血液病患者生活質(zhì)量和貧血狀況量表（C30+An）附有答案

血液病患者生活質(zhì)量和貧血狀況量表（C30+An）[復(fù)制]親愛(ài)的朋友，為了全面的了解您的健康情況和需求，給您提供更多的幫助，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下問(wèn)題并按實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)。我們將絕對(duì)保密，謝謝您的配合！A：一般資料

1.性別[單選題]*○男○女2.年齡[填空題]*_________________________________3.住院號(hào)[填空題]*_________________________________4.您的文化程度[單選題]*○小學(xué)及以下○初中○高中或大專(zhuān)○大學(xué)及以上5.您的婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○離異○喪偶6.您有幾個(gè)孩子[單選題]*○0○1個(gè)○2個(gè)○3個(gè)○4個(gè)○5個(gè)及以上7.您是否確診血液系統(tǒng)疾病[單選題]*○未確診○白血病○淋巴瘤○骨髓瘤○骨髓增生異常綜合征○再生障礙性貧血○血小板減少癥○其他8.確診時(shí)長(zhǎng)[填空題]*_________________________________9.您的工作情況[單選題]*○工作中○未工作，有經(jīng)濟(jì)收入（養(yǎng)老金等）○未工作，注意依靠家庭經(jīng)濟(jì)支持○其他10.您的家庭年收入[單選題]*○3萬(wàn)以下○3-10萬(wàn)○10-30萬(wàn)○30萬(wàn)以上B：EORTCQLQ-C30量表

請(qǐng)您獨(dú)立回答以下問(wèn)題，并選擇您最合適的答案。答案無(wú)“正確”與“錯(cuò)誤”之分。[矩陣量表題]*沒(méi)有有一點(diǎn)有一些非常多1.當(dāng)您做一些費(fèi)力的運(yùn)動(dòng)，比如提沉重的購(gòu)物袋或行李箱時(shí)，您是否感到困難？○○○○2.長(zhǎng)距離步行時(shí)，您是否感到困難？○○○○3.在屋外短距離散步時(shí)，您是否感到困難？○○○○4.在白天，您是否必須臥床或坐在椅子上？○○○○5.您是否需要?jiǎng)e人協(xié)助進(jìn)食、穿衣、洗漱或上廁所？○○○○6.您在工作或其他日?；顒?dòng)時(shí)是否感覺(jué)受到了限制？○○○○7.您的業(yè)余愛(ài)好和休閑活動(dòng)是否受到了限制？○○○○在過(guò)去的一周里：[矩陣量表題]*沒(méi)有有一點(diǎn)有一些非常多8.您曾感覺(jué)到氣促嗎？○○○○9.您有過(guò)疼痛嗎？○○○○10.您曾急需要休息嗎？○○○○11.您曾感覺(jué)到睡眠不好嗎？○○○○12.你曾感覺(jué)到虛弱嗎？○○○○在過(guò)去的一周里：[矩陣量表題]*沒(méi)有有一點(diǎn)有一些非常多13.您曾感覺(jué)到?jīng)]有胃口嗎?○○○○14.您曾感覺(jué)到惡心、想吐嗎？○○○○15.您曾嘔吐過(guò)嗎？○○○○16.您曾有便秘嗎？○○○○17.您曾有腹瀉嗎？○○○○18.您曾感覺(jué)疲乏嗎？○○○○19.疼痛妨礙您的日常活動(dòng)嗎？○○○○20.您是否很難集中注意做事，例如讀報(bào)或看電視？○○○○在過(guò)去的一周里：[矩陣量表題]*沒(méi)有有一點(diǎn)有一些非常多21.您曾感覺(jué)到緊張嗎？○○○○22.您曾感覺(jué)到擔(dān)心嗎？○○○○23.您曾覺(jué)得容易動(dòng)怒嗎？○○○○24.您曾感覺(jué)情緒低落嗎？○○○○25.您曾感覺(jué)到記事困難嗎？○○○○26.您的身體狀況或治療過(guò)程，妨礙了您的家庭生活嗎？○○○○27.您的身體狀況或治療過(guò)程，妨礙了您的社交活動(dòng)嗎？○○○○28.您的身體狀況或治療過(guò)程，造成了您的經(jīng)濟(jì)困難嗎？○○○○以下問(wèn)題，數(shù)字1-7表示從“很差”到“很好”的等級(jí)，請(qǐng)?jiān)?-7中選出對(duì)您最合適的答案。[矩陣量表題]*1很差234567很好29.您如何評(píng)定過(guò)去一周您的整體健康狀況？○○○○○○○30.您如何評(píng)價(jià)過(guò)去一周您的整體生活質(zhì)量？○○○○○○○C：FACT-An量表

填表說(shuō)明：表內(nèi)是一些與您疾病相關(guān)的重要問(wèn)題，請(qǐng)?jiān)跊](méi)一個(gè)答案之后選擇一個(gè)數(shù)字，以表明在過(guò)去的一周內(nèi)最適合您的情況[矩陣量表題]*一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有一些相當(dāng)非常1.我感到疲勞○○○○○2.我覺(jué)得渾身無(wú)力○○○○○3.我覺(jué)得無(wú)精打采○○○○○4.我感到勞累○○○○○5.因?yàn)槲液芾郏院茈y開(kāi)始做事情○○○○○6.因?yàn)槲液芾?，所以我很難完成事情○○○○○過(guò)去的一周內(nèi)[矩陣量表題]*一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有一些相當(dāng)非常7.我感覺(jué)有活力○○○○○8.我可以進(jìn)行日?；顒?dòng)○○○○○9.我白天也需要睡覺(jué)○○○○○10.我因?yàn)閯诶鄱荒苓M(jìn)食○○○○○11.我的日常活動(dòng)需要幫助○○○○○12.我因太累而無(wú)法做我想做的事，并為此感到沮喪○○○○○13.因?yàn)閯诶?，所以我不得不限制自己的社交活?dòng)○○○○○其他貧血相關(guān)癥狀：[矩陣量表題]一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有一些相當(dāng)非常14.我行走困難○○○○○15