溶血尿毒綜合征課件

綱要病因病理生理

臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后綱要病因概念溶血尿毒綜合征（hemolyticuremicsyndrome,HUS）是多種病因引起血管內(nèi)溶血的微血管病，臨床上以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭為特點(diǎn)。本病好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭常見的原因之一。本病可分為典型和非典型兩型，典型病例常有前驅(qū)胃腸道癥狀，非典型病例多有家族史，且易復(fù)發(fā)。概念溶血尿毒綜合征（hemo病因本病確切的病因尚不清楚。1、腹瀉后溶血尿毒綜合征（post-diarrheaHUS,D+HUS）占全部病例的90%左右，又稱典型溶血尿毒綜合征。本病與產(chǎn)生螺旋毒素的細(xì)菌有關(guān)。該病菌寄生于家畜的腸道，常通過未熟的肉類和未巴氏消毒的牛奶傳播。病因本病確切的病因尚不清楚大腸桿菌Verotoxin-producingE.coli(VTEC)感染E.coli---O157:H7有腹瀉、出血性結(jié)腸炎的HUS（D+HUS）90%為VTEC感染其中70%為O157:H7大腸桿菌Verotoxin-producingE.col病因病因病因無腹瀉溶血尿毒綜合征（non-diarrheaHUS,D-HUS）約占10%的病例，又稱非典型溶血尿毒綜合征。常與以下因素有關(guān)：（1）感染：包括細(xì)菌感染（肺炎球菌、空腸彎曲菌、傷寒桿菌、假單胞菌屬、耶辛那菌、類桿菌等）和病毒感染（流感病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、人類免疫缺陷病毒等）。（2）藥物：使用環(huán)孢素、絲裂菌素、光輝霉素、干擾素誘導(dǎo)劑等。（3）其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、惡性高血壓、器官移植等。有家族中同患溶血尿毒綜合征的報(bào)道，為常染色體隱形或顯性遺傳。病因無腹瀉溶血病理生理

各種有害因素（包括螺旋毒素、神經(jīng)氨酸酶、內(nèi)毒素、細(xì)胞粘附因子、活性氧反應(yīng)物質(zhì)等）引起的血管內(nèi)皮損傷是發(fā)病的始動(dòng)因素。血管內(nèi)皮損傷引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞釋放等炎性因子介導(dǎo)血小板聚集、受損的內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺環(huán)素（prostacyclin,PGI2）減少、血小板聚集釋放血栓素引起血管收縮、血管內(nèi)血栓形成。病理生理各VTECVerotoxin與粘膜細(xì)胞受體結(jié)合細(xì)胞死亡腹瀉粘膜血管網(wǎng)O157:H7出血性結(jié)腸炎Verotoxin進(jìn)入腸道血循環(huán)與粒細(xì)胞結(jié)合血管內(nèi)皮系統(tǒng)HUSVTECVerotoxin與粘膜細(xì)胞受體結(jié)合細(xì)胞死亡腹瀉粘膜產(chǎn)神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase）肺炎鏈球菌RBC、PLT和內(nèi)皮細(xì)胞膜均有TF（Thomsen-Friedenreich）抗原TF抗原被N-乙酰神經(jīng)氨酸酶所覆蓋正常人存在IgM抗TF抗原的抗體神經(jīng)氨酸酶降解N-乙酰神經(jīng)氨酸酶使TF抗原裸露神經(jīng)氨酸酶RBCPLT內(nèi)皮細(xì)胞病HUS產(chǎn)神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase）肺炎鏈球菌RBC、病理生理

上述病理過程中，血小板大量消耗，臨床上出現(xiàn)血小板減少；小血管腔內(nèi)血栓形成，紅細(xì)胞通過病變部位時(shí)受機(jī)械變形作用發(fā)生溶血性貧血；腎臟入球小動(dòng)脈和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受累，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管腔狹窄、血小板聚集、纖維絲沉積、血栓形成，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，臨床上出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎衰竭等一系列表現(xiàn)。病理生理上述病理生理病理生理臨床診斷本病好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭常見的原因之一。腎活檢：腎臟微血管栓塞。前驅(qū)癥狀近90%的患者有前驅(qū)癥狀，多數(shù)為胃腸炎表現(xiàn)，腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振，伴重度發(fā)熱。血小板減少見于90%的患者，可低至10×109/L，持續(xù)1~2周后逐漸升高。病因臨床診斷主要診斷依據(jù)是：發(fā)熱、中樞神經(jīng)腎損害重凝血酶原時(shí)間酸溶血試驗(yàn)（+）脾大小血管腔內(nèi)血栓形成，紅細(xì)胞通過病變部位時(shí)受機(jī)械變形作用發(fā)生溶血性貧血；病理生理部分溶血尿毒綜合征患者可在病情緩解后演變?yōu)槁阅I功能不全，需長(zhǎng)期腎臟替代治療維持生命。TTPHUSDICPNHEvans綜合征coli---O157:H7已經(jīng)形成的verotoxin從細(xì)菌的釋放增加少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血鉀增高等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，血尿酸增高。鑒別診斷病因查體：一般狀態(tài)欠佳，精神不振，嗜睡，間斷煩躁，重度貧血貌，鞏膜黃染，球結(jié)膜無水腫，周身無浮腫，呼吸尚平穩(wěn)，咽略充血，雙肺呼吸音略粗，心音有力，律整，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。腎臟病理-1腎小球GBM厚、雙軌形成內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮下增寬，內(nèi)含疏松物質(zhì)管腔狹窄、偶見血栓可有系膜溶解兒童腎小球病變重，成人多為小球缺血小動(dòng)脈洋蔥皮樣改變節(jié)段纖維素樣壞死血管極血管瘤臨床診斷腎臟病理-1腎小球免疫病理小球、動(dòng)脈及管腔內(nèi)有FRA、IgM、C3、C1q沉積超微病理腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮下到GBM：疏松、細(xì)絨線樣、細(xì)顆粒樣物質(zhì)腎臟病理-2免疫病理腎臟病理-2溶血尿毒綜合征課件溶血尿毒綜合征課件溶血尿毒綜合征課件臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀近90%的患者有前驅(qū)癥狀，多數(shù)為胃腸炎表現(xiàn)，腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振，伴重度發(fā)熱。腹瀉可為嚴(yán)重血便，極似潰瘍性結(jié)腸炎。少數(shù)病例以呼吸道感染癥狀為前驅(qū)癥狀。前驅(qū)期約持續(xù)數(shù)天至2周，其后常有一無癥狀間歇期。2.溶血性貧血在前驅(qū)期后5~10天（可遲至數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為突出表現(xiàn)?；純和蝗幻嫔n白、黃疸、頭昏乏力、皮膚粘膜出血、嘔血、便血或血尿，常有部分患者出現(xiàn)貧血性心力衰竭及水腫，可有肝脾大、皮膚瘀斑及皮下血腫等。3.急性腎衰竭與貧血幾乎同時(shí)發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥狀、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。4.其他尚可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嗜睡、性格異常、抽搐、昏迷、共濟(jì)失調(diào)等。臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀溶血尿毒綜合征課件實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液學(xué)改變血紅蛋白下降明顯，可低至30~50g/L，末梢血網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高，血涂片可見紅細(xì)胞形態(tài)異常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及紅細(xì)胞碎片等。外周血白細(xì)胞數(shù)大多增高，可達(dá)（20~30）×109/L。血小板減少見于90%的患者，可低至10×109/L，持續(xù)1~2周后逐漸升高。骨髓檢查見巨核細(xì)胞數(shù)目增多、形態(tài)正常，未能測(cè)出血小板抗體，Coomb試驗(yàn)陰性。凝血與纖溶早期纖維蛋白原稍降低、纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，一般數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，后期纖維蛋白原略升高。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)罕見。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液學(xué)改實(shí)驗(yàn)室檢查血液生化改變血清總膽紅素增高，以間接膽紅素升高為主，血漿乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶（丙酮酸脫氫酶）均升高少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血鉀增高等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，血尿酸增高。尿常規(guī)可見不同程度的血尿、紅細(xì)胞碎片，嚴(yán)重溶血者可有血紅蛋白尿，還可有不同程度的蛋白尿、白細(xì)胞及管型。腎組織活檢有助于明確診斷并估計(jì)預(yù)后，因?yàn)榧毙云谟醒“鍦p少和出血傾向，宜在急性期后病情緩解時(shí)進(jìn)行。腎臟病理表現(xiàn)為腎臟微血管病變、微血管栓塞。特殊的病原學(xué)檢查：便培養(yǎng)-大腸桿菌。實(shí)驗(yàn)室檢查血液生化臨床診斷

1.溶血性貧血證據(jù)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞3%-5%，乳酸脫氫酶升高；

2.血小板減少的證據(jù)：全身多部位出血，血小板計(jì)數(shù)多〈50×10的9次方/L；

3.進(jìn)行性腎功能損害：少尿、無尿，血尿素氮、血肌酐升高；

4.凝血異常：凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血纖維蛋白降解產(chǎn)物增多；

5.腎活檢：腎臟微血管栓塞。

臨床診斷

1.溶血

臨床診斷

主要診斷依據(jù)是：急性溶血性貧血；腎功能衰竭；血小板減少。根據(jù)病情輕重分為兩型：輕型診斷標(biāo)準(zhǔn)為：溶血性貧血、尿素氮升高、血小板減少；重型診斷標(biāo)準(zhǔn)為：除上述三項(xiàng)癥狀外，尚伴有無尿、高血壓和抽搐。臨床診斷主TTPHUSDICPNHEvans綜合征溶血性貧血證據(jù)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞3%-5%，乳酸脫氫酶升高；73×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比0.急性腎衰竭4、抗凝治療僅適用于早期有高凝狀態(tài)的嚴(yán)重的病例。其中70%為O157:H7少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血鉀增高等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，血尿酸增高。溶血性貧血在前驅(qū)期后5~10天（可遲至數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為突出表現(xiàn)。必要時(shí)可隔6~12小時(shí)重復(fù)輸入。部分抗菌藥可以誘發(fā)verotoxin2的基因并增加腸道中毒素水平血管內(nèi)皮損傷引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞釋放等炎性因子介導(dǎo)血小板聚集、受損的內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺環(huán)素（prostacyclin,PGI2）減少、血小板聚集釋放血栓素引起血管收縮、血管內(nèi)血栓形成。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹發(fā)病機(jī)制--血栓性微血管病變臨床表現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹本病好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭常見的原因之一。發(fā)熱、中樞神經(jīng)腎損害重凝血酶原時(shí)間酸溶血試驗(yàn)（+）脾大各種有害因素（包括螺旋毒素、神經(jīng)氨酸酶、內(nèi)毒素、細(xì)胞粘附因子、活性氧反應(yīng)物質(zhì)等）引起的血管內(nèi)皮損傷是發(fā)病的始動(dòng)因素。0×109/L者預(yù)后不良；已經(jīng)形成的verotoxin從細(xì)菌的釋放增加鑒別診斷前驅(qū)感染（有無腹瀉、血便及上呼吸道感染）

↓

溶血性貧血、血小板減少、急性腎衰竭

血涂片

紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞正常

發(fā)熱、中樞神經(jīng)腎損害重凝血酶原時(shí)間酸溶血試驗(yàn)（+）脾大部分凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)含鐵血黃素尿coomb’s試驗(yàn)（+）損害重，腎損害輕

TTPHUSDICPNHEvans綜合征

腎臟病理微血管栓塞

TTPHUSDIHUS與TTP的鑒別要點(diǎn)HUSTTP年齡兒童多見青壯年為主性別兒童男女相近女性顯著多于男性臨床表現(xiàn)

前驅(qū)癥狀腹瀉和上感無

發(fā)熱少見均有

腎功能損害較重較輕

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少見，輕常見，重

出血少見多見

其他部位受累少見多見，廣泛DIC檢查陽性多見少見病理微血栓局限于腎臟廣泛，累及全身預(yù)后較好，死亡率＜20%不良，死亡率＞80%死亡原因腎衰中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害HUS與TTP的鑒別要點(diǎn)HUSTTP年齡兒童多見青壯年為主性治療本病無特殊治療，主要是早期診斷，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，控制高血壓，盡早行血漿置換和透析是治療的關(guān)鍵。治療本病無特治療

1、一般治療包括抗感染、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡。

抗菌素治療VTEC感染使嚴(yán)重HUS的危險(xiǎn)增加17倍已經(jīng)形成的verotoxin從細(xì)菌的釋放增加造成腸道E.coliO157:H7優(yōu)勢(shì)部分抗菌藥可以誘發(fā)verotoxin2的基因并增加腸道中毒素水平治療1、治療2、急性腎功能衰揭的治療強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制入水量、積極治療高血壓及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡外，提倡盡早行血液透析或血液濾過治療3、糾正貧血一般主張盡可能少輸血，以免加重血管內(nèi)凝血。當(dāng)血紅蛋白低于60g/L時(shí)，應(yīng)輸新鮮洗滌紅細(xì)胞2.5~5ml/（kg.次），于2~4小時(shí)內(nèi)緩慢輸入。必要時(shí)可隔6~12小時(shí)重復(fù)輸入。但需注意，當(dāng)血鉀＞6mmol/L時(shí)，應(yīng)在糾正高鉀血癥后方可輸血。

輸血小板降低存活率和恢復(fù)的時(shí)間僅危及生命的出血才能考慮治療2、急性腎功治療4、抗凝治療僅適用于早期有高凝狀態(tài)的嚴(yán)重的病例。5、血漿置換療法。6、甲潑尼龍沖擊療法：用于溶血難以控制的HUS,劑量為10--30mg/kg.d，3d為一個(gè)療程。治療4、抗凝治療治療7、輸注新鮮冰凍血漿無條件行血漿置換者可輸注新鮮冰凍血漿，有助于恢復(fù)前列環(huán)素（PGI2）活性。開始劑量為每次30~40ml/kg，以后改為15~20ml/kg，直到血小板數(shù)升至正?；颍?50×109/L，溶血停止。8、腎移植部分患者對(duì)上述治療反應(yīng)不佳，而逐漸出現(xiàn)慢性腎功能衰竭，此時(shí)可考慮行腎臟移植手術(shù)，但腎移植后可復(fù)發(fā)本病。治療7、輸注新鮮預(yù)后溶血尿毒綜合征的預(yù)后取決于腎臟損傷的程度，偶可由于神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害或因少尿、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、高血壓誘發(fā)充血性心力衰竭、心跳驟停而致死。影響預(yù)后的因素包括：①年齡及性別：嬰幼兒預(yù)后好，男性較女性預(yù)后好；②類型：流行型較散發(fā)型預(yù)后好；③腎損害重者預(yù)后差；④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累著預(yù)后差；⑤反復(fù)發(fā)作者及有家族傾向者預(yù)后差；⑥血紅蛋白水平＞100g/L，白細(xì)胞數(shù)＞20.0×109/L者預(yù)后不良；⑦治療方法：早期診斷、正確治療、及早行血漿置換和血液透析是降低急性期溶血尿毒綜合征病死率的關(guān)鍵。部分溶血尿毒綜合征患者可在病情緩解后演變?yōu)槁阅I功能不全，需長(zhǎng)期腎臟替代治療維持生命。預(yù)后溶血尿毒綜病例介紹

患兒，男，8歲，學(xué)齡期男孩，起病急，病程短；

以腹瀉腹痛、嘔吐、乏力、頭痛為主要表現(xiàn)；病程中存在濃茶樣尿，尿少；

查體：一般狀態(tài)欠佳，精神不振，嗜睡，間斷煩躁，重度貧血貌，鞏膜黃染，球結(jié)膜無水腫，周身無浮腫，呼吸尚平穩(wěn)，咽略充血，雙肺呼吸音略粗，心音有力，律整，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

輔助檢查：白細(xì)胞5.73×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比0.66，紅細(xì)胞2.15×10^12/L，血紅蛋白57g/L，紅細(xì)胞比容0.160L/L，血小板29×10^9/L。凝血常規(guī)大致正常；尿常規(guī)：尿膽紅素1+，尿潛血3+，尿蛋白3+，尿酮體1+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)131.0/ul，紅細(xì)胞21.8/HPF。心肌酶+肝功+腎功+離子+鐵代謝：肌酸激酶639U/L，肌酸激酶同工酶48.0U/L，乳酸脫氫酶2732U/L，α-羥丁酸脫氫酶1769U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶69U/L，總膽紅素75.5umol/L，直接膽紅素11.5umol/L，間接膽紅素64.0umol/L，病例介紹患兒病例介紹尿素氮46.18mmol/L，肌酐505.0umol/L，尿酸645umol/L，鐵蛋白2185.7ug/L；溶血檢查：血漿游離血紅蛋白測(cè)定527.0mg/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(RET%)4.80%，未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比率(IRF)36.30%，診斷：溶血尿毒綜合征治療：CRRT、激素、對(duì)癥支持病例介紹尿素氮小結(jié)病因--不明確發(fā)病機(jī)制--血栓性微血管病變臨床表現(xiàn)：溶血性貧血血小板減少急性腎衰竭治療：盡早行血液凈化治療，激素，輸血慎重輸血小板預(yù)后；神經(jīng)系統(tǒng)及腎損傷嚴(yán)重者小結(jié)病因--不明確病理生理

各種有害因素（包括螺旋毒素、神經(jīng)氨酸酶、內(nèi)毒素、細(xì)胞粘附因子、活性氧反應(yīng)物質(zhì)等）引起的血管內(nèi)皮損傷是發(fā)病的始動(dòng)因素。血管內(nèi)皮損傷引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞釋放等炎性因子介導(dǎo)血小板聚集、受損的內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺環(huán)素（prostacyclin,PGI2）減少、血小板聚集釋放血栓素引起血管收縮、血管內(nèi)血栓形成。病理生理各免疫病理小球、動(dòng)脈及管腔內(nèi)有FRA、IgM、C3、C1q沉積超微病理腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮下到GBM：疏松、細(xì)絨線樣、細(xì)顆粒樣物質(zhì)腎臟病理-2免疫病理腎臟病理-2臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀近90%的患者有前驅(qū)癥狀，多數(shù)為胃腸炎表現(xiàn)，腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振，伴重度發(fā)熱。腹瀉可為嚴(yán)重血便，極似潰瘍性結(jié)腸炎。少數(shù)病例以呼吸道感染癥狀為前驅(qū)癥狀。前驅(qū)期約持續(xù)數(shù)天至2周，其后常有一無癥狀間歇期。2.溶血性貧血在前驅(qū)期后5~10天（可遲至數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為突出表現(xiàn)?；純和蝗幻嫔n白、黃疸、頭昏乏力、皮膚粘膜出血、嘔血、便血或血尿，常有部分患者出現(xiàn)貧血性心力衰竭及水腫，可有肝脾大、皮膚瘀斑及皮下血腫等。3.急性腎衰竭與貧血幾乎同時(shí)發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥狀、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。4.其他尚可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嗜睡、性格異常、抽搐、昏迷、共濟(jì)失調(diào)等。臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀本病確切的病因尚不清楚。發(fā)病機(jī)制--血栓性微血管病變本病好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭常見的原因之一。5umol/L，直接膽紅素11.前驅(qū)癥狀近90%的患者有前驅(qū)癥狀，多數(shù)為胃腸炎表現(xiàn)，腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振，伴重度發(fā)熱。Verotoxin-producingE.血漿乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶（丙酮酸脫氫酶）均升高已經(jīng)形成的verotoxin從細(xì)菌的釋放增加其中70%為O157:H7主要診斷依據(jù)是：尿常規(guī)可見不同程度的血尿、紅細(xì)胞碎片，嚴(yán)重溶血者可有血紅蛋白尿，還可有不同程度的蛋白尿、白細(xì)胞及管型。治療治療7、輸注新鮮冰凍血漿無條件行血漿置換者可輸注新鮮冰凍血漿，有助于恢復(fù)前列環(huán)素（PGI2）活性。發(fā)病機(jī)制--血栓性微血管病變0U/L，乳酸脫氫酶2732U/L，α-羥丁酸脫氫酶1769U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶69U/L，總膽紅素75.6、甲潑尼龍沖擊療法：心肌酶+肝功+腎功+離子+鐵代謝：肌酸激酶639U/L，肌酸激酶同工酶48.部分溶血尿毒綜合征患者可在病情緩解后演變?yōu)槁阅I功能不全，需長(zhǎng)期腎臟替代治療維持生命。腎活檢：腎臟微血管栓塞。治療4、抗凝治療僅適用于早期有高凝狀態(tài)的嚴(yán)重的病例。5、血漿置換療法。6、甲潑尼龍沖擊療法：用于溶血難以控制的HUS,劑量為10--30mg/kg.d，3d為一個(gè)療程。本病確切的病因尚不清楚。治病例介紹尿素氮46.18mmol/L，肌酐505.0umol/L，尿酸645umol/L，鐵蛋白2185.7ug/L；溶血檢查：血漿游離血紅蛋白測(cè)定527.0mg/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(RET%)4.80%，未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比率(IRF)36.30%，診斷：溶血尿毒綜合征治療：CRRT、激素、對(duì)癥支持病例介紹尿素氮TTPHUSDICPNHEvans綜合征前驅(qū)癥狀近90%的患者有前驅(qū)癥狀，多數(shù)為胃腸炎表現(xiàn)，腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振，伴重度發(fā)熱。神經(jīng)系統(tǒng)及腎損傷嚴(yán)重者特殊的病原學(xué)檢查：便培養(yǎng)-大腸桿菌。160L/L，血小板29×10^9/L。已經(jīng)形成的verotoxin從細(xì)菌的釋放增加部分溶血尿毒綜合征患者可在病情緩解后演變?yōu)槁阅I功能不全，需長(zhǎng)期腎臟替代治療維持生命。部分溶血尿毒綜合征患者可在病情緩解后演變?yōu)槁阅I功能不全，需長(zhǎng)期腎臟替代治療維持生命。必要時(shí)可隔6~12小時(shí)重復(fù)輸入。腹瀉可為嚴(yán)重血便，極似潰瘍性結(jié)腸炎。4、抗凝治療僅適用于早期有高凝狀態(tài)的嚴(yán)重的病例。急性腎衰竭與貧血幾乎同時(shí)發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥狀、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞正常5umol/L，間接膽紅素64.用于溶血難以控制的HUS,劑量為10--30mg/kg.病例介紹僅危及生命的出血才能考慮0×109/L者預(yù)后不良；少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血鉀增高等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，血尿酸增高。發(fā)熱、中樞神經(jīng)腎損害重凝血酶原時(shí)間酸溶血試驗(yàn)（+）脾大必要時(shí)可隔6~12小時(shí)重復(fù)輸入。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹典型病例常有前驅(qū)胃腸道癥狀，急性腎衰竭與貧血幾乎同時(shí)發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥狀、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。TTPHUSDICPNHEvans綜合征輔助檢查：白細(xì)胞5.慎重輸血小板抗菌素治療VTEC感染少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血鉀增高等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，血尿酸增高。少數(shù)病例以呼吸道感染癥狀為前驅(qū)癥狀。73×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比0.18mmol/L，肌酐505.血管內(nèi)皮損傷引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞釋放等炎性因子介導(dǎo)血小板聚集、受損的內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺環(huán)素（prostacyclin,PGI2）減少、血小板聚集釋放血栓素引起血管收縮、血管內(nèi)血栓形成。其中70%為O157:H7骨髓檢查見巨核細(xì)胞數(shù)目增多、形態(tài)正常，未能測(cè)出血小板抗體，5umol/L，直接膽紅素11.血小板減少的證據(jù)：全身多部位出血，血小板計(jì)數(shù)多〈50×10的9次方/L；少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血鉀增高等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，血尿酸增高。小血管腔內(nèi)血栓形成，紅細(xì)胞通過病變部位時(shí)受機(jī)械變形作用發(fā)生溶血性貧血；6、甲潑尼龍沖擊療法：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹特殊的病原學(xué)檢查：便培養(yǎng)-大腸桿菌。治療⑦治療方法：早期診斷、正確治療、及早行血漿置換和血液透析是降低急性期溶血尿毒綜合征病死率的關(guān)鍵。18mmol/L，肌酐505.18mmol/L，肌酐505.本病無特殊治療，主要是早期診斷，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，控制高血壓，盡早行血漿置換和透析是治療的關(guān)鍵。腎活檢：腎臟微血管栓塞。腎臟病理表現(xiàn)為腎臟微血管病變、微血管栓塞。損害重，腎損害輕臨床上出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎衰竭等一系列表現(xiàn)。治療18mmol/L，肌酐505.本病好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭常見的原因之一。治療：CRRT、激素、對(duì)癥支持↓血管內(nèi)皮損傷引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞釋放等炎性因子介導(dǎo)血小板聚集、受損的內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺環(huán)素（prostacyclin,PGI2）減少、血小板聚集釋放血栓素引起血管收縮、血管內(nèi)血栓形成。血管內(nèi)皮損傷引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞釋放等炎性因子介導(dǎo)血小板聚集、受損的內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺環(huán)素（prostacyclin,PGI2）減少、血小板聚集釋放血栓素引起血管收縮、血管內(nèi)血栓形成。0/ul，紅細(xì)胞21.已經(jīng)形成的verotoxin從細(xì)菌的釋放增加治療治療血小板減少見于90%的患者，可低至10×109/L，持續(xù)1~2周后逐漸升高。病因少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血鉀增高等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，血尿酸增高。急性腎衰竭僅危及生命的出血才能考慮其中70%為O157:H7當(dāng)血紅蛋白低于60g/L時(shí)，應(yīng)輸新鮮洗滌紅細(xì)胞2.部分抗菌藥可以誘發(fā)verotoxin2的基因并增加腸道中毒素水平血涂片慎重輸血小板血漿乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶（丙酮酸脫氫酶）均升高TTPHUSDICPNHEvans綜合征治療：CRRT、激素、對(duì)癥支持內(nèi)皮下到GBM：疏松、細(xì)絨線樣、細(xì)顆粒樣物質(zhì)腎活檢：腎臟微血管栓塞。0U/L，乳酸脫氫酶2732U/L，α-羥丁酸脫氫酶1769U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶69U/L，總膽紅素75.溶血性貧血、血小板減少、急性腎衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查預(yù)后3、糾正貧血一般主張盡可能少輸血，以免加重血管內(nèi)凝血。4、抗凝治療僅適用于早期有高凝狀態(tài)的嚴(yán)重的病例。小結(jié)病因--不明確發(fā)病機(jī)制--血栓性微血管病變臨床表現(xiàn)：溶血性貧血血小板減少急性腎衰竭治療：盡早行血液凈化治療，激素，輸血慎重輸血小板預(yù)后；神經(jīng)系統(tǒng)及腎損傷嚴(yán)重者TTPHUSDI綱要病因病理生理

臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后綱要病因概念溶血尿毒綜合征（hemolyticuremicsyndrome,HUS）是多種病因引起血管內(nèi)溶血的微血管病，臨床上以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭為特點(diǎn)。本病好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭常見的原因之一。本病可分為典型和非典型兩型，典型病例常有前驅(qū)胃腸道癥狀，非典型病例多有家族史，且易復(fù)發(fā)。概念溶血尿毒綜合征（hemo病因本病確切的病因尚不清楚。1、腹瀉后溶血尿毒綜合征（post-diarrheaHUS,D+HUS）占全部病例的90%左右，又稱典型溶血尿毒綜合征。本病與產(chǎn)生螺旋毒素的細(xì)菌有關(guān)。該病菌寄生于家畜的腸道，常通過未熟的肉類和未巴氏消毒的牛奶傳播。病因本病確切的病因尚不清楚大腸桿菌Verotoxin-producingE.coli(VTEC)感染E.coli---O157:H7有腹瀉、出血性結(jié)腸炎的HUS（D+HUS）90%為VTEC感染其中70%為O157:H7大腸桿菌Verotoxin-producingE.col病因病因病因無腹瀉溶血尿毒綜合征（non-diarrheaHUS,D-HUS）約占10%的病例，又稱非典型溶血尿毒綜合征。常與以下因素有關(guān)：（1）感染：包括細(xì)菌感染（肺炎球菌、空腸彎曲菌、傷寒桿菌、假單胞菌屬、耶辛那菌、類桿菌等）和病毒感染（流感病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、人類免疫缺陷病毒等）。（2）藥物：使用環(huán)孢素、絲裂菌素、光輝霉素、干擾素誘導(dǎo)劑等。（3）其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、惡性高血壓、器官移植等。有家族中同患溶血尿毒綜合征的報(bào)道，為常染色體隱形或顯性遺傳。病因無腹瀉溶血病理生理

各種有害因素（包括螺旋毒素、神經(jīng)氨酸酶、內(nèi)毒素、細(xì)胞粘附因子、活性氧反應(yīng)物質(zhì)等）引起的血管內(nèi)皮損傷是發(fā)病的始動(dòng)因素。血管內(nèi)皮損傷引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞釋放等炎性因子介導(dǎo)血小板聚集、受損的內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺環(huán)素（prostacyclin,PGI2）減少、血小板聚集釋放血栓素引起血管收縮、血管內(nèi)血栓形成。病理生理各VTECVerotoxin與粘膜細(xì)胞受體結(jié)合細(xì)胞死亡腹瀉粘膜血管網(wǎng)O157:H7出血性結(jié)腸炎Verotoxin進(jìn)入腸道血循環(huán)與粒細(xì)胞結(jié)合血管內(nèi)皮系統(tǒng)HUSVTECVerotoxin與粘膜細(xì)胞受體結(jié)合細(xì)胞死亡腹瀉粘膜產(chǎn)神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase）肺炎鏈球菌RBC、PLT和內(nèi)皮細(xì)胞膜均有TF（Thomsen-Friedenreich）抗原TF抗原被N-乙酰神經(jīng)氨酸酶所覆蓋正常人存在IgM抗TF抗原的抗體神經(jīng)氨酸酶降解N-乙酰神經(jīng)氨酸酶使TF抗原裸露神經(jīng)氨酸酶RBCPLT內(nèi)皮細(xì)胞病HUS產(chǎn)神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase）肺炎鏈球菌RBC、病理生理

上述病理過程中，血小板大量消耗，臨床上出現(xiàn)血小板減少；小血管腔內(nèi)血栓形成，紅細(xì)胞通過病變部位時(shí)受機(jī)械變形作用發(fā)生溶血性貧血；腎臟入球小動(dòng)脈和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受累，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管腔狹窄、血小板聚集、纖維絲沉積、血栓形成，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，臨床上出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎衰竭等一系列表現(xiàn)。病理生理上述病理生理病理生理臨床診斷本病好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭常見的原因之一。腎活檢：腎臟微血管栓塞。前驅(qū)癥狀近90%的患者有前驅(qū)癥狀，多數(shù)為胃腸炎表現(xiàn)，腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振，伴重度發(fā)熱。血小板減少見于90%的患者，可低至10×109/L，持續(xù)1~2周后逐漸升高。病因臨床診斷主要診斷依據(jù)是：發(fā)熱、中樞神經(jīng)腎損害重凝血酶原時(shí)間酸溶血試驗(yàn)（+）脾大小血管腔內(nèi)血栓形成，紅細(xì)胞通過病變部位時(shí)受機(jī)械變形作用發(fā)生溶血性貧血；病理生理部分溶血尿毒綜合征患者可在病情緩解后演變?yōu)槁阅I功能不全，需長(zhǎng)期腎臟替代治療維持生命。TTPHUSDICPNHEvans綜合征coli---O157:H7已經(jīng)形成的verotoxin從細(xì)菌的釋放增加少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血鉀增高等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，血尿酸增高。鑒別診斷病因查體：一般狀態(tài)欠佳，精神不振，嗜睡，間斷煩躁，重度貧血貌，鞏膜黃染，球結(jié)膜無水腫，周身無浮腫，呼吸尚平穩(wěn)，咽略充血，雙肺呼吸音略粗，心音有力，律整，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。腎臟病理-1腎小球GBM厚、雙軌形成內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮下增寬，內(nèi)含疏松物質(zhì)管腔狹窄、偶見血栓可有系膜溶解兒童腎小球病變重，成人多為小球缺血小動(dòng)脈洋蔥皮樣改變節(jié)段纖維素樣壞死血管極血管瘤臨床診斷腎臟病理-1腎小球免疫病理小球、動(dòng)脈及管腔內(nèi)有FRA、IgM、C3、C1q沉積超微病理腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮下到GBM：疏松、細(xì)絨線樣、細(xì)顆粒樣物質(zhì)腎臟病理-2免疫病理腎臟病理-2溶血尿毒綜合征課件溶血尿毒綜合征課件溶血尿毒綜合征課件臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀近90%的患者有前驅(qū)癥狀，多數(shù)為胃腸炎表現(xiàn)，腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振，伴重度發(fā)熱。腹瀉可為嚴(yán)重血便，極似潰瘍性結(jié)腸炎。少數(shù)病例以呼吸道感染癥狀為前驅(qū)癥狀。前驅(qū)期約持續(xù)數(shù)天至2周，其后常有一無癥狀間歇期。2.溶血性貧血在前驅(qū)期后5~10天（可遲至數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為突出表現(xiàn)?；純和蝗幻嫔n白、黃疸、頭昏乏力、皮膚粘膜出血、嘔血、便血或血尿，常有部分患者出現(xiàn)貧血性心力衰竭及水腫，可有肝脾大、皮膚瘀斑及皮下血腫等。3.急性腎衰竭與貧血幾乎同時(shí)發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥狀、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。4.其他尚可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嗜睡、性格異常、抽搐、昏迷、共濟(jì)失調(diào)等。臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀溶血尿毒綜合征課件實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液學(xué)改變血紅蛋白下降明顯，可低至30~50g/L，末梢血網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高，血涂片可見紅細(xì)胞形態(tài)異常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及紅細(xì)胞碎片等。外周血白細(xì)胞數(shù)大多增高，可達(dá)（20~30）×109/L。血小板減少見于90%的患者，可低至10×109/L，持續(xù)1~2周后逐漸升高。骨髓檢查見巨核細(xì)胞數(shù)目增多、形態(tài)正常，未能測(cè)出血小板抗體，Coomb試驗(yàn)陰性。凝血與纖溶早期纖維蛋白原稍降低、纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，一般數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，后期纖維蛋白原略升高。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)罕見。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液學(xué)改實(shí)驗(yàn)室檢查血液生化改變血清總膽紅素增高，以間接膽紅素升高為主，血漿乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶（丙酮酸脫氫酶）均升高少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血鉀增高等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，血尿酸增高。尿常規(guī)可見不同程度的血尿、紅細(xì)胞碎片，嚴(yán)重溶血者可有血紅蛋白尿，還可有不同程度的蛋白尿、白細(xì)胞及管型。腎組織活檢有助于明確診斷并估計(jì)預(yù)后，因?yàn)榧毙云谟醒“鍦p少和出血傾向，宜在急性期后病情緩解時(shí)進(jìn)行。腎臟病理表現(xiàn)為腎臟微血管病變、微血管栓塞。特殊的病原學(xué)檢查：便培養(yǎng)-大腸桿菌。實(shí)驗(yàn)室檢查血液生化臨床診斷

1.溶血性貧血證據(jù)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞3%-5%，乳酸脫氫酶升高；

2.血小板減少的證據(jù)：全身多部位出血，血小板計(jì)數(shù)多〈50×10的9次方/L；

3.進(jìn)行性腎功能損害：少尿、無尿，血尿素氮、血肌酐升高；

4.凝血異常：凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血纖維蛋白降解產(chǎn)物增多；

5.腎活檢：腎臟微血管栓塞。

臨床診斷

1.溶血

臨床診斷

主要診斷依據(jù)是：急性溶血性貧血；腎功能衰竭；血小板減少。根據(jù)病情輕重分為兩型：輕型診斷標(biāo)準(zhǔn)為：溶血性貧血、尿素氮升高、血小板減少；重型診斷標(biāo)準(zhǔn)為：除上述三項(xiàng)癥狀外，尚伴有無尿、高血壓和抽搐。臨床診斷主TTPHUSDICPNHEvans綜合征溶血性貧血證據(jù)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞3%-5%，乳酸脫氫酶升高；73×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比0.急性腎衰竭4、抗凝治療僅適用于早期有高凝狀態(tài)的嚴(yán)重的病例。其中70%為O157:H7少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血鉀增高等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，血尿酸增高。溶血性貧血在前驅(qū)期后5~10天（可遲至數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為突出表現(xiàn)。必要時(shí)可隔6~12小時(shí)重復(fù)輸入。部分抗菌藥可以誘發(fā)verotoxin2的基因并增加腸道中毒素水平血管內(nèi)皮損傷引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞釋放等炎性因子介導(dǎo)血小板聚集、受損的內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺環(huán)素（prostacyclin,PGI2）減少、血小板聚集釋放血栓素引起血管收縮、血管內(nèi)血栓形成。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹發(fā)病機(jī)制--血栓性微血管病變臨床表現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹本病好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭常見的原因之一。發(fā)熱、中樞神經(jīng)腎損害重凝血酶原時(shí)間酸溶血試驗(yàn)（+）脾大各種有害因素（包括螺旋毒素、神經(jīng)氨酸酶、內(nèi)毒素、細(xì)胞粘附因子、活性氧反應(yīng)物質(zhì)等）引起的血管內(nèi)皮損傷是發(fā)病的始動(dòng)因素。0×109/L者預(yù)后不良；已經(jīng)形成的verotoxin從細(xì)菌的釋放增加鑒別診斷前驅(qū)感染（有無腹瀉、血便及上呼吸道感染）

↓

溶血性貧血、血小板減少、急性腎衰竭

血涂片

紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞正常

發(fā)熱、中樞神經(jīng)腎損害重凝血酶原時(shí)間酸溶血試驗(yàn)（+）脾大部分凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)含鐵血黃素尿coomb’s試驗(yàn)（+）損害重，腎損害輕

TTPHUSDICPNHEvans綜合征

腎臟病理微血管栓塞

TTPHUSDIHUS與TTP的鑒別要點(diǎn)HUSTTP年齡兒童多見青壯年為主性別兒童男女相近女性顯著多于男性臨床表現(xiàn)

前驅(qū)癥狀腹瀉和上感無

發(fā)熱少見均有

腎功能損害較重較輕

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少見，輕常見，重

出血少見多見

其他部位受累少見多見，廣泛DIC檢查陽性多見少見病理微血栓局限于腎臟廣泛，累及全身預(yù)后較好，死亡率＜20%不良，死亡率＞80%死亡原因腎衰中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害HUS與TTP的鑒別要點(diǎn)HUSTTP年齡兒童多見青壯年為主性治療本病無特殊治療，主要是早期診斷，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，控制高血壓，盡早行血漿置換和透析是治療的關(guān)鍵。治療本病無特治療

1、一般治療包括抗感染、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡。

抗菌素治療VTEC感染使嚴(yán)重HUS的危險(xiǎn)增加17倍已經(jīng)形成的verotoxin從細(xì)菌的釋放增加造成腸道E.coliO157:H7優(yōu)勢(shì)部分抗菌藥可以誘發(fā)verotoxin2的基因并增加腸道中毒素水平治療1、治療2、急性腎功能衰揭的治療強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制入水量、積極治療高血壓及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡外，提倡盡早行血液透析或血液濾過治療3、糾正貧血一般主張盡可能少輸血，以免加重血管內(nèi)凝血。當(dāng)血紅蛋白低于60g/L時(shí)，應(yīng)輸新鮮洗滌紅細(xì)胞2.5~5ml/（kg.次），于2~4小時(shí)內(nèi)緩慢輸入。必要時(shí)可隔6~12小時(shí)重復(fù)輸入。但需注意，當(dāng)血鉀＞6mmol/L時(shí)，應(yīng)在糾正高鉀血癥后方可輸血。

輸血小板降低存活率和恢復(fù)的時(shí)間僅危及生命的出血才能考慮治療2、急性腎功治療4、抗凝治療僅適用于早期有高凝狀態(tài)的嚴(yán)重的病例。5、血漿置換療法。6、甲潑尼龍沖擊療法：用于溶血難以控制的HUS,劑量為10--30mg/kg.d，3d為一個(gè)療程。治療4、抗凝治療治療7、輸注新鮮冰凍血漿無條件行血漿置換者可輸注新鮮冰凍血漿，有助于恢復(fù)前列環(huán)素（PGI2）活性。開始劑量為每次30~40ml/kg，以后改為15~20ml/kg，直到血小板數(shù)升至正常或＞150×109/L，溶血停止。8、腎移植部分患者對(duì)上述治療反應(yīng)不佳，而逐漸出現(xiàn)慢性腎功能衰竭，此時(shí)可考慮行腎臟移植手術(shù)，但腎移植后可復(fù)發(fā)本病。治療7、輸注新鮮預(yù)后溶血尿毒綜合征的預(yù)后取決于腎臟損傷的程度，偶可由于神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害或因少尿、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、高血壓誘發(fā)充血性心力衰竭、心跳驟停而致死。影響預(yù)后的因素包括：①年齡及性別：嬰幼兒預(yù)后好，男性較女性預(yù)后好；②類型：流行型較散發(fā)型預(yù)后好；③腎損害重者預(yù)后差；④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累著預(yù)后差；⑤反復(fù)發(fā)作者及有家族傾向者預(yù)后差；⑥血紅蛋白水平＞100g/L，白細(xì)胞數(shù)＞20.0×109/L者預(yù)后不良；⑦治療方法：早期診斷、正確治療、及早行血漿置換和血液透析是降低急性期溶血尿毒綜合征病死率的關(guān)鍵。部分溶血尿毒綜合征患者可在病情緩解后演變?yōu)槁阅I功能不全，需長(zhǎng)期腎臟替代治療維持生命。預(yù)后溶血尿毒綜病例介紹

患兒，男，8歲，學(xué)齡期男孩，起病急，病程短；

以腹瀉腹痛、嘔吐、乏力、頭痛為主要表現(xiàn)；病程中存在濃茶樣尿，尿少；

查體：一般狀態(tài)欠佳，精神不振，嗜睡，間斷煩躁，重度貧血貌，鞏膜黃染，球結(jié)膜無水腫，周身無浮腫，呼吸尚平穩(wěn)，咽略充血，雙肺呼吸音略粗，心音有力，律整，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

輔助檢查：白細(xì)胞5.73×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比0.66，紅細(xì)胞2.15×10^12/L，血紅蛋白57g/L，紅細(xì)胞比容0.160L/L，血小板29×10^9/L。凝血常規(guī)大致正常；尿常規(guī)：尿膽紅素1+，尿潛血3+，尿蛋白3+，尿酮體1+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)131.0/ul，紅細(xì)胞21.8/HPF。心肌酶+肝功+腎功+離子+鐵代謝：肌酸激酶639U/L，肌酸激酶同工酶48.0U/L，乳酸脫氫酶2732U/L，α-羥丁酸脫氫酶1769U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶69U/L，總膽紅素75.5umol/L，直接膽紅素11.5umol/L，間接膽紅素64.0umol/L，病例介紹患兒病例介紹尿素氮46.18mmol/L，肌酐505.0umol/L，尿酸645umol/L，鐵蛋白2185.7ug/L；溶血檢查：血漿游離血紅蛋白測(cè)定527.0mg/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(RET%)4.80%，未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比率(IRF)36.30%，診斷：溶血尿毒綜合征治療：CRRT、激素、對(duì)癥支持病例介紹尿素氮小結(jié)病因--不明確發(fā)病機(jī)制--血栓性微血管病變臨床表現(xiàn)：溶血性貧血血小板減少急性腎衰竭治療：盡早行血液凈化治療，激素，輸血慎重輸血小板預(yù)后；神經(jīng)系統(tǒng)及腎損傷嚴(yán)重者小結(jié)病因--不明確病理生理

各種有害因素（包括螺旋毒素、神經(jīng)氨酸酶、內(nèi)毒素、細(xì)胞粘附因子、活性氧反應(yīng)物質(zhì)等）引起的血管內(nèi)皮損傷是發(fā)病的始動(dòng)因素。血管內(nèi)皮損傷引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞釋放等炎性因子介導(dǎo)血小板聚集、受損的內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺環(huán)素（prostacyclin,PGI2）減少、血小板聚集釋放血栓素引起血管收縮、血管內(nèi)血栓形成。病理生理各免疫病理小球、動(dòng)脈及管腔內(nèi)有FRA、IgM、C3、C1q沉積超微病理腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮下到GBM：疏松、細(xì)絨線樣、細(xì)顆粒樣物質(zhì)腎臟病理-2免疫病理腎臟病理-2臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀近90%的患者有前驅(qū)癥狀，多數(shù)為胃腸炎表現(xiàn)，腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振，伴重度發(fā)熱。腹瀉可為嚴(yán)重血便，極似潰瘍性結(jié)腸炎。少數(shù)病例以呼吸道感染癥狀為前驅(qū)癥狀。前驅(qū)期約持續(xù)數(shù)天至2周，其后常有一無癥狀間歇期。2.溶血性貧血在前驅(qū)期后5~10天（可遲至數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為突出表現(xiàn)?；純和蝗幻嫔n白、黃疸、頭昏乏力、皮膚粘膜出血、嘔血、便血或血尿，常有部分患者出現(xiàn)貧血性心力衰竭及水腫，可有肝脾大、皮膚瘀斑及皮下血腫等。3.急性腎衰竭與貧血幾乎同時(shí)發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥狀、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。4.其他尚可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嗜睡、性格異常、抽搐、昏迷、共濟(jì)失調(diào)等。臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀本病確切的病因尚不清楚。發(fā)病機(jī)制--血栓性微血管病變本病好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭常見的原因之一。5umol/L，直接膽紅素11.前驅(qū)癥狀近90%的患者有前驅(qū)癥狀，多數(shù)為胃腸炎表現(xiàn)，腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振，伴重度發(fā)熱。Verotoxin-producingE.血漿乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶（丙酮酸脫氫酶）均升高已經(jīng)形成的verotoxin從細(xì)菌的釋放增加其中70%為O157:H7主要診斷依據(jù)是：尿常規(guī)可見不同程度的血尿、紅細(xì)胞碎片，嚴(yán)重溶血者可有血紅蛋白尿，還可有不同程度的蛋白尿、白細(xì)胞及管型。治療治療7、輸注新鮮冰凍血漿無條件行血漿置換者可輸注新鮮冰凍血漿，有助于恢復(fù)前列環(huán)素（PGI2）活性。發(fā)病機(jī)制--血栓性微血管病變0U/L，乳酸脫氫酶2732U/L，α-羥丁酸脫氫酶1769U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶69U/L，總膽紅素75.6、甲潑尼龍沖擊療法：心肌酶+肝功+腎功+離子+鐵代謝：肌酸激酶639U/L，肌酸激酶同工酶48.部分溶血尿毒綜合征患者可在病情緩解后演變?yōu)槁阅I功能不全，需長(zhǎng)期腎臟替代治療維持生命。腎活檢：腎臟微血管栓塞。治療4、抗凝治療僅適用于早期有高凝狀態(tài)的嚴(yán)重的病例。5、血漿置換療法。6、甲潑尼龍沖擊療法：用于溶血難以控制的HUS,劑量為10--30mg/kg.d，3d為一個(gè)療程。本病確切的病因尚不清楚。治病例介紹尿素氮46.18mmol/L，肌酐505.0umol/L，尿酸645umol/L，鐵蛋白2185.7ug/L；溶血檢查：血漿游離血紅蛋白測(cè)定527.0mg/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(RET%)4.80%，未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比率(IRF)36.30%，診斷：溶血尿毒綜合征治療：CRRT、激素、對(duì)癥支持病例介紹尿素氮TTPHUSDICPNHEvans綜合征前驅(qū)癥狀近90%的患者有前驅(qū)