高通量血液透析2012-4-18課件

高通量血液透析維持性血液透析(CHD)療法是治療尿毒癥患者的終身替代療法之一。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，治療尿毒癥的水平得以提高,患者存活的周期延長(zhǎng)。發(fā)現(xiàn)CHD存在著諸多不足,已不能滿(mǎn)足臨床需要。原因可能是CHD使用的是低通量、膜孔徑小的透析器,對(duì)于中、大分子物質(zhì)的清除作用較差，不能有效地清除尿毒癥患者血清中一些代謝相關(guān)的毒性物質(zhì)。

高通量血液透析（highflowdialysis，HFD)（highpermeabledialysis,HPD）1彌散——與膜的厚度、孔徑、膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度差、溶質(zhì)分子量等有關(guān)。2對(duì)流——高通量透析的優(yōu)勢(shì)，與膜的孔徑、溶質(zhì)的分子量、血流量、透析流量有關(guān)。3吸附——清除中、大分子溶質(zhì)，與吸附蛋白的種類(lèi)、膜的材料結(jié)構(gòu)和疏水性有關(guān)。二、溶質(zhì)清除原理1彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。彌散模式圖2對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流3吸附（一）透析相關(guān)性淀粉樣病變1、與β2-MG在患者體內(nèi)的聚集有關(guān)2、AGEs修飾的β2-MG沉積在骨、關(guān)節(jié)處是主要病因3、透析患者體內(nèi)β2-MG濃度較正常人高50倍

中華腎臟病雜志，2011,17（1）三、優(yōu)點(diǎn)及臨床應(yīng)用(二)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病1、產(chǎn)生機(jī)理CKD患者血磷潴留、血鈣降低PTH增多高轉(zhuǎn)化型骨病(二)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病2、HPD能有效降低血磷水平和血的PTH3、HPD對(duì)血磷控制有效，但不能完全控制，需要綜合治療4、研究表明HPD對(duì)高轉(zhuǎn)運(yùn)性的骨病是有效的，臨床廣泛采用可降低其發(fā)生率

（三）HPD對(duì)血脂代謝的影響1、腎衰竭患者主要表現(xiàn)為T(mén)G增高，HDL降低，而CHOL相對(duì)正常。2、HPD可以清除脂蛋白脂酶抑制物及載脂蛋白CⅢ使載脂蛋白CⅢ/載脂蛋白CⅡ比值增加，脂蛋白脂酶活性升高。3、TG水平降低，改善脂質(zhì)代謝紊亂，減少心血管并發(fā)癥。（四）HPD對(duì)中分子物質(zhì)的影響1、尿毒癥的并發(fā)癥，目前認(rèn)為與血磷、血脂、iPTH、β2-MG等在機(jī)體堆積沉著有關(guān)。2、HPD能夠清除上述物質(zhì)，從而明顯減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥應(yīng)激。中國(guó)血液凈化，2007,5（6）（五）HPD對(duì)人血白蛋白的影響1、透析患者蛋白分解代謝與中性粒細(xì)胞活化釋放的TNF-α和IL-6等細(xì)胞因子有關(guān)。KidneyInt,1990,38:487-495.2、HPD改善蛋白分解代謝，使血漿白蛋白無(wú)明顯影響。3、HPD是否因?yàn)閬G失增多而被HFD彌補(bǔ)，還是沒(méi)有丟失而HPD對(duì)蛋白質(zhì)代謝沒(méi)有影響，尚需進(jìn)一步研究。

腎臟病與透析腎移植雜志，1998,7（2）（七）HPD減輕炎癥反應(yīng)：氧化應(yīng)激及對(duì)血管內(nèi)皮的影響1、氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮改變——透析中不可預(yù)見(jiàn)的事件。2、研究表明LFD的透析膜使中性粒細(xì)胞活化導(dǎo)致氧自由基釋放，同時(shí)釋放大量炎癥介質(zhì)。動(dòng)脈粥樣硬化的形成、炎癥反應(yīng)、血管損傷。3、HPD可以明顯弱化上述事件發(fā)生，減少CVD并發(fā)癥。KidneyInt,1999,55(2):648-654.（八）HPD對(duì)死亡率的影響HPD可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）NephrolDialTransplant,2002,17(Suppl7):16-22（一）發(fā)超濾和致熱反應(yīng)1、HPD可能引起透析液中內(nèi)毒素進(jìn)入血液，引起致熱反應(yīng)。2、靜水壓梯度超過(guò)血液膠體滲透壓（20~30mmHg）時(shí)出現(xiàn)反超濾。

四、主要存在問(wèn)題（一）反超濾和致熱反應(yīng)預(yù)防措施：

（1）提高TMP（跨膜壓）；（2）使用超濾性能