感染性疾病的抗菌藥物治療：概念、思課件

感染性疾病的抗菌藥物治療：

概念、思路與病例分析楊帆復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所感染性疾病的抗菌藥物治療：

概念、思路1相關(guān)名詞抗生素（antibiotic）對(duì)特異微生物具殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物，后將抗生素的半合成衍生物等也稱為抗生素；抗菌藥物(antibacterialagent)抗生素及化學(xué)合成藥物如磺胺藥、喹諾酮類、呋喃類等；“抗菌素”已不用；抗微生物藥物(antimicrobialagent)具有殺滅、抑制各種病原微生物活性的各種藥物，不包括抗寄生蟲藥；抗感染藥物(anti-infectiveagent)用以治療各種病原體所致感染的各種藥物，包括抗寄生蟲藥；化療(chemotherapeuticagent)包括抗微生物化療及抗腫瘤化療相關(guān)名詞抗生素（antibiotic）2兩種治療：經(jīng)驗(yàn)治療(empiricaltherapy)

推測(cè)可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學(xué)資料之上不是“拍腦袋”治療；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，pathogen-orientedtherapyor

pathogen-directedtherapy)

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達(dá)到病原治療；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；兩種治療：經(jīng)驗(yàn)治療(empiricaltherapy)3抗感染治療基本思路明確診斷臨床和病原學(xué)診斷

藥動(dòng)學(xué)，藥效學(xué)

藥物到達(dá)感染部位并維持治療濃度；對(duì)病原菌的抗菌作用；PK/PD模式；生理、病理狀態(tài)安全性（不良反應(yīng)）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)其他抗感染治療基本思路明確診斷臨床和病原學(xué)診斷4臨床和病原學(xué)診斷：感染部位是否細(xì)菌感染：癥狀、體征和輔助檢查需要多種證據(jù)相互印證血象（注意病情、藥物干擾）臨床和病原學(xué)診斷：感染部位5臨床和病原學(xué)診斷可能病原菌與藥敏患者年齡、感染部位、基礎(chǔ)疾病、易患因素獲得場(chǎng)所（社區(qū)與醫(yī)院獲得）病原學(xué)構(gòu)成、藥敏迥異臨床表現(xiàn)與病原學(xué)相關(guān)性差當(dāng)?shù)?、近期病原學(xué)構(gòu)成、藥敏資料

不同時(shí)期、地區(qū)、醫(yī)院、科室，迥異臨床和病原學(xué)診斷可能病原菌與藥敏6臨床和病原學(xué)診斷：疾病嚴(yán)重程度其實(shí)是一種風(fēng)險(xiǎn)控制決策；決定檢查和治療的動(dòng)員程度。越嚴(yán)重，檢查項(xiàng)目越多，抗感染方案抗菌譜覆蓋越廣，并決定治療場(chǎng)所（門診、住院與ICU）；在循證醫(yī)學(xué)趨勢(shì)下，呈現(xiàn)量化趨勢(shì)，例如肺炎有PSI、Curb65和Cub65等指標(biāo)；臨床和病原學(xué)診斷：疾病嚴(yán)重程度7臨床和病原學(xué)診斷及時(shí)、合格的病原檢查是“情報(bào)工作”，幫助“有的放矢”，可保證療效（準(zhǔn)確的病原診斷是抗感染治療成功的一半），減少醫(yī)療開支和不良反應(yīng)；積累流行病學(xué)資料，有益于今后經(jīng)驗(yàn)治療；應(yīng)積極并富有技巧地進(jìn)行；尤其是化腦、IE等嚴(yán)重感染和醫(yī)院獲得性感染；合格標(biāo)本：不被寄殖菌等污染，如痰液；應(yīng)在治療前留取標(biāo)本，治療無(wú)效再送標(biāo)本太遲：檢出率低，時(shí)間延誤；臨床和病原學(xué)診斷及時(shí)、合格的病原檢查8臨床和病原學(xué)診斷正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的意義培養(yǎng)陽(yáng)性并不一定意味感染或確定致病菌血、無(wú)菌部位標(biāo)本、中段尿、痰、分泌物不被檢查報(bào)告牽著鼻子走實(shí)驗(yàn)室選用受試藥物是否合理，有否質(zhì)控培養(yǎng)條件是否滿足：如痰培養(yǎng)微生物專家與臨床醫(yī)師共同努力臨床和病原學(xué)診斷正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的意義9臨床和病原學(xué)診斷正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、G+厭氧桿菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌臨床和病原學(xué)診斷正常菌群10臨床和病原學(xué)診斷腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌臨床和病原學(xué)診斷腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)11臨床和病原學(xué)診斷常見病原體葡萄球菌金葡菌、凝固酶陰性（表皮、腐生、溶血等30余種）甲氧西林（苯唑西林、頭孢西丁）耐藥株對(duì)現(xiàn)有所有β內(nèi)酰胺藥物耐藥腸球菌屬：非常耐藥肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌，李斯特菌厭氧菌：擬桿菌屬（脆弱擬桿菌）梭狀芽孢桿菌（難辨梭菌，產(chǎn)氣莢膜，破傷風(fēng)）臨床和病原學(xué)診斷常見病原體12臨床和病原學(xué)診斷不典型病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌占社區(qū)獲得性肺炎1/3強(qiáng)腸桿菌科細(xì)菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、沙雷菌屬等糖不發(fā)酵細(xì)菌：不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等分枝桿菌，放線菌、奴卡菌真菌：念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌，肺孢子菌病毒臨床和病原學(xué)診斷不典型病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌13細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重肺炎鏈球菌青霉素不敏感株↑PISP，PRSP葡萄球菌：MRSA、MRSE、VISA分離率上升MRSA見于社區(qū)感染VRSA2002.6首次分離自美國(guó)Michigan州居民糖尿病、足潰瘍、腎衰、血透、導(dǎo)管出口處感染腸球菌萬(wàn)古霉素耐藥VRE腸桿菌科青、頭孢等β內(nèi)酰胺類耐藥，ESBLs腸桿菌屬第三代頭孢菌素類耐藥，AmpC銅綠、鮑曼泛耐藥真菌感染增多耐藥升高細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重肺炎鏈球菌青霉素不敏感株↑PISP，P14藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥物敏感性當(dāng)?shù)?、近期的耐藥監(jiān)測(cè)資料藥敏試驗(yàn)：非絕對(duì)，應(yīng)結(jié)合組織濃度考慮紙片法，瓊脂對(duì)倍稀釋法，E-testNCCLS（不斷調(diào)整）藥物動(dòng)力學(xué)因素吸收分布：CNS、骨骼、前列腺半衰期，代謝途徑藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥物敏感性15藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)給藥間隔：半衰期，抗生素后效應(yīng)(PAE)藥動(dòng)/藥效學(xué)（PK/PD）類型時(shí)間依賴藥物：β內(nèi)酰胺類濃度依賴性藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類其他環(huán)節(jié)：給藥途徑、藥物稀釋、滴速等藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)給藥間隔：16藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)/藥效學(xué)（PK/PD）類型時(shí)間依賴性

PAE短或無(wú)

T>MIC時(shí)間>40%，療效≥85％；超過60－70％更佳一天多次給藥濃度依賴性

PAE長(zhǎng)

Cmax/MIC：>8～10AUC/MIC：G+＞25～30，G-＞100～125一天一次給藥藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)/藥效學(xué)（PK/PD）類型17感染性疾病的抗菌藥物治療：概念、思課件18生理、病理狀態(tài)腎功能損害：避免損害藥物，減少劑量，加大給藥間隔肝功能損害：避免損害藥物，減少劑量老年：腎功能新生兒：腎功能，其他臟器發(fā)育，體重孕婦、乳婦：β-內(nèi)酰胺類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類全程安全免疫缺損者：及時(shí)，足量，殺菌劑生理、病理狀態(tài)腎功能損害：避免損害藥物，減少劑量，加大給藥間19安全性不良反應(yīng)(adversereaction)系與藥物有關(guān)不良事件（adverseevents)；包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染等；正確判斷不良事件與藥物因果關(guān)系

是恰當(dāng)處理的前提；時(shí)間關(guān)系，既有報(bào)道，是否有其他解釋，是否由藥物引起，何藥引起，是否與給藥方案有關(guān)；應(yīng)做到不縱、不枉、不怕；安全性不良反應(yīng)(adversereaction)20安全性不良反應(yīng)預(yù)防嚴(yán)格指征，減少用藥種類根據(jù)生理、病理給藥注意藥物相互作用但不可能完全避免安全性不良反應(yīng)預(yù)防21安全性不良反應(yīng)處理密切監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)

癥狀，體征，輔助檢查考慮因素（兩害相權(quán)取其輕）：

藥物必需程度，不良反應(yīng)嚴(yán)重程度對(duì)癥處理有效性選擇：原劑量治療、減量或停藥

對(duì)癥處理

安全性不良反應(yīng)處理22衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)抗菌藥物價(jià)格昂貴必須考慮患者承受力應(yīng)了解藥品價(jià)格、醫(yī)保等制度要求注意藥物性價(jià)比并非越“新”越好、越貴越好原創(chuàng)與仿制藥物其他考慮

患者文化背景、價(jià)值取向衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)23療效欠理想時(shí)考慮因素：診斷是否正確經(jīng)驗(yàn)治療：是否有未覆蓋病原體；病原治療：培養(yǎng)結(jié)果是否可靠，或病原改變；給藥方案是否合理，治療時(shí)間是否充分；其他治療是否到位：

治療基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)、支持治療（如白蛋白水平），引流，護(hù)理，導(dǎo)管等植入物去除并發(fā)癥，藥物熱等經(jīng)上述檢討無(wú)充分換藥理由時(shí)貴在堅(jiān)持：過早、過頻換藥也是治療失敗的常見原因療效欠理想時(shí)考慮因素：診斷是否正確24療效欠理想時(shí)考慮因素：藥物熱各類抗菌藥物均可引起潛伏期多為7～12天表現(xiàn)：退熱后又發(fā)熱，全身情況好轉(zhuǎn)，可伴皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少，常導(dǎo)致“抱薪救火”、過度用藥療效欠理想時(shí)考慮因素：藥物熱25掌握抗菌藥物要點(diǎn)抗菌譜：G+（鏈球菌，MRS,腸球菌）G-（腸桿菌科，假單胞菌屬，不動(dòng)桿菌、軍團(tuán)菌）厭氧菌（脆弱類桿菌）其他（結(jié)核分支桿菌，衣原體，支原體）

同類品種抗菌譜亦各有側(cè)重籠統(tǒng)區(qū)分為抗菌譜偏陰性菌或陽(yáng)性菌不對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)：吸收，分布（CSF，骨骼，前列腺）代謝，排泄途徑（肝、腎），半衰期主要不良反應(yīng)適應(yīng)證

批準(zhǔn)適應(yīng)證未必是合適選擇，有歷史與商業(yè)因素注意：不孤立評(píng)價(jià)藥物（比較）不僅以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)作結(jié)論掌握抗菌藥物要點(diǎn)抗菌譜：26小結(jié)對(duì)抗菌藥物特點(diǎn)、應(yīng)用思路和病原流行病學(xué)（病原構(gòu)成、耐藥性）的掌握可以幫助確立不同部位、不同病原微生物感染的正確治療方案；衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；國(guó)內(nèi)已開始制訂各類感染治療指南，但流行病學(xué)基礎(chǔ)不充分，代表性差（地域、學(xué)科、經(jīng)濟(jì)、文化）；國(guó)外指南因病原學(xué)、耐藥性、經(jīng)濟(jì)以及文化差異，僅供參考指南的最大意義在于啟發(fā)我們按循證醫(yī)學(xué)思維作出判斷，并不限制醫(yī)生在針對(duì)個(gè)體時(shí)的創(chuàng)造性；小結(jié)對(duì)抗菌藥物特點(diǎn)、應(yīng)用思路和病原流行病學(xué)（病原構(gòu)成、耐藥性27推薦參考書實(shí)用抗感染治療學(xué)汪復(fù)張嬰元主編，人民衛(wèi)生出版社，2004抗菌藥物臨床應(yīng)用指南汪復(fù)張嬰元主編，人民衛(wèi)生出版社，2008熱?。═heSanfordGuidetoAntimicibialTherapy），中英文版，每年更新，可向MSD索取網(wǎng)站美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)FDA/美國(guó)CDC出版物/Publications/

推薦參考書28謝謝！謝謝！29感染性疾病的抗菌藥物治療：

概念、思路與病例分析楊帆復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所感染性疾病的抗菌藥物治療：

概念、思路30相關(guān)名詞抗生素（antibiotic）對(duì)特異微生物具殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物，后將抗生素的半合成衍生物等也稱為抗生素；抗菌藥物(antibacterialagent)抗生素及化學(xué)合成藥物如磺胺藥、喹諾酮類、呋喃類等；“抗菌素”已不用；抗微生物藥物(antimicrobialagent)具有殺滅、抑制各種病原微生物活性的各種藥物，不包括抗寄生蟲藥；抗感染藥物(anti-infectiveagent)用以治療各種病原體所致感染的各種藥物，包括抗寄生蟲藥；化療(chemotherapeuticagent)包括抗微生物化療及抗腫瘤化療相關(guān)名詞抗生素（antibiotic）31兩種治療：經(jīng)驗(yàn)治療(empiricaltherapy)

推測(cè)可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學(xué)資料之上不是“拍腦袋”治療；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，pathogen-orientedtherapyor

pathogen-directedtherapy)

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達(dá)到病原治療；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；兩種治療：經(jīng)驗(yàn)治療(empiricaltherapy)32抗感染治療基本思路明確診斷臨床和病原學(xué)診斷

藥動(dòng)學(xué)，藥效學(xué)

藥物到達(dá)感染部位并維持治療濃度；對(duì)病原菌的抗菌作用；PK/PD模式；生理、病理狀態(tài)安全性（不良反應(yīng)）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)其他抗感染治療基本思路明確診斷臨床和病原學(xué)診斷33臨床和病原學(xué)診斷：感染部位是否細(xì)菌感染：癥狀、體征和輔助檢查需要多種證據(jù)相互印證血象（注意病情、藥物干擾）臨床和病原學(xué)診斷：感染部位34臨床和病原學(xué)診斷可能病原菌與藥敏患者年齡、感染部位、基礎(chǔ)疾病、易患因素獲得場(chǎng)所（社區(qū)與醫(yī)院獲得）病原學(xué)構(gòu)成、藥敏迥異臨床表現(xiàn)與病原學(xué)相關(guān)性差當(dāng)?shù)亍⒔诓≡瓕W(xué)構(gòu)成、藥敏資料

不同時(shí)期、地區(qū)、醫(yī)院、科室，迥異臨床和病原學(xué)診斷可能病原菌與藥敏35臨床和病原學(xué)診斷：疾病嚴(yán)重程度其實(shí)是一種風(fēng)險(xiǎn)控制決策；決定檢查和治療的動(dòng)員程度。越嚴(yán)重，檢查項(xiàng)目越多，抗感染方案抗菌譜覆蓋越廣，并決定治療場(chǎng)所（門診、住院與ICU）；在循證醫(yī)學(xué)趨勢(shì)下，呈現(xiàn)量化趨勢(shì)，例如肺炎有PSI、Curb65和Cub65等指標(biāo)；臨床和病原學(xué)診斷：疾病嚴(yán)重程度36臨床和病原學(xué)診斷及時(shí)、合格的病原檢查是“情報(bào)工作”，幫助“有的放矢”，可保證療效（準(zhǔn)確的病原診斷是抗感染治療成功的一半），減少醫(yī)療開支和不良反應(yīng)；積累流行病學(xué)資料，有益于今后經(jīng)驗(yàn)治療；應(yīng)積極并富有技巧地進(jìn)行；尤其是化腦、IE等嚴(yán)重感染和醫(yī)院獲得性感染；合格標(biāo)本：不被寄殖菌等污染，如痰液；應(yīng)在治療前留取標(biāo)本，治療無(wú)效再送標(biāo)本太遲：檢出率低，時(shí)間延誤；臨床和病原學(xué)診斷及時(shí)、合格的病原檢查37臨床和病原學(xué)診斷正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的意義培養(yǎng)陽(yáng)性并不一定意味感染或確定致病菌血、無(wú)菌部位標(biāo)本、中段尿、痰、分泌物不被檢查報(bào)告牽著鼻子走實(shí)驗(yàn)室選用受試藥物是否合理，有否質(zhì)控培養(yǎng)條件是否滿足：如痰培養(yǎng)微生物專家與臨床醫(yī)師共同努力臨床和病原學(xué)診斷正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的意義38臨床和病原學(xué)診斷正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、G+厭氧桿菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌臨床和病原學(xué)診斷正常菌群39臨床和病原學(xué)診斷腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌臨床和病原學(xué)診斷腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)40臨床和病原學(xué)診斷常見病原體葡萄球菌金葡菌、凝固酶陰性（表皮、腐生、溶血等30余種）甲氧西林（苯唑西林、頭孢西?。┠退幹陮?duì)現(xiàn)有所有β內(nèi)酰胺藥物耐藥腸球菌屬：非常耐藥肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌，李斯特菌厭氧菌：擬桿菌屬（脆弱擬桿菌）梭狀芽孢桿菌（難辨梭菌，產(chǎn)氣莢膜，破傷風(fēng)）臨床和病原學(xué)診斷常見病原體41臨床和病原學(xué)診斷不典型病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌占社區(qū)獲得性肺炎1/3強(qiáng)腸桿菌科細(xì)菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、沙雷菌屬等糖不發(fā)酵細(xì)菌：不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等分枝桿菌，放線菌、奴卡菌真菌：念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌，肺孢子菌病毒臨床和病原學(xué)診斷不典型病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌42細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重肺炎鏈球菌青霉素不敏感株↑PISP，PRSP葡萄球菌：MRSA、MRSE、VISA分離率上升MRSA見于社區(qū)感染VRSA2002.6首次分離自美國(guó)Michigan州居民糖尿病、足潰瘍、腎衰、血透、導(dǎo)管出口處感染腸球菌萬(wàn)古霉素耐藥VRE腸桿菌科青、頭孢等β內(nèi)酰胺類耐藥，ESBLs腸桿菌屬第三代頭孢菌素類耐藥，AmpC銅綠、鮑曼泛耐藥真菌感染增多耐藥升高細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重肺炎鏈球菌青霉素不敏感株↑PISP，P43藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥物敏感性當(dāng)?shù)亍⒔诘哪退幈O(jiān)測(cè)資料藥敏試驗(yàn)：非絕對(duì)，應(yīng)結(jié)合組織濃度考慮紙片法，瓊脂對(duì)倍稀釋法，E-testNCCLS（不斷調(diào)整）藥物動(dòng)力學(xué)因素吸收分布：CNS、骨骼、前列腺半衰期，代謝途徑藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥物敏感性44藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)給藥間隔：半衰期，抗生素后效應(yīng)(PAE)藥動(dòng)/藥效學(xué)（PK/PD）類型時(shí)間依賴藥物：β內(nèi)酰胺類濃度依賴性藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類其他環(huán)節(jié)：給藥途徑、藥物稀釋、滴速等藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)給藥間隔：45藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)/藥效學(xué)（PK/PD）類型時(shí)間依賴性

PAE短或無(wú)

T>MIC時(shí)間>40%，療效≥85％；超過60－70％更佳一天多次給藥濃度依賴性

PAE長(zhǎng)

Cmax/MIC：>8～10AUC/MIC：G+＞25～30，G-＞100～125一天一次給藥藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)/藥效學(xué)（PK/PD）類型46感染性疾病的抗菌藥物治療：概念、思課件47生理、病理狀態(tài)腎功能損害：避免損害藥物，減少劑量，加大給藥間隔肝功能損害：避免損害藥物，減少劑量老年：腎功能新生兒：腎功能，其他臟器發(fā)育，體重孕婦、乳婦：β-內(nèi)酰胺類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類全程安全免疫缺損者：及時(shí)，足量，殺菌劑生理、病理狀態(tài)腎功能損害：避免損害藥物，減少劑量，加大給藥間48安全性不良反應(yīng)(adversereaction)系與藥物有關(guān)不良事件（adverseevents)；包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染等；正確判斷不良事件與藥物因果關(guān)系

是恰當(dāng)處理的前提；時(shí)間關(guān)系，既有報(bào)道，是否有其他解釋，是否由藥物引起，何藥引起，是否與給藥方案有關(guān)；應(yīng)做到不縱、不枉、不怕；安全性不良反應(yīng)(adversereaction)49安全性不良反應(yīng)預(yù)防嚴(yán)格指征，減少用藥種類根據(jù)生理、病理給藥注意藥物相互作用但不可能完全避免安全性不良反應(yīng)預(yù)防50安全性不良反應(yīng)處理密切監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)

癥狀，體征，輔助檢查考慮因素（兩害相權(quán)取其輕）：

藥物必需程度，不良反應(yīng)嚴(yán)重程度對(duì)癥處理有效性選擇：原劑量治療、減量或停藥

對(duì)癥處理

安全性不良反應(yīng)處理51衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)抗菌藥物價(jià)格昂貴必須考慮患者承受力應(yīng)了解藥品價(jià)格、醫(yī)保等制度要求注意藥物性價(jià)比并非越“新”越好、越貴越好原創(chuàng)與仿制藥物其他考慮

患者文化背景、價(jià)值取向衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)52療效欠理想時(shí)考慮因素：診斷是否正確經(jīng)驗(yàn)治療：是否有未覆蓋病原體；病原治療：培養(yǎng)結(jié)果是否可靠，或病原改變；給藥方案是否合理，治療時(shí)間是否充分；其他治療是否到位：

治療基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)、支持治療（如白蛋白水