精神科病歷書寫基本規(guī)范課件

精神科病歷書寫基本規(guī)范精神科病歷書寫基本規(guī)范1病歷(案):醫(yī)院/科室/個(gè)人=名片病歷(案):2病案質(zhì)量信息●醫(yī)院質(zhì)量信息就是與醫(yī)院活動(dòng)質(zhì)量有關(guān)的一切語(yǔ)言、文字、符號(hào)、聲音、數(shù)據(jù)、圖形、情報(bào)和資料的總稱?！癫“纲|(zhì)量信息是醫(yī)院質(zhì)量信息的核心,涵蓋了醫(yī)院所有的醫(yī)療信息,是醫(yī)院質(zhì)量信息中最主要,最有價(jià)值的內(nèi)容病案質(zhì)量信息3病歷的作用●是臨床實(shí)踐的原始記錄、歷史記錄●是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料為科研提供極其寶貴的原始素材●為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)●是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)病歷的作用4病歷中常見問題及時(shí)性:未按規(guī)定時(shí)限完成病歷資料不完整記錄不規(guī)范:有醫(yī)囑無記錄,記錄不準(zhǔn)確知情同意書缺失或不規(guī)范修改病歷病歷中常見問題5原因分析●缺乏認(rèn)識(shí)●病歷書寫能力不夠●犯錯(cuò)誤成本低●科室重視不夠●質(zhì)控措施不到位●獎(jiǎng)懲不分明原因分析6認(rèn)識(shí)質(zhì)控的新重點(diǎn)●電子病歷格式要統(tǒng)●知情同意內(nèi)容要合法內(nèi)涵質(zhì)量是重點(diǎn)診療計(jì)劃適宜性診療規(guī)范指南執(zhí)行情況●人員資質(zhì)和技術(shù)準(zhǔn)入合法●醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容的體現(xiàn)不可修改性●信息準(zhǔn)確性、及時(shí)性認(rèn)識(shí)質(zhì)控的新重點(diǎn)7與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章◆法律《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)第5號(hào)主席令2019年5月1日)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令2019年7月1◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第351號(hào)令2019年9月1日)◆部門規(guī)章衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2019)11號(hào)2019年3月1日)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2019)193號(hào)2019年9月1日)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]286號(hào)2019年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)2019年5月1日)醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)科教發(fā)(2019)45號(hào),2009年1月1日)●山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2019]105號(hào)醫(yī)院:與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章8《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2019號(hào))《電子病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(P醫(yī)政發(fā)(2019)24號(hào))《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版)》魯衛(wèi)醫(yī)字(2019)105號(hào))《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2019號(hào))9《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版)》:共九章病歷書寫基本要求門(急)診病歷入院記錄病程記錄收寫要求、格式和示例知情同意書處方(醫(yī)囑)、輔助檢査報(bào)告單《影人用病案首頁(yè)山東省病歷醫(yī)療?？撇v書寫的重點(diǎn)要求書寫基規(guī)范2″^姩病歷管理及質(zhì)量控制附錄《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版)》:共九章10精神科病歷書寫基本規(guī)范課件11精神科病歷書寫基本規(guī)范課件12精神科病歷書寫基本規(guī)范課件13精神科病歷書寫基本規(guī)范課件14精神科病歷書寫基本規(guī)范課件15精神科病歷書寫基本規(guī)范課件16精神科病歷書寫基本規(guī)范課件17精神科病歷書寫基本規(guī)范課件18精神科病歷書寫基本規(guī)范課件19精神科病歷書寫基本規(guī)范課件20精神科病歷書寫基本規(guī)范課件21精神科病歷書寫基本規(guī)范課件22精神科病歷書寫基本規(guī)范課件23精神科病歷書寫基本規(guī)范課件24精神科病歷書寫基本規(guī)范課件25精神科病歷書寫基本規(guī)范課件26精神科病歷書寫基本規(guī)范課件27精神科病歷書寫基本規(guī)范課件28精神科病歷書寫基本規(guī)范課件29精神科病歷書寫基本規(guī)范課件30精神科病歷書寫基本規(guī)范課件31精神科病歷書寫基本規(guī)范課件32精神科病歷書寫基本規(guī)范課件33精神科病歷書寫基本規(guī)范課件34精神科病歷書寫基本規(guī)范課件35精神科病歷書寫基本規(guī)范課件36精神科病歷書寫基本規(guī)范課件37精神科病歷書寫基本規(guī)范課件38精神科病歷書寫基本規(guī)范課件39精神科病歷書寫基本規(guī)范課件40精神科病歷書寫基本規(guī)范課件41精神科病歷書寫基本規(guī)范課件42精神科病歷書寫基本規(guī)范課件43精神科病歷書寫基本規(guī)范課件44精神科病歷書寫基本規(guī)范課件45精神科病歷書寫基本規(guī)范課件46精神科病歷書寫基本規(guī)范課件47精神科病歷書寫基本規(guī)范課件48精神科病歷書寫基本規(guī)范課件49精神科病歷書寫基本規(guī)范課件50精神科病歷書寫基本規(guī)范課件51精神科病歷書寫基本規(guī)范課件52精神科病歷書寫基本規(guī)范課件53精神科病歷書寫基本規(guī)范課件54精神科病歷書寫基本規(guī)范課件55精神科病歷書寫基本規(guī)范課件56精神科病歷書寫基本規(guī)范課件57精神科病歷書寫基本規(guī)范課件58精神科病歷書寫基本規(guī)范課件59精神科病歷書寫基本規(guī)范課件60精神科病歷書寫基本規(guī)范課件61精神科病歷書寫基本規(guī)范課件62精神科病歷書寫基本規(guī)范課件63精神科病歷書寫基本規(guī)范課件64精神科病歷書寫基本規(guī)范課件65精神科病歷書寫基本規(guī)范課件66精神科病歷書寫基本規(guī)范課件67精神科病歷書寫基本規(guī)范課件68精神科病歷書寫基本規(guī)范課件69精神科病歷書寫基本規(guī)范課件70精神科病歷書寫基本規(guī)范課件71精神科病歷書寫基本規(guī)范課件72精神科病歷書寫基本規(guī)范課件73精神科病歷書寫基本規(guī)范課件74精神科病歷書寫基本規(guī)范課件75精神科病歷書寫基本規(guī)范課件76精神科病歷書寫基本規(guī)范課件77精神科病歷書寫基本規(guī)范課件78精神科病歷書寫基本規(guī)范課件79精神科病歷書寫基本規(guī)范課件80精神科病歷書寫基本規(guī)范課件81精神科病歷書寫基本規(guī)范課件82精神科病歷書寫基本規(guī)范課件83精神科病歷書寫基本規(guī)范課件84精神科病歷書寫基本規(guī)范課件85精神科病歷書寫基本規(guī)范課件86精神科病歷書寫基本規(guī)范課件87精神科病歷書寫基本規(guī)范課件88精神科病歷書寫基本規(guī)范課件89精神科病歷書寫基本規(guī)范課件90精神科病歷書寫基本規(guī)范課件91精神科病歷書寫基本規(guī)范課件92精神科病歷書寫基本規(guī)范課件93精神科病歷書寫基本規(guī)范課件94精神科病歷書寫基本規(guī)范課件95精神科病歷書寫基本規(guī)范課件96精神科病歷書寫基本規(guī)范課件97精神科病歷書寫基本規(guī)范課件98精神科病歷書寫基本規(guī)范課件99精神科病歷書寫基本規(guī)范課件100精神科病歷書寫基本規(guī)范課件101精神科病歷書寫基本規(guī)范課件102精神科病歷書寫基本規(guī)范課件103精神科病歷書寫基本規(guī)范課件104精神科病歷書寫基本規(guī)范課件105精神科病歷書寫基本規(guī)范精神科病歷書寫基本規(guī)范106病歷(案):醫(yī)院/科室/個(gè)人=名片病歷(案):107病案質(zhì)量信息●醫(yī)院質(zhì)量信息就是與醫(yī)院活動(dòng)質(zhì)量有關(guān)的一切語(yǔ)言、文字、符號(hào)、聲音、數(shù)據(jù)、圖形、情報(bào)和資料的總稱?！癫“纲|(zhì)量信息是醫(yī)院質(zhì)量信息的核心,涵蓋了醫(yī)院所有的醫(yī)療信息,是醫(yī)院質(zhì)量信息中最主要,最有價(jià)值的內(nèi)容病案質(zhì)量信息108病歷的作用●是臨床實(shí)踐的原始記錄、歷史記錄●是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料為科研提供極其寶貴的原始素材●為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)●是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)病歷的作用109病歷中常見問題及時(shí)性:未按規(guī)定時(shí)限完成病歷資料不完整記錄不規(guī)范:有醫(yī)囑無記錄,記錄不準(zhǔn)確知情同意書缺失或不規(guī)范修改病歷病歷中常見問題110原因分析●缺乏認(rèn)識(shí)●病歷書寫能力不夠●犯錯(cuò)誤成本低●科室重視不夠●質(zhì)控措施不到位●獎(jiǎng)懲不分明原因分析111認(rèn)識(shí)質(zhì)控的新重點(diǎn)●電子病歷格式要統(tǒng)●知情同意內(nèi)容要合法內(nèi)涵質(zhì)量是重點(diǎn)診療計(jì)劃適宜性診療規(guī)范指南執(zhí)行情況●人員資質(zhì)和技術(shù)準(zhǔn)入合法●醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容的體現(xiàn)不可修改性●信息準(zhǔn)確性、及時(shí)性認(rèn)識(shí)質(zhì)控的新重點(diǎn)112與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章◆法律《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)第5號(hào)主席令2019年5月1日)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令2019年7月1◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第351號(hào)令2019年9月1日)◆部門規(guī)章衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2019)11號(hào)2019年3月1日)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2019)193號(hào)2019年9月1日)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]286號(hào)2019年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)2019年5月1日)醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)科教發(fā)(2019)45號(hào),2009年1月1日)●山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2019]105號(hào)醫(yī)院:與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章113《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2019號(hào))《電子病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(P醫(yī)政發(fā)(2019)24號(hào))《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版)》魯衛(wèi)醫(yī)字(2019)105號(hào))《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2019號(hào))114《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版)》:共九章病歷書寫基本要求門(急)診病歷入院記錄病程記錄收寫要求、格式和示例知情同意書處方(醫(yī)囑)、輔助檢査報(bào)告單《影人用病案首頁(yè)山東省病歷醫(yī)療?？撇v書寫的重點(diǎn)要求書寫基規(guī)范2″^姩病歷管理及質(zhì)量控制附錄《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版)》:共九章115精神科病歷書寫基本規(guī)范課件116精神科病歷書寫基本規(guī)范課件117精神科病歷書寫基本規(guī)范課件118精神科病歷書寫基本規(guī)范課件119精神科病歷書寫基本規(guī)范課件120精神科病歷書寫基本規(guī)范課件121精神科病歷書寫基本規(guī)范課件122精神科病歷書寫基本規(guī)范課件123精神科病歷書寫基本規(guī)范課件124精神科病歷書寫基本規(guī)范課件125精神科病歷書寫基本規(guī)范課件126精神科病歷書寫基本規(guī)范課件127精神科病歷書寫基本規(guī)范課件128精神科病歷書寫基本規(guī)范課件129精神科病歷書寫基本規(guī)范課件130精神科病歷書寫基本規(guī)范課件131精神科病歷書寫基本規(guī)范課件132精神科病歷書寫基本規(guī)范課件133精神科病歷書寫基本規(guī)范課件134精神科病歷書寫基本規(guī)范課件135精神科病歷書寫基本規(guī)范課件136精神科病歷書寫基本規(guī)范課件137精神科病歷書寫基本規(guī)范課件138精神科病歷書寫基本規(guī)范課件139精神科病歷書寫基本規(guī)范課件140精神科病歷書寫基本規(guī)范課件141精神科病歷書寫基本規(guī)范課件142精神科病歷書寫基本規(guī)范課件143精神科病歷書寫基本規(guī)范課件144精神科病歷書寫基本規(guī)范課件145精神科病歷書寫基本規(guī)范課件146精神科病歷書寫基本規(guī)范課件147精神科病歷書寫基本規(guī)范課件148精神科病歷書寫基本規(guī)范課件149精神科病歷書寫基本規(guī)范課件150精神科病歷書寫基本規(guī)范課件151精神科病歷書寫基本規(guī)范課件152精神科病歷書寫基本規(guī)范課件153精神科病歷書寫基本規(guī)范課件154精神科病歷書寫基本規(guī)范課件155精神科病歷書寫基本規(guī)范課件156精神科病歷書寫基本規(guī)范課件157精神科病歷書寫基本規(guī)范課件158精神科病歷書寫基本規(guī)范課件159精神科病歷書寫基本規(guī)范課件160精神科病歷書寫基本規(guī)范課件161精神科病歷書寫基本規(guī)范課件162精神科病歷書寫基本規(guī)范課件163精神科病歷書寫基本規(guī)范課件164精神科病歷書寫基本規(guī)范課件165精神科病歷書寫基本規(guī)范課件166精神科病歷書寫基本規(guī)范課件167精神科病歷書寫基本規(guī)范課件168精神科病歷書寫基本規(guī)范課件169精神科病歷書寫基本規(guī)范課件170精神科病歷書寫基本規(guī)范課件171精神科病歷書寫基本規(guī)范課件172精神科病歷書寫基本規(guī)范課件173精神科病歷書寫基本規(guī)范課件174精神科病歷書寫基本規(guī)范課件175精神科病歷書寫基本規(guī)范課件176精神科病歷書寫基本規(guī)范課件177精神科病歷書寫基本規(guī)范課件178精神科病歷書寫基本規(guī)范課件179精神科病歷書寫基本規(guī)范課件180精神科病歷書寫基本規(guī)范課件181精神科病歷書寫基本規(guī)范課件182精神科病歷書寫基本規(guī)范課件183精神科病歷書寫基本規(guī)范課件184精神科病歷書寫基本規(guī)范課件185精神科病歷書寫基本規(guī)范課件186精神科病歷書寫基本規(guī)范課件187精神科病歷書寫基本規(guī)范課件188精神科病歷書寫基本規(guī)范課件189精神科病歷書寫基本規(guī)范課件190精神科病歷書寫基本規(guī)范課件191精神科病歷書寫基本規(guī)范課件192精神科病歷書寫基本規(guī)范課件193精神科病歷書寫基本規(guī)范課件1