(shù)、等候者名單CABGPCIHybrid心臟團(tuán)隊討論Syntax≤22高手術(shù)風(fēng)險Syntax≥32低手術(shù)風(fēng)險患者及家屬意愿和經(jīng)濟(jì)狀況都需充分考慮，治療最終決策永遠(yuǎn)將患者利益放在第一位！復(fù)雜冠脈病變血運(yùn)重建式策略解剖因素多支病變、左主干病變、慢性謝謝聆聽歡迎斧正謝謝聆聽復(fù)雜冠狀動脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考復(fù)雜冠狀動脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考復(fù)雜冠狀動脈病變左主干病變慢性完全閉塞病變（CTO）分叉病變開口病變、長節(jié)段彌漫性和扭曲病變糖尿病合并多支病變復(fù)雜冠狀動脈病變左主干病變血管重建術(shù)式的選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復(fù)雜程度越大，CABG

預(yù)后會比

PCI

預(yù)后更好些。隨著支架技術(shù)不斷發(fā)展，第二代藥物洗脫支架（依維莫司或佐他莫司洗脫支架）應(yīng)用，PCI

與CABG

間預(yù)后差異或?qū)⒖s小。生物可降解支架可能成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域又一革命。血管重建術(shù)式的選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復(fù)雜血運(yùn)重建術(shù)的目的有效、完全、持續(xù)恢復(fù)心肌再灌注挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范圍阻抑心室重構(gòu)，保護(hù)心功能改善預(yù)后，降低死亡率，延長生存期血運(yùn)重建術(shù)冠狀血管再通或重建是基礎(chǔ)，但心肌能否真正得到有效持續(xù)再灌注是目的！血運(yùn)重建術(shù)的目的有效、完全、持續(xù)挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范CABG處理復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)缺點優(yōu)點：完全血運(yùn)重建對橋血管吻合口近段血管病變的預(yù)防性治療再次血運(yùn)重建率低缺點：需開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)前準(zhǔn)備相對復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)期較長較高卒中風(fēng)險開胸手術(shù)共有并發(fā)癥（出血、縱隔感染等）CABG處理復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)缺點優(yōu)點：辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再灌注血流量增加，心肌灌注及心肌缺血得到改善——“得”導(dǎo)管、球囊、支架機(jī)械性操作，碎裂斑塊流向遠(yuǎn)端微血管，側(cè)支循環(huán)和逆向微灌注可能損傷，慢血流——“失”如果無復(fù)流，只“失”不“得”凈獲益不單純?nèi)Q血管是否開通，而是取決于PCI術(shù)后心肌能否真正得到有效持續(xù)再灌注。辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再不能只看手術(shù)創(chuàng)口大小，要看對病變血管、缺血心肌

及心肌灌注影響，因PCI要擠壓斑塊血栓，必然造成前

向血流微血管灌注受損，故PCI某種程度上是以冠脈前

向微循環(huán)灌注損傷為代價的創(chuàng)傷治療。CABG血管以外損傷大，血管以內(nèi)損傷小，就機(jī)體整體

而言，CABG是大創(chuàng)。PCI血管以外損傷小，就機(jī)體整體而言，PCI是微創(chuàng)，

但其血管以內(nèi)損傷大，故在某種意義上對干預(yù)血管是

大創(chuàng)、甚至重創(chuàng)。辯證看CABG和PCI損傷的大小不能只看手術(shù)創(chuàng)口大小，要看對病變血管、缺血心肌辯證看CAB無復(fù)流（noreflow，NR）：指心外膜冠脈閉塞已減輕或消除，缺血心肌得不到有效灌注，微循環(huán)功能仍不能完全恢復(fù)的一種現(xiàn)象。嚴(yán)重?zé)o復(fù)流是二次缺血的嚴(yán)重打擊！心肌損傷加重，預(yù)后不良！微血管內(nèi)皮損傷，細(xì)胞腫脹心肌間質(zhì)水腫壓迫微血管血小板聚集與/或白細(xì)胞嵌塞造成微血管栓塞血栓或斑塊碎片誘發(fā)微血管痙攣再灌注損傷無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流（noreflow，NR）：指心外膜冠脈閉塞已減輕或評價心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學(xué)指標(biāo)（TIMI、CTFC、TMPG、MBG）心肌聲學(xué)造影（MCE）單光子發(fā)射計算機(jī)成像（SPECT）正電子發(fā)射計算機(jī)成像（PET）心臟核磁（CMR）血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）冠脈血流儲備（CFR）微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）……評價心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學(xué)指標(biāo)（TIMI、CTFCSYNTAX研究及SYNTAX評分歐美17國多中心、隨機(jī)、前瞻性研究，納入4337例三支或左主干病變者。SYNTAX評分：將冠脈分為16個段，結(jié)合冠造結(jié)果，根據(jù)左右冠脈優(yōu)勢，冠脈病變分布及狹窄程度，通過計算機(jī)軟件打分，分值越高代表病變越復(fù)雜，預(yù)后不良。2009年發(fā)表一年結(jié)果：PCI組MACCE發(fā)生率明顯高于CABG組，主要原因是血運(yùn)重建率高（13.5%vs.5.9%）；而死亡率和心梗率無差異，CABG組卒中發(fā)生率高（2.2%vs.0.6%）。SYNTAX分值越高，上述差異越明顯。NEnglJMed,2009；360:961-966SYNTAX研究及SYNTAX評分歐美17國多中心、隨機(jī)、前SYNTAX四年研究結(jié)果PCI組MACCE發(fā)生率仍顯著高于CABG組（42.2%vs.19.9%）SYNTAX低積分亞組（≤22

分）差異不明顯；而高積分亞組（＞33分

）差異較大。SYNTAX評分可作為復(fù)雜冠脈病變風(fēng)險分層和預(yù)后評價工具。因PCI更經(jīng)濟(jì)、方便、成功率高，可作為病變程度較輕的復(fù)雜冠脈病變血運(yùn)重建首選。IndianHeartJournal2012;64:114-SYNTAX四年研究結(jié)果PCI組MACCE發(fā)生率仍顯著高于CSYNTAX評分的局限性主要基于冠脈造影解剖學(xué)特點，與血流儲備分?jǐn)?shù)

（FFR）結(jié)果有時不一致；沒有考慮再狹窄、某些側(cè)支病變沒有列入計算；沒有考慮LVEF、腎功能、糖尿病等全身情況。將SYNTAX評分與其他分層指標(biāo)相結(jié)合研究，例如與EuroSCORE結(jié)合形成總體風(fēng)險分層系統(tǒng)（GRC），結(jié)果表明能更好評價預(yù)后及預(yù)測MACCE和死亡率*。*AmHeartJ2010;159:103-109SYNTAX評分的局限性主要基于冠脈造影解剖學(xué)特點，與血流儲2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南

應(yīng)根據(jù)風(fēng)險獲益比、圍術(shù)期死亡、心梗、生活質(zhì)量、再次血運(yùn)重建等多方面決策。由ESC及EACTS非介入和介入心血管醫(yī)生及心外科醫(yī)生組成心臟協(xié)作團(tuán)隊多學(xué)科決策，可最大程度減少專業(yè)性偏移，防止自我推薦而影響最佳治療及時機(jī)。心臟團(tuán)隊?wèi)?yīng)把患者始終放在中心位置，考慮冠脈解剖、年齡、合并疾病、依從性、術(shù)者經(jīng)驗及醫(yī)院條件等。Syntax評分＜22分，PCI升級為Ⅰ類建議。Syntax評分＞32分，PCI則為禁忌，CABG為I類指證。2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南應(yīng)根據(jù)風(fēng)險獲益比穩(wěn)定型冠心病血運(yùn)重建方式推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南穩(wěn)定型冠心病血運(yùn)重建方式推薦2014ESC/EACTS心肌血非ST段抬高型ACS血運(yùn)重建

2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2015ESC年會

非ST段抬高型ACS血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心肌ST段抬高型心梗血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南*2015中國STEMI診療指南.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393ST段抬高型心梗血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心糖尿病血運(yùn)重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南糖尿病血運(yùn)重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南對血運(yùn)重建決策的其它影響冠脈復(fù)雜性對CABG影響不大，病人全身情況復(fù)雜性對PCI影響較小；

CABG對外科醫(yī)生要求高（國外要求有豐富臨床經(jīng)驗，EF≤40％做手術(shù)須保證死亡率＜5％）；我國心外科技術(shù)與國外先進(jìn)水平有較大差距，而心臟介入水平已接近國際先進(jìn)水平；醫(yī)生間CABG水平和PCI水平差別很大，醫(yī)院間差別很大；對部分就診于水平較高