急性肝衰竭與肝性腦病課件

急性肝衰竭與肝性腦病急性肝衰竭與肝性腦病1（優(yōu)選）急性肝衰竭與肝性腦?。▋?yōu)選）急性肝衰竭與肝性腦病2作者分類黃疸到腦病時(shí)間間隔Bernuau等暴發(fā)性肝衰竭2周以內(nèi)亞暴發(fā)性肝衰竭2～12周O’Grady等超急性肝衰竭1周以內(nèi)急性肝衰竭1～4周亞急性肝衰竭5～12周作者分類黃疸到腦病時(shí)間間隔Bernuau等暴發(fā)性肝衰竭2周以3病因病毒性肝炎：A,B,C,D,E,F,G,EB病毒，巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒等化學(xué)性肝損傷：藥物、毒物撲熱息痛、異煙肼、利福平、氟烷、黃曲霉素、四氯化碳、毒蕈、生魚膽、生豬膽病因病毒性肝炎：A,B,C,D,E,F,G,EB病毒，巨細(xì)胞4病因缺血缺氧Budd-Chiari綜合征肝小靜脈阻塞性疾?。╒OD)休克肝代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃浴⑷焉锲谥靖纹渌簮盒阅[瘤浸潤(rùn)肝臟、自身免疫性肝炎病因缺血缺氧5Budd-ChiariSyndromeBudd-ChiariSyndrome6病理（一）由病毒、藥物或毒素引起者

肝細(xì)胞多呈廣泛性壞死，病變呈彌漫性分布，整個(gè)肝小葉肝細(xì)胞溶解壞死，網(wǎng)狀支架塌陷，殘存的肝細(xì)胞腫脹變性并伴有淤膽，匯管區(qū)及其周圍有大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及粒細(xì)胞浸潤(rùn)。（二）由急性妊娠期脂肪肝、Reye綜合征、四環(huán)素等引起者

由于肝細(xì)胞器功能衰竭導(dǎo)致脂肪代謝障礙，肝細(xì)胞內(nèi)有均勻分布的小脂滴，肝細(xì)胞腫脹蒼白，往往無(wú)肝細(xì)胞壞死，亦缺乏炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病理（一）由病毒、藥物或毒素引起者71、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：養(yǎng)肝細(xì)胞置于體外循環(huán)裝置中，與病人血液通過(guò)半透膜肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征、腦水腫、MODS等情況，導(dǎo)致休克、呼吸衰竭、DIC、昏迷等相應(yīng)的復(fù)雜臨床表現(xiàn)。二、腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，影響中樞功能四、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)4、明顯肝功損害或血氨增高。定義：繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合癥氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用凝血因子合成減少、血小板減少及功能障礙、纖溶亢進(jìn)、DIC等病毒性肝炎：A,B,C,D,E,F,G,EB病毒，巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒等表現(xiàn)為支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸)/芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸)的比值降低。Na+-K+-ATP酶對(duì)于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的?？诜蜢o脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門體分流性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。HF幾乎均有出血傾向，治療難，預(yù)后差口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門體分流性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。血清轉(zhuǎn)氨酶：AST/ALT比值（對(duì)預(yù)后有意義）目前研究指出視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位電位(AEP)檢查在不同人、不同時(shí)期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡(jiǎn)單的心理智能測(cè)驗(yàn)，但軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）發(fā)病機(jī)制缺血缺氧引起肝細(xì)胞壞死病毒直接引起肝細(xì)胞損傷免疫機(jī)制：細(xì)胞因子、內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥：發(fā)生率70%-100%，干擾細(xì)胞膜生理功能；破壞溶酶體膜；損害線粒體結(jié)構(gòu)；激活補(bǔ)體、激肽—血管舒緩素、凝血—纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致多臟器功能衰竭。1、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：發(fā)病機(jī)制缺血缺氧引起肝細(xì)胞壞死8臨床表現(xiàn)（一）一般情況健康狀況全面衰退，虛弱、極度乏力、食欲極差，厭食、惡心嘔吐、呃逆，腹脹（二）黃疸及嚴(yán)重的肝功損害

短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，以肝細(xì)胞性黃疸為主，血清膽紅素迅速上升。AST升高大于ALT、膽酶分離現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)（一）一般情況9臨床表現(xiàn)（三）出血與凝血功能障礙上消化道、皮下、鼻腔、顱內(nèi)等

凝血因子合成減少、血小板減少及功能障礙、纖溶亢進(jìn)、DIC等（四）腎損害

相對(duì)有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)紊亂、膿毒癥引起急性腎小管壞死直接的中毒性腎損害：腎損與疾病嚴(yán)重程度不符臨床表現(xiàn)（三）出血與凝血功能障礙10臨床表現(xiàn)（五）感染

中性粒細(xì)胞和枯否細(xì)胞功能受損、肝補(bǔ)體產(chǎn)生下降、腸道菌群移位（六）其他

低血壓、低血糖、營(yíng)養(yǎng)障礙、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、腹水臨床表現(xiàn)（五）感染11臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：早期為性格改變、行為異常、睡眠顛倒。晚期表現(xiàn)為意識(shí)障礙肝性腦病臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：早期為性格改變、行為異常、睡眠顛倒。晚12實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素測(cè)定血清轉(zhuǎn)氨酶：AST/ALT比值（對(duì)預(yù)后有意義）血清膽固醇與膽固醇酯血清膽堿酯酶活力血清清蛋白凝血酶原時(shí)間（PT）其他檢查：病毒抗體、血氨實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素測(cè)定13治療對(duì)癥支持治療

1.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

2.營(yíng)養(yǎng)支持：

供給足夠熱量30～35kcal/kg（糖、蛋白>1g/kg）血制品（蛋白/凝血因子/補(bǔ)體）支鏈氨基酸

3.糾正電解質(zhì)、酸堿平衡治療對(duì)癥支持治療14治療肝性腦病的治療主要措施去除誘因，減少含氮物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收，促進(jìn)氨的轉(zhuǎn)化和代謝。常用藥物谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸、支鏈氨基酸、乳果糖治療肝性腦病的治療15治療防治腦水腫可無(wú)臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，參考：①瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失②錐體束征陽(yáng)性

預(yù)防為主甘露醇療效肯定，但易誘發(fā)腎衰和細(xì)胞內(nèi)脫水。治療防治腦水腫16治療出血的治療

HF幾乎均有出血傾向，治療難，預(yù)后差*補(bǔ)充凝血因子和血小板新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、血小板*消化道出血

H2RA、PPI、粘膜保護(hù)劑、局部止血藥、靜脈止血藥*防治DIC

早期診斷、及時(shí)應(yīng)用新鮮血漿、肝素。治療出血的治療17治療腎功能不全的防治*預(yù)防確保足夠的有效循環(huán)血量，避免強(qiáng)烈利尿，糾正水電失衡，控制感染、防治出血，慎用腎毒藥物。*治療措施擴(kuò)容后利尿腎替代治療治療腎功能不全的防治18治療感染的防治*早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是關(guān)鍵。*微生態(tài)制劑治療腸道菌群失調(diào)，預(yù)防腸內(nèi)細(xì)菌移位。*凈化室內(nèi)環(huán)境，嚴(yán)格無(wú)菌操作。*合理使用抗生素。胃腸內(nèi)給藥治療感染的防治19治療人工肝支持

是國(guó)外研究的熱點(diǎn)方法

血液透析、血液透析濾過(guò)、血液/血漿灌流、血漿置換、活性炭灌注、交換輸血。微囊包裹游離肝細(xì)胞

將用微型膠囊包裹的游離培養(yǎng)肝細(xì)胞置于體外循環(huán)裝置中，與病人血液通過(guò)半透膜或直接接觸培養(yǎng)肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，發(fā)揮肝細(xì)胞解毒和生物合成功能。治療人工肝支持是國(guó)外研究的熱點(diǎn)20治療肝移植原位肝移植是國(guó)外治療暴發(fā)性肝衰竭的有效手段。術(shù)后一年存活率為70％。存在問(wèn)題

技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、HBV再感染達(dá)80％，一旦發(fā)生再感染很快發(fā)展成肝硬化、肝癌、肝衰竭。治療肝移植21①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性一、血氨慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。凝血因子合成減少、血小板減少及功能障礙、纖溶亢進(jìn)、DIC等低血壓、低血糖、營(yíng)養(yǎng)障礙、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、腹水口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門體分流性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。①瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失一、血氨慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。對(duì)忌用新霉素或需長(zhǎng)期治療的患者，乳果糖或乳梨醇為首選藥物。由于物質(zhì)代謝障礙→ATP合成↓，酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑主要措施去除誘因，減少含氮物質(zhì)的產(chǎn)生養(yǎng)肝細(xì)胞置于體外循環(huán)裝置中，與病人血液通過(guò)半透膜2、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何引起肝性腦病：隨后（三期）：意識(shí)障礙電解質(zhì)紊亂：尤其見于低鉀性堿中毒正常為3～3.供給足夠熱量30～35kcal/kg（糖、蛋白>1g/kg）GABA受體的拮抗劑有荷包牡丹堿(bicu—culline)，BZ受體的桔抗劑為氟馬西尼(flumazenil)。谷胺酰胺是一種有機(jī)滲透質(zhì)，合成過(guò)多可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。精氨酸：10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者?？裳杆俑纳聘斡不涡阅X病的癥狀，如昏睡、昏迷等，但半衰期短對(duì)于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。治療促肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子前列腺E2

生長(zhǎng)激素療效不肯定，但可以試用

①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性治療促肝細(xì)胞22肝性腦病肝性腦病23定義

肝性腦?。╤epaticencephalopathy，

HE），是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。定義24物質(zhì)代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉(zhuǎn)化障礙早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進(jìn)而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識(shí)障礙最終（四期）：昏迷狀態(tài)肝性腦病的分期定義：繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合癥物質(zhì)代謝障礙早期（一期）：性格改變肝性腦病的分期25病因各型肝硬化急性或暴發(fā)性肝衰竭少見于原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染病因各型肝硬化26誘因高氮飲食或消化道大出血，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多低血容量與缺氧：大量放腹水、強(qiáng)利尿劑應(yīng)用電解質(zhì)紊亂：尤其見于低鉀性堿中毒便秘繼發(fā)感染低血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的應(yīng)用誘因高氮飲食或消化道大出血，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多27發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說(shuō)二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用四、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)五、氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)六、錳的毒性發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說(shuō)28三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用急性肝功能不全時(shí)血氨水平與癥狀不相關(guān)由于物質(zhì)代謝障礙→ATP合成↓，酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑或直接接觸培養(yǎng)肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，發(fā)揮肝細(xì)胞解毒糾正負(fù)氮平衡用植物蛋白為最好（含支鏈氨基酸多、增糞氮排泄、含非吸收性纖維利通便）電解質(zhì)紊亂：尤其見于低鉀性堿中毒主要措施去除誘因，減少含氮物質(zhì)的產(chǎn)生1、嚴(yán)重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)枝循環(huán)；（2）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝腦病的診斷。供給足夠熱量30～35kcal/kg（糖、蛋白>1g/kg）（優(yōu)選）急性肝衰竭與肝性腦病在嚴(yán)重肝病患者中，甲基硫醇的血濃度增高，伴腦病者增高更明顯。最終（四期）：昏迷狀態(tài)肝功能障礙→胰島素滅活↓→高胰島素血癥→骨骼肌和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸的攝取、分解↑→血漿中支鏈氨基酸↓進(jìn)而（二期）：智能改變4、明顯肝功損害或血氨增高。三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。精氨酸：10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。（1）氨的生成過(guò)多：主要來(lái)源：腸道次要來(lái)源：腎臟和肌肉（禁食時(shí)）氨中毒學(xué)說(shuō)三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用（1）氨的生成過(guò)多：氨29血漿氨增高的因素便秘血漿氨增高的因素便秘30

肝功能不全時(shí)：肝硬化→門脈回流受阻→腸粘膜淤血水腫↗消化吸收↓殘留蛋白↑→NH3↑↘腸蠕動(dòng)↓→細(xì)菌叢生上消化道出血→血液蛋白質(zhì)→NH3↑合并腎功能障礙→氮質(zhì)血癥→彌散入腸道的尿素↑→NH3↑

肝功能不全時(shí)：肝硬化→門脈回流受阻→腸粘膜淤血水腫↗消化吸31（2）氨的清除不足（2）氨的清除不足32肝功能嚴(yán)重障礙由于門體側(cè)枝循環(huán)形成或門-腔吻合術(shù)后→腸氨繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入血液→血氨↑由于物質(zhì)代謝障礙→ATP合成↓，酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑肝功能嚴(yán)重障礙由于門體側(cè)枝循環(huán)形成或門-腔吻合術(shù)后→腸氨繞過(guò)33

2、氨對(duì)腦的毒性作用

2、氨對(duì)腦的毒性作用34肝性腦病肝性腦病為1：1甚至更低短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，以肝細(xì)胞性黃疸為主，血清膽紅素迅速上升。胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用（二）黃疸及嚴(yán)重的肝功損害*治療措施擴(kuò)容后利尿干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）1、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：Budd-ChiariSyndrome三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則人腦抑制增加。上消化道出血→血液蛋白質(zhì)→NH3↑苯乙酸與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)合，形成無(wú)毒的苯乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄，也能降低血氨濃度。高氮飲食或消化道大出血，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多谷胺酰胺是一種有機(jī)滲透質(zhì)，合成過(guò)多可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。電解質(zhì)紊亂：尤其見于低鉀性堿中毒腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑健康狀況全面衰退，虛弱、極度乏力、食欲極差，厭食、惡心嘔吐、呃逆，腹脹γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)隨后（三期）：意識(shí)障礙

④氨抑制丙酮酸氧化脫羧→乙酰COA降低→三羧酸循環(huán)受阻。（1）干擾腦的能量代謝①氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸，直接消耗了-酮戊二酸，三羧酸循環(huán)受阻。②氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸，消耗大量NADH，呼吸鏈遞氫受阻→ATP生成減少③氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺，直接消耗ATP。肝性腦?、馨币种票嵫趸擊取阴OA降低→三羧酸循環(huán)35

抑制性遞質(zhì)增多（谷氨酰胺、-氨基丁酸）（2）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：興奮性遞質(zhì)減少（谷氨酸、乙酰膽堿）抑制性遞質(zhì)增多（2）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：興奮性遞質(zhì)減少36氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

腦細(xì)胞對(duì)氨極敏感。一般認(rèn)為氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過(guò)高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。另一方面，氨在大腦的去毒過(guò)程中，氨與-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸通過(guò)星形細(xì)胞中的谷氨酰胺合成酶的作用與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、

-酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用腦細(xì)胞對(duì)氨極敏感。一般認(rèn)為氨對(duì)37氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用谷胺酰胺是一種有機(jī)滲透質(zhì)，合成過(guò)多可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。

-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少時(shí)則使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，致不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則人腦抑制增加。氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用谷胺酰胺是一種有機(jī)滲透質(zhì)，合成過(guò)38①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②與K+競(jìng)爭(zhēng)鈉泵，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞（3）氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用：①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性Na+-K+39氨中毒學(xué)說(shuō)氨上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長(zhǎng)-氨↑腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑產(chǎn)生↑清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆積）氨氨腸道氨吸收↑↑NH3NH3NH3對(duì)腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競(jìng)爭(zhēng)影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)問(wèn)題：部分患者無(wú)血氨↑；降低氨后并未使有些患者好轉(zhuǎn)；急性肝功能不全時(shí)血氨水平與癥狀不相關(guān)昏迷氨中毒學(xué)說(shuō)氨上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑產(chǎn)生↑清除能力↓40假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

正常神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)二者結(jié)構(gòu)相似，功能相差10倍左右假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)正常神經(jīng)遞質(zhì)411、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：

1、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：42

取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，影響中樞功能取代腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)，大腦皮層的興奮性無(wú)法維持——昏迷；取代錐體外系神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)——撲翼樣震顫，共濟(jì)失調(diào)2、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何引起肝性腦?。喝〈Ｉ窠?jīng)遞質(zhì)，影響中樞功能2、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何引起43假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（激活大腦皮層）多神經(jīng)元交換、多突觸假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞（-）真性遞質(zhì)被競(jìng)爭(zhēng)性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲腎上腺素苯乙醇胺（假）皮層昏迷背景1970年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷提出該假說(shuō)結(jié)構(gòu)相似腸道細(xì)菌+蛋白質(zhì)—芳香族AA肝功能差→中樞系統(tǒng)—羥化假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)腦干網(wǎng)狀上行假性神經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)傳遞（-）真性遞44三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。肝性腦病為1：1甚至更低對(duì)于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。↘腸蠕動(dòng)↓→細(xì)菌叢生α-酮戊二酸增加谷氨酰胺合成酶活性，其本身是三羧酸循環(huán)上的重要物質(zhì)，能與氨結(jié)合形成谷氨酸。-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少時(shí)則使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，致不能維持正常功能。（優(yōu)選）急性肝衰竭與肝性腦病谷胺酰胺是一種有機(jī)滲透質(zhì)，合成過(guò)多可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。肝功能障礙→胰島素滅活↓→高胰島素血癥→骨骼肌和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸的攝取、分解↑→血漿中支鏈氨基酸↓谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則人腦抑制增加。三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。①瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失另一方面，氨在大腦的去毒過(guò)程中，氨與-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸通過(guò)星形細(xì)胞中的谷氨酰胺合成酶的作用與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、-酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，以肝細(xì)胞性黃疸為主，血清膽紅素迅速上升。血漿置換、活性炭灌注、交換輸血。劑量為每次口服5g，2次／日。在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。主要措施去除誘因，減少含氮物質(zhì)的產(chǎn)生二、腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用甲基硫醇是甲硫氨酸在腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其衍變的二甲基亞砜，二者均可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物引起意識(shí)模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。在嚴(yán)重肝病患者中，甲基硫醇的血濃度增高，伴腦病者增高更明顯。三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳45胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用短鏈脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸)是長(zhǎng)鏈脂肪酸被細(xì)菌分解后形成的，能誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病，在肝性腦病患者的血漿和腦脊液中也明顯增高。在肝功能衰竭的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，單獨(dú)使用胺、硫醇和短鏈脂肪這三種毒性物質(zhì)的任何一種，如用量較小，都不足以誘發(fā)肝性腦病，如果聯(lián)合使用，即使劑量不變也能引起腦部癥狀。胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用短鏈脂肪酸（主要是戊酸、己46胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用為此有學(xué)者提出胺、硫醇、短鏈脂肪酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中有重要地位。胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用為此有學(xué)者提出胺、硫醇、短47γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA是大腦主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，主要在腸內(nèi)產(chǎn)生。HE時(shí)血中GABA濃度升高，血腦屏障通透性增高，大腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多，并能與BZ結(jié)合。HE患者血漿GABA濃度與腦病程度平行。部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀可減輕。γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA是48

表現(xiàn)為支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸)/芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸)的比值降低。正常為3～3.5：1

肝性腦病為1：1甚至更低血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)表現(xiàn)為支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸)/芳49

肝功能障礙→胰島素滅活↓→高胰島素血癥→骨骼肌和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸的攝取、分解↑→血漿中支鏈氨基酸↓肝功能障礙，→芳香族氨基酸分解代謝↓→血漿中芳香族氨基酸↑肝功能障礙→胰島素滅活↓→高胰島素血癥→50血漿氨基酸失衡結(jié)果支鏈氨基酸與芳香族氨基酸均屬電中性氨基酸，由同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)入腦，因而相互競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血-腦屏障進(jìn)入大腦與谷氨酰胺交換。進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。故該學(xué)說(shuō)是對(duì)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的一個(gè)補(bǔ)充和發(fā)展。血漿氨基酸失衡結(jié)果支鏈氨基酸與芳香族氨基酸均屬電中性氨基酸，51錳的毒性正常由膽道排出錳有神經(jīng)毒性MRI：錳：雙側(cè)蒼白球局部沉著錳導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元的多巴胺氧化，使多巴胺減少，造成震顫、僵硬等錳的毒性正常由膽道排出52中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常星形細(xì)胞功能異常學(xué)說(shuō)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)腦能量代謝異常腦水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常星形細(xì)胞功能異常學(xué)說(shuō)53臨床表現(xiàn)急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，包括意識(shí)障礙、神經(jīng)肌肉異常、肝臭和過(guò)度換氣臨床表現(xiàn)急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，包括意識(shí)障礙、神經(jīng)54臨床表現(xiàn)急性肝性腦病常見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無(wú)前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見于肝硬化患者和(或)門腔分流手術(shù)后．以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有攝入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。臨床表現(xiàn)急性肝性腦病常見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘55臨床表現(xiàn)肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征、腦水腫、MODS等情況，導(dǎo)致休克、呼吸衰竭、DIC、昏迷等相應(yīng)的復(fù)雜臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，56撲翼樣震顫撲翼樣震顫57

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血氨慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。二、腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1-3次的波。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血氨慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦58實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝腦病的診斷。目前研究指出視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位電位(AEP)檢查在不同人、不同時(shí)期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡(jiǎn)單的心理智能測(cè)驗(yàn)，但軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外59實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

四、心理智能測(cè)驗(yàn)用于對(duì)輕微肝性腦病診斷和慢性肝性腦病病人的認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)，其結(jié)果容易計(jì)量，便于隨訪。（NCT，DST）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、心理智能測(cè)驗(yàn)用于對(duì)輕微肝性腦病診斷60實(shí)驗(yàn)室和其他檢查影像學(xué)檢查：CT/MRI：腦水腫、腦萎縮磁共振波譜分析、PET還在研究中實(shí)驗(yàn)室和其他檢查影像學(xué)檢查：61診斷診斷依據(jù)1、嚴(yán)重肝病（或）廣泛門體側(cè)枝循環(huán)；2、精神紊亂、昏睡或昏迷；3、肝性腦病的誘因；4、明顯肝功損害或血氨增高。腦電圖異常、撲翼樣震顫有重要診斷價(jià)值。診斷診斷依據(jù)62精氨酸：10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。進(jìn)而（二期）：智能改變另一方面，氨在大腦的去毒過(guò)程中，氨與-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸通過(guò)星形細(xì)胞中的谷氨酰胺合成酶的作用與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、-酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。隨后（三期）：意識(shí)障礙在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，包括意識(shí)障礙、神經(jīng)肌肉異常、肝臭和過(guò)度換氣統(tǒng)，導(dǎo)致多臟器功能衰竭。病毒性肝炎：A,B,C,D,E,F,G,EB病毒，巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒等含雙歧桿菌的微生態(tài)制劑，維護(hù)腸道正常菌群，減少毒素吸收為此有學(xué)者提出胺、硫醇、短鏈脂肪酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中有重要地位。統(tǒng)，導(dǎo)致多臟器功能衰竭。在肝功能衰竭的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，單獨(dú)使用胺、硫醇和短鏈脂肪這三種毒性物質(zhì)的任何一種，如用量較小，都不足以誘發(fā)肝性腦病，如果聯(lián)合使用，即使劑量不變也能引起腦部癥狀。取代錐體外系神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)——撲翼樣震顫，共濟(jì)失調(diào)微囊包裹游離肝細(xì)胞將用微型膠囊包裹的游離培必須及時(shí)控感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水凝血因子合成減少、血小板減少及功能障礙、纖溶亢進(jìn)、DIC等由于物質(zhì)代謝障礙→ATP合成↓，酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥劑量為每次口服5g，2次／日。相對(duì)有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)紊亂、膿毒癥引起急性腎小管壞死在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。鑒別診斷1、與引起精神癥狀的疾病鑒別2、與引起昏迷的疾病鑒別糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦中風(fēng)、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。精氨酸：10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進(jìn)尿63治療

一、消除誘因某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。肝硬化時(shí)，藥物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，如使用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。當(dāng)患者狂躁不安或有抽搐時(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類，可減量使用(常量的1/2或1/3)地西泮、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。治療

一、消除誘因某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。肝硬化64

治療

一、消除誘因異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥有時(shí)可作鎮(zhèn)靜藥代用。必須及時(shí)控感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。治療

一、消除誘因異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組65二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

(一)、飲食

(二)灌腸或?qū)a

(三)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

(一)、飲食66飲食開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量25-35kcal/kg和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。糾正負(fù)氮平衡用植物蛋白為最好（含支鏈氨基酸多、增糞氮排泄、含非吸收性纖維利通便）飲食開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。67

灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼25％硫酸鎂30—60ml導(dǎo)瀉。對(duì)急性門體分流性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首選治療。灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水68抑制細(xì)菌生長(zhǎng)口服氨芐西林、甲硝唑均有良效含雙歧桿菌的微生態(tài)制劑，維護(hù)腸道正常菌群，減少毒素吸收抑制細(xì)菌生長(zhǎng)口服氨芐西林、甲硝唑均有良效69抑制細(xì)菌生長(zhǎng)乳果糖(lactulose)口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，并改變腸道菌群，使氨滲入細(xì)菌蛋白，從而減少氨的形成和吸收。還有滲透性腹瀉作用。對(duì)忌用新霉素或需長(zhǎng)期治療的患者，乳果糖或乳梨醇為首選藥物。乳果糖的劑量為30-60g／d，分3次口服，從小劑量開始．以調(diào)節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH5—6為宜。抑制細(xì)菌生長(zhǎng)乳果糖(lactulose)口服后在結(jié)腸中被細(xì)70抑制細(xì)菌生長(zhǎng)

近年發(fā)現(xiàn)乳糖在乳糖酶缺乏人群的結(jié)腸中，經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)酸后也降低糞便pH，減少氨含量，用以治療肝性腦病，效果和乳果糖一樣，且價(jià)格較便宜。抑制細(xì)菌生長(zhǎng)近年發(fā)現(xiàn)乳糖在乳糖酶缺乏人群的結(jié)腸中，經(jīng)71降氨藥物鳥氨酸-門冬氨酸：（雅博司）鳥氨酸增加氨基甲酰磷酸合成酶和鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移活性，其本身參與鳥氨酸循環(huán)，促進(jìn)尿素合成。門冬氨酸促進(jìn)谷氨酰胺合成酶活性，促進(jìn)氨消耗降低血氨。每日靜脈滴注20g降氨藥物鳥氨酸-門冬氨酸：（雅博司）鳥氨酸增加氨基甲酰磷酸合72降氨藥物鳥氨酸-α-酮戊二酸：鳥氨酸藥理機(jī)制同前。α-酮戊二酸增加谷氨酰胺合成酶活性，其本身是三羧酸循環(huán)上的重要物質(zhì)，能與氨結(jié)合形成谷氨酸。但其效果不如雅博司降氨藥物鳥氨酸-α-酮戊二酸：鳥氨酸藥理機(jī)制同前。α-酮戊73

降氨藥物

谷氨酸鉀(每支6.3g/20ml,含鉀34mmol)和谷氨酸鈉(每支5.75g／20ml，含鈉34mmol)，每次用4支，加人葡萄糖液中靜脈滴注，1--2次／日。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時(shí)少用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑精氨酸：10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。降氨藥對(duì)慢性反復(fù)發(fā)作的門體分流性腦病的療效較好，對(duì)重癥肝炎所致的急性肝性腦病無(wú)效。降氨藥物谷氨酸鉀(每支6.3g/20ml,含鉀34mm74

降氨藥物苯甲酸鈉可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎排出，因而降低血氨。治療急性門體分流性腦病的效果與乳果糖相當(dāng)。劑量為每次口服5g，2次／日。苯乙酸與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)合，形成無(wú)毒的苯乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄，也能降低血氨濃度。降氨藥物苯甲酸鈉可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，75支鏈氨基酸

口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門體分流性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。對(duì)于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。支鏈氨基酸口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，76GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥GABA受體的拮抗劑有荷包牡丹堿(bicu—culline)，BZ受體的桔抗劑為氟馬西尼(flumazenil)。氟馬西尼用法用量不盡相同，推薦劑量為0.5mg靜脈注射，再用1mg靜滴30min。可迅速改善肝硬化肝性腦病的癥狀，如昏睡、昏迷等，但半衰期短不能對(duì)所有肝性腦病患者產(chǎn)生效果。荷包牡丹堿因副作用大，不能用于臨床。GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥GABA受體的拮抗劑有荷包牡77體外肝臟支持及肝移植血液透析、血漿置換、血液灌流生物人工肝支持系統(tǒng)原位肝移植肝細(xì)胞移植體外肝臟支持及肝移植血液透析、血漿置換、血液灌流78急性肝衰竭與肝性腦病急性肝衰竭與肝性腦病79（優(yōu)選）急性肝衰竭與肝性腦?。▋?yōu)選）急性肝衰竭與肝性腦病80作者分類黃疸到腦病時(shí)間間隔Bernuau等暴發(fā)性肝衰竭2周以內(nèi)亞暴發(fā)性肝衰竭2～12周O’Grady等超急性肝衰竭1周以內(nèi)急性肝衰竭1～4周亞急性肝衰竭5～12周作者分類黃疸到腦病時(shí)間間隔Bernuau等暴發(fā)性肝衰竭2周以81病因病毒性肝炎：A,B,C,D,E,F,G,EB病毒，巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒等化學(xué)性肝損傷：藥物、毒物撲熱息痛、異煙肼、利福平、氟烷、黃曲霉素、四氯化碳、毒蕈、生魚膽、生豬膽病因病毒性肝炎：A,B,C,D,E,F,G,EB病毒，巨細(xì)胞82病因缺血缺氧Budd-Chiari綜合征肝小靜脈阻塞性疾?。╒OD)休克肝代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、妊娠期脂肪肝其他：惡性腫瘤浸潤(rùn)肝臟、自身免疫性肝炎病因缺血缺氧83Budd-ChiariSyndromeBudd-ChiariSyndrome84病理（一）由病毒、藥物或毒素引起者

肝細(xì)胞多呈廣泛性壞死，病變呈彌漫性分布，整個(gè)肝小葉肝細(xì)胞溶解壞死，網(wǎng)狀支架塌陷，殘存的肝細(xì)胞腫脹變性并伴有淤膽，匯管區(qū)及其周圍有大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及粒細(xì)胞浸潤(rùn)。（二）由急性妊娠期脂肪肝、Reye綜合征、四環(huán)素等引起者

由于肝細(xì)胞器功能衰竭導(dǎo)致脂肪代謝障礙，肝細(xì)胞內(nèi)有均勻分布的小脂滴，肝細(xì)胞腫脹蒼白，往往無(wú)肝細(xì)胞壞死，亦缺乏炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病理（一）由病毒、藥物或毒素引起者851、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：養(yǎng)肝細(xì)胞置于體外循環(huán)裝置中，與病人血液通過(guò)半透膜肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征、腦水腫、MODS等情況，導(dǎo)致休克、呼吸衰竭、DIC、昏迷等相應(yīng)的復(fù)雜臨床表現(xiàn)。二、腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，影響中樞功能四、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)4、明顯肝功損害或血氨增高。定義：繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合癥氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用凝血因子合成減少、血小板減少及功能障礙、纖溶亢進(jìn)、DIC等病毒性肝炎：A,B,C,D,E,F,G,EB病毒，巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒等表現(xiàn)為支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸)/芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸)的比值降低。Na+-K+-ATP酶對(duì)于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門體分流性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。HF幾乎均有出血傾向，治療難，預(yù)后差口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門體分流性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。血清轉(zhuǎn)氨酶：AST/ALT比值（對(duì)預(yù)后有意義）目前研究指出視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位電位(AEP)檢查在不同人、不同時(shí)期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡(jiǎn)單的心理智能測(cè)驗(yàn)，但軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）發(fā)病機(jī)制缺血缺氧引起肝細(xì)胞壞死病毒直接引起肝細(xì)胞損傷免疫機(jī)制：細(xì)胞因子、內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥：發(fā)生率70%-100%，干擾細(xì)胞膜生理功能；破壞溶酶體膜；損害線粒體結(jié)構(gòu)；激活補(bǔ)體、激肽—血管舒緩素、凝血—纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致多臟器功能衰竭。1、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：發(fā)病機(jī)制缺血缺氧引起肝細(xì)胞壞死86臨床表現(xiàn)（一）一般情況健康狀況全面衰退，虛弱、極度乏力、食欲極差，厭食、惡心嘔吐、呃逆，腹脹（二）黃疸及嚴(yán)重的肝功損害

短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，以肝細(xì)胞性黃疸為主，血清膽紅素迅速上升。AST升高大于ALT、膽酶分離現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)（一）一般情況87臨床表現(xiàn)（三）出血與凝血功能障礙上消化道、皮下、鼻腔、顱內(nèi)等

凝血因子合成減少、血小板減少及功能障礙、纖溶亢進(jìn)、DIC等（四）腎損害

相對(duì)有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)紊亂、膿毒癥引起急性腎小管壞死直接的中毒性腎損害：腎損與疾病嚴(yán)重程度不符臨床表現(xiàn)（三）出血與凝血功能障礙88臨床表現(xiàn)（五）感染

中性粒細(xì)胞和枯否細(xì)胞功能受損、肝補(bǔ)體產(chǎn)生下降、腸道菌群移位（六）其他

低血壓、低血糖、營(yíng)養(yǎng)障礙、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、腹水臨床表現(xiàn)（五）感染89臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：早期為性格改變、行為異常、睡眠顛倒。晚期表現(xiàn)為意識(shí)障礙肝性腦病臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：早期為性格改變、行為異常、睡眠顛倒。晚90實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素測(cè)定血清轉(zhuǎn)氨酶：AST/ALT比值（對(duì)預(yù)后有意義）血清膽固醇與膽固醇酯血清膽堿酯酶活力血清清蛋白凝血酶原時(shí)間（PT）其他檢查：病毒抗體、血氨實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素測(cè)定91治療對(duì)癥支持治療

1.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

2.營(yíng)養(yǎng)支持：

供給足夠熱量30～35kcal/kg（糖、蛋白>1g/kg）血制品（蛋白/凝血因子/補(bǔ)體）支鏈氨基酸

3.糾正電解質(zhì)、酸堿平衡治療對(duì)癥支持治療92治療肝性腦病的治療主要措施去除誘因，減少含氮物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收，促進(jìn)氨的轉(zhuǎn)化和代謝。常用藥物谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸、支鏈氨基酸、乳果糖治療肝性腦病的治療93治療防治腦水腫可無(wú)臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，參考：①瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失②錐體束征陽(yáng)性

預(yù)防為主甘露醇療效肯定，但易誘發(fā)腎衰和細(xì)胞內(nèi)脫水。治療防治腦水腫94治療出血的治療

HF幾乎均有出血傾向，治療難，預(yù)后差*補(bǔ)充凝血因子和血小板新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、血小板*消化道出血

H2RA、PPI、粘膜保護(hù)劑、局部止血藥、靜脈止血藥*防治DIC

早期診斷、及時(shí)應(yīng)用新鮮血漿、肝素。治療出血的治療95治療腎功能不全的防治*預(yù)防確保足夠的有效循環(huán)血量，避免強(qiáng)烈利尿，糾正水電失衡，控制感染、防治出血，慎用腎毒藥物。*治療措施擴(kuò)容后利尿腎替代治療治療腎功能不全的防治96治療感染的防治*早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是關(guān)鍵。*微生態(tài)制劑治療腸道菌群失調(diào)，預(yù)防腸內(nèi)細(xì)菌移位。*凈化室內(nèi)環(huán)境，嚴(yán)格無(wú)菌操作。*合理使用抗生素。胃腸內(nèi)給藥治療感染的防治97治療人工肝支持

是國(guó)外研究的熱點(diǎn)方法

血液透析、血液透析濾過(guò)、血液/血漿灌流、血漿置換、活性炭灌注、交換輸血。微囊包裹游離肝細(xì)胞

將用微型膠囊包裹的游離培養(yǎng)肝細(xì)胞置于體外循環(huán)裝置中，與病人血液通過(guò)半透膜或直接接觸培養(yǎng)肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，發(fā)揮肝細(xì)胞解毒和生物合成功能。治療人工肝支持是國(guó)外研究的熱點(diǎn)98治療肝移植原位肝移植是國(guó)外治療暴發(fā)性肝衰竭的有效手段。術(shù)后一年存活率為70％。存在問(wèn)題

技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、HBV再感染達(dá)80％，一旦發(fā)生再感染很快發(fā)展成肝硬化、肝癌、肝衰竭。治療肝移植99①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性一、血氨慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。凝血因子合成減少、血小板減少及功能障礙、纖溶亢進(jìn)、DIC等低血壓、低血糖、營(yíng)養(yǎng)障礙、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、腹水口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門體分流性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。①瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失一、血氨慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。對(duì)忌用新霉素或需長(zhǎng)期治療的患者，乳果糖或乳梨醇為首選藥物。由于物質(zhì)代謝障礙→ATP合成↓，酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑主要措施去除誘因，減少含氮物質(zhì)的產(chǎn)生養(yǎng)肝細(xì)胞置于體外循環(huán)裝置中，與病人血液通過(guò)半透膜2、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何引起肝性腦病：隨后（三期）：意識(shí)障礙電解質(zhì)紊亂：尤其見于低鉀性堿中毒正常為3～3.供給足夠熱量30～35kcal/kg（糖、蛋白>1g/kg）GABA受體的拮抗劑有荷包牡丹堿(bicu—culline)，BZ受體的桔抗劑為氟馬西尼(flumazenil)。谷胺酰胺是一種有機(jī)滲透質(zhì)，合成過(guò)多可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。精氨酸：10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。可迅速改善肝硬化肝性腦病的癥狀，如昏睡、昏迷等，但半衰期短對(duì)于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。治療促肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子前列腺E2

生長(zhǎng)激素療效不肯定，但可以試用

①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性治療促肝細(xì)胞100肝性腦病肝性腦病101定義

肝性腦病（hepaticencephalopathy，

HE），是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。定義102物質(zhì)代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉(zhuǎn)化障礙早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進(jìn)而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識(shí)障礙最終（四期）：昏迷狀態(tài)肝性腦病的分期定義：繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合癥物質(zhì)代謝障礙早期（一期）：性格改變肝性腦病的分期103病因各型肝硬化急性或暴發(fā)性肝衰竭少見于原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染病因各型肝硬化104誘因高氮飲食或消化道大出血，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多低血容量與缺氧：大量放腹水、強(qiáng)利尿劑應(yīng)用電解質(zhì)紊亂：尤其見于低鉀性堿中毒便秘繼發(fā)感染低血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的應(yīng)用誘因高氮飲食或消化道大出血，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多105發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說(shuō)二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用四、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)五、氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)六、錳的毒性發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說(shuō)106三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用急性肝功能不全時(shí)血氨水平與癥狀不相關(guān)由于物質(zhì)代謝障礙→ATP合成↓，酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑或直接接觸培養(yǎng)肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，發(fā)揮肝細(xì)胞解毒糾正負(fù)氮平衡用植物蛋白為最好（含支鏈氨基酸多、增糞氮排泄、含非吸收性纖維利通便）電解質(zhì)紊亂：尤其見于低鉀性堿中毒主要措施去除誘因，減少含氮物質(zhì)的產(chǎn)生1、嚴(yán)重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)枝循環(huán)；（2）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝腦病的診斷。供給足夠熱量30～35kcal/kg（糖、蛋白>1g/kg）（優(yōu)選）急性肝衰竭與肝性腦病在嚴(yán)重肝病患者中，甲基硫醇的血濃度增高，伴腦病者增高更明顯。最終（四期）：昏迷狀態(tài)肝功能障礙→胰島素滅活↓→高胰島素血癥→骨骼肌和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸的攝取、分解↑→血漿中支鏈氨基酸↓進(jìn)而（二期）：智能改變4、明顯肝功損害或血氨增高。三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。精氨酸：10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。（1）氨的生成過(guò)多：主要來(lái)源：腸道次要來(lái)源：腎臟和肌肉（禁食時(shí)）氨中毒學(xué)說(shuō)三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用（1）氨的生成過(guò)多：氨107血漿氨增高的因素便秘血漿氨增高的因素便秘108

肝功能不全時(shí)：肝硬化→門脈回流受阻→腸粘膜淤血水腫↗消化吸收↓殘留蛋白↑→NH3↑↘腸蠕動(dòng)↓→細(xì)菌叢生上消化道出血→血液蛋白質(zhì)→NH3↑合并腎功能障礙→氮質(zhì)血癥→彌散入腸道的尿素↑→NH3↑

肝功能不全時(shí)：肝硬化→門脈回流受阻→腸粘膜淤血水腫↗消化吸109（2）氨的清除不足（2）氨的清除不足110肝功能嚴(yán)重障礙由于門體側(cè)枝循環(huán)形成或門-腔吻合術(shù)后→腸氨繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入血液→血氨↑由于物質(zhì)代謝障礙→ATP合成↓，酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑肝功能嚴(yán)重障礙由于門體側(cè)枝循環(huán)形成或門-腔吻合術(shù)后→腸氨繞過(guò)111

2、氨對(duì)腦的毒性作用

2、氨對(duì)腦的毒性作用112肝性腦病肝性腦病為1：1甚至更低短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，以肝細(xì)胞性黃疸為主，血清膽紅素迅速上升。胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用（二）黃疸及嚴(yán)重的肝功損害*治療措施擴(kuò)容后利尿干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）1、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：Budd-ChiariSyndrome三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則人腦抑制增加。上消化道出血→血液蛋白質(zhì)→NH3↑苯乙酸與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)合，形成無(wú)毒的苯乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄，也能降低血氨濃度。高氮飲食或消化道大出血，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多谷胺酰胺是一種有機(jī)滲透質(zhì)，合成過(guò)多可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。電解質(zhì)紊亂：尤其見于低鉀性堿中毒腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑健康狀況全面衰退，虛弱、極度乏力、食欲極差，厭食、惡心嘔吐、呃逆，腹脹γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)隨后（三期）：意識(shí)障礙

④氨抑制丙酮酸氧化脫羧→乙酰COA降低→三羧酸循環(huán)受阻。（1）干擾腦的能量代謝①氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸，直接消耗了-酮戊二酸，三羧酸循環(huán)受阻。②氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸，消耗大量NADH，呼吸鏈遞氫受阻→ATP生成減少③氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺，直接消耗ATP。肝性腦?、馨币种票嵫趸擊取阴OA降低→三羧酸循環(huán)113

抑制性遞質(zhì)增多（谷氨酰胺、-氨基丁酸）（2）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：興奮性遞質(zhì)減少（谷氨酸、乙酰膽堿）抑制性遞質(zhì)增多（2）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：興奮性遞質(zhì)減少114氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

腦細(xì)胞對(duì)氨極敏感。一般認(rèn)為氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過(guò)高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。另一方面，氨在大腦的去毒過(guò)程中，氨與-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸通過(guò)星形細(xì)胞中的谷氨酰胺合成酶的作用與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、

-酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用腦細(xì)胞對(duì)氨極敏感。一般認(rèn)為氨對(duì)115氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用谷胺酰胺是一種有機(jī)滲透質(zhì)，合成過(guò)多可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。

-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少時(shí)則使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，致不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則人腦抑制增加。氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用谷胺酰胺是一種有機(jī)滲透質(zhì)，合成過(guò)116①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②與K+競(jìng)爭(zhēng)鈉泵，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞（3）氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用：①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性Na+-K+117氨中毒學(xué)說(shuō)氨上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長(zhǎng)-氨↑腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑產(chǎn)生↑清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆積）氨氨腸道氨吸收↑↑NH3NH3NH3對(duì)腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競(jìng)爭(zhēng)影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)問(wèn)題：部分患者無(wú)血氨↑；降低氨后并未使有些患者好轉(zhuǎn)；急性肝功能不全時(shí)血氨水平與癥狀不相關(guān)昏迷氨中毒學(xué)說(shuō)氨上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑產(chǎn)生↑清除能力↓118假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

正常神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)二者結(jié)構(gòu)相似，功能相差10倍左右假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)正常神經(jīng)遞質(zhì)1191、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：

1、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：120

取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，影響中樞功能取代腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)，大腦皮層的興奮性無(wú)法維持——昏迷；取代錐體外系神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)——撲翼樣震顫，共濟(jì)失調(diào)2、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何引起肝性腦?。喝〈Ｉ窠?jīng)遞質(zhì)，影響中樞功能2、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何引起121假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（激活大腦皮層）多神經(jīng)元交換、多突觸假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞（-）真性遞質(zhì)被競(jìng)爭(zhēng)性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲腎上腺素苯乙醇胺（假）皮層昏迷背景1970年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷提出該假說(shuō)結(jié)構(gòu)相似腸道細(xì)菌+蛋白質(zhì)—芳香族AA肝功能差→中樞系統(tǒng)—羥化假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)腦干網(wǎng)狀上行假性神經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)傳遞（-）真性遞122三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。肝性腦病為1：1甚至更低對(duì)于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。↘腸蠕動(dòng)↓→細(xì)菌叢生α-酮戊二酸增加谷氨酰胺合成酶活性，其本身是三羧酸循環(huán)上的重要物質(zhì)，能與氨結(jié)合形成谷氨酸。-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少時(shí)則使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，致不能維持正常功能。（優(yōu)選）急性肝衰竭與肝性腦病谷胺酰胺是一種有機(jī)滲透質(zhì)，合成過(guò)多可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。肝功能障礙→胰島素滅活↓→高胰島素血癥→骨骼肌和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸的攝取、分解↑→血漿中支鏈氨基酸↓谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則人腦抑制增加。三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。①瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失另一方面，氨在大腦的去毒過(guò)程中，氨與-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸通過(guò)星形細(xì)胞中的谷氨酰胺合成酶的作用與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、-酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，以肝細(xì)胞性黃疸為主，血清膽紅素迅速上升。血漿置換、活性炭灌注、交換輸血。劑量為每次口服5g，2次／日。在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。主要措施去除誘因，減少含氮物質(zhì)的產(chǎn)生二、腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用甲基硫醇是甲硫氨酸在腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其衍變的二甲基亞砜，二者均可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物引起意識(shí)模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。在嚴(yán)重肝病患者中，甲基硫醇的血濃度增高，伴腦病者增高更明顯。三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳123胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用短鏈脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸)是長(zhǎng)鏈脂肪酸被細(xì)菌分解后形成的，能誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病，在肝性腦病患者的血漿和腦脊液中也明顯增高。在肝功能衰竭的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，單獨(dú)使用胺、硫醇和短鏈脂肪這三種毒性物質(zhì)的任何一種，如用量較小，都不足以誘發(fā)肝性腦病，如果聯(lián)合使用，即使劑量不變也能引起腦部癥狀。胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用短鏈脂肪酸（主要是戊酸、己124胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用為此有學(xué)者提出胺、硫醇、短鏈脂肪酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中有重要地位。胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用為此有學(xué)者提出胺、硫醇、短125γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA是大腦主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，主要在腸內(nèi)產(chǎn)生。HE時(shí)血中GABA濃度升高，血腦屏障通透性增高，大腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多，并能與BZ結(jié)合。HE患者血漿GABA濃度與腦病程度平行。部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀可減輕。γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA是126

表現(xiàn)為支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸)/芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸)的比值降低。正常為3～3.5：1

肝性腦病為1：1甚至更低血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)表現(xiàn)為支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸)/芳127

肝功能障礙→胰島素滅活↓→高胰島素血癥→骨骼肌和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸的攝取、分解↑→血漿中支鏈氨基酸↓肝功能障礙，→芳香族氨基酸分解代謝↓→血漿中芳香族氨基酸↑肝功能障礙→胰島素滅活↓→高胰島素血癥→128血漿氨基酸失衡結(jié)果支鏈氨基酸與芳香族氨基酸均屬電中性氨基酸，由同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)入腦，因而相互競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血-腦屏障進(jìn)入大腦與谷氨酰胺交換。進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。故該學(xué)說(shuō)是對(duì)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的一個(gè)補(bǔ)充和發(fā)展。血漿氨基酸失衡結(jié)果支鏈氨基酸與芳香族氨基酸均屬電中性氨基酸，129錳的毒性正常由膽道排出錳有神經(jīng)毒性MRI：錳：雙側(cè)蒼白球局部沉著錳導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元的多巴胺氧化，使多巴胺減少，造成震顫、僵硬等錳的毒性正常由膽道排出130中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常星形細(xì)胞功能異常學(xué)說(shuō)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)腦能量代謝異常腦水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常星形細(xì)胞功能異常學(xué)說(shuō)131臨床表現(xiàn)急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，包括意識(shí)障礙、神經(jīng)肌肉異常、肝臭和過(guò)度換氣臨床表現(xiàn)急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，包括意識(shí)障礙、神經(jīng)132臨床表現(xiàn)急性肝性腦病常見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無(wú)前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見于肝硬化患者和(或)門腔分流手術(shù)后．以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有攝入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。臨床表現(xiàn)急性肝性腦病常見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘133臨床表現(xiàn)肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征、腦水腫、MODS等情況，導(dǎo)致休克、呼吸衰竭、DIC、昏迷等相應(yīng)的復(fù)雜臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，134撲翼樣震顫撲翼樣震顫135

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血氨慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。二、腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1-3次的波。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血氨慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦136實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝腦病的診斷。目前研究指出視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位電位(AEP)檢查在不同人、不同時(shí)期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡(jiǎn)單的心理智能測(cè)驗(yàn)，但軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外137實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

四、心理智能測(cè)驗(yàn)用于對(duì)輕微肝性腦病診斷和慢性肝性腦病病人的認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)，其結(jié)果容易計(jì)量，便于隨訪。（NCT，DST）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、心理智能測(cè)驗(yàn)用于對(duì)輕微肝性腦病診斷138實(shí)驗(yàn)室和其他檢查影像學(xué)檢查：CT/MRI：腦水腫、腦萎縮磁共振波譜分析、PET還在研究中實(shí)驗(yàn)室和其他檢查影像學(xué)檢查：139診斷診斷依據(jù)1、嚴(yán)重肝病（或）廣泛門體側(cè)枝循環(huán)；2、精神紊亂、昏睡或昏迷；3、肝性腦病的誘因；4、明顯肝功損害或血氨增高。腦電圖異常、撲翼樣震顫有重要診斷價(jià)值。診斷診斷依據(jù)140精氨酸：10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。進(jìn)而（二期）：智能改變另一方面，氨在大腦的去毒過(guò)程中，氨與-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸通過(guò)星形細(xì)胞中的谷氨酰胺合成酶的作用與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、-酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。隨后（三期）：意識(shí)障礙在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，包括意識(shí)障礙、神經(jīng)肌肉異常、肝臭和過(guò)度換氣統(tǒng)，導(dǎo)致多臟器功能衰竭。病毒性肝炎：A,B,C,D,E,F,G,EB病毒，巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒等含雙歧桿菌的微生態(tài)制劑