血液凈化治療膿毒癥中地位課件

血液凈化治療膿毒癥中地位血液凈化治療膿毒癥中地位血液凈化治療膿毒癥中地位血液凈化在ICU治療膿毒癥中地位膿毒癥嚴(yán)重病理因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷各種類型休克CPR重癥胰腺炎中毒SIRS、CARSMODS/MOF死亡治愈急診搶救維持生命體征維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持氧合ICU綜合救治病因阻斷病程臟器功能維持從教多年，心中一直有一個(gè)夢(mèng)，夢(mèng)想著在自己的課堂上，學(xué)生興趣盎然、興致勃勃，也夢(mèng)想著自己的課堂充滿知識(shí)性、科學(xué)性及人文性，還夢(mèng)想著學(xué)生在愉悅快樂(lè)的氛圍中，獲得無(wú)限的樂(lè)趣和無(wú)窮的知識(shí)，這是我教學(xué)工作孜孜以求的目標(biāo)。為此，我曾“獨(dú)上高樓，望盡天涯路”，也曾“為伊消得人憔悴”。隨著新課標(biāo)的出現(xiàn)，素質(zhì)教育的深入，我才發(fā)現(xiàn)“眾里尋他千百度，葛然回首，那人卻在，燈火闌珊處”。一、興趣往往是學(xué)習(xí)的先導(dǎo)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣是引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)入門的金鑰匙，這是促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)發(fā)展的重要因素?！爸鲃?dòng)發(fā)展”著眼于發(fā)展是現(xiàn)代教育的重要理念，點(diǎn)明了實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展的途徑，因而充分開(kāi)發(fā)和利用各種資源，在教育教學(xué)過(guò)程和各個(gè)環(huán)節(jié)中，采用豐富多彩的教學(xué)形式，創(chuàng)設(shè)開(kāi)放生動(dòng)的學(xué)習(xí)情境，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣進(jìn)行培養(yǎng)極其重要。我認(rèn)為對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)應(yīng)注重以下幾方面：1、使課堂充滿情意，充滿人文關(guān)懷物理學(xué)科本身很抽象，有時(shí)甚至很枯燥，因而課堂教學(xué)不應(yīng)只是簡(jiǎn)單的知識(shí)傳授、機(jī)械訓(xùn)練，而是學(xué)科間滲透、師生互動(dòng)、思想碰撞、心靈交流、師生共同成長(zhǎng)的生命歷程。教師讓課熱情洋溢、激情似火，就能點(diǎn)燃學(xué)生心中求知的火焰。古語(yǔ)說(shuō)“知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者”。作為教師應(yīng)該細(xì)心洞察任何一個(gè)能給學(xué)生樂(lè)趣的閃光點(diǎn)，有一次在討論“為什么先看到閃電后聽(tīng)到雷聲”時(shí)，有一個(gè)學(xué)生的回答很有新意。他說(shuō)：“女士?jī)?yōu)先?！苯淌依镱D時(shí)笑聲一片。我很吃驚：這不是無(wú)理取鬧嗎？但我還是試探的地他：“為什么？”他的回答是雷公電母，而“雷公”一詞在天氣預(yù)報(bào)播報(bào)時(shí)常出現(xiàn)，女士與“母”聯(lián)系在一起，因而得出此結(jié)論。我當(dāng)時(shí)表?yè)P(yáng)了這位同學(xué)，的確他的聯(lián)想力很不錯(cuò)，解釋得很好。他喜滋滋的，同學(xué)們對(duì)這個(gè)結(jié)論記憶猶為深刻。2、讓學(xué)生自己當(dāng)老師強(qiáng)調(diào)能者為師，才能充分體現(xiàn)和實(shí)現(xiàn)學(xué)生的主體地位，讓學(xué)生暢所欲言，盡情表述自己對(duì)某知識(shí)點(diǎn)的理解與想法，討論、爭(zhēng)論，甚至面紅耳赤，教師適時(shí)、適當(dāng)?shù)亟o予解釋或分析，這不僅不能埋沒(méi)教師的地位，更能體現(xiàn)教師把握教材、駕馭課堂的能力?！皫еR(shí)走向?qū)W生”，不過(guò)是“授人以魚”；“帶著學(xué)生走向知識(shí)”，才是“授人以漁”。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，往往有面對(duì)問(wèn)題無(wú)從下手的尷尬，在講授串聯(lián)電路時(shí)，我舉了這樣一個(gè)例子：一燈泡電阻為8Ω，正常發(fā)光時(shí)所需電壓為4V，現(xiàn)有一電源，電壓為6V，應(yīng)串聯(lián)一多大電阻便可使燈正常發(fā)光？大多數(shù)同學(xué)對(duì)這一類問(wèn)題“望題興嘆”。在適當(dāng)點(diǎn)撥、啟發(fā)后，我順勢(shì)引導(dǎo)學(xué)生討論、分組解答，八仙過(guò)海，各顯神通，竟得出了十種解法。3、教師的人格魅力也是其中因素之一教師的言語(yǔ)、行為、情趣、人品是影響學(xué)生發(fā)展成就的關(guān)鍵因素。教學(xué)是通過(guò)語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行的，有時(shí)一個(gè)貼切的比喻、一段富有哲理的話，甚至一個(gè)眼神、一個(gè)無(wú)聲的手勢(shì)都會(huì)象童話里的魔棒一樣，使學(xué)生全神貫注，饒有興趣。我喜歡文學(xué)和詩(shī)一般的境界，因而在我的物理課上，我有時(shí)用我的情趣影響學(xué)生，當(dāng)學(xué)生面臨炎熱而心情浮躁時(shí)，我給他們讀散文“瞬間”，內(nèi)容如下：那天早上，天色灰白，寒風(fēng)刺骨，還飄起了雪花。這是今年的第一場(chǎng)雪，簡(jiǎn)直太誘人了。幸好我坐在靠窗子的座位上，可以隨時(shí)觀看一下雪景。第二節(jié)是數(shù)學(xué)課，那時(shí)窗外已成了一個(gè)銀色的世界。數(shù)學(xué)老師起勁地講著他那枯燥的XYZ，我象執(zhí)行任務(wù)似地聽(tīng)著。突然，窗外飛過(guò)一只小鳥，它先是落在窗臺(tái)上啄幾下，似乎沒(méi)啄到什么，飛走了；又落到了不遠(yuǎn)處的一個(gè)樹杈上，啄了幾下，似乎也沒(méi)啄到什么，又飛走了；最后落在白茫茫的雪地上，還在啄著……“這么冷的天，怎么還有鳥兒出來(lái)覓食呢？”我想。就在小鳥帶著我走神的瞬間，老師講的一段很重要的話我沒(méi)聽(tīng)到。當(dāng)天的作業(yè)就出了錯(cuò)誤，第二天的小測(cè)驗(yàn)也出了同樣的錯(cuò)誤。測(cè)驗(yàn)卷子發(fā)下來(lái)時(shí)，我極力想回憶起老師是怎么講的。然而，的確，這一瞬間卻是空白，是一片只有小鳥的空白。此時(shí)此刻，我想到了那只令我走神的小鳥，我想，它可能也和我一樣，不重視平時(shí)的積累，所以還要在冰天雪地中尋找食物吧！這是他們作文閱讀里的一段短文，聽(tīng)完這段短文，后半截的物理課，學(xué)生們聽(tīng)得特別專心，下課時(shí)，有的學(xué)生喃喃自語(yǔ)：“怎么這么快就下課了？”有時(shí)我給學(xué)生背描寫賈寶玉的句子，如：“無(wú)故尋愁覓恨，有時(shí)似傻如狂，縱然生得好皮囊，腹內(nèi)原來(lái)草莽?！痹⒔逃诮虒W(xué)之中。有時(shí)我用科學(xué)家的故事感染學(xué)生，有時(shí)我用物理在生活中應(yīng)用吸引學(xué)生，從而給學(xué)生多方面情趣的影響。學(xué)生也逐漸地喜歡聽(tīng)物理課了。4、實(shí)踐是最好的老師人的認(rèn)知規(guī)律是：“實(shí)踐――認(rèn)識(shí)――再實(shí)踐”。美國(guó)教育家杜威說(shuō)過(guò)：“最好的教育就是‘從生活中學(xué)習(xí)’。”物理本身也是一門理論與實(shí)踐相聯(lián)系的學(xué)科，因而，在教學(xué)過(guò)程中，我極其注重巧設(shè)問(wèn)題，將抽象的知識(shí)與實(shí)際聯(lián)系，保證學(xué)生的好奇心、探索欲望得到滿足，激起學(xué)生內(nèi)心深處的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。例如：生活中我們關(guān)于煮餃子就有很多問(wèn)題：“為什么有人說(shuō)‘蓋鍋煮皮，開(kāi)鍋煮餡’？餃子為什么在水里煮不易焦，而在油鍋里煮易焦呢？在煮餃子時(shí)，為什么要放點(diǎn)涼水呢？”這一系列的生活問(wèn)題學(xué)生很感興趣，好奇心驅(qū)使學(xué)生迫切想知道這一系列的答案，于是一場(chǎng)別開(kāi)生面的討論就開(kāi)始了，這種教學(xué)促進(jìn)了學(xué)生理論與實(shí)踐的聯(lián)系，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)。二、真正走進(jìn)學(xué)生的情感世界，是教學(xué)的先驅(qū)力素質(zhì)教育理論的三大要義之一是面向全體學(xué)生，此戰(zhàn)略理念體現(xiàn)的是教師的博愛(ài)。正如陳垣先生教導(dǎo)我們?nèi)f不可有偏愛(ài)、偏惡，萬(wàn)不可譏笑學(xué)生，只要教師心中充滿愛(ài)，就會(huì)企望自己給予學(xué)生盡可能多的幫助，讓學(xué)生獲得盡可能充分而自由的發(fā)展，盡力給予融入學(xué)生血液的鼓勵(lì)性評(píng)價(jià)，保護(hù)學(xué)生的自尊和自信。我任教的三（4）班有一個(gè)同學(xué)，人長(zhǎng)得稍差些，學(xué)習(xí)習(xí)慣又不太好，學(xué)習(xí)成績(jī)就可想而知了。就因?yàn)檫@，班內(nèi)一部分同學(xué)看不起她。和這個(gè)學(xué)生接觸一段時(shí)間后，我也認(rèn)為這個(gè)學(xué)生不是很聰明，又不勤奮，但我深知學(xué)生看起來(lái)最不值得愛(ài)的時(shí)候，恰恰是學(xué)生最需要愛(ài)的時(shí)候，于是找她談心，課間給她輔導(dǎo)，放學(xué)后留下她寫作業(yè)、談愛(ài)好，給予她極大的關(guān)注。她也找回了自信，在之后的幾次小測(cè)驗(yàn)中她的成績(jī)由原來(lái)的二三十分提高到五十幾分，從而更堅(jiān)定了這位同學(xué)學(xué)物理的信念，她開(kāi)始主動(dòng)到辦公室問(wèn)問(wèn)題了。中考前的一段時(shí)間，每天放學(xué)后，她都主動(dòng)留下來(lái)再學(xué)一會(huì)兒。直到中考，她拿到了六十二分的成績(jī)。這對(duì)一個(gè)曾經(jīng)將要放棄物理的學(xué)生來(lái)說(shuō)，已經(jīng)很不容易了。俄國(guó)有句諺語(yǔ)：漂亮的孩子人人都喜愛(ài)，而喜歡丑孩子的才是真正的愛(ài)。2001年元月，我任教三（7）班物理，一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)抽了一個(gè)女生回答問(wèn)題，她答得很好，我表?yè)P(yáng)了她，并請(qǐng)她坐下，而這一個(gè)行為導(dǎo)致了她十多天后和母親登門拜訪。當(dāng)我再三推辭她們的禮物時(shí)，她母親說(shuō)：“余老師，進(jìn)初中快三年了，你第一個(gè)抽我女兒答問(wèn)，你最關(guān)心我的女兒，她最感激你……”一席話使我深深地感到，一句關(guān)愛(ài)的語(yǔ)言、一個(gè)關(guān)愛(ài)的行動(dòng)可能點(diǎn)燃學(xué)生的興趣火花，甚至影響終身。魯迅說(shuō)：“教育是根植于愛(ài)的?！睈?ài)是教育的源泉，有了愛(ài)，教師才會(huì)用伯樂(lè)的眼光去發(fā)現(xiàn)學(xué)生的閃光點(diǎn)，對(duì)他們充滿信心，才能最大限度地理解、寬容、善待學(xué)生。在學(xué)生畢業(yè)前的留言中寫道：“一年來(lái)，您默默的幫助和支持，讓我們?cè)谳p松而愉悅的環(huán)境中，度過(guò)了緊張而充實(shí)的初三生活，物理也并不象我想象的那么難，您不僅教給我們知識(shí)，更教給我們很多做人的道理?！币蚨嬲哌M(jìn)學(xué)生的情感世界，這是教學(xué)的先驅(qū)力?；仡欉^(guò)去，我發(fā)現(xiàn)沒(méi)有興趣的學(xué)習(xí)是無(wú)效的學(xué)習(xí)，沒(méi)有情感的教育是無(wú)能的教育：我的學(xué)生在師生互愛(ài)的基礎(chǔ)上，求知的欲望在彼此心中激蕩。展望未來(lái)，我的學(xué)生將倘徉于知識(shí)的海洋中，勇搏風(fēng)浪，迎接更大的挑戰(zhàn)！【一、提高課堂教學(xué)的有效性在學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣被激發(fā)后，教師的教學(xué)方法就成為決定英語(yǔ)作文教學(xué)質(zhì)量的主要因素。面對(duì)一群有著很高學(xué)習(xí)熱情的學(xué)生，教師靈活多變的教學(xué)方法必然會(huì)為整堂課增添光彩。以下是幾種常見(jiàn)且實(shí)用的幾種教學(xué)方法：二、善于收集經(jīng)典句型，構(gòu)建語(yǔ)法知識(shí)體系寫漢語(yǔ)作文強(qiáng)調(diào)多讀、多看、多積累，英語(yǔ)作文也如此。在平時(shí)英語(yǔ)教學(xué)中我讓學(xué)生準(zhǔn)備摘抄本，遇到好的詞句適當(dāng)摘抄。鼓勵(lì)他們背誦，對(duì)于他們記下來(lái)的詞句教師定期批閱并和大家一起分享，激發(fā)學(xué)生的積極性，從而把每個(gè)人獨(dú)立完成的任務(wù)發(fā)展成互相共同學(xué)習(xí)的資源。另一方面，老師也要做有心人，要善于總結(jié)各類文章的結(jié)構(gòu)特征，經(jīng)常收集一些經(jīng)典句型和諺語(yǔ)，幫助學(xué)生記憶詞匯和語(yǔ)法以及大家喜聞樂(lè)見(jiàn)的諺語(yǔ)。只有使學(xué)生掌握一定的單詞、短語(yǔ)和句型后，才能讓學(xué)生在寫作時(shí)有“架”可搭、有“法”可依，讓學(xué)生接觸更佳的表達(dá)方式。例如，告訴學(xué)生在表達(dá)過(guò)渡時(shí)的常用的詞句：1.文章開(kāi)始的過(guò)渡詞語(yǔ)和句子：Tobeginwith，F(xiàn)irstofall，Recently2.文章結(jié)尾的過(guò)渡詞和句子：InconclusionInawordItishightimethat.3.表示先后次序的過(guò)渡詞語(yǔ)及句子：first，second，third…，Tobeginwith…moreover…finally…4.表示因果關(guān)系及分析原因的過(guò)渡詞語(yǔ)與句子：Asaresult，Dueto5.比較和對(duì)比的過(guò)渡詞：Incontrast…與之相比，ontheotherhand…這些過(guò)渡詞能起到潤(rùn)色的作用，讓作文更有聲有色，更有連貫性。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)教會(huì)學(xué)生一些簡(jiǎn)單的英語(yǔ)用語(yǔ)。例如：AllroadsleadtoRome.（條條大路通羅馬。）Agoodbeginningisahalfdone.（良好的開(kāi)端是成功的一半。）Anappleadaykeepsthedoctoraway，（一天一蘋果，不用請(qǐng)醫(yī)生。）這些俗語(yǔ)的應(yīng)用既能為學(xué)生的作文增加亮點(diǎn)，又能提升學(xué)生的寫作興趣。三、課堂上即寫即改，有效指導(dǎo)、及時(shí)反饋。新課標(biāo)要求教師創(chuàng)造條件讓學(xué)生能夠探究他們感興趣的問(wèn)題，并且自主懈決問(wèn)題。課堂上即寫即改培養(yǎng)了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，讓他們?cè)谧魑挠?xùn)練和評(píng)改中受到啟迪、思維得到鍛煉，由被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探究。從而提高作文教學(xué)的效率。具體操作如下：①課堂上限時(shí)完成作文。學(xué)生限時(shí)完成作文的同時(shí)，可挑選兩名學(xué)生到黑板上寫例文，從中發(fā)現(xiàn)他們寫作當(dāng)中存在的問(wèn)題和不足。②例文修改。在學(xué)生寫完作文后，教師可從單詞拼寫、短語(yǔ)搭配、語(yǔ)法運(yùn)用、內(nèi)容涵蓋、過(guò)渡自然以及書寫規(guī)范等方面來(lái)指導(dǎo)學(xué)生對(duì)黑板上的兩篇例文進(jìn)行評(píng)改。在課堂上修改作文時(shí)不能只把眼光只盯住錯(cuò)誤的地方，而應(yīng)盡量發(fā)掘文章中的閃光點(diǎn)并適當(dāng)?shù)亟o予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，否則會(huì)挫傷學(xué)生的積極性，而且讓其他學(xué)生怕到黑板上寫例文從而產(chǎn)生消極的影響。③自我修改作文。要求學(xué)生修改自己的文章，讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，改正錯(cuò)誤。在這期間教師通過(guò)巡視了解學(xué)生的情況并給予一些幫助。同時(shí)教師也能盡快得到反饋信息。四、鼓勵(lì)訓(xùn)練，激發(fā)興趣教學(xué)中，學(xué)生學(xué)習(xí)了很多好的范文，掌握了一些寫作技能，只有勤于動(dòng)筆，反復(fù)訓(xùn)練才能夠?qū)W以致用，不斷提高。除了每一單元必寫作文外，每周要求學(xué)生寫隨筆，即使幾句話也可以。記下身邊所發(fā)生的事情，或?qū)δ呈碌母惺埽驅(qū)δ超F(xiàn)象發(fā)表自己的看法等等。教師在批改時(shí)要給以準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)和熱情的鼓勵(lì)，比如說(shuō)，學(xué)生作文那個(gè)詞用的好，那句話寫的精妙，文章整個(gè)情況如何，都一一做出詳細(xì)的批注，在作文講評(píng)課上，充分展現(xiàn)好的方面，給以表?yè)P(yáng)，并把優(yōu)秀作文收集起來(lái)，在班級(jí)英語(yǔ)作文展上和其他班級(jí)交流。對(duì)不太好的學(xué)生，個(gè)別輔導(dǎo)，指出不足，勉勵(lì)他們及時(shí)彌補(bǔ)，讓每位學(xué)生都充滿信心，覺(jué)得自己能夠?qū)懙暮茫粩嘣鰪?qiáng)寫作的積極性和主動(dòng)性。五、合理使用過(guò)渡成分眾所周知，語(yǔ)言表達(dá)的高層次不是傳統(tǒng)語(yǔ)法所說(shuō)的句子，而是語(yǔ)段，語(yǔ)段指的是一系列連接的語(yǔ)段或句子構(gòu)成的語(yǔ)言整體一篇好的文章不但句子正確，要點(diǎn)齊全，更重要的是有效地使用了語(yǔ)句間的連接成分因此，恰當(dāng)使用好連接性的詞語(yǔ)和句子，是作文獲得高分的一個(gè)重要因素因此英語(yǔ)作文教學(xué)中，我們教師要有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)使用有效的過(guò)渡成分，如表?_列舉或補(bǔ)充的短語(yǔ)或句式，firstly（首先）8943；8943；，secondly（其次）8943；8943；，thirdly（再者）8943；8943；，finally（最后）8943；8943；；如表達(dá)兩層？宜昌英語(yǔ)學(xué)習(xí)？意思的結(jié)構(gòu)，ontheonehand（一方面）8943；8943；，ontheotherhand（另一方面）8943；8943；；表示遞進(jìn)的，then（然后）、besides（還有）；表示總結(jié)的，finally（最后），atlast（最后）等等在注重過(guò)渡成分合理使用的同時(shí)，對(duì)于文中具體句子的把握也要較多使用良好的句式結(jié)構(gòu)或短語(yǔ)結(jié)構(gòu)以實(shí)現(xiàn)作文的可讀性，如表示人物高興情感的，like，love，beinterestedin，befondof，happy，excited，pleased；表示人物討厭情感的，dislike，angry，sad等等。血液凈化治療膿毒癥中地位血液凈化治療膿毒癥中地位血液凈化治療1血液凈化在ICU治療膿毒癥中地位血液凈化在ICU膿毒癥嚴(yán)重病理因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷各種類型休克CPR重癥胰腺炎中毒SIRS、CARSMODS/MOF死亡治愈急診搶救維持生命體征維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持氧合ICU綜合救治病因阻斷病程臟器功能維持膿毒癥嚴(yán)重病理因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷SIRS、CARSMODS血液凈化治療膿毒癥中地位課件有關(guān)膿毒癥名詞概念膿毒癥(Sepsis)：由已證實(shí)的感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：膿毒癥伴有低灌注、器官功能不全；低灌注可以有但并非一定要有乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)急性改變。膿毒性休克(SepticShock)：嚴(yán)重膿毒癥的一種亞型；容量復(fù)蘇無(wú)效性低血壓；血管活性藥有效性低血壓。有關(guān)膿毒癥名詞概念膿毒癥(Sepsis)：由已證實(shí)的感染引起SIRS是機(jī)體失控的炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)對(duì)等的局部反應(yīng)?？煽氐娜矸磻?yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)程度加重，形成全身反應(yīng)，機(jī)體仍能保持平衡。失控的全身反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過(guò)度的全身反應(yīng)即SIRS。過(guò)度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致免疫功能降低，Sepsis機(jī)會(huì)增加或加重。SIRS是機(jī)體失控的炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)對(duì)Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)2001.12美國(guó)華盛頓一般指標(biāo)：體溫升高，寒戰(zhàn)，心率快、呼吸急促，白細(xì)胞改變炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加組織灌注變化：皮膚灌注改變，尿量減少器官功能障礙：尿素氮和肌酐升高、血小板降低或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥等Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)2001.12美國(guó)華盛頓一般指標(biāo)希望達(dá)到的目標(biāo)Predisposition素因炎癥反應(yīng)成分的基因多態(tài)性(Toll樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對(duì)病原與疾病間特異反應(yīng)的了解。Infection/insult感染檢測(cè)微生物產(chǎn)物(脂多糖、細(xì)菌DNA等)。Response反應(yīng)非特異性的活化炎癥標(biāo)識(shí)物(PCT、IL-6)；治療靶目標(biāo)檢測(cè)(特異性介質(zhì))。Organdysfunction器官功能障礙動(dòng)態(tài)檢測(cè)機(jī)體細(xì)胞對(duì)損傷的反應(yīng)(細(xì)胞凋亡、病理性缺氧、應(yīng)激等)Sepsis分階段診斷系統(tǒng)—PIRO

希望達(dá)到的目標(biāo)Predisposition素因炎癥反應(yīng)成8SEPSIS與MODS防治策略病因治療阻斷病程治療器官功能保護(hù)和支持SEPSIS與MODS防治策略病因治療(1)在診斷后的第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)早期目標(biāo)性復(fù)蘇；(2)在進(jìn)行抗生素治療前明確病原微生物；(3)廣譜抗生素的早期使用；(4)適時(shí)的根據(jù)微生物學(xué)和臨床資料改用窄譜抗生素；(5)根據(jù)臨床治療效果進(jìn)行常規(guī)7~10天抗生素治療；(6)在權(quán)衡治療方法的利弊后進(jìn)行針對(duì)病因治療；(7)晶體液和膠體液的平衡補(bǔ)充；(8)進(jìn)行積極的液體補(bǔ)充以恢復(fù)正常的平均循環(huán)充盈壓；(9)優(yōu)先選擇去甲腎上腺素、多巴胺等縮血管藥物；(10)慎重選擇療效未明確的抗利尿激素；(11)避免以保護(hù)腎功能為目的的多巴胺的使用；(12)在一些病例中可嘗試有正性肌力作用的多巴酚丁胺；(13)避免以將超正常氧輸送為目的的治療；(14)在重癥膿毒血癥和死亡率極高的病人可使用重組活性C蛋白；(15)改善組織的低灌注，在沒(méi)有冠狀動(dòng)脈疾病或急性出血時(shí)，維持血紅蛋白在7~9g/dL；(16)合理的應(yīng)用新鮮冰凍血漿和血小板；抗凝；(17)在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時(shí)采用小潮氣量和吸氣平臺(tái)期壓力限制的呼吸模式；(18)在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時(shí)采用最小的呼氣末正壓；(19)在沒(méi)有禁忌時(shí)采用半臥位體位；(20)盡可能避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑；(21)控制血糖小于150mg/dl；中等劑量糖皮質(zhì)激素；(22)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)和間斷性血液透析的交替使用；

(23)在血液pH值大于7.15時(shí)避免使用碳酸氫鹽；(24)積極預(yù)防深靜脈血栓形成和應(yīng)激性潰瘍；指南2004年2008年(1)在診斷后的第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)早期目標(biāo)性復(fù)蘇；指南200恢復(fù)組織灌注和氧供臟器功能保護(hù)與支持維持血流動(dòng)力學(xué)降低血管通透性調(diào)節(jié)凝血平衡改善氧代動(dòng)力學(xué)恢復(fù)組織灌注和氧供臟器功能保護(hù)與支持維持血流動(dòng)力學(xué)1.改善微循環(huán)灌注：①灌注容量：維持有效血容量(CVP8~12cmH2O,PAWP<18mmHg)，可給予新鮮血漿和代血漿，注意晶體和膠體的比例。②灌注壓：多巴胺、去甲腎、多巴酚丁胺維持。（心泵功能和血管張力維持）1.改善微循環(huán)灌注：2.恢復(fù)凝血平衡失血—凝血障礙：補(bǔ)充凝血因子內(nèi)源性凝血障礙—DIC2.恢復(fù)凝血平衡DIC抗凝原則：①高凝期使用肝素，纖溶期亦可使用，但劑量減少。②血小板、新鮮血或血漿、凝血因子及凝血酶原復(fù)合物等補(bǔ)充。DIC抗凝原則：抗凝治療肝素抗凝：高凝、低凝肝素治療劑量2～3mg/kg；小劑量<1mg/kg血小板<20000/mm3(20×109/L)，必須補(bǔ)充20000–50,000/mm3(20–50×109/L)，存在出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)補(bǔ)充≥50,000/mm3[50×109/L]，動(dòng)態(tài)觀察抗凝治療3.改善組織順應(yīng)性：①白蛋白＋利尿劑。②降低血管通透性：激素、烏司他丁抗炎。③連續(xù)性血液凈化（液體置換）。④降低肺動(dòng)脈壓力：擴(kuò)血管藥物(PEG等)。3.改善組織順應(yīng)性：①白蛋白＋利尿劑。4.器官功能支持：①心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。②呼吸功能：氧療、機(jī)械通氣。③胃腸道功能：生大黃鼻飼或灌腸④腎臟功能：早期使用速尿，CRRT。4.器官功能支持：①心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。膿毒癥與腎功能衰竭之間的異同“Uremia”尿毒癥：慢性；急性腎衰Organdysfunctioninduces“toxemia”器官功能不全導(dǎo)致的“毒血癥”“Toxemia”induceswidespreadinjury毒血癥導(dǎo)致的廣泛損傷UseHemofiltration血濾可以清除Continuousremovalbeneficial持續(xù)清除是有益的“Sepsis”膿毒癥：急性O(shè)rgandysfunctioninduces“toxemia”“毒血癥”導(dǎo)致器官功能不全“Toxemia”induceswidespreadinjury毒血癥導(dǎo)致的廣泛損傷UseHemofiltration？血濾清除效率及機(jī)制？Continuousremovalbeneficial?持續(xù)地清除是否有益？膿毒癥與腎功能衰竭之間的異同“Uremia”“Sepsis”膿毒癥中有害因子

TNF(17,500-trimer)IL-1(<17,000);IL-8(<9,000);IL-6(<22,000)補(bǔ)體:FactorD(<25,000),C3a,C5a(<11,500)TxB2,PGE2(500)PAF:(<600)其它：血管激動(dòng)腸肽，血管活性藥物，內(nèi)皮素，心肌抑制因子<5000膿毒癥中有害因子TNF(17,500-trimer)Pro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1R,TGF,IL-4,IL-6,IL-10,IL-11,IL13,PGE2,G–CSF,antioxidants,IFN/Pro-inflammatoryAnti-inflammat休克(微循環(huán))↓MODS炎癥平衡液體平衡凝血平衡代謝平衡免疫平衡···休克炎癥平衡發(fā)生在ICU的ARF

－八十年代中期間斷血透是治療任何類型的ARF的主要方式CRRT開(kāi)始發(fā)展腹透仍占一定比例發(fā)生在ICU的ARF

－八十年代中期間斷血透是治療任何類型的發(fā)生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRT

西歐40%

北美15%

亞洲10%腹透在這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)幾乎消失了.CRRT27％發(fā)生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRTCRRTCRRT將成為治療伴有ARF的危重患者的主要療法IHD僅主要用于治療單純ARF.發(fā)生在ICU的ARF

－近十年CRRT將成為治療伴有ARF的危重患者的主要療法發(fā)生在ICUCRRT連續(xù)性腎臟替代治療CBP連續(xù)性血液凈化治療MOST多器官功能支持治療（腎臟支持）CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)CRRTCBPMCBP在ICU中應(yīng)用(一)急性腎功能衰竭復(fù)雜、嚴(yán)重的ARF

伴MODS的ARF擠壓傷綜合癥溶血性尿毒癥綜合征腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)CBP在ICU中應(yīng)用(一)急性腎功能衰竭中毒、毒蛇咬傷急性溶血羊水栓塞嚴(yán)重乳酸中毒各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂CBP在ICU中應(yīng)用(二)中毒、毒蛇咬傷CBP在ICU中應(yīng)用(二)腎病綜合癥無(wú)法控制的水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫急性肺水腫、ARDS心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷CBP在ICU中應(yīng)用(三)腎病綜合癥無(wú)法控制的水腫CBP在ICU中應(yīng)用(三)SIRS、膿毒癥、膿毒性休克重癥胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷重癥病毒感染早期（毒血癥時(shí)期）MODS/MOFCBP在ICU中應(yīng)用(四)SIRS、膿毒癥、膿毒性休克CBP在ICU中應(yīng)用(四)CRRT序列CAVHKramer(1977)CVVHBambauer-Bischoff(1981)CVVHDUldall(1987)CVVHDFRonco(1994)SCUFPaganini(1980)CRRT序列CAVHKramer(1977)血液凈化治療膿毒癥中地位課件血液凈化治療膿毒癥中地位課件血液凈化治療膿毒癥中地位課件血液凈化治療膿毒癥中地位課件34血液凈化治療膿毒癥中地位課件11月21日11月28日12月2日12月4日11月21日11月28日12月2日12月4日12月6日12月8日12月10日12月11日12月6日12月8日12月10日12月11日CVVH動(dòng)物實(shí)驗(yàn)Bellomo選擇體重20KG的狗使用2L/hr的超濾量血流速度為200ml/min，采用前置換小分子物質(zhì)的清除率（SC）≈80ml/kg/hrBellomoetalAJRCCM2000;161:1429-1436CVVH動(dòng)物實(shí)驗(yàn)Bellomo選擇體重20KG的狗Bello內(nèi)毒素血癥MAP影響TimeafterIVLPS(minutes)MAP(mmHg)p<0.05BellomoetalAJRCCM2000;161:1429-1436內(nèi)毒素血癥MAP影響TimeafterIVLPS(m39高容量血液濾過(guò)(HVHF)這一術(shù)語(yǔ)由Grootendorst首次在1992年提出選擇動(dòng)物為體重在36~39公斤的豬靜脈給予內(nèi)毒素造成內(nèi)毒素血癥血流速300ml/min，超濾速率6000ml/hr多聚砜膜濾器，前置換給予置換液Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992(1)高容量血液濾過(guò)(HVHF)這一術(shù)語(yǔ)由GrootendorstHVHF與右室射血分?jǐn)?shù)p<0.001Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992HVHF與右室射血分?jǐn)?shù)p<0.001Grootendorst41HVHF與平均動(dòng)脈壓p<0.001Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992HVHF與平均動(dòng)脈壓p<0.001Grootendorst42膿毒癥濾液對(duì)平均動(dòng)脈壓影響2LNormalUF2LLPSUFChangeinMAP(mmHg)Grootendorstetal,JCritCare1993p<0.05膿毒癥濾液對(duì)平均動(dòng)脈壓影響2LNormalUF2LLP43HVHF對(duì)缺血性腸道損傷療效HVHFNoCVVHGutinjuryscore粘膜損傷糜爛潰瘍穿孔p<0.05Grootendorstetal.Shock1994HVHF對(duì)缺血性腸道損傷療效HVHFNoCVVHGuti44HVHFvs.CVVH一項(xiàng)10個(gè)病人的試驗(yàn)患者感染性休克和急性腎功能衰竭使用AN69的濾器，血流速:300ml/minUF6L/hr、1L/hr，持續(xù)8小時(shí)置換液:2L/hr前置換，4L/hr后置換去甲腎上腺素生理指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)的影響生物學(xué)指標(biāo)：補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞因子Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986HVHFvs.CVVH一項(xiàng)10個(gè)病人的試驗(yàn)Cole,B去甲腎上腺素需求量Change(g/min)over8h.p<0.02Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986去甲腎上腺素需求量Changep<0.02Cole,46C3ang/mlp<0.017**TIME(hrs.)Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986C3ang/mlp<0.017**TIME(hrs.47C5ang/mlTime(hrs.)***p<0.017Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001C5ang/mlTime(hrs.)***p<0.017C48TNFpg/mlTIME(hrs.)Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001TNFpg/mlTIME(hrs.)Cole,Bel49IL-8pg/mlTIME(hrs.)*p<0.05Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001IL-8pg/mlTIME(hrs.)*p<0.050HVHF:血清和濾液C3ang/mlTIME(hrs.)MaximumC3aClearance=3.3mil/min

Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001HVHF:血清和濾液C3ang/mlTIME(hrs.)51結(jié)論高容量血濾對(duì)感染中毒性休克病人在一段時(shí)間內(nèi)是有益的，這一點(diǎn)與動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果類似使用AN69的濾器，對(duì)于分子量＞8－9千道爾頓的物質(zhì)主要是靠黏附來(lái)清除，而不是靠濾出結(jié)論高容量血濾對(duì)感染中毒性休克病人在一段時(shí)間內(nèi)是有益的，聯(lián)合血漿濾過(guò)黏附(CPFA)優(yōu)點(diǎn)體內(nèi)所有的血漿都變得可以用于凈化治療，治療可以持續(xù)；細(xì)胞與吸附罐之間沒(méi)有相互反應(yīng)(2)聯(lián)合血漿濾過(guò)黏附(CPFA)優(yōu)點(diǎn)(2)SorbentSorbent

PlasmafilterDialysateOut+Uf2-8ml/minDialysateIn30ml/minBloodOutPlasmafiltrate30-40ml/minCVVHDFBloodIn100-200ml/minCPFASite1Site2Site3Site4Site5Ronco,Brendolan,Lonnemann,Bellomo,etal.CritCareMed2002;30:1250-1255SorbentSorbentPlasmafilterDiaCPFA:體外黏附細(xì)胞因子Tettaetal.NephrolDialTransplant1998;13:1458-64Resin:XAD1600CPFA:體外黏附細(xì)胞因子Tettaetal.Nep55CPFA：TNF黏附清除U/milTettaetal.CritCareMed2000;28:1526-1533CPFA：TNF黏附清除U/milTettaetal.56CPFA療效%survivalp=0.004DaysTettaetal.CritCareMed2000;28:1526-1533CPFA療效%survivalp=0.004DaysTe57聚酰胺超高通量濾器+CVVH

1L/hr超濾量時(shí)，細(xì)胞因子及蛋白的清除NotelowIL-8clearanceUchino,Bellomoetal.IntensiveCareMed2002;28:651-655(3)聚酰胺超高通量濾器+CVVH

1L/hr超濾量時(shí)，細(xì)胞因子及聚酰胺超高通量濾器+HVHF

LossofSCwithincreasedUFrateandtimeUchino,Bellomoetal.IntensiveCareMed2002;28:651-6556L/hr超濾量時(shí)，細(xì)胞因子及蛋白的清除聚酰胺超高通量濾器+HVHF

LossofSCwith三醋酸纖維素超高通量濾器＋CVVHUchino,Bellomoetal.IntJArtifOrgans2002;25:27-321L/hr超濾量時(shí)，細(xì)胞因子及蛋白的清除三醋酸纖維素超高通量濾器＋CVVHUchino,Bello6L/hr超濾量時(shí)，細(xì)胞因子及蛋白的清除三醋酸纖維素超高通量濾器＋HVHFUchino,Bellomoetal.IntJArtifOrgans2002;25:27-326L/hr超濾量時(shí)，細(xì)胞因子及蛋白的清除三醋酸纖維素超高通量結(jié)果多聚酰胺膜效果較好增加超濾率提高了清除效果但降低小分子清除率持續(xù)時(shí)間對(duì)清除率的影響較少蛋白的丟失是可以忍受的超高通量濾器+HVHF細(xì)胞因子清除率最高結(jié)果多聚酰胺膜效果較好1L/hr透析液流量，細(xì)胞因子清除效果高通量膜透析LowclearanceforMWUchino,Morimatsu,BellomoASAIOJ2002(4)1L/hr透析液流量，細(xì)胞因子清除效果高通量膜透析LowcCitrateeffectUchino,Morimatsu,BellomoASAIOJ2002高通量膜高流量透析9L/hr透析液流量，細(xì)胞因子清除效果CitrateUchino,Morimatsu,Bell結(jié)論超高通量膜(HCO/亦稱高截留)為ICU血液凈化提供了新的治療契機(jī)由此而生的幾項(xiàng)新的優(yōu)化技術(shù)可能大大增加細(xì)胞因子的清除率，細(xì)胞因子透析是可行的結(jié)論超高通量膜(HCO/亦稱高截留)為ICU血液凈化提供其它新技術(shù)多粘菌素B血液灌流(Nemotoetal.Bloodpurif2001;19:361-369)用于血液灌流的新黏附劑(Betasorb)(BloodPurif2002;20:380-88)使用巨噬細(xì)胞的新型生物反應(yīng)器使用腎小管細(xì)胞的新型生物反應(yīng)器Thefuturelooksveryinteresting!!其它新技術(shù)多粘菌素B血液灌流(Nemotoetal.B謝謝指正！謝謝指正！謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失。——卡耐基

47、書到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過(guò)不知難?！懹?/p>

48、書籍把我們引入最美好的社會(huì)，使我們認(rèn)識(shí)各個(gè)時(shí)代的偉大智者。——史美爾斯

49、熟讀唐詩(shī)三百首，不會(huì)作詩(shī)也會(huì)吟。——孫洙

50、誰(shuí)和我一樣用功，誰(shuí)就會(huì)和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失?！突?8血液凈化治療膿毒癥中地位血液凈化治療膿毒癥中地位血液凈化治療膿毒癥中地位血液凈化在ICU治療膿毒癥中地位膿毒癥嚴(yán)重病理因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷各種類型休克CPR重癥胰腺炎中毒SIRS、CARSMODS/MOF死亡治愈急診搶救維持生命體征維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持氧合ICU綜合救治病因阻斷病程臟器功能維持從教多年，心中一直有一個(gè)夢(mèng)，夢(mèng)想著在自己的課堂上，學(xué)生興趣盎然、興致勃勃，也夢(mèng)想著自己的課堂充滿知識(shí)性、科學(xué)性及人文性，還夢(mèng)想著學(xué)生在愉悅快樂(lè)的氛圍中，獲得無(wú)限的樂(lè)趣和無(wú)窮的知識(shí)，這是我教學(xué)工作孜孜以求的目標(biāo)。為此，我曾“獨(dú)上高樓，望盡天涯路”，也曾“為伊消得人憔悴”。隨著新課標(biāo)的出現(xiàn)，素質(zhì)教育的深入，我才發(fā)現(xiàn)“眾里尋他千百度，葛然回首，那人卻在，燈火闌珊處”。一、興趣往往是學(xué)習(xí)的先導(dǎo)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣是引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)入門的金鑰匙，這是促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)發(fā)展的重要因素?！爸鲃?dòng)發(fā)展”著眼于發(fā)展是現(xiàn)代教育的重要理念，點(diǎn)明了實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展的途徑，因而充分開(kāi)發(fā)和利用各種資源，在教育教學(xué)過(guò)程和各個(gè)環(huán)節(jié)中，采用豐富多彩的教學(xué)形式，創(chuàng)設(shè)開(kāi)放生動(dòng)的學(xué)習(xí)情境，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣進(jìn)行培養(yǎng)極其重要。我認(rèn)為對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)應(yīng)注重以下幾方面：1、使課堂充滿情意，充滿人文關(guān)懷物理學(xué)科本身很抽象，有時(shí)甚至很枯燥，因而課堂教學(xué)不應(yīng)只是簡(jiǎn)單的知識(shí)傳授、機(jī)械訓(xùn)練，而是學(xué)科間滲透、師生互動(dòng)、思想碰撞、心靈交流、師生共同成長(zhǎng)的生命歷程。教師讓課熱情洋溢、激情似火，就能點(diǎn)燃學(xué)生心中求知的火焰。古語(yǔ)說(shuō)“知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者”。作為教師應(yīng)該細(xì)心洞察任何一個(gè)能給學(xué)生樂(lè)趣的閃光點(diǎn)，有一次在討論“為什么先看到閃電后聽(tīng)到雷聲”時(shí)，有一個(gè)學(xué)生的回答很有新意。他說(shuō)：“女士?jī)?yōu)先?！苯淌依镱D時(shí)笑聲一片。我很吃驚：這不是無(wú)理取鬧嗎？但我還是試探的地他：“為什么？”他的回答是雷公電母，而“雷公”一詞在天氣預(yù)報(bào)播報(bào)時(shí)常出現(xiàn)，女士與“母”聯(lián)系在一起，因而得出此結(jié)論。我當(dāng)時(shí)表?yè)P(yáng)了這位同學(xué)，的確他的聯(lián)想力很不錯(cuò)，解釋得很好。他喜滋滋的，同學(xué)們對(duì)這個(gè)結(jié)論記憶猶為深刻。2、讓學(xué)生自己當(dāng)老師強(qiáng)調(diào)能者為師，才能充分體現(xiàn)和實(shí)現(xiàn)學(xué)生的主體地位，讓學(xué)生暢所欲言，盡情表述自己對(duì)某知識(shí)點(diǎn)的理解與想法，討論、爭(zhēng)論，甚至面紅耳赤，教師適時(shí)、適當(dāng)?shù)亟o予解釋或分析，這不僅不能埋沒(méi)教師的地位，更能體現(xiàn)教師把握教材、駕馭課堂的能力?！皫еR(shí)走向?qū)W生”，不過(guò)是“授人以魚”；“帶著學(xué)生走向知識(shí)”，才是“授人以漁”。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，往往有面對(duì)問(wèn)題無(wú)從下手的尷尬，在講授串聯(lián)電路時(shí)，我舉了這樣一個(gè)例子：一燈泡電阻為8Ω，正常發(fā)光時(shí)所需電壓為4V，現(xiàn)有一電源，電壓為6V，應(yīng)串聯(lián)一多大電阻便可使燈正常發(fā)光？大多數(shù)同學(xué)對(duì)這一類問(wèn)題“望題興嘆”。在適當(dāng)點(diǎn)撥、啟發(fā)后，我順勢(shì)引導(dǎo)學(xué)生討論、分組解答，八仙過(guò)海，各顯神通，竟得出了十種解法。3、教師的人格魅力也是其中因素之一教師的言語(yǔ)、行為、情趣、人品是影響學(xué)生發(fā)展成就的關(guān)鍵因素。教學(xué)是通過(guò)語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行的，有時(shí)一個(gè)貼切的比喻、一段富有哲理的話，甚至一個(gè)眼神、一個(gè)無(wú)聲的手勢(shì)都會(huì)象童話里的魔棒一樣，使學(xué)生全神貫注，饒有興趣。我喜歡文學(xué)和詩(shī)一般的境界，因而在我的物理課上，我有時(shí)用我的情趣影響學(xué)生，當(dāng)學(xué)生面臨炎熱而心情浮躁時(shí)，我給他們讀散文“瞬間”，內(nèi)容如下：那天早上，天色灰白，寒風(fēng)刺骨，還飄起了雪花。這是今年的第一場(chǎng)雪，簡(jiǎn)直太誘人了。幸好我坐在靠窗子的座位上，可以隨時(shí)觀看一下雪景。第二節(jié)是數(shù)學(xué)課，那時(shí)窗外已成了一個(gè)銀色的世界。數(shù)學(xué)老師起勁地講著他那枯燥的XYZ，我象執(zhí)行任務(wù)似地聽(tīng)著。突然，窗外飛過(guò)一只小鳥，它先是落在窗臺(tái)上啄幾下，似乎沒(méi)啄到什么，飛走了；又落到了不遠(yuǎn)處的一個(gè)樹杈上，啄了幾下，似乎也沒(méi)啄到什么，又飛走了；最后落在白茫茫的雪地上，還在啄著……“這么冷的天，怎么還有鳥兒出來(lái)覓食呢？”我想。就在小鳥帶著我走神的瞬間，老師講的一段很重要的話我沒(méi)聽(tīng)到。當(dāng)天的作業(yè)就出了錯(cuò)誤，第二天的小測(cè)驗(yàn)也出了同樣的錯(cuò)誤。測(cè)驗(yàn)卷子發(fā)下來(lái)時(shí)，我極力想回憶起老師是怎么講的。然而，的確，這一瞬間卻是空白，是一片只有小鳥的空白。此時(shí)此刻，我想到了那只令我走神的小鳥，我想，它可能也和我一樣，不重視平時(shí)的積累，所以還要在冰天雪地中尋找食物吧！這是他們作文閱讀里的一段短文，聽(tīng)完這段短文，后半截的物理課，學(xué)生們聽(tīng)得特別專心，下課時(shí)，有的學(xué)生喃喃自語(yǔ)：“怎么這么快就下課了？”有時(shí)我給學(xué)生背描寫賈寶玉的句子，如：“無(wú)故尋愁覓恨，有時(shí)似傻如狂，縱然生得好皮囊，腹內(nèi)原來(lái)草莽。”寓教育于教學(xué)之中。有時(shí)我用科學(xué)家的故事感染學(xué)生，有時(shí)我用物理在生活中應(yīng)用吸引學(xué)生，從而給學(xué)生多方面情趣的影響。學(xué)生也逐漸地喜歡聽(tīng)物理課了。4、實(shí)踐是最好的老師人的認(rèn)知規(guī)律是：“實(shí)踐――認(rèn)識(shí)――再實(shí)踐”。美國(guó)教育家杜威說(shuō)過(guò)：“最好的教育就是‘從生活中學(xué)習(xí)’?！蔽锢肀旧硪彩且婚T理論與實(shí)踐相聯(lián)系的學(xué)科，因而，在教學(xué)過(guò)程中，我極其注重巧設(shè)問(wèn)題，將抽象的知識(shí)與實(shí)際聯(lián)系，保證學(xué)生的好奇心、探索欲望得到滿足，激起學(xué)生內(nèi)心深處的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。例如：生活中我們關(guān)于煮餃子就有很多問(wèn)題：“為什么有人說(shuō)‘蓋鍋煮皮，開(kāi)鍋煮餡’？餃子為什么在水里煮不易焦，而在油鍋里煮易焦呢？在煮餃子時(shí)，為什么要放點(diǎn)涼水呢？”這一系列的生活問(wèn)題學(xué)生很感興趣，好奇心驅(qū)使學(xué)生迫切想知道這一系列的答案，于是一場(chǎng)別開(kāi)生面的討論就開(kāi)始了，這種教學(xué)促進(jìn)了學(xué)生理論與實(shí)踐的聯(lián)系，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)。二、真正走進(jìn)學(xué)生的情感世界，是教學(xué)的先驅(qū)力素質(zhì)教育理論的三大要義之一是面向全體學(xué)生，此戰(zhàn)略理念體現(xiàn)的是教師的博愛(ài)。正如陳垣先生教導(dǎo)我們?nèi)f不可有偏愛(ài)、偏惡，萬(wàn)不可譏笑學(xué)生，只要教師心中充滿愛(ài)，就會(huì)企望自己給予學(xué)生盡可能多的幫助，讓學(xué)生獲得盡可能充分而自由的發(fā)展，盡力給予融入學(xué)生血液的鼓勵(lì)性評(píng)價(jià)，保護(hù)學(xué)生的自尊和自信。我任教的三（4）班有一個(gè)同學(xué)，人長(zhǎng)得稍差些，學(xué)習(xí)習(xí)慣又不太好，學(xué)習(xí)成績(jī)就可想而知了。就因?yàn)檫@，班內(nèi)一部分同學(xué)看不起她。和這個(gè)學(xué)生接觸一段時(shí)間后，我也認(rèn)為這個(gè)學(xué)生不是很聰明，又不勤奮，但我深知學(xué)生看起來(lái)最不值得愛(ài)的時(shí)候，恰恰是學(xué)生最需要愛(ài)的時(shí)候，于是找她談心，課間給她輔導(dǎo)，放學(xué)后留下她寫作業(yè)、談愛(ài)好，給予她極大的關(guān)注。她也找回了自信，在之后的幾次小測(cè)驗(yàn)中她的成績(jī)由原來(lái)的二三十分提高到五十幾分，從而更堅(jiān)定了這位同學(xué)學(xué)物理的信念，她開(kāi)始主動(dòng)到辦公室問(wèn)問(wèn)題了。中考前的一段時(shí)間，每天放學(xué)后，她都主動(dòng)留下來(lái)再學(xué)一會(huì)兒。直到中考，她拿到了六十二分的成績(jī)。這對(duì)一個(gè)曾經(jīng)將要放棄物理的學(xué)生來(lái)說(shuō)，已經(jīng)很不容易了。俄國(guó)有句諺語(yǔ)：漂亮的孩子人人都喜愛(ài)，而喜歡丑孩子的才是真正的愛(ài)。2001年元月，我任教三（7）班物理，一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)抽了一個(gè)女生回答問(wèn)題，她答得很好，我表?yè)P(yáng)了她，并請(qǐng)她坐下，而這一個(gè)行為導(dǎo)致了她十多天后和母親登門拜訪。當(dāng)我再三推辭她們的禮物時(shí)，她母親說(shuō)：“余老師，進(jìn)初中快三年了，你第一個(gè)抽我女兒答問(wèn)，你最關(guān)心我的女兒，她最感激你……”一席話使我深深地感到，一句關(guān)愛(ài)的語(yǔ)言、一個(gè)關(guān)愛(ài)的行動(dòng)可能點(diǎn)燃學(xué)生的興趣火花，甚至影響終身。魯迅說(shuō)：“教育是根植于愛(ài)的?！睈?ài)是教育的源泉，有了愛(ài)，教師才會(huì)用伯樂(lè)的眼光去發(fā)現(xiàn)學(xué)生的閃光點(diǎn)，對(duì)他們充滿信心，才能最大限度地理解、寬容、善待學(xué)生。在學(xué)生畢業(yè)前的留言中寫道：“一年來(lái)，您默默的幫助和支持，讓我們?cè)谳p松而愉悅的環(huán)境中，度過(guò)了緊張而充實(shí)的初三生活，物理也并不象我想象的那么難，您不僅教給我們知識(shí)，更教給我們很多做人的道理?！币蚨嬲哌M(jìn)學(xué)生的情感世界，這是教學(xué)的先驅(qū)力?；仡欉^(guò)去，我發(fā)現(xiàn)沒(méi)有興趣的學(xué)習(xí)是無(wú)效的學(xué)習(xí)，沒(méi)有情感的教育是無(wú)能的教育：我的學(xué)生在師生互愛(ài)的基礎(chǔ)上，求知的欲望在彼此心中激蕩。展望未來(lái)，我的學(xué)生將倘徉于知識(shí)的海洋中，勇搏風(fēng)浪，迎接更大的挑戰(zhàn)！【一、提高課堂教學(xué)的有效性在學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣被激發(fā)后，教師的教學(xué)方法就成為決定英語(yǔ)作文教學(xué)質(zhì)量的主要因素。面對(duì)一群有著很高學(xué)習(xí)熱情的學(xué)生，教師靈活多變的教學(xué)方法必然會(huì)為整堂課增添光彩。以下是幾種常見(jiàn)且實(shí)用的幾種教學(xué)方法：二、善于收集經(jīng)典句型，構(gòu)建語(yǔ)法知識(shí)體系寫漢語(yǔ)作文強(qiáng)調(diào)多讀、多看、多積累，英語(yǔ)作文也如此。在平時(shí)英語(yǔ)教學(xué)中我讓學(xué)生準(zhǔn)備摘抄本，遇到好的詞句適當(dāng)摘抄。鼓勵(lì)他們背誦，對(duì)于他們記下來(lái)的詞句教師定期批閱并和大家一起分享，激發(fā)學(xué)生的積極性，從而把每個(gè)人獨(dú)立完成的任務(wù)發(fā)展成互相共同學(xué)習(xí)的資源。另一方面，老師也要做有心人，要善于總結(jié)各類文章的結(jié)構(gòu)特征，經(jīng)常收集一些經(jīng)典句型和諺語(yǔ)，幫助學(xué)生記憶詞匯和語(yǔ)法以及大家喜聞樂(lè)見(jiàn)的諺語(yǔ)。只有使學(xué)生掌握一定的單詞、短語(yǔ)和句型后，才能讓學(xué)生在寫作時(shí)有“架”可搭、有“法”可依，讓學(xué)生接觸更佳的表達(dá)方式。例如，告訴學(xué)生在表達(dá)過(guò)渡時(shí)的常用的詞句：1.文章開(kāi)始的過(guò)渡詞語(yǔ)和句子：Tobeginwith，F(xiàn)irstofall，Recently2.文章結(jié)尾的過(guò)渡詞和句子：InconclusionInawordItishightimethat.3.表示先后次序的過(guò)渡詞語(yǔ)及句子：first，second，third…，Tobeginwith…moreover…finally…4.表示因果關(guān)系及分析原因的過(guò)渡詞語(yǔ)與句子：Asaresult，Dueto5.比較和對(duì)比的過(guò)渡詞：Incontrast…與之相比，ontheotherhand…這些過(guò)渡詞能起到潤(rùn)色的作用，讓作文更有聲有色，更有連貫性。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)教會(huì)學(xué)生一些簡(jiǎn)單的英語(yǔ)用語(yǔ)。例如：AllroadsleadtoRome.（條條大路通羅馬。）Agoodbeginningisahalfdone.（良好的開(kāi)端是成功的一半。）Anappleadaykeepsthedoctoraway，（一天一蘋果，不用請(qǐng)醫(yī)生。）這些俗語(yǔ)的應(yīng)用既能為學(xué)生的作文增加亮點(diǎn)，又能提升學(xué)生的寫作興趣。三、課堂上即寫即改，有效指導(dǎo)、及時(shí)反饋。新課標(biāo)要求教師創(chuàng)造條件讓學(xué)生能夠探究他們感興趣的問(wèn)題，并且自主懈決問(wèn)題。課堂上即寫即改培養(yǎng)了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，讓他們?cè)谧魑挠?xùn)練和評(píng)改中受到啟迪、思維得到鍛煉，由被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探究。從而提高作文教學(xué)的效率。具體操作如下：①課堂上限時(shí)完成作文。學(xué)生限時(shí)完成作文的同時(shí)，可挑選兩名學(xué)生到黑板上寫例文，從中發(fā)現(xiàn)他們寫作當(dāng)中存在的問(wèn)題和不足。②例文修改。在學(xué)生寫完作文后，教師可從單詞拼寫、短語(yǔ)搭配、語(yǔ)法運(yùn)用、內(nèi)容涵蓋、過(guò)渡自然以及書寫規(guī)范等方面來(lái)指導(dǎo)學(xué)生對(duì)黑板上的兩篇例文進(jìn)行評(píng)改。在課堂上修改作文時(shí)不能只把眼光只盯住錯(cuò)誤的地方，而應(yīng)盡量發(fā)掘文章中的閃光點(diǎn)并適當(dāng)?shù)亟o予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，否則會(huì)挫傷學(xué)生的積極性，而且讓其他學(xué)生怕到黑板上寫例文從而產(chǎn)生消極的影響。③自我修改作文。要求學(xué)生修改自己的文章，讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，改正錯(cuò)誤。在這期間教師通過(guò)巡視了解學(xué)生的情況并給予一些幫助。同時(shí)教師也能盡快得到反饋信息。四、鼓勵(lì)訓(xùn)練，激發(fā)興趣教學(xué)中，學(xué)生學(xué)習(xí)了很多好的范文，掌握了一些寫作技能，只有勤于動(dòng)筆，反復(fù)訓(xùn)練才能夠?qū)W以致用，不斷提高。除了每一單元必寫作文外，每周要求學(xué)生寫隨筆，即使幾句話也可以。記下身邊所發(fā)生的事情，或?qū)δ呈碌母惺埽驅(qū)δ超F(xiàn)象發(fā)表自己的看法等等。教師在批改時(shí)要給以準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)和熱情的鼓勵(lì)，比如說(shuō)，學(xué)生作文那個(gè)詞用的好，那句話寫的精妙，文章整個(gè)情況如何，都一一做出詳細(xì)的批注，在作文講評(píng)課上，充分展現(xiàn)好的方面，給以表?yè)P(yáng)，并把優(yōu)秀作文收集起來(lái)，在班級(jí)英語(yǔ)作文展上和其他班級(jí)交流。對(duì)不太好的學(xué)生，個(gè)別輔導(dǎo)，指出不足，勉勵(lì)他們及時(shí)彌補(bǔ)，讓每位學(xué)生都充滿信心，覺(jué)得自己能夠?qū)懙暮?，不斷增?qiáng)寫作的積極性和主動(dòng)性。五、合理使用過(guò)渡成分眾所周知，語(yǔ)言表達(dá)的高層次不是傳統(tǒng)語(yǔ)法所說(shuō)的句子，而是語(yǔ)段，語(yǔ)段指的是一系列連接的語(yǔ)段或句子構(gòu)成的語(yǔ)言整體一篇好的文章不但句子正確，要點(diǎn)齊全，更重要的是有效地使用了語(yǔ)句間的連接成分因此，恰當(dāng)使用好連接性的詞語(yǔ)和句子，是作文獲得高分的一個(gè)重要因素因此英語(yǔ)作文教學(xué)中，我們教師要有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)使用有效的過(guò)渡成分，如表?_列舉或補(bǔ)充的短語(yǔ)或句式，firstly（首先）8943；8943；，secondly（其次）8943；8943；，thirdly（再者）8943；8943；，finally（最后）8943；8943；；如表達(dá)兩層？宜昌英語(yǔ)學(xué)習(xí)？意思的結(jié)構(gòu)，ontheonehand（一方面）8943；8943；，ontheotherhand（另一方面）8943；8943；；表示遞進(jìn)的，then（然后）、besides（還有）；表示總結(jié)的，finally（最后），atlast（最后）等等在注重過(guò)渡成分合理使用的同時(shí)，對(duì)于文中具體句子的把握也要較多使用良好的句式結(jié)構(gòu)或短語(yǔ)結(jié)構(gòu)以實(shí)現(xiàn)作文的可讀性，如表示人物高興情感的，like，love，beinterestedin，befondof，happy，excited，pleased；表示人物討厭情感的，dislike，angry，sad等等。血液凈化治療膿毒癥中地位血液凈化治療膿毒癥中地位血液凈化治療69血液凈化在ICU治療膿毒癥中地位血液凈化在ICU膿毒癥嚴(yán)重病理因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷各種類型休克CPR重癥胰腺炎中毒SIRS、CARSMODS/MOF死亡治愈急診搶救維持生命體征維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持氧合ICU綜合救治病因阻斷病程臟器功能維持膿毒癥嚴(yán)重病理因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷SIRS、CARSMODS血液凈化治療膿毒癥中地位課件有關(guān)膿毒癥名詞概念膿毒癥(Sepsis)：由已證實(shí)的感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：膿毒癥伴有低灌注、器官功能不全；低灌注可以有但并非一定要有乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)急性改變。膿毒性休克(SepticShock)：嚴(yán)重膿毒癥的一種亞型；容量復(fù)蘇無(wú)效性低血壓；血管活性藥有效性低血壓。有關(guān)膿毒癥名詞概念膿毒癥(Sepsis)：由已證實(shí)的感染引起SIRS是機(jī)體失控的炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)對(duì)等的局部反應(yīng)。可控的全身反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)程度加重，形成全身反應(yīng)，機(jī)體仍能保持平衡。失控的全身反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過(guò)度的全身反應(yīng)即SIRS。過(guò)度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致免疫功能降低，Sepsis機(jī)會(huì)增加或加重。SIRS是機(jī)體失控的炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)對(duì)Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)2001.12美國(guó)華盛頓一般指標(biāo)：體溫升高，寒戰(zhàn)，心率快、呼吸急促，白細(xì)胞改變炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加組織灌注變化：皮膚灌注改變，尿量減少器官功能障礙：尿素氮和肌酐升高、血小板降低或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥等Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)2001.12美國(guó)華盛頓一般指標(biāo)希望達(dá)到的目標(biāo)Predisposition素因炎癥反應(yīng)成分的基因多態(tài)性(Toll樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對(duì)病原與疾病間特異反應(yīng)的了解。Infection/insult感染檢測(cè)微生物產(chǎn)物(脂多糖、細(xì)菌DNA等)。Response反應(yīng)非特異性的活化炎癥標(biāo)識(shí)物(PCT、IL-6)；治療靶目標(biāo)檢測(cè)(特異性介質(zhì))。Organdysfunction器官功能障礙動(dòng)態(tài)檢測(cè)機(jī)體細(xì)胞對(duì)損傷的反應(yīng)(細(xì)胞凋亡、病理性缺氧、應(yīng)激等)Sepsis分階段診斷系統(tǒng)—PIRO

希望達(dá)到的目標(biāo)Predisposition素因炎癥反應(yīng)成76SEPSIS與MODS防治策略病因治療阻斷病程治療器官功能保護(hù)和支持SEPSIS與MODS防治策略病因治療(1)在診斷后的第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)早期目標(biāo)性復(fù)蘇；(2)在進(jìn)行抗生素治療前明確病原微生物；(3)廣譜抗生素的早期使用；(4)適時(shí)的根據(jù)微生物學(xué)和臨床資料改用窄譜抗生素；(5)根據(jù)臨床治療效果進(jìn)行常規(guī)7~10天抗生素治療；(6)在權(quán)衡治療方法的利弊后進(jìn)行針對(duì)病因治療；(7)晶體液和膠體液的平衡補(bǔ)充；(8)進(jìn)行積極的液體補(bǔ)充以恢復(fù)正常的平均循環(huán)充盈壓；(9)優(yōu)先選擇去甲腎上腺素、多巴胺等縮血管藥物；(10)慎重選擇療效未明確的抗利尿激素；(11)避免以保護(hù)腎功能為目的的多巴胺的使用；(12)在一些病例中可嘗試有正性肌力作用的多巴酚丁胺；(13)避免以將超正常氧輸送為目的的治療；(14)在重癥膿毒血癥和死亡率極高的病人可使用重組活性C蛋白；(15)改善組織的低灌注，在沒(méi)有冠狀動(dòng)脈疾病或急性出血時(shí)，維持血紅蛋白在7~9g/dL；(16)合理的應(yīng)用新鮮冰凍血漿和血小板；抗凝；(17)在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時(shí)采用小潮氣量和吸氣平臺(tái)期壓力限制的呼吸模式；(18)在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時(shí)采用最小的呼氣末正壓；(19)在沒(méi)有禁忌時(shí)采用半臥位體位；(20)盡可能避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑；(21)控制血糖小于150mg/dl；中等劑量糖皮質(zhì)激素；(22)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)和間斷性血液透析的交替使用；

(23)在血液pH值大于7.15時(shí)避免使用碳酸氫鹽；(24)積極預(yù)防深靜脈血栓形成和應(yīng)激性潰瘍；指南2004年2008年(1)在診斷后的第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)早期目標(biāo)性復(fù)蘇；指南200恢復(fù)組織灌注和氧供臟器功能保護(hù)與支持維持血流動(dòng)力學(xué)降低血管通透性調(diào)節(jié)凝血平衡改善氧代動(dòng)力學(xué)恢復(fù)組織灌注和氧供臟器功能保護(hù)與支持維持血流動(dòng)力學(xué)1.改善微循環(huán)灌注：①灌注容量：維持有效血容量(CVP8~12cmH2O,PAWP<18mmHg)，可給予新鮮血漿和代血漿，注意晶體和膠體的比例。②灌注壓：多巴胺、去甲腎、多巴酚丁胺維持。（心泵功能和血管張力維持）1.改善微循環(huán)灌注：2.恢復(fù)凝血平衡失血—凝血障礙：補(bǔ)充凝血因子內(nèi)源性凝血障礙—DIC2.恢復(fù)凝血平衡DIC抗凝原則：①高凝期使用肝素，纖溶期亦可使用，但劑量減少。②血小板、新鮮血或血漿、凝血因子及凝血酶原復(fù)合物等補(bǔ)充。DIC抗凝原則：抗凝治療肝素抗凝：高凝、低凝肝素治療劑量2～3mg/kg；小劑量<1mg/kg血小板<20000/mm3(20×109/L)，必須補(bǔ)充20000–50,000/mm3(20–50×109/L)，存在出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)補(bǔ)充≥50,000/mm3[50×109/L]，動(dòng)態(tài)觀察抗凝治療3.改善組織順應(yīng)性：①白蛋白＋利尿劑。②降低血管通透性：激素、烏司他丁抗炎。③連續(xù)性血液凈化（液體置換）。④降低肺動(dòng)脈壓力：擴(kuò)血管藥物(PEG等)。3.改善組織順應(yīng)性：①白蛋白＋利尿劑。4.器官功能支持：①心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。②呼吸功能：氧療、機(jī)械通氣。③胃腸道功能：生大黃鼻飼或灌腸④腎臟功能：早期使用速尿，CRRT。4.器官功能支持：①心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。膿毒癥與腎功能衰竭之間的異同“Uremia”尿毒癥：慢性；急性腎衰Organdysfunctioninduces“toxemia”器官功能不全導(dǎo)致的“毒血癥”“Toxemia”induceswidespreadinjury毒血癥導(dǎo)致的廣泛損傷UseHemofiltration血濾可以清除Continuousremovalbeneficial持續(xù)清除是有益的“Sepsis”膿毒癥：急性O(shè)rgandysfunctioninduces“toxemia”“毒血癥”導(dǎo)致器官功能不全“Toxemia”induceswidespreadinjury毒血癥導(dǎo)致的廣泛損傷UseHemofiltration？血濾清除效率及機(jī)制？Continuousremovalbeneficial?持續(xù)地清除是否有益？膿毒癥與腎功能衰竭之間的異同“Uremia”“Sepsis”膿毒癥中有害因子

TNF(17,500-trimer)IL-1(<17,000);IL-8(<9,000);IL-6(<22,000)補(bǔ)體:FactorD(<25,000),C3a,C5a(<11,500)TxB2,PGE2(500)PAF:(<600)其它：血管激動(dòng)腸肽，血管活性藥物，內(nèi)皮素，心肌抑制因子<5000膿毒癥中有害因子TNF(17,500-trimer)Pro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1R,TGF,IL-4,IL-6,IL-10,IL-11,IL13,PGE2,G–CSF,antioxidants,IFN/Pro-inflammatoryAnti-inflammat休克(微循環(huán))↓MODS炎癥平衡液體平衡凝血平衡代謝平衡免疫平衡···休克炎癥平衡發(fā)生在ICU的ARF

－八十年代中期間斷血透是治療任何類型的ARF的主要方式CRRT開(kāi)始發(fā)展腹透仍占一定比例發(fā)生在ICU的ARF

－八十年代中期間斷血透是治療任何類型的發(fā)生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRT

西歐40%

北美15%

亞洲10%腹透在這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)幾乎消失了.CRRT27％發(fā)生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRTCRRTCRRT將成為治療伴有ARF的危重患者的主要療法IHD僅主要用于治療單純ARF.發(fā)生在ICU的ARF

－近十年CRRT將成為治療伴有ARF的危重患者的主要療法發(fā)生在ICUCRRT連續(xù)性腎臟替代治療CBP連續(xù)性血液凈化治療MOST多器官功能支持治療（腎臟支持）CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)CRRTCBPMCBP在ICU中應(yīng)用(一)急性腎功能衰竭復(fù)雜、嚴(yán)重的ARF

伴MODS的ARF擠壓傷綜合癥溶血性尿毒癥綜合征腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)CBP在ICU中應(yīng)用(一)急性腎功能衰竭中毒、毒蛇咬傷急性溶血羊水栓塞嚴(yán)重乳酸中毒各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂CBP在ICU中應(yīng)用(二)中毒、毒蛇咬傷CBP在ICU中應(yīng)用(二)腎病綜合癥無(wú)法控制的水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫急性肺水腫、ARDS心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷CBP在ICU中應(yīng)用(三)腎病綜合癥無(wú)法控制的水腫CBP在ICU中應(yīng)用(三)SIRS、膿毒癥、膿毒性休克重癥胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷重癥病毒感染早期（毒血癥時(shí)期）MODS/MOFCBP在ICU中應(yīng)用(四)SIRS、膿毒癥、膿毒性休克CBP在ICU中應(yīng)用(四)CRRT序列CAVHKramer(1977)CVVHBambauer-Bischoff(1981)CVVHDUldall(1987)CVVHDFRonco(1994)SCUFPaganini(1980)CRRT序列CAVHKramer(1977)血液凈化治療膿毒癥中地位課件血液凈化治療膿毒癥中地位課件血液凈化治療膿毒癥中地位課件血液凈化治療膿毒癥中地位課件102血液凈化治療膿毒癥中地位課件11月21日11月28日12月2日12月4日11月21日11月28日12月2日12月4日12月6日12月8日12月10日12月11日12月6日12月8日12月10日12月11日CVVH動(dòng)物實(shí)驗(yàn)Bellomo選擇體重20KG的狗使用2L/hr的超濾量血流速度為200ml/min，采用前置換小分子物質(zhì)的清除率（SC）≈80ml/kg/hrBellomoetalAJRCCM2000;161:1429-1436CVVH動(dòng)物實(shí)驗(yàn)Bellomo選擇體重20KG的狗Bello內(nèi)毒素血癥MAP影響TimeafterIVLPS(minutes)MAP(mmHg)p<0.05BellomoetalAJRCCM2000;161:1429-1436內(nèi)毒素血癥MAP影響TimeafterIVLPS(m107高容量血液濾過(guò)(HVHF)這一術(shù)語(yǔ)由Grootendorst首次在1992年提出選擇動(dòng)物為體重在36~39公斤的豬靜脈給予內(nèi)毒素造成內(nèi)毒素血癥血流速300ml/min，超濾速率6000ml/hr多聚砜膜濾器，前置換給予置換液Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992(1)高容量血液濾過(guò)(HVHF)這一術(shù)語(yǔ)由GrootendorstHVHF與右室射血分?jǐn)?shù)p<0.001Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992HVHF與右室射血分?jǐn)?shù)p<0.001Grootendorst109HVHF與平均動(dòng)脈壓p<0.001Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992HVHF與平均動(dòng)脈壓p<0.001Grootendorst110膿毒癥濾液對(duì)平均動(dòng)脈壓影響2LNormalUF2LLPSUFChangeinMAP(mmHg)Grootendorstetal,JCritCare1993p<0.05膿毒癥濾液對(duì)平均動(dòng)脈壓影響2LNormalUF2LLP111HVHF對(duì)缺血性腸道損傷療效HVHFNoCVVHGutinjuryscore粘膜損傷糜爛潰瘍穿孔p<0.05Grootendorstetal.Shock1994HVHF對(duì)缺血性腸道損傷療效HVHFNoCVVHGuti112HVHFvs.CVVH一項(xiàng)10個(gè)病人的試驗(yàn)患者感染性休克和急性腎功能衰竭使用AN69的濾器，血流速:300ml/minUF6L/hr、1L/hr，持續(xù)8小時(shí)置換液:2L/hr前置換，4L/hr后置換去甲腎上腺素生理指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)的影響生物學(xué)指標(biāo)：補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞因子Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986HVHFvs.CVVH一項(xiàng)10個(gè)病人的試驗(yàn)Cole,B去甲腎上腺素需求量Change(g/min)over8h.p<0.02Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986去甲腎上腺素需求量Changep<0.02Cole,114C3ang/mlp<0.017**TIME(hrs.)Cole,Bellom