急性上消化道出血課件

急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,

胰腺,膽道)的急性出血分類：非靜脈曲張性出血(Non-EVB)、靜脈曲張性出血（EVB)

概述定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,概病因1、消化性潰瘍：占50%，大出血多為慢性潰瘍，位于十二腸球部后壁或胃小彎出血程度取決于被腐蝕的血管：靜脈緩慢，動脈快速病因1、消化性潰瘍：占50%，大出血多為慢性潰瘍，位于

2、門靜脈高壓癥：食管胃底曲張靜脈破裂，占25%門靜脈高壓→食管、胃底粘膜下靜脈曲張變薄

粗糙食物損傷返流胃液腐蝕→曲張靜脈破裂門靜脈壓力增高

大出血難以自止病因2、門靜脈高壓癥：食管胃底曲張靜脈破裂，占25%病因3、急性胃粘膜病變：占5%

⑴酗酒、服用NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素藥物⑵休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病因3、急性胃粘膜病變：占5%病因4、胃癌：占2-4%

癌組織缺血壞死、糜爛或潰瘍→侵蝕血管→大出血

黑便比嘔血更常見病因4、胃癌：占2-4%病因5、其他：膽道出血、上消化道血管畸形、凝血機制障礙等疾病病因5、其他：膽道出血、上消化道血管畸形、凝血機制障礙等疾病病中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對患者進(jìn)行評估、治療和管理急性上消化道出血的診治中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用急性上消化初步診斷緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評估病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療急性上消化道出血急診診治流程初步診斷緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后出現(xiàn)下列征象可初步診斷為急性上消化道出血：嘔血、黑便及頭暈、面色蒼白心率增快、血壓降低等注意：應(yīng)當(dāng)排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起糞便發(fā)黑一、初步診斷出現(xiàn)下列征象可初步診斷為急性上消化道出血：嘔血、黑便及頭暈、患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇二、緊急評估患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及二、緊急評估A.氣道B.呼吸C.循環(huán)二、緊急評估A.氣道C.循環(huán)二、緊急評估1.常規(guī)OMI（吸氧、監(jiān)護(hù)、靜脈通道）2.備血、3.快速補液輸血糾正休克4.藥物治療三、緊急處置1.常規(guī)OMI（吸氧、監(jiān)護(hù)、靜脈通道）2.備血、3.快速補液常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝血減少早期再出血及感染三、緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥結(jié)構(gòu)14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用機制臨床應(yīng)用肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一1Non-EVB的治療生長抑素結(jié)構(gòu)14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C.有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，

從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D.可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E.對于高危患者，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點生長抑素A.可迅速有效控制急性上消化道出血21特點生長抑素12用法首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天高危

患者高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量15,16可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次生長抑素12用法首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持臨床上常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）埃索美拉唑蘭索拉唑奧美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA針劑PPI針劑提高胃腸道內(nèi)pH值促進(jìn)血凝塊的形成促進(jìn)病變部位愈合抑酸藥物臨床上常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）埃索美拉唑蘭索拉埃索美拉唑：起效較快，80mgIV,8mg/h奧美拉唑：80mgIV,8mg/h抑酸藥物埃索美拉唑：起效較快，80mgIV,8mg/h抑酸藥物明顯降低靜脈曲張出血不良反應(yīng)多不降低病死率垂體后葉素血管加壓素特利加壓素血管加壓素及其類似物明顯降低靜脈曲張出血不良反應(yīng)多不降低病死率垂體后葉素血管加壓血管活性藥物在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可適當(dāng)選用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注.抗菌藥物活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率止血藥物療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物其他藥物血管活性藥物在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可適當(dāng)選用血藥物治療藥物治療在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評估——全面評估從以下三個方面進(jìn)行評估：

2.有無活動性出血

1.病情嚴(yán)重程度

3.出血的預(yù)后四、二次評估在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗治療1、病情嚴(yán)重程度的評估：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān),

休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標(biāo):

分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5注：休克指數(shù)=心率/收縮壓四、二次評估1、病情嚴(yán)重程度的評估：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān),分級失

2、是否存在活動性出血的評估：

臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血12345嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血四、二次評估2、是否存在活動性出血的評估：臨床上出現(xiàn)下列情況變量評分0123年齡(歲)＜6060--79≥80－休克狀況無休克a心動過速b低血壓c－伴發(fā)病無－心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾?。瓋?nèi)鏡下出血征象無或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血－3、預(yù)后評價：1）Rockall評分系統(tǒng)：進(jìn)行再出血和死亡危險性的評估

注：a收縮壓＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次/min；b收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/min；c

收縮壓＜100mmHg,心率100＞次/min；積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危。四、二次評估變量評分0123年齡(歲)＜6060--79≥80－休克狀況項目檢測結(jié)果評分收縮壓（mmHg）100~109190~992＜903血尿素氮（mmol/L）6.5~7.928.0~9.9310.0~24.94≥25.06血紅蛋白（g/L）

男性120~1291100~1193＜1006血紅蛋白（g/L）女性100~1191＜1006其他表現(xiàn)脈搏≥100次/min1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2注：積分≥6分為中高危，＜6分為低危2）Blatchford評分系統(tǒng)：無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高適合在急診治療中早期應(yīng)用

四、二次評估項目檢測結(jié)果評分收縮壓（mmHg）100~109190~99分?jǐn)?shù)123肝性腦?。墸o1～2級3～4級腹水無輕~中度，對利尿藥有反應(yīng)張力性腹水，對利尿藥反應(yīng)差膽紅素（μmol/L）＜3434～51＞51白蛋白（g/L）＞3528～35＜28凝血酶原時間延長（秒）＜44～6＞6或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.71.7~2.3＞2.3A級≤6分；B級7－9分；C級≥10分

四、二次評估3）Child-Pugh分級：評價肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能的最常用手段，有重要的預(yù)測預(yù)后價值

分?jǐn)?shù)123肝性腦?。墸o1～2級3～4級腹水無輕~中度，對四、二次評估四、二次評估內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡量在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式五、內(nèi)鏡檢查和治療內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間緊急處置：氣道保護(hù)，機械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素＋PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素＋廣譜抗生素二次評估：病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴(yán)重程度評估是否存在活動性出血預(yù)后的評估藥物＋內(nèi)鏡聯(lián)合治療無反應(yīng)，大動脈搏動消失心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評估緊急評估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：緊急處置：二次評估：藥物

急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,

胰腺,膽道)的急性出血分類：非靜脈曲張性出血(Non-EVB)、靜脈曲張性出血（EVB)

概述定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,概病因1、消化性潰瘍：占50%，大出血多為慢性潰瘍，位于十二腸球部后壁或胃小彎出血程度取決于被腐蝕的血管：靜脈緩慢，動脈快速病因1、消化性潰瘍：占50%，大出血多為慢性潰瘍，位于

2、門靜脈高壓癥：食管胃底曲張靜脈破裂，占25%門靜脈高壓→食管、胃底粘膜下靜脈曲張變薄

粗糙食物損傷返流胃液腐蝕→曲張靜脈破裂門靜脈壓力增高

大出血難以自止病因2、門靜脈高壓癥：食管胃底曲張靜脈破裂，占25%病因3、急性胃粘膜病變：占5%

⑴酗酒、服用NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素藥物⑵休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病因3、急性胃粘膜病變：占5%病因4、胃癌：占2-4%

癌組織缺血壞死、糜爛或潰瘍→侵蝕血管→大出血

黑便比嘔血更常見病因4、胃癌：占2-4%病因5、其他：膽道出血、上消化道血管畸形、凝血機制障礙等疾病病因5、其他：膽道出血、上消化道血管畸形、凝血機制障礙等疾病病中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對患者進(jìn)行評估、治療和管理急性上消化道出血的診治中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用急性上消化初步診斷緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評估病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療急性上消化道出血急診診治流程初步診斷緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后出現(xiàn)下列征象可初步診斷為急性上消化道出血：嘔血、黑便及頭暈、面色蒼白心率增快、血壓降低等注意：應(yīng)當(dāng)排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起糞便發(fā)黑一、初步診斷出現(xiàn)下列征象可初步診斷為急性上消化道出血：嘔血、黑便及頭暈、患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇二、緊急評估患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及二、緊急評估A.氣道B.呼吸C.循環(huán)二、緊急評估A.氣道C.循環(huán)二、緊急評估1.常規(guī)OMI（吸氧、監(jiān)護(hù)、靜脈通道）2.備血、3.快速補液輸血糾正休克4.藥物治療三、緊急處置1.常規(guī)OMI（吸氧、監(jiān)護(hù)、靜脈通道）2.備血、3.快速補液常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝血減少早期再出血及感染三、緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥結(jié)構(gòu)14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用機制臨床應(yīng)用肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一1Non-EVB的治療生長抑素結(jié)構(gòu)14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C.有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，

從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D.可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E.對于高?；颊?，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點生長抑素A.可迅速有效控制急性上消化道出血21特點生長抑素12用法首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天高危

患者高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量15,16可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次生長抑素12用法首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持臨床上常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）埃索美拉唑蘭索拉唑奧美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA針劑PPI針劑提高胃腸道內(nèi)pH值促進(jìn)血凝塊的形成促進(jìn)病變部位愈合抑酸藥物臨床上常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）埃索美拉唑蘭索拉埃索美拉唑：起效較快，80mgIV,8mg/h奧美拉唑：80mgIV,8mg/h抑酸藥物埃索美拉唑：起效較快，80mgIV,8mg/h抑酸藥物明顯降低靜脈曲張出血不良反應(yīng)多不降低病死率垂體后葉素血管加壓素特利加壓素血管加壓素及其類似物明顯降低靜脈曲張出血不良反應(yīng)多不降低病死率垂體后葉素血管加壓血管活性藥物在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可適當(dāng)選用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注.抗菌藥物活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率止血藥物療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物其他藥物血管活性藥物在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可適當(dāng)選用血藥物治療藥物治療在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評估——全面評估從以下三個方面進(jìn)行評估：

2.有無活動性出血

1.病情嚴(yán)重程度

3.出血的預(yù)后四、二次評估在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗治療1、病情嚴(yán)重程度的評估：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān),

休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標(biāo):

分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5注：休克指數(shù)=心率/收縮壓四、二次評估1、病情嚴(yán)重程度的評估：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān),分級失

2、是否存在活動性出血的評估：

臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血12345嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血四、二次評估2、是否存在活動性出血的評估：臨床上出現(xiàn)下列情況變量評分0123年齡(歲)＜6060--79≥80－休克狀況無休克a心動過速b低血壓c－伴發(fā)病無－心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾?。瓋?nèi)鏡下出血征象無或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血－3、預(yù)后評價：1）Rockall評分系統(tǒng)：進(jìn)行再出血和死亡危險性的評估

注：a收縮壓＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次/min；b收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/min；c

收縮壓＜100mmHg,心率100＞次/min；積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危。四、二次評估變量評分0123年齡(歲)＜6060--79≥80－休克狀況項目檢測結(jié)果評分收縮壓（mmHg）100~109190~992＜903血尿素氮（mmol/L）6.5~7.928.0~9.9310.0~24.94≥25.06血紅蛋白（g/L）

男性120~1291100~1193＜1006血紅蛋白（g/L）女性100~1191＜1006其他表現(xiàn)脈搏≥100次/min1黑便1