神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷課件

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷1、診斷內(nèi)容定位診斷—病變何處？

定性診斷—病變性質(zhì)及原因？

2、診斷依據(jù)病史體格檢查

◆全身檢查

◆神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)感覺反射腦膜刺激征植物神經(jīng)頭顱、脊柱神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查腦脊液檢查影像學(xué)檢查：X線片、CT、MRI、MRA、DSA電診斷：EEG、誘發(fā)電位、EMG、神經(jīng)傳導(dǎo)速度超聲波檢查：TCD、頸動(dòng)脈超聲同位素檢查：SPECT、PET活組織檢查：肌肉、神經(jīng)、腦活檢輔助檢查選用原則目的明確，針對(duì)性強(qiáng)依據(jù)初步印象合理選用以印證初步印象或排除其它疾病為目的靈活運(yùn)用各種輔助檢查的優(yōu)點(diǎn)首選無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、肯定的輔助檢查3、診斷程序病史、查體初步印象定位診斷定性診斷輔助檢查試驗(yàn)治療支持點(diǎn)不支持點(diǎn)臨床確診隨訪排除疑診疾病未能確診臨床確診提示其它疾病療效顯著5、診斷原則一元論原則首先考慮常見疾病、器質(zhì)性疾病、可治療性疾病局部與全身相統(tǒng)一的原則避免先入為主1、神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀缺失癥狀：正常功能減弱或喪失。刺激癥狀：受激惹后產(chǎn)生的過度興奮。釋放癥狀：高級(jí)中樞損害后，受抑制的低級(jí)中樞功能亢進(jìn)。斷聯(lián)休克癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部急性嚴(yán)重?fù)p害，引起其下位神經(jīng)功能短時(shí)缺失。3、診斷步驟確定病變范圍單灶性多灶性彌漫性系統(tǒng)性確定病變水平肌肉神經(jīng)-肌肉接頭周圍神經(jīng)脊髓小腦腦干大腦半球腦膜4、定位診斷內(nèi)容斷聯(lián)休克神經(jīng)源性神經(jīng)-肌接頭肌源性★上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓★下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓★上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓腦脊髓上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓病理反射+-腱反射亢進(jìn)減低肌張力增高降低肌萎縮無，或廢用性萎縮早期萎縮癱瘓分布肢體為主肌群為主皮膚營(yíng)養(yǎng)正常營(yíng)養(yǎng)障礙神經(jīng)源性與肌源性癱瘓的鑒別神經(jīng)源性癱瘓肌源性癱瘓癱瘓部位肢體遠(yuǎn)端明顯肢體近端明顯肌肉萎縮早而明顯與癱瘓一致感覺可能異常正常反射改變與癱瘓一致不明顯肌電圖纖顫電位多向電位增多肌酶無明顯改變明顯增高4、確定病變部位——依據(jù)各部位損害特點(diǎn)神經(jīng)-肌肉接頭弛緩性癱瘓腱反射相對(duì)正常肌萎縮不明顯感覺正常癥狀明顯波動(dòng)性周圍神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓肌肉萎縮明顯癱瘓以肢體遠(yuǎn)端較重腱反射明顯減低癱瘓部位感覺和植物神經(jīng)損害腦干顱神經(jīng)核性或周圍性損害對(duì)側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙—交叉性麻痹Ⅲ、Ⅳ交叉性癱瘓—中腦Ⅵ、Ⅶ交叉性癱瘓—橋腦Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ交叉性癱瘓—延髓Ⅴ交叉性感覺減退—延髓背外側(cè)雙側(cè)同時(shí)受累小腦小腦蚓部—眼球震顫，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，頭軀干震顫，姿勢(shì)不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。小腦半球—同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)和肌張力降低，眼球震顫和短暫性同側(cè)凝視麻痹，小腦性構(gòu)音障礙。內(nèi)囊典型表現(xiàn)為“三偏征”對(duì)側(cè)偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺減退對(duì)側(cè)同向偏盲基底節(jié)產(chǎn)生肌張力改變和不自主運(yùn)動(dòng)尾狀核—肌張力降低，舞蹈樣運(yùn)動(dòng)黑質(zhì)、殼核—肌張力增高，震顫丘腦底核—偏側(cè)投擲額葉對(duì)側(cè)偏癱；雙眼同向凝視障礙；運(yùn)動(dòng)性失語；額葉釋放癥狀：摸索、強(qiáng)握、吸吮反射；精神、情感障礙；額葉性共濟(jì)失調(diào)。顳葉幻嗅發(fā)作；感覺性失語；對(duì)側(cè)上象限盲；精神、情感障礙；記憶障礙。枕葉對(duì)側(cè)同向偏盲，有黃斑回避；偏盲側(cè)光反射正常；幻視；視覺失認(rèn)。腦膜表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐腦膜刺激癥（+）CSF改變明顯定性診斷1、診斷依據(jù)病史是主要依據(jù)起病形式：突發(fā)、急性、亞急性、慢性病程經(jīng)過：發(fā)作性、間斷性、緩解復(fù)發(fā)性、階梯性、進(jìn)行性伴隨癥狀病變部位和范圍輔助檢查對(duì)于定性診斷最有價(jià)值病理學(xué)檢查最可靠病原性檢查意義很大生化檢查幫助確診影像診斷能提供主要依據(jù)電診斷一般不能確定病因試驗(yàn)性治療和定期隨訪可以幫助確診2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見原因血管性疾病感染性疾病外傷性疾病腫瘤遺傳性疾病變性疾病先天性疾病脫髓鞘疾病伴發(fā)于系統(tǒng)性疾病中毒及環(huán)境相關(guān)疾病營(yíng)養(yǎng)和代謝性疾病功能性疾病3、不同性質(zhì)疾病特點(diǎn)血管性突然或急性發(fā)病病情迅速達(dá)到高峰多有血管病的危險(xiǎn)因素中老年人多見臨床表現(xiàn)符合腦動(dòng)脈分布感染性急性或亞急性起病病后數(shù)日至數(shù)周常逐漸加重

早期出現(xiàn)感染中毒癥狀腦膜刺激征或神經(jīng)根刺激癥狀明顯神經(jīng)系統(tǒng)損害多為彌漫性變性疾病中老年發(fā)病隱匿起病，緩慢進(jìn)展選擇性損害神經(jīng)系統(tǒng)某一系

☆深感覺—脊髓亞急性聯(lián)合變性

☆錐體系—運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

☆植物神經(jīng)—Shy-Drager綜合癥

☆小腦—OPCA

☆錐體外系—黑質(zhì)紋狀體變性、Parkinson病☆皮層—Alzheimer病、Lewy體癡呆、額顳葉變性遺傳性隱匿起病，緩慢進(jìn)展多于兒童或青少年期起病有家族史重點(diǎn)侵犯某一系統(tǒng)☆肌肉—進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌強(qiáng)直

☆周圍神經(jīng)—腓骨肌萎縮癥

☆小腦—遺傳性共濟(jì)失調(diào)

☆錐體外系—Wilson病、Huntington病☆脊髓—痙攣性截癱脫髓鞘疾病急性或亞急性起病多部位、多病灶損害常有緩解與復(fù)發(fā)激素沖擊治療有效

外傷性有明確外傷史癥狀與外傷有明顯關(guān)系查體有外傷的證據(jù)代謝性疾病起病緩慢、病程較長(zhǎng)多在全身癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)神經(jīng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)損害多為彌漫性腫瘤緩慢起病，進(jìn)行加重癥狀體征從局部開始，按神經(jīng)解剖規(guī)律逐漸累及鄰近結(jié)構(gòu)功能失常性疾病發(fā)作性大多數(shù)可自發(fā)緩解發(fā)作間期正常癔病性病前有情感刺激癥狀具有表演色彩，易受精神因素影響臨床表現(xiàn)與神經(jīng)生理不符睡眠后消失暗示治療有效不同性質(zhì)疾病病程模式圖突然發(fā)病，迅速達(dá)到高峰如腦血管病急性起病，數(shù)日達(dá)到高峰如感染